Presentation is loading. Please wait.

Presentation is loading. Please wait.

Patologia ovarului Monica Gheorghiu, 2010.

Similar presentations


Presentation on theme: "Patologia ovarului Monica Gheorghiu, 2010."— Presentation transcript:

1 Patologia ovarului Monica Gheorghiu, 2010

2 Adjacent organs Gonada feminină, ovarul, are două funcţii: gametogeneza (diferenţierea şi eliberarea regulată a unui ovocit matur) şi hormonogeneza (produce hormoni care permit dezvoltarea caracterelor sexuale secundare feminine, menţinerea sarcinii, etc). Cele două ovare situate în pelvis au o formă globulară, cu diametrul de 2,5-5/2/1cm şi greutate 4-8 g (variabilă în cursul vieţii reproductive a femeii).

3 Objective 3 Gross Anatomy - Female
Note the uterus (with fundus, myometrium, cervix, perimetrium, endometrium, body); the ovaries, uterine tubes (with fimbriae), vagina, and the ligaments (suspensory ligament, broad ligament, ovarian ligament, round ligament)

4 Structura ovarului Ovarul adult are 3 regiuni: corticala, medulara, hil. Corticala are un epiteliu de suprafata (se), tunica albuginea (ta), foliculi ovarieni (primordiali, primari (pf), secundari (sf), Graafieni (antrali) mici, medii, mari (gf) si corpul galben (lutea) (cl). Medulara contine vasele sg mari si nervi. Hilul contine arterele spiralate mari si celulele interstitiale Leydig. (Bloom W, Fawcett DW: A Textbook of Histology. Philadelphia, WB Saunders Co, 1975)

5 Foliculul ovarian = unitatea morfofunctionala a ovarului
Ovocit Zona pellucida Cumulus ooforus Antru Teaca interna (vasculara) Teaca externa (t. conjunctiv) Celule granuloase Celule tecale Unitatea morfofuncţională o reprezintă foliculul ovarian, care conţine ovulul (funcţia gametogenetică), înconjurat de celulele granuloase si tecale.

6 Procesul oogenezei (la făt) (până la nastere, apoi dormanţi)
(după pubertate, în folic secundari, este elim in peritoneu la ovulatie si condus prin trompe in uter) (a 2-a diviz - dupa ctc cu sptz → se form ovul, fertilizarea → zigot) The total supply of eggs that a female can release has been determined by the time she is born. The eggs are referred to as "oogonia" in the developing fetus. At the time the female is born, oogonia have divided into primary oocytes, which contain 46 chromosomes and are surrounded by a layer of follicle cells. Primary oocytes remain in the state of suspended animation through childhood until the female reaches puberty (ages 10 to 14 years). At puberty, the anterior pituitary gland secretes follicle-stimulating hormone (FSH), which stimulates a small number of primary follicles to mature each month. As a primary oocyte begins dividing, two different cells are produced, each containing 23 unpaired chromosomes. One of the cells is called a secondary oocyte and the other is called the first polar body. The secondary oocyte is the larger cell and is capable of being fertilized. The first polar body is very small, is nonfunctional, and incapable of being fertilized. If the secondary oocyte is penetrated by a sperm, a secondary division occurs that produces another polar body and an ovum, which combines its 23 chromosomes with those of the sperm to form the fertilized egg, which contains 46 chromosomes. By the time follicles have matured to the graafian follicle stage, they contain secondary oocytes and can be seen bulging from the surface of the ovary. Follicle development to this stage takes about 14 days. Ovulation (ejection of the mature egg from the ovary) occurs at this 14-day point in response to the luteinizing hormone (LH), which is released by the anterior pituitary gland. The follicle at the proper stage of maturity when the LH is secreted will rupture and release its oocyte into the peritoneal cavity. The motion of the fimbriae draws the oocyte into the fallopian tube. The luteinizing hormone also causes the ruptured follicle to change into a granular structure called corpus luteum, which secretes estrogen and progesterone.

7 Oogeneza 2 luni (factori locali) zile (FSH)

8 Hormonogeneza ovariana
Hormoni steroidici: Estrogeni (C18): estradiolul (E2), estrona (E1), estriolul (E3) (celulele granuloase ale foliculului ovarian preovulator şi corpul galben (luteal) Progesteron (C 21) – corpul galben Androgeni (C19): testosteron, androstendion (cant minime) (celulele tecale şi interstiţiale) Hormoni peptidici: Inhibine (A, B) (cel. granuloase) – inhiba FSH Activine (cel. granuloase) – stimuleaza FSH Hormon antimüllerian (cel. granuloase folic. in dezv) – inhiba dezv. folic. Primordiali, scade la menopauza Relaxina, oxitocina Hormonul antimullerian (MIH) este secretat de celulele granuloase din stadiul de folicul primar până la foliculul antral, cu efect inhibitor asupra dezvoltarii foliculilor primordiali aflati in repaus; concentratia lui in sange scade la menopauză şi reprezinta un marker al rezervei ovariane de foliculi.

