2. Ethics in
Medical Research

3. اخلاق درپژوهش
آيا ما حق داريم درجريان زندگي يك موجود زنده اخلالي ايجاد كنيم ؟
يا حتي آن را به خطر بياندازيم ؟
اگر جواب مثبت است : تحت چه شرايطي ؟
آيا ما مي توانيم آزمايشاتي انجام دهيم كه با تمايلات علمي درتضاد باشد؟
مسئله اصلي تمايل براي زيستن وكوشش براي زنده بودن است كه
درتمامي موجودات وجود دارد و
اخلاق يعني دادن حق حيات به ديگران مانند خودت( آلبرت شوايتزر)

4. فلسفه اخلاق بردودسته تقسيم مي شود.
پديده اخلاق درپژوهش از جمله مسايلي است كه هميشه همراه باپژوهش مطرح بوده ويكي از دغدغه هاي جوامع دراين بخش اززندگي علمي بشر مي باشد . حاكميت ارزش هاي اصيل برمحقق دردرون تحقيق وبرون تحقيق موجب بالندگي واصالت درتحقيق مي شود كه از مهمترين اجزاء آن صداقت است .
فلسفه اخلاق بردودسته تقسيم مي شود.
الف ) دسته اول معتقدند كه ارزش هرعمل براساس نتيجه آن تعيين مي شود
ب ) دسته دوم برارزشهاي خاصي به عنوان اصل اعتقا دارند- كه اديان دراين گروه مي باشند.

5. دراسلام تاكيد فراواني برساخته شدن انسان و كامل شدن او است
آنگاه اين انسان كامل براساس دين وفطرت پاك مسايل اخلاق را كه تماما"
جزء آموزهاي ديني هم هست رعايت مي كند وآنجا كه احتمال بروز خطا هم رود
وضعيت را براساس نيتي كه براي انجام آن عمل داشته بررسي مي كند.
درمورد اخلاق پژوهشي برمبناي معيارهاي ديني اصول زير مدنظر مي باشد:
اصل بقاء انساني
اصل رعايت ابعاد انساني
اصل رعايت حفظ مسلمانان
كه اين اصل موجب ايجاد حقوقي مي شود كه عبارتند از:
حق مالكيت خدايي
حق كرامات زاتي انسان
حق مسلماني

6. بشريت رها شده از دين – ويا با بهره جويي از دينهاي تحريف شده –
دربسياري از مراحل زندگي پارااز گليم انسانيت درازتر كرده ومرتكب خطا هاي فراواني شده
كه بالمال مصلحين را واداشته تا درزمينه ها و عرصه هاي مختلف زندگي مسئله اخلاق را وارد نمايد.
مسئله اخلاق درپژوهش بخشي از مجموعه اخلاق پزشكي مي باشد كه
دراين جلسه به مبحث اخلاق درپژوهش نگاهي گذرا خواهيم داشت.
مبحث اخلاق درپژوهش خود از دوبخش عمده پژوهش روي انسان
وپژوهش برروي حيوانات تشكيل شده كه جداي ازهم نمي تواند باشند
اما باتوجه به موقعيت شغلي وتحصيلي – دراين قسمت پژوهش برروي انسان مورد بررسي قرارخواهد گرفت .
مسايل ومباحثي كه در اين قسمت بحث خواهد شد شامل:
تاريخچه مختصراز روند اخلاق و موارد ان چند دهه اخير
رضايت آگاهانه ومفاد آن
روشهاي پزشكي دراخلاق تحقيق

7. مسايل مربوط به تحقيق برروي خون وبافتهاي اضافه آمده از نمونه گيري
كارآزمايي باليني ورعايت مسايل اخلاقي دراين رابطه
تحقيق درگروههاي آسيب پذير اجتماع كه شامل:
الف ) زنان باردار
ب ) عقب مانده هاي ذهني
ج ) كودكان
د) زندانيان
ه) كهنسالان
رازداري درتحقيق
دارونماها
وبالاخره روشهاي قابل پذيرش در دخالتهاي پزشكي بحث خواهد شد.

