1. اخذ شرح حال، مصاحبه و ارزیابی مراجعه کننده (3) سوالات تشخیصی
دکتر سید علی آذین
عضو هیئت علمی جهاد دانشگاهی
پژوهشگاه رویان
گروه اپیدمیولوژی و سلامت باروری

2. پس از آن که سوالات غربالگری انجام شد و مشخص شد که مشکلی وجود دارد، قدم بعدی پیگیری سوالات به قصد رسیدن به تشخیص های احتمالی است. این کار مشکل خواهد بود اگر این دو شرط حاصل نشود :
چیره شدن بر سختی صحبت درباره این موضوع
یادگیری علمی و درست ماهیت اختلالات جنسی
رسیدن به تشخیص در اختلالات جنسی در بسیاری از موارد با اخذ یک شرح حال مناسب امکان پذیر است. پزشکان در مقایسه با سایر تخصص ها بیشتر از معاینه فیزیکی و یا آزمایش های پاراکلینیک استفاده می کنند.

3. ارزیابی های لازم در مواجهه با یک اختلال عملکرد جنسی :
1- الگوی اختلال عملکرد
دوره زمانی مشکل (محدود یا در همه عمر) (Duration)
شرایط ایجاد مشکل (همه موقعیت ها و یا شرایط خاص) (Circumstances)
توصیف بیشتر مشکل (Description of difficulty)
چرخه پاسخ جنسی بیمار (برحسب جنسیت بیمار) (+ توجه به درد حین نزدیکی در زنان)
چرخه پاسخ جنسی شریک جنسی بیمار (برحسب جنسیت او)
نحوه برخورد فرد و شریک جنسی او با مشکل (Reactions)
انگیزه فرد و شریک جنسی برای درمان (به ویژه وقتی این مشکل شکایت اصلی نیست.)

4. دوره زمانی مشکل (محدود یا در همه عمر) (Duration):
توجیه این تقسیم بندی علل احتمالی متفاوت برای هرکدام از این دو دسته است. در موارد اکتسابی باید به دنبال توضیحی برای تغییر بوجود آمده بود.
شرایط ایجاد مشکل (همه موقعیت ها و یا شرایط خاص) (Circumstances)
وقتی مشکل تنها در شرایط خاصی بروز می کند، اغلب یک منشاء روانی اجتماعی مطرح می شود و برعکس وجود مشکل در همه موقعیت ها باید ما را به یک اختلال در عملکرد سیستم ها مشکوک نماید.
این موضوع را می توان اول با یک سوال باز شروع کرد و بعد به موقعیت های خاص پرداخت. طبق قاعده به تاخیر انداختن سوالات حساس مثلاً اگر مشکل در نعوظ وجود دارد می توان از سوال در مورد نعوظ صبحگاهی شروع کرد و بعد حین رابطه با شریک جنسی و آخر از همه در مورد شرایطی همچون خودارضایی.

5. توصیف دقیقتر مشکل (Description) :
ملاحظات اخلاقی اغلب اجازه نمی دهند که متخصصین حوزه سلامت (حتی پزشکان) بتوانند برای ارزیابی دقیقتر اختلال عملکرد از مشاهدات بالینی و معاینه استفاده نمایند. از طرفی وابستگی شدید به اطلاعات دریافتی از میان کلمات گاه می تواند ما را به اشتباه بیاندازد.
می توان برای فهم بهتر مشکل از روش هایی استفاده کرد. مثلا در مثال قبلی که بیمار در نعوظ مشکل پیدا کرده است می توان پرسید که نسبت به پیش از بروز این مشکل، نعوظ صبحگاهی شما در یک مقیاس صفر تا ده (یا به شکل درصد) چه وضعیتی دارد اگر عدد صفر عدم نعوظ کامل تصور شود و ده نعوظ کامل و عدد هفت حداقل نعوظ لازم برای امکان برقراری نزدیکی؟ (حتی می توان از نمودارهای خیلی ساده استفاده کرد.) / به هنگام رابطه با همسر چطور؟

6. چرخه پاسخ جنسی بیمار :
در ذهن داشته باشیم که اختلالات الزاماً محدود به یکی از مراحل چرخه پاسخ نیستند. لذا در بیماری که مشکل در نعوظ دارد، حتماً باید تمایل جنسی (با عباراتی همچون میل جنسی، علاقه به رابطه جنسی و ...) و ارگاسم هم مورد پرس و جو قرار گیرند.
ارگاسم در مردان تنها محدود به فرآیند انزال (آنچه شهودی است.) نمی شود و بلکه شدت (Intensity) و ماهیت لذت جنسی درک شده نیز مهم است. این دو جنبه گاه به شکل منفرد دچار مشکل هستند. با توجه به این موضوع و البته تنوع درک زنان از ارگاسم بهتر است در هر دو جنس از فرد بخواهیم وضعیت فعلی خود را با قبل از بوجود آمدن مشکل مقایسه کند.