9 Efectele estrogenilor
stimulează dezvoltarea caracterelor sexuale secundare feminine la pubertate: dezvoltarea sânilor, creşterea uterului, troficitatea mucoasei vaginale, subţierea mucusului cervical (uter, trompe, vagin), dispozitia grasimii osteogeneza, accelerarea vârstei osoase, saltul statural pubertar şi închiderea cartilajelor de creştere, menţinerea masei osoase cresterea endometrului în faza proliferativă efecte antiaterogene pe endoteliul vascular până la menopauză; efecte protrombotice mai ales pe vasele îmbătrânite după menopauză.

10 Receptorul estrogenic (nuclear)

11 Efectele progesteronului
transformarea secretoare a endometrului proliferat sub acţiunea estrogenilor (după ovulaţie), pentru a pregăti nidarea oului fecundat; participă la menţinerea gestaţiei. dezvoltarea sânilor (împreună cu estrogenii). inhibă contracţiile uterine. creşte vâscozitatea mucusului cervical. creşte temperatura bazală. Receptor pt progesteron (nuclear)

12 Reglarea hormonogenezei
Teoria sintezei de estradiol in folicul “Doi gonadotropi-Doua celule” LH – cel. interstitiale tecale FSH – cel. granuloasei (Erickson, GF: Normal ovarian function. Clin Obstet Gynecol 21:31, 1978) (difuziune)                                                                                                                                                                                          Figure 18.

13 Corpul galben Vasele sg invadeaza celulele granuloasei, care au enzimele necesare sintezei de progesteron si estradiol, dar nu aveau acces la colesterolul sg, precursorul hh. steroizi Photomicrograph of a human corpus luteum. (Bloom W, Fawcett DW (eds) in A Textbook of Histology. WB Saunders Co., Philadelphia 1975 – www. endotext.com

14 Reglarea gonadala

15 Reglarea ciclului menstrual
Faza foliculară Este caracterizată de creşterea foliculului dominant. Iniţial foliculul primordial recrutat se dezvoltă până la stadiul de folicul secundar (preantral) timp de circa 2 luni, etapă independentă de FSH (figura G6). Ulterior, in a treia lună, celulele granuloase ale folicului preantral dobândesc receptori de FSH. In foliculul preantral, în prima parte a fazei foliculare, sub influenţa FSH şi a estrogenilor, creşte cantitatea de fluid şi se formează o cavitate, devenind folicul antral. Figura G6: Dezvoltarea foliculului primordial care va deveni dominant are loc în mai multe etape, pe parcursul mai multor cicluri menstruale. În faza de creştere tonică, are loc o creştere accelerată a celulelor granuloase şi a fluidului antral. Chiar înainte de ovulaţie, se reia meioza în ovocit. Lichidul antral creşte rapid (10-25 mm) şi ovulaţia are loc la 12h după vârful de LH. Producţia de estrogeni este rezultată în urma cooperării între celulele granuloase şi cele tecale (teoria două celule, doi gonadotropi): celulele tecale au doar receptori pentru LH, producând androstendion, iar celulele granuloase au iniţial doar receptori pentru FSH, producând estrogeni prin aromatizarea androstendionului difuzat din celulele tecale. În această etapă, sub influenţa estrogenilor, endometrul proliferează, cu creşterea numărului de glande, dobândind un aspect trilaminar vizibil ecografic (faza proliferativă a ciclului endometrial). La sfârşitul fazei foliculare, creşte cantitatea de mucus cervical care poate cristaliza in vitro sub formă de ferigă periovulator. Foliculul de Graaf produce estrogeni care ating pragul necesar pentru a induce vârful de LH (feedback pozitiv). LH stimulează producţia de progesteron, care va determina vârful de FSH preovulator. Tot sub influenţa LH, are loc continuarea meiozei la nivelul ovocitului şi sinteza de prostaglandine (PG2a) şi enzime proteolitice necesare pentru expulsia ovocitului. La 12 ore după vârful de LH, se produce ovulaţia (Fig G7). Faza luteală - durează aproximativ 14 zile. Celulele granuloase şi tecale suferă un proces de luteinizare, pentru a forma corpul galben. Ca răspuns la LH, creşte secreţia de progesteron din celulele corpului galben, care atinge un vârf la 8 zile de la ovulaţie, ca şi androstendionul, estradiolul şi inhibina A. Creşterea progesteronului din această fază duce la încetarea mitozelor în celulele mucoasei endometriale şi organizarea glandelor (faza secretorie a ciclului endometrial). Sub influenţa enzimelor proteolitice, în absenţa fertilizării, are loc luteoliza corpului galben, scăzând nivelul estrogenilor, progesteronului şi inhibinei A, permiţând creşterea pulsatilităţii GnRH şi secreţia de FSH, care va determina recrutarea unui nou folicul. Scăderea secreţiei de estrogeni şi progesteron vor determina vasoconstricţie la nivelul vaselor endometrului, care va începe să se descuameze (menstra). Faza luteală - durează aproximativ 14 zile. Scăderea secreţiei de estrogeni şi progesteron vor determina vasoconstricţie la nivelul vaselor endometrului, care va începe să se descuameze (menstra). Reglarea producţiei hormonale (vezi Figura H16 capitolul hipofiză) neurogenă: hipotalamus, prin GnRH (gonadoliberina), stimulează sinteza şi secreţia de FSH şi LH. bioritm al gonadotropilor şi secundar al hormonilor steroizi: ultradian (secreţia pulsatilă de gonadotropi, la 90 min - apare la pubertate şi asigură hormonogeneza ovariană şi ovulaţia, până la menopauză), circatrigintan (o dată pe lună are loc ovulaţia declanşată de vârfurile secretorii preovulatorii ale LH). feedback negativ: FSH inhibat de E2 şi inhibine, LH inhibat de progesteron si feedback pozitiv: când E2 trece peste un nivel prag, declanşează, o data pe luna, intre pubertate si menopauza, vârful ovulator al LH (dacă adenohipofiza a fost pregătită de secreţia pulsatilă ultradiană a LH si FSH, generata de GnRH) (vezi Hipofiza). reglarea receptorilor (reductiva sau cu amplificare). Exemple: Superagoniştii gonadoliberinei (aGnRH=. Buserelin, Triptorelin, Goserelin etc) au un timp de înjumătăţire lung şi suprimă secreţia pulsatilă a gonadotropilor prin inhibarea - down-regulation - a receptorilor pentru GnRH hipofizari, realizând o "ovariectomie chimică". Farmacologic există blocanţi de receptori estrogenici de exemplu tamoxifenul, util în profilaxia cancerului mamar. De asemenea există modulatori selectivi ai receptorilor estrogenici (SERM), de tip raloxifen şi tibolon, cu efecte diferenţiate tisular: efecte pozitive antiresorbtive asupra osului, dar fără efecte proliferative asupra glandei mamare.