8. Ethics in Medical Research
History
Informed Consent
Medical Procedures in Researches
Research on Excess Blood samples and Tissues
Clinical Trial
Research on Vulnerable Groups
Confidentiality

9. History
From NIH – Human Participant Protections Education for Research Teams

10. History
From NIH – Human Participant Protections Education for Research Teams

11. The Nuremberg Trials Their crimes included experiments involving:
High altitude/low pressure
Freezing
Malaria
Sea water
Mustard gas
Twin tests
Sterilization
The Nazi regime exploited human beings by forcing them to participate in research without consent.
The mortality rate of these war time research studies was typically %.
The Nuremberg Trials were heard from 12/46 to 8/47

12. History

13. The Nuremberg code 1948 Should include voluntary participation
Subjects should give consent
Benefits must outweigh risks

14. Declaration of Helsinki 1964
Research with humans should be based on laboratory and animal experimentation
Research protocols should be reviewed by an independent committee
Informed consent is necessary
Research should be conducted by medically/scientifically qualified individuals
Risks should not exceed benefits

15. In New Zealand, women were denied standard treatment for cervical cancer. They were never asked to give their properly informed voluntary consent to participate in the experiment. Many of these women died when timely treatment almost certainly could have saved their lives.

16. Prisoners in the USA, in a series of studies, were subjected to malaria, typhoid, and cholera, and it has been asked why anyone would volunteer to accept such a risk.

17. The Thalidomide Study
Thalidomide was approved as a sedative in Europe in the late 1950’s.
The FDA never approved the drug, but samples were sent to US doctors.
By 1961 thalidomide was shown to be very harmful to the fetus, interfering with the normal development of arms and legs.

18. The Thalidomide Study
These events lead to the passage of the Drug Amendments of 1962 to the Food, Drug and Cosmetic Act.
This was the first US statues that required subjects be informed of a drugs experimental nature and to consent before starting the research study.

19. Tuskegee Syphilis Study

20. Tuskegee Study of Syphilis
Herman Shaw
Charlie Pollard

21. Research Ethics Guidelines
The Nuremberg Code(1947)
The Declaration Of Helsinki: 7 declarations (1964 – 2004)
CIOMS/WHO International Ethical Guidelines For Biomedical Research Involving Human Subjects( )
ICH/GCP-International Conference on Harmonization- Good Clinical Practice(1996)

22. وضعيت رعايت اصول اخلاق در پژوهش در ايران
تنها در شش مورد شركت كنندگان از اينكه در يك پژوهش دخالت داشته‏اند مطلع بوده‏اند. (8/11%)
تنها در يك نمونه به موافقت كتبي يا شفاهي اشاره شده است. (متن موافقت‏نامه موجود نبود) (2 درصد)
هزينه‏هاي درمان در 80 درصد موارد توسط بيمار هزينه شده است.
رشيديان آرش,لاريجاني باقر:
بررسي ميزان رعايت معيارهاي اخلاق پزشكي در پايان‎نامه هاي تحقيقاتي كارآزمايي باليني، مجله علمي نظام پزشكي، 1378

23. وضعيت رعايت اصول اخلاق در پژوهش در ايران
در 13 مورد (32%) دارونما مصرف شده است كه ميزان آگاهي شركت كنندگان 5% بوده است. در 3 مورد خطري متوجه بيمار نمي‏كرده, 5 مورد با احتمال تشديد علايم و تعويق درمان همراه بوده و 5 مورد نيز با تعويق درمان بوده است.
تنها در يك مورد مركزي براي پرسشهاي احتمالي بيماران پيش‏بيني شده بود كه بيمار در صورت نياز مي‏توانست با تلفن تماس گيرد.
تنها دو مورد (9/3%) حمايت درماني به عنوان خدمات ارائه شده در ازاي شركت در تحقيق مشهود بود.
در 8 مورد (7/15 درصد) مطالعه براي اولين بار در ايران انجام شده بود و در 27 مورد (9/52) نمونه آن در مطالعات غير از ايران بوده است .
رشيديان آرش,لاريجاني باقر:
بررسي ميزان رعايت معيارهاي اخلاق پزشكي در پايان‎نامه هاي تحقيقاتي كارآزمايي باليني، مجله علمي نظام پزشكي، 1378