7. چرخه پاسخ جنسی شریک جنسی بیمار :
شریک جنسی فرد، گاه می تواند به نوعی در ایجاد مشکل نقش داشته باشد؛ ولی تقریبا همیشه با نتایج یک اختلال عملکرد در بیمار مواجه است.
بهتر است اطلاعات لازم در این مورد از خود شریک جنسی گرفته شود، ولی چون در بسیاری از موارد فرد دارای مشکل به تنهایی به مشاور مراجعه نموده است (حداقل در مراجعات اول)، چاره ای نیست مگر آنکه این داده ها از خود او گرفته شود؛ حتی اگر از درستی و دقت آن اطمینان نداشته باشیم. مثلاً در مورد مثال قبلی (بیمار دچار اختلال در نعوظ) باید در مورد میزان تمایل همسر به برقراری رابطه جنسی، پاسخ او به تحریک جنسی (ترشحات واژن)، رسیدن به ارگاسم و وجود درد احتمالی در جریان رابطه سوال شود.

8. نحوه برخورد فرد و شریک جنسی او با مشکل (Reactions) :
اختلالات جنسی همانطور که کاپلان نیز اشاره کرده است به واقع ”روان تنی یا سایکوسوماتیک ” هستند.
در مشکلات جنسی، سرزنش کردن خود و احساس گناه فرآیند شایعی است.
در مثال بیمار با مشکل نعوظ وقتی در مورد احساس او و همسرش در مورد این مشکل سوال شود ممکن است با این پاسخ ها مواجه شویم:
وحشتناک است. احساس می کنم که دیگر مرد نیستم.
همسر من معتقد است که نباید خیلی نگران باشم و این موضوع از نظر او خیلی مهم نیست. (گاهی هم برعکس)
در مشکلاتی همچون واژینیسم نیز چون توانایی در نزدیکی جنسی مختل می شود، گاه زن همین تجربه بی کفایتی جنسیتی (زن بودن) را مطرح می کند.

9. انگیزه فرد و شریک جنسی برای درمان یا حل مشکل
اگرچه اختلالات جنسی بسیار شایع هستند؛ ولی الزاماً همه افراد به دنبال راه حل و یا تغییر شرایط نیستند.
گاه افراد اصلاً تمایلی به تغییر ندارند و گاه قادر به کنار آمدن با هزینه های این کار به ویژه ”خجالت“ صحبت کردن در مورد این موضوع حتی با یک متخصص در حوزه سلامت نیستند.
درمانگر می تواند با توضیح دادن در مورد گام های بعدی (مثلا ارزیابی های بیشتر بالینی و آزمایشگاهی احتمالی، مصاحبه با همسر و ...) به بیمار برای تصمیم گیری کمک کند.

10. ارزیابی های لازم در مواجهه با یک اختلال عملکرد جنسی :
1- الگوی اختلال عملکرد
دوره زمانی مشکل (محدود یا در همه عمر) (Duration)
شرایط ایجاد مشکل (همه موقعیت ها و یا شرایط خاص) (Circumstances)
توصیف بیشتر مشکل (Description of difficulty)
چرخه پاسخ جنسی بیمار (برحسب جنسیت بیمار) (+ توجه به درد حین نزدیکی در زنان)
چرخه پاسخ جنسی شریک جنسی بیمار (برحسب جنسیت او)
نحوه برخورد فرد و شریک جنسی او با مشکل (Reactions)
انگیزه فرد و شریک جنسی برای درمان ( به ویژه وقتی این مشکل شکایت اصلی نیست.)
حال که این مرحله طی شده است، باید تصمیم بگیریم که آیا نیاز به ارجاع بیمار به متخصص مربوطه احساس می شود و یا امکان کمک به او و لذا لزوم ارزیابی بیشتر وجود دارد. در این تصمیم گیری عوامل مهمی همچون توانایی ما، دسترسی بیمار به خدمات مورد نظر و اراده او برای مراجعه و مطرح کردن این موضوع با شخصی دیگر باید مد نظر قرار گیرد.

11. 2- تجارب و رفتار جنسی (Sexual practices) و رابطه عاطفی
خودارضایی/ foreplay / نزدیکی واژینال و یا آنال/ رابطه جنسی دهانی و ... (اهمیت این رفتارها بعد از مواجهه با اپیدمی ایدز اهمیت مضاعفی پیدا کرد.)
صحبت در این خصوص به خودی خود مشکل است. برخورد درمانگر و یا مشاور باید بتواند مراجعه کننده را قانع کند که عملکرد جنسی، یکی از ابعاد سلامت بوده و صحبت در مورد آن با متخصص مربوطه کاملاً قابل توجیه است. توضیح کافی در مورد سوالات، اهمیت و علت طرح آنها نیز به تسهیل این فرآیند کمک می کند.

12. سوالات می توانند از جنبه های عاطفی و احساسی رابطه فرد با شریک جنسی شروع شوند و به تدریج به جنبه های جنسی بپردازند. مثلاً :
نحوه نشان دادن عشق و یا علاقه به همسر/ استفاده از اتاق و تخت مشترک/ نحوه پوشش در حضور یکدیگر/ / سیگنال های جنسی و افتراق آنها با صرفاً ابراز محبت/ رفتارهایی مثل در آغوش گرفتن، لمس و ... و محدودیت های موجود بین طرفین/ افکار فرد وقتی ممکن است رابطه ای جنسی اتفاق بیافتد و همچنین افکار فرد در آن لحظه در مورد مشکلاتی که آنها را به نزد مشاور کشانده است.

13. در نهایت وقتی بیمار احساس راحتی بیشتری داشت، می توان از او درخواست کرد تا در مورد آخرین تجربه خود صحبت کند (مثلا در یک مرد متاهل، آخرین تماس جنسی با همسرش). اگر به نظر می رسید که پاسخ