16 Ciclul menstrual

17 Pubertatea Pubertatea reprezinta o perioada dinamica a organismului uman catre dobandirea fertilitatii; este un proces al acumularilor morfologice, functionale si comportamentale; Incepe intre 8 si 14 ani, varsta de debut variind, in functie de sex, etnie, starea de sanatate si de nutritie; Timingul pubertar este determinat de controlul central al secretiei de GnRH, reflectand integrarea unor semnale multiple, interne si externe, ce actioneaza conform unui program genetic determinat;

18 Secretia de GnRH este sub controlul unei multitudini de semnale centrale si periferice:
Neuropeptide cu rol excitator (glutamat, Kisspeptina ) Neuropeptide cu rol inhibitor (GABA) Steroizi gonadali Hormoni adrenali Hormoni tiroidieni Axul GH-IGFI-IGF-BP Nutritia si hormonii legati de aceasta (insulina si leptina)

19 Mecanisme neurobiologice ale debutului pubertar
In prepubertate: sistemul GABAergic inhibitor: Prin receptorii GABAA din neuronii glutamatergici stimulatori – le scade tonusul Prin actiune directa pe neuronii GnRH. Receptorii lor sunt modelati de GAT (transportor GABA) a carui transcriptie contine un element estrogen-responsiv

20 La debutul pubertatii:
Scade tonusul inhibitor al sistemului GABAergic Neuronii glutamatergici dezinhibati stimuleaza prin receptorii NMDA neuronii GnRH → descarcari pulsatile LH

21 In cursul pubertatii: Creste tonusul stimulator al sistemului noradrenergic NPY devine stimulator opioizii → inhibitori pe neuronii glutamatergici steroizii sexuali regleaza atat neuronii GABA, cat si pe cei glutamat si GnRH

22 Sistemul Kiss1/GPR54 Recent descris (2006-2007)
Rol de pivot in controlul functiei reproductive -permite integrarea impulsurilor centrale si periferice Kisspeptin – polipeptid cu 53 aa controlat de gena Kiss1 Neuronii Kiss - localizati in aria preoptica si nucleul arcuat Receptorul Kisspeptinei – GPR54 este colocalizat in neuronii GnRH si adenohipofiza Mutatii ale genei ce codeaza GPR54 – evidentiate la indivizi cu hipogonadism hipogonadotrop idiopatic Sistemul kisspeptin/GPR54 actioneaza ca modulator al activitatii neuronale a GnRH si/sau prin stimularea descarcarii peptidului GnRH in eminenta mediana

23 Nivelurile de control ale neurosecretiei de GnRH la debutul pubertatii.
In mov, cele 3 niveluri ierarhice centrale ale controlului GnRH: ) Genele de control al transcriptiei – Oct2, TTF1, EAP1 s.a. sunt reglatori transcriptionali ai genelor subordonate necesare pentru functiile celulei si comunicarea intercelulara ale neuronilor si celulelor gliale ce compun reteaua functionala ; ) Sistemul KiSS-1/GPR54 – directioneaza aceasta retea si o conecteaza la sistemul periferic (gonade si status nutritional); ) Reteaua de integrare neuronala si gliala.