24. سابقه توجه به اخلاق در پژوهش در کشور
توجه ويژه به مقوله اخلاق در پزشكي از سال 1373
تشكيل كميته ملي تحقيقات در پزشكي (1377)
تشكيل كميته‌هاي منطقه‌اي اخلاق در تحقيقات در دانشگاههاي علوم پزشكي و مراكز تحقيقاتي (1378)
تدوين اصول‌26گانه اخلاق در‌پژوهش كشور (1379

26. Bioethics Principles
چهار اصل كليدي براي راهنمايي در تصميم‌گيريهاي اخلاقي:
احترام به فرد و اختياراو «autonomy»
سودمندي «beneficience»
عدم ضرررساني «non-maleficience»
عدالت «justice»

27. Autonomy
Individuals should be treated as autonomous agents (capable of self-determination)
Persons with diminished autonomy deserve protection
Application: Informed consent and confidentiality

28. Beneficence / non-maleficience
Two general complementary rules:
Do not harm
Maximize possible benefits and minimize possible harms
Application: Risk/Benefit assessment

29. Justice
Fairness in the distribution of the benefits and burdens of research (distributive justice)
Application:
Fair procedures and outcomes in the selection of subjects
Protection of vulnerable subjects

30. Beneficence / non-maleficience
فرد تصميم گيرنده
پژوهشگر
کميته
ميزان خطر قابل قبول در پژوهش
غير درماني
زندگي روزمره
مسافرت هوايي
درماني
به حد اقل رساندن خطرها
معيارهای ورود و خروج
پروسه پيگيری و معيارهاي حذف سوژه
رمزگشايي
عوارض درازمدت
تجزيه تحليل هاي اقتصادي

31. Informed consent
ظرفيت تصميم گيري
داشتن اطلاعات کافي
انتخاب آزادانه

32. Informed Consent ارائه اطلاعات کتبي و شفاهي زبان قابل فهم
فرصت پرسيدن سئوالات
عدم فريب و تهديد سوژه
فرصت تصميم گيري

33. اجزاء برگه اطلاعات اين يک مطالعه تحقيقاتي است. اهداف مورد نظر تحقيق
درمانهايي که در اين کارآزمايي وجود دارد و اينکه افراد به طور تصادفي به هر يک از گروههاي درماني ممکن است وارد ميشوند.
تمام پروسيجرهايي که در طي مطالعه انجام ميشود
تشريح خطرات قابل پيش بيني مطالعه براي شرکت کنندگان
فوائد احتمالي مطالعه براي شرکت کنندگان. اگر مطالعه فايده مستقيمي براي شرکت کنندگان ندارد, بايد از اين موضوع آگاه گردند.

34. اجزاء برگه اطلاعات
7. ساير درمانهاي موجود و فوايد و خطرات هر يک از آنها.
8. غرامت و درمان صدماتي که در جريان کارآزمايي به فرد وارد ميشود.
9. بازپرداخت مخارجي که شرکت کننده براي شرکت در مطالعه از جيب خود مي پردازد
10. در صورتيکه وجهي در قبال شرکت وی در مطالعه پرداخته ميشود ميزان و نحوه آن ذکر شود
11. شرکت در مطالعه داوطلبانه است و ميتوانند از شرکت امتناع ورزد و يا هر زمان مايل بود از مطالعه خارج شود بدون آنکه مشمول پرداخت جريمه گردد و يا از خدمات درماني محروم شود.

35. اجزاء برگه اطلاعات
نگهداري محرمانه اطلاعات فرد شرکت کننده و اينکه در انتشار نتايج هويت افراد شرکت کننده محرمانه خواهد ماند
فرد شرکت کننده در طول مطالعه از اطلاعاتي که ممکن است بر تصميم وي در مشارکت در مطالعه تاثير بگذارد مطلع خواهند شد.
فرد يا افرادي که براي دانستن حقوق شرکت کنندگان, اطلاعات بيشتر و يا در موقع صدمه از مطالعه ميتواند با وي تماس بگيرد.

36. اجزاء برگه اطلاعات
دلايل يا شرايطی که تحت آن همکاري شرکت کنندگان در مطالعه بايد قطع شود
طول تخميني دوره همکاري شرکت کننده در مطالعه.