24 Stadiile de dezvoltare mamara (Tanner)
B1: preadolescent, fără mugure mamar palpabil B2: creşterea uşoară a diametrului areolar şi a sânului, subareolar B3: creşterea sânului şi mamelonului, fără separare a contururilor B4: creşterea mamelonului, iar areola proemină în afara conturului sânului B5: stadiul adult: areola face parte din conturul sânului

25 Stadiile pubertare ale pilozitatii pubiene

26 Stadiile de dezvoltare testiculara si peniana

27 Timingul evenimentelor maturationale pubertare in legatura cu peak-ul vitezei de crestere

28 Estimarea varstei medii a evenimentelor maturationale pubertare ca date de referinta populationala ale OMS

29 Pubertatea precoce Definitie
Debutul pubertar la o varsta cu 2,5 SD mai scazuta decat varsta medie de debut pubertar pentru populatia de referinta; este in general acceptata varsta limita pentru debutul pubertar normal de: 8 ani la fete si de 9 ani la baieti.

30 CLASIFICAREA PUBERTATII PRECOCE
Pubertatea precoce adevarata completa /centrala (gonadotropin dependenta) Cauza – activarea prematura a axului hipotalamo-hipofizo- gonadal; aparitia peak-urilor serice intermitente de LH si FSH nocturn determinate de secretia pulsatila de GnRH hipotalamic. Clinic – dezvoltarea concordanta a tuturor structurilor uzual implicate in pubertate:

31 II. Pseudopubertate precoce (ppp)
(gonadotropin-independenta) Dezvoltare sexuala prematura in absenta maturarii axului hipotalamo-hipofizar Se caracterizeaza prin: hipertrofia tesuturilor tinta a hormonilor secretati in exces; regresia sau inhibitia structurilor care uzual secreta hormoni pubertari; avansul maturarii osoase; accelerarea ratei de crestere. In functie de cauze pseudopubertatea precoce poate fi: dependenta de steroizii gonadali dependenta de steroizii adrenali exogena

32 III. Pubertate precoce incompleta
Telarha prematura Adrenarha prematura Menarha prematura

33 PUBERTATEA PRECOCE CENTRALA (gonadotropin-dependenta) (adevarata/completa)
Constitutionala – familiala: uneori trasatura A-dominanta sau X-legata la baieti; Idiopatica – nu exista tendinta familiala; nu exista boli organice; uneori modificari de traseu EEG; retard psihic, epilepsie; Adoptia din tari nedezvoltate  regiuni dezvoltate Boli ale SNC: Tumori SNC: prin interferarea cailor neurale ce inhiba secretia GnRH (glioame optice si HT, astrocitoame, ependimoame, craniofaringioame, germinoame, meningioame) Gliomul de NO poate fi si secretor de -hCG  ppp. la baieti; (neurofibromatoza tip 1 – 46% din cei cu gliom de NO fac pp) Adenom secretant de gonadotropi, rar (LH la TRH)

34 B. Anomalii congenitale:
Hidrocefalie Hamartom de tuber cinereum– secreta GnRH C. Alte boli ale SNC: infectioase, infiltrative, traumatisme, iradieri (>18 cGy), ischemie; Descarcarea de GnRH de catre injuria HT este mediata de TGF eliberata de astrocite. D. Sindromul de virilizare (pubertate precoce secundara): hiperplazie adrenala virilizanta netratata, cu avans mare de VO, dupa inceperea terapiei specifice; Tumori virilizante sau androgen-terapie timp indelungat, dupa indepartarea sursei de androgeni.

35 PSEUDOPUBERTATEA PRECOCE (steroid-gonadal dependenta) (gonadotropin-independenta)
Sindromul Mc. Cune Albright: - mutatie somatica a GNAS1 ce codeaza subunitatea  a proteinei G stimulatore. Mutatia apare in situsul proteinei ce mediaza inactivarea subunitatii Gs. Odata activata, Gs mutanta ramane activa pt. o lunga perioada in absenta stimularii hormonale a receptorului; - PP este data de activarea foliculara autonoma cu formare de chiste ovariene→↑ E2; inactivarea chistelor →↓E2 → menstre - pete café au lait - displazie chistica poliostotica - activare ovariana cu sinteza de estrogeni si pp. gonadotropin-independenta) - acromegalie, hiperparatiroidism - Cushing, hiperprolactinemie - hepatita cr., polipi intestinali

36 2. Testotoxicoza – boala AD cu penetranta variabila si expresie sex-limitata; mutatie activatoare la nivelul receptorului LH → activitate nelimitata a celulelor Leydig 3. Tumori gonadale (benigne/ maligne) Feminizante: Tumori ovariene – produc pseudopubertate precoce izosexuala cu celule granuloase: produc estrogeni, pot produce hCG, se asociaza cu sdr dispalzice mezodermale ale cordoanelor sexuale: celule granuloase si sertoliene; elibereaza inhibina tecoame

37 Tumori ovariene – produc pseudopubertate precoce heterosexuala
Virilizante: Tumori ovariene – produc pseudopubertate precoce heterosexuala arenoblastom disgerminom gonadoblastom tumori cu celule lipidice: produc 17-OH-progesteron si raspund la ACTH si LH tumori ale celulelor hilului Tumori testiculare - produc pseudopubertate precoce izosexuala tumora cu celule Leydig – Sertoli

38 4. Chiste foliculare ovariene 5. Hiperplazie nodulara de celule Leydig
6. Exces de aromataza 7. Tumori secretante de hCG (hepatoame, hepatoblastoame, teratoame, germinoame ale SNC, coriocarcinoame – de mediastin, retroperitoneu, gonade, epifiza) Markeri – β-hCG, α-feto-proteina, glicoproteina β1 specifica sarcinii 8. Hipotiroidism primar netratat TSH ↑↑ → activeaza receptorii gonadotropi Hiperprolactinemia indusa de TRH↑↑ sensibilizeaza ovarul la gonadotropi 9. Steroizi exogeni (pilule contraceptive orale, creme cutanate, testosteron, β-hCG)

39 III. PSEUDOPUBERTATEA PRECOCE (steroid-adrenal dependenta) (gonadotropin-independenta)
1. Hiperplazia adrenala congenitala Deficit de P450C21 Deficit de P450C11β 2. Deficit de 11HSD (tetrahidrocortizon urinar crescut; cortizol plasmatic scazut→ ↑ACTH →↑androgeni) 3. Rezistenta la glucocorticoizi (↑ACTH →↑androgeni CSR, mineralocorticoizii; virilizare cu avans VO; HTA, hipokaliemie) 4. Tumori adrenale benigne/ maligne 5. Tumori ale resturilor adrenale din gonade 6. Steroizi exogeni (DHEA)

40 Laborator: 1. vârsta osoasă mai mare ca vârsta cronologică
2. estradiol / testosteron plasmatic crescute 3.gonadotropi serici crescuţi pentru vârsta cronologică, cu răspuns amplu al LH la GnRH. 4. echografie uterovaginală: uter de aspect adult; sau 4’. volum testicular (echografie) G3-G4. 5. markeri de ovulaţie pozitivi 6. explorare etiologică: EEG, tomografie computerizată; TSH-T3-T4; hCG.

41 Pubertate precoce – diagnostic diferential
mare Radiografie pumn Radiografie sa turceasca Ecografie utero-ovariana Test GnRH (Diphereline) cu dozare FSH, LH, E2 paradoxal mica IGF1 Test insulina cu dozare GH T4 CAT craniu Pubertate precoce centrala cu deficit GH/ insuficienta tiroidiana Raspuns la test de tip pubertar (LH>FSH) CAT/ RMN craniu Negativ Pozitiv Pubertate precoce centrala idiopatica Pubertate precoce centrala organica Terapie specifica (Triptoreline) Terapie etiologica Raspuns la test cu FSH si LH scazute Pubertate precoce periferica CAT suprarenale CAT ovar βHCG TSH, T4 sdr. McCune-Albright terapie specifica tumora/ chist autonom de ovar; tumori secretante HCG; hipotiroidism tratament medical si chirurgical viteza de crestere Semne de debut pubertar precoce PUBERTATE PRECOCE FETE Pubertate precoce – diagnostic diferential

42 Pubertate precoce – diagnostic diferential

43 Terapia pubertatii precoce
Obiective:- înlăturarea cauzei organice - regresia sexualizării - ameliorarea staturii finale - asigurarea educaţiei sexuale adecvate Principii: Cheia terapeutică este diagnosticul etiopa-togenic. Se face tratament până la vârsta cronologică 12 ani sau până când vârsta cronologică = vârsta osoasă. Metode distructive antitumorale antisecretorii hormonale psihoterapie

44 Terapia pubertatii precoce
Agonişti GnRH Antagonisti GnRH Progestative: cu efect inhibitor asupra secreţiei de gonadotropine hipofizare: Medroxiprogesteron acetat, mg/m2, im, la 2 săptămâni. Danazol p.os (etiniltestosteron) Ketoconazol pos (200 mg*2/zi)–inhibă steroidogeneza; Inhibitori de aromataza Testolactona sau Arimidex, Anastrozol, care blochează sinteza estrogenilor, inhibând P450 aromataza Antiandrogenici: Cyproteron pos (în testotoxicoză) 100 mg/m2 p os/zi sau i.m. la 14 zile ; flutamida