37. رضايت آزادانه احساس حق شناسي ترس از رنجش ترس از دريافت درمان ناکافي
انگيزه مالي
اميدهاي غير واقع گرايانه

38. فريبکاري
آگاهي از طراحي مطالعه باعث تغيير رفتاري که مورد بررسي است ميشود
فريبکاري باعث تشويق بيمار به شرکت در طرح نميگردد
حداقل خطر آسيب براي سوژه مطرح باشد
آشکارسازي ناکامل در صورت لزوم
تاييد کميته اخلاق

39. رضايت شفاهي خطر نقض اصل رازداري به واسطه فرم امضا شده
پژوهشي که داراي حداقل خطر آسيب باشد

40. استفاده از پرونده هاي پزشکي در پژوهش
هدف مطالعه و روش حفظ رازداري بايد به کميته اخلاق ارائه شود
نام و سمت افرادي که به اطلاعات دسترسي دارند مشخص باشد و فرم رعايت اصل رازداري را امضا کرده باشند
زمان دسترسي به پرونده ها محدود و مشخص باشد
انتقال اطلاعات از پرونده به فايل پژوهشي بصورت کد گذاري شده باشد

41. نياز به تماس با بيمار
از طريق پزشک درمانگر بيمار باشد.

42. تهيه بانک اطلاعات از بيماران براي مقاصد پژوهشي
حذف نام و نشاني و تاريخ تولد و...
کد گذاري
افراد مجاز و شرايط Decoding
در موارد بيماريهاي خاص و حالات رواني که فاش شدن ميتواند بر وضعيت زندگي بيمار تاثير بگذارد اخذ رضايت آگاهانه لازم است.

44. Ethics in clinical Trial

45. Good Clinical Practice (GCP)
A standard for clinical studies which encompasses the design, conduct, monitoring, termination, audit, analyses, reporting and documentation of the studies and which ensures that the studies are scientifically and ethically sound and that the clinical properties of the treatment under investigation are properly documented.

46. دارونما آيا استفاده از دارونما اخلاقي است؟
آيا هميشه به گروه شاهد با دارونما نياز است؟
چه مواقعي مي توان از دارونما استفاده كرد؟
دارونماي تهاجمي.

47. دارونماي تهاجمي تزريقهای مکرر دارونما برش جراحی:
Fetal tissue neuroimplants for Parkinson’s
Arthroscopic knee surgery for arthritis
Spine-fusion surgery for osteoporosis

48. شرايط اخلاقی مطالعه بر روی داوطلبين سالم
رضايتنامه آگاهانه
اجتناب از ايجاد انگيزه مالی غيرمتعارف
حصول اطمينان از سالم بودن داوطلب
افراد مسن
قابل قبول بودن خطر
اجتناب از آزمايشات طاقت فرسا
اطلاع رسانی عام و عدم مراجعه شخصی
زندانيان
دانشجويان و کارکنان
فاصله زمانی بين مطالعات (داوطلب حرفه ای)
بيمه و غرامت مناسب

49. Vulnerable Populations

50. Cognitively Impaired

51. كارآزمايي باليني در افراد با دانش و آگاهي محدود
شامل افراد:
با اختلالات يادگيري
با مشكلات جدي رواني
زوال عقل
بايد مطالعه در اين افراد محدود به مواردی شود که اين افراد بيشترين فايده را از بهبود شيوه درماني ميبرند.
قبلاً حداقل خطر در مطالعات ثابت شده باشد.
رضايت نامه از فرد.
پرهيز از استثمار اين افراد.

52. كارآزمايي باليني در افراد با اختيار محدود (زندانيان)
بايد مطالعه در اين افراد محدود به مواردی شود که اين افراد بيشترين فايده را از بهبود شيوه درماني ميبرند:
ترس در اذهان عمومي
عملي نبودن آن در بسياري از موارد به دليل محدوديت دسترسي
مشكل بودن اجتناب از اعمال فشار به زنداني (مخدوش شدن اصل رضايت)
هر چند موجب محروم شدن اين گروه از فوائد شركت در مطالعات مي شود.