45 AGONISTI SUPERACTIVI DE GnRH
Au structura polipeptidica (9-10 aminoacizi) similara cu decapeptidul endogen GnRH Potenta de 20 ori > decat hormonul natural Interfera cu actiunea GnRH pulsatil la receptorii GnRH hipofizari Exista preparate micronizate cu descarcare lenta – se administr. o data la 3-4 saptamani Efecte secundare: valuri de caldura, abcese sterile, afecteaza densitatea minerala osoasa Preparate: Buserelin, Deslorelin, Goserelin, Histrelin, Leuprolide, Nafarelin, Triptorelin

46 ANTAGONISTI DE GnRH Antagonistii GnRH se leaga competitiv la receptorul GnRH hipofizar, prevenind actiunea GnRH endogen Avantaje: Anuleaza acel puseu de crestere a gonadotropilor la inceputul terapiei Receptorii GnRH hipofizar nu sunt supresati Reluarea secretiei de gonadotropi se face in momentul in care tratamentul nu se mai administreaza Se preconizeaza utilizarea inhibitorilor de aromataza intrucat estradiolul pare a fi stimul de maturare osoasa atat la fete cat si la baieti

47 Patologia ovarului

48 Amenoreea Definiţie: absenţa menstrei
amenoree primară = absenţa menstrei până la 14 ani în absenţa apariţiei caracterelor sexuale secundare sau la până 16 ani în prezenţa caracterelor secundare feminine amenoree secundară, absenţa menstrei timp de mai mult de 3 (6) luni la o femeie care anterior a avut menstră spontan

49 Etiologie SARCINA! Cea mai frecventa cauza de amenoree sec. Test de sarcina Considerati fiecare nivel de control al ciclului menstrual: Hipotalamus Hipofiza Ovar Uter Cervix Vagin reglarea endocrina a ciclului menstrual Raspunde la stimuli endocrini din axa H – H – G Implicate structural in eliminarea sg menstrual

50 Cele mai frecvente cauze ale amenoreei secundare
Sarcina Afectare ovariana (40%) Disfunctie hipotalamica (35%) Afectare hipofizara (19%) Afectare uterina (5%) Altele (1%)

51 The Hypothalamic-Pituitary-Ovarian Axis
+ - +

52 I . Disfunctia hipotalamo-hipofizara (hipogonadism hipogonadotrop)
A. Amenoree hipotalamică (funcţională) – cea mai frecventă cauză de amenoree secundară (35%); se datorează unei secreţii inadecvate de GnRH, cu reducerea pulsatilităţii şi frecvenţei pulsaţiilor de GnRH. Diagnosticul de obicei este unul de excludere. B. Hiperprolactinemie C. Hipopituitarism (insuficienta hipofizara) Adapted from “Etiology, diagnosis and treatment of secondary amenorrhea”, UpToDate 2008

53 I . Disfunctia hipotalamo-hipofizara (hipogonadism hipogonadotrop)
A. Amenoree hipotalamică (funcţională) - cauze: Stress Anorexia nerovosa. Pacientele au greutatea corporală sub 85% din greutatea ideală, asociată cu teamă nejustificată faţă de câştigul în greutate, datorită unei percepţii greşite asupra propriei scheme corporale, asociate amenoreei. Efort fizic excesiv (triada atletelor: greutate corporală scăzută, osteoporoză, amenoree) Boli cronice Cauze genetice (sindromul Kallmann –amenoree primară şi anosmie -produsă de mutaţia genei numită anosmina) GnRH secretion;; sd Prader-Willi (mutatie cz 15) Adapted from “Etiology, diagnosis and treatment of secondary amenorrhea”, UpToDate 2008

54 I . Disfunctia hipotalamo-hipofizara (hipogonadism hipogonadotrop)
B. Hiperprolactinemie de cauze tumorale sau nontumorale (10% din cauzele de amenoree secundară). Prolactinoamele induc 90% din amenoreea sec. de etiol hipofizara. C. Hipopituitarism Tumori hipofizare sau alte tumori (meninigiom, germinom, CFG) Boli infiltrative Infarct / Apoplexie hipofizară (sd Sheehan)

55 II. Disfunctia ovariana
Cu estrogeni absenţi (hipogonadism hipergonadotrop) Cu hiperandrogenism (SOPC, tumori virilizante ovariene sau suprarenale) Adapted from “Etiology, diagnosis and treatment of secondary amenorrhea”, UpToDate 2008

56 II. Disfunctia ovariana
Cu estrogeni absenţi (hipogonadism hipergonadotrop) Agenezie ovariană Disgenezie ovariană (Sindrom Turner–30-40% din cauzele de amenoree primară). Insuficienţa ovariană primară prematură (menopauza precoce) Menopauza spontana (1 an de amenoree datorata depletiei oocitelor) Menopauza chirurgicala Adapted from “Etiology, diagnosis and treatment of secondary amenorrhea”, UpToDate 2008

57 Sd Turner Disgenezie gonadală (45 XO sau mozaicism), care asociază un deficit statural sever, dizarmonic, cu absenţa maturizării sexuale şi modificări fenotipice caracteristice Etiopatogenie. Neclara. Uneori haploinsuficienţa genei SHOX, localizată în regiunea pseudoautosomală a braţului scurt al cromozomului X. Clinic. Deficitul de creştere, prezent la peste 95% din paciente, devine vizibil încă din primii 2-3 ani de viaţă, statura finală fiind cm. Amenoree primara. Dg. Cariotip 45 XO (de efectuat la toate fetele cu retard statural comparativ cu înălţimea midparentală); GH, IGF-1 şi vârsta osoasă sunt normale. Tratament: rhGH 0,375 mg/kg/săptămână s.c., ± oxandrolon 0,0625 mg/kg/zi p.o, creştere medie de 8-10 cm după 3-7 ani de terapie (mai redusă ca în nanismul hipofizar). Endocrinologie esentiala , 2009, in press

58 II. Disfunctia ovariana
Cu estrogeni absenţi Insuficienţa ovariană primară prematură (menopauza precoce) –1% din femei au menopauza anterior vârstei de 40 ani. Etiologie: autoimună, adesea in cadrul sindroamelor deficienţelor poliglandulare autoimune (PGA), genetică (sindromul cromozomului X fragil), postinfecţioasă, post radioterapie sau chimioterapie. La % din femei, ciclurile menstruale pot reapărea spontan, in rare cazuri poate aparea sarcina. Adapted from “Etiology, diagnosis and treatment of secondary amenorrhea”, UpToDate 2008

59 II.B. Sindromul ovarului polichistic
La 20% din cz cu amenoree, la 5-10% din F la varsta reproducerii Manifestarile includ: Hirsutism, acnee CM neregulat (infertilitate) Obezitate, rezist la insulina (DZ) Acanthosis nigricans Asociat cu pubarha prematura si sau pubertate precoce Manifestations of polycystic ovary syndrome In proportion to relative incidence and coincidence Adolescent Polycystic Ovary Images from: “Clinical features and diagnosis of polycystic ovary syndrome in adolescents”, UpToDate 2008

60 II.B. Sindromul ovarului polichistic
Pt diagnostic, 2 semne din 3: Oligomenoree/amenoree Semne de exces androgeni Ovare micropolichistice la echo (≥ 12 folliculi) Diagnostic diferenţial: - hirsutismul idiopatic hiperplazia adrenala congenitala cu debut tardiv sindromul Cushing - tumori ovariene sau suprarenale secretante de androgeni - sindromul HAIR-AN (hiperandrogenie, insulinorezistenţă, acanthosis nigricans) alte cauze de anovulaţie - hipotiroidismul Images from: “Clinical features and diagnosis of polycystic ovary syndrome in adolescents”, UpToDate 2008

61 II.B. Sindromul ovarului polichistic
Manifestările clinice si complicaţiile SOPC in diferite perioade ale vieţii

62 Fiziopatologia SOPC După Gordon şi Speroff, Handbook for clinical gynecologic endocrinology and infertility, 2002

63 Alte cauze endocrine de amenoree
Hipertiroidism/hipotiroidism Mediate de tulburari ale sex hormone-binding globulin (SHBG):  in hipertiroidism,  in hipotiroidism Diabet zaharat Utilizare de androgeni exogeni 63

64 III. Afecţiuni ale tractului genital
1. Sindromul Asherman -amenoree secundară care apare în urma distrucţiei endometrului, cu formarea de sinechii uterine, cel mai adesea după un chiuretaj. 2. Agenezia ductelor mulleriene (sindromul Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser) -amenoree primară la o femeie cu ovare normale şi anomalii ale tractului genital (absenţa vaginului), produsă probabil printr-o mutaţie a receptorului hormonului antimullerian. 3. Rezistenţa la hormoni androgeni (testiculul feminizant) – a treia cauză de amenoree primară, după disgenezia ovariană şi agenezia ductelor mulleriene. 4. Obstrucţia congenitală a tractului genital –sept transvaginal, himen imperforat

65 Hysteroscopic View of Asherman’s Syndrome
Results from acquired scarring of endometrial lining Secondary to postpartum hemorrhage or endometrial infection, followed by instrumentation (i.e. D & C) Diagnosis suggested by absence of normal uterine stripe on pelvic ultrasound Can confirm diagnosis by Absence of withdrawal bleeding after administration of estrogen, then progestin for several weeks Hysteroscopic evaluation of the endometrium Hysteroscopic View of Asherman’s Syndrome

66 Diagnostic Excluderea sarcinii Istoric:
stress recent, modif. greutate, dieta noua sau exercitiu fizic crescut, boli? Acnee, hirsutism, ingrosarea vocii? Medicamente noi? Initiere recenta sau oprire a anticonceptionalelor orale Danazol/ androgenice Progestative in doza mare Metoclopramid sau antipsihotice (cresc PRL)