53. كارآزمايي باليني در بيماران شديدا ناخوش
بيمار در معرض خطر مرگ است:
درمانهاي در دسترس غير ثابت شده هستند
درمانهاي در دسترس رضايت بخش نيستند
اخذ رضايتنامه آگاهانه عملي نيست:
بيمار قادر به دادن رضايتنامه نيست
مداخله بايد سريع انجام شود
روشي براي شناسايي قبلي بيماران واجد شرايط وجود ندارد
وجود دورنماي سود مستقيم براي بيمار شركت كننده در پژوهش:
بيمار مشرف به مرگ
مطالعات پيش باليني كافي به نفع فايده مستقيم بيمار
خطرات مربوط به پژوهش در مقابل خطرات بيماري و درمان استاندار قابل قبول است

54. كارآزمايي باليني در بيماران شديدا ناخوش
پروتكل پژوهشي مدت زماني را كه درمان بايد آغاز گردد معين كرده باشد و تمامي تلاش براي اخذ رضايتنامه از بستگان بيمار طي اين مدت انجام شده باشد.
پروژه به تاييد كميته اخلاق رسيده باشد.
كميته مستقلي به پايش مطالعه بپردازد.

55. كارآزمايي باليني در كودكان
موارد خاصی که تنها کودکان را گرفتار ميکند
تعيين اثر بخشی و دوز مناسب در اطفال
قبلاً در بالغين اثر بخشی و عوارض قابل قبول ثابت شده باشد.
رضايت والدين + موافقت کودک
توجه ويژه به آسيب رواني مطالعه بر كودكان
توجه به اصل رازداری در مطالعات مربوط به كودكان

56. Consent for Children Parental consent (~ proxy) Child assent
Complete consent/assent form for older children (age ~ 13 to 17)
Briefer statement for younger children (~8-12)
Very brief for young children (~ 5-7)
No assent for the very young (<5)

57. پرداخت غرامت در كارآزمايي باليني
چه كسي مسئول پرداخت غرامت است؟
شركتهاي داروسازي در كارآزماييهايي كه باني آن هستند.
پژوهشگر و موسسه مربوطه.
چه زماني بايد غرامت پرداخت شود؟
آسيبهايي كه بتوان آن را به هر يك از مداخلات تشخيصي يا درماني در كارآزمايي باليني نسبت داد و اين مداخله انجام نخواهد شد مگر به منظور شركت در مطالعه.
لازم نيست بيمار ثابت كند كه شركت مربوطه يا پژوهشگر سهل انگاري كرده است.
صرف نظر از اينكه به شركت كننده قبلا هشدار داده شده است يا از وي رضايتنامه اخذ شده است.

58. پرداخت غرامت در كارآزمايي باليني (ادامه)
محدوديتهاي پرداخت غرامت:
درد يا ناراحتيهاي مختصر يا شكايات جزئي و قابل درمان
بي اثر بودن مداخله درماني
وخيم شدن بيماري در حين دريافت دارونما
آسيب به دليل سهل انگاري تعمدي بيمار رخ داده باشد
كارآزمايي باليني فاز يك بر روي داوطلبان سالم.
در موارد زير شركت سازنده دارو مسئول پرداخت غرامت نيست:
داروي داراي مجوز.
شركت سازنده باني مطالعه نيست.
آسيب به وسيله پزشكي ايجاد شده باشد كه پروتكل بيماري را رعايت نكرده است.
پزشك به طور مناسبي از پس واكنش ناخواسته دارو برنيامده است.

59. پرداخت غرامت در كارآزمايي باليني (ادامه)
بيمه بی کم و کاست (No fault):
پوشش کامل
چه در اثر سهل انگاری باشد يا خير
عدم نياز به شکايت

60. تضاد منافع (Conflict of interest)
مجموعه شرايطی که در آن تصميم حرفه ای در مورد يک هدف اوليه بدون دليل تحت تاثير يک منفعت ثانويه قرار گيرد.
منفعت ثانويه :
مالی
اعتبار فردی
شهرت
ارتقای دانشگاهی
ساير:
هزينه سفر
پرداخت per case

61. اثرات احتمالی تضاد منافع
تلاش برای وارد کردن بيشتر بيمار
فشار به بيمار برای ورود به مطالعه
فشار به بيمار برای عدم خروج از مطالعه
ورود بيماران بدون رعايت معيارهای ورود و خروج
باياس به سمت نتايج مثبت
باياس در سنجش پيامدها
مخفی کاری در موارد عدم رعايت پروتکل مطالعه
دستکاری داده ها

62. Protections for Financial Conflicts of Interest
Disclosure
To institution/IRB/COI committee
To patients
In journals
Management
Independent consent monitors
Prohibitions
Against types/amounts of financial interests

64. Acceptable Procedures in Medical Research

65. اقدامات غير تهاجمي گرمانگاري ليزر داپلر سونوگرافي الکتروکارديوگرافي
اندازه گيري فشار خون
اسپکتروفتومتري پوست

66. اشعه يونيزان
تنها در صورتيکه هيچ راه ديگري براي دستيابي به هدف مورد نظر بجز پرتودهي وجود نداشته باشد.
موافقت کميته اخلاق
بيش از 50 سال سن
رضايت آگاهانه و آزادانه
حداقل تعداد سوژه و حداقل دوز
دوز مجموع سالانه نبايد بيش ازmSv 50 باشد.

67. اقدامات تهاجمي احتمالاً قابل قبول
نمونه گيري خون وريدي
نبايد در طول 3 ماه بيش از cc 500 باشد.
سوند بينی- معده
اندوسکوپي و بيوپسي اضافي
بيوپسي پوست و عضله

68. اقداماتي که اگر تنها به منظور پژوهش انجام شود قابل قبول نيست
گرفتن مايع نخاع
کاتتريزاسيون قلبي
بيوپسي کبد, ريه
بيوپسي مغز استخوان

69. حداقل فاصله شرکت در مطالعات
3 ماه براي
کارآزمايي هاي دارويي
اقدامات تهاجمي
برداشت ميزان قابل توجه خون
در مطالعاتي که خطري بيش از حداقل ندارند ميتوان از قانون 3 ماه چشم پوشي کرد

70. پژوهش بر نمونه هاي خون و بافت اضافي

71. موارديکه نياز به گرفتن رضايت ندارد
کاليبراسيون تجهيزات
بهبود روشهاي تشخيصي
استفاده از نمونه هاي گمنام

72. موارديکه نياز به رضايت کتبي است
زمانيکه نتايج ممکن است پيامدي براي بيمار يا خويشاوندانش داشته باشد
استفاده هاي پژوهشي که از لحاظ اخلاقي مورد اختلاف نظر است (داروهاي سقط جنين, کشت بافت, انتقال مواد ژنتيکي يا بافت به ديگران يا حيوانات و...)

73. موارديکه رضايت شفاهي کافي است
مواردي که پيامدي براي بيمار نداشته باشد و از موارديکه رضايت کتبي لازم دارد نباشد

74. گرفتن رضايت از بيمار براي استفاده هاي مشخص نشده بعدي از نمونه ذخيره شده قابل قبول نيست

76. IRB (Institutional Review Board) Ethics Committee
An IRB protects the rights, safety, and welfare of human research participants by:
Reviewing the full protocols for planned research studies to ensure that, in its judgment, the research meets the appropriate criteria.
Confirming that the research plans do not expose participants to unreasonable risks.
Conducting continuing review of approved research at intervals commensurate with the degree of risk of the trial, but not less than once a year, to ensure that human participant protections remain in force.
Considering adverse events, interim findings, and any recent literature that may be relevant to the research.
Assessing suspected or alleged protocol violations, complaints expressed by research participants, or violations of institutional policies.

77. IRB (Institutional Review Board) Ethics Committee
The IRB has the authority to:
Approve, disapprove, or terminate all research activities that fall within its local jurisdiction.
Require modifications in protocols, including previously approved research.
Require that information be given to participants when the IRB determines that this information would add to the protection of their rights and welfare.
Require documentation of informed consent or allow waiver of documentation.

79. Links for more Information

80. رفرانس :‌كتاب اخلاق درپژوهشهاي پزشكي صفحه 21الي 43
و خلاصه درس کتابچه اخلاق پزشکي