67 Diagnostic Istoric: Simptome de boala hipotalamo-hipofizara?
Cefalee Galactoree Tulburari de camp visual Astenie Poliurie, polidipsie Simptome de deficit estrogenic? Bufeuri calde Uscaciune vaginala Insomnii Istoric de hemoragie severa obstetricala? (Posibil sd. Sheehan) Istoric de curetaje, infectii endometrita? (Posibil sd Asherman)

68 Diagnostic - BMI Semne de boala sistemica/casexie
BMI > 30 kg/m2 in 50% din femei cu PCOS BMI < 18.5 kg/m2 – amenorrhee functionala hipotal? Semne de boala sistemica/casexie Semne de deficit estrogenic la niv. tes. Genital Palpare sani - galactorrhea Ex. Camp vizual Ex. Pielii: Semne de PCOS: Hirsutism, acnee, acanthosis nigricans Semne de boala tiroidiana Semne de sd Cushing: vergeturi

69 Diagnostic -investigatii
Test sarcina (bHCG) Test la progestativ: menstra la cei cu estrogeni prezenti Prolactina, TSH, FSH (mare in insuf. Ovariana primara) Cariotip, test Barr (daca FSH este mare) Daca semne de hiperandrogenism: testosteron seric, 17 OH progesteron, DHEA-S, echo ovar Daca suspiciune defecte anatomice: test la estroprogestative ciclice: fara menstra in obstr.

70 Tratament Amenoreea functionala hipotalamica Hiperprolactinemia
Cresterea aportului caloric si/sau reducerea efortului fizic, stres Progestativ in zilele 16 – 25 ale ciclului (in formele usoare), E-P sau CO in f. severe Cognitive Behavioral Therapy Hiperprolactinemia Agonist Dopamina: bromocriptina, cabergolina Insuficienta ovariana primara Estro-progestive ciclic sau CO pentru preventia scaderii masei osoase si a troficitatii vaginale

71 Tratament Hiperandrogenism/PCOS Sindrom Asherman
Tratament specific pentru simptome/scopurile pacientului Anti hirsutism (ciproteron acetat, spironolactona, CO) Fertilitate (clomifen, gonadotropi) CM regulat – progestativ, CO Preventia obesitatii si efectelor metabolice Protectie endometriala prin restabilirea menstrelor (cyclic or continuous OCPs/hormonal therapy) Sindrom Asherman Liza histeroscopica a sinechiilor Estrogeni pe termen lung pentru stimularea re-cresterii tes. endometrial

72 Menopauza = un proces fiziologic la femeie care constă în oprirea ciclului menstrual la sfârşitul vieţii reproductive. Diagnosticul retrospectiv = absenţa menstruaţiei timp de 1 an. Perimenopauza este perioada de 1 an înainte şi după instalarea amenoreei de menopauză. Varsta normala = 50 ani < 40 = menop. prematura Laborator: estradiol scazut, FSH > 40 UI/L, progesteron scazut

73 Menopauza – simptome, complicatii
valuri de transpiraţie şi de căldură (3/4 din paciente) - tranzitorii uscăciune vaginală până la dispareunie stări depresive, tulburări de somn. Complicatii pe termen lung: Osoase: osteopenie în 2-5 ani şi apoi osteoporoză = risc de fracturi ale articulaţiilor radiocarpiene (Colles), coloanei vertebrale şi colului femural. Tasările vertebrale netraumatice duc la scăderea înălţimii. Cardiovasculare: risc crescut de boli CV Cerebrale: declinul functiilor cognitive

74 Tratamentul cu E2 la menopauza
Indicatii: reducerea simptomelor vasomotorii, atrofiei vaginale, preventia si tratamentul osteoporozei de postmenopauza Principii: - initierea tratamentului in primii 4-5 ani de la instalarea menopauzei (fereastra de oprtunitate) - evaluare periodica a eficacitatii si reactiilor adverse posibile Metode: estrogeni +/- progesteron (EP la femeia cu uter) Oral, transdermic, vaginal, implant s.c. + Ca 1000 mg + Vit.D 800 – 1000 UI/zi (preventia osteoporozei)

75 Riscuri ale terapiei de substitutie la menopauza
cancer de sân (risc usor crescut la > 5 ani de trat cu EP, nu cu E singur, scade dupa intrerupere) accidente vasculare coronariene (la femei peste 60 ani sau cu patologie coronariana preexistenta) tromboembolic (rar, apare in primii 1-2 ani) Monitorizare: urmarire san (mamografic) endometrul (ecografic şi citologic) os (densitometrie) statusul cardiovascular

76 Foliculul ovarian = unitatea morfofunctionala a ovarului
Cel granuloase Unitatea morfofuncţională o reprezintă foliculul ovarian, care conţine ovulul (funcţia gametogenetică), înconjurat de celulele granuloase si tecale.

77 Lateral View -


Download ppt "Patologia ovarului Monica Gheorghiu, 2010."

Similar presentations


Ads by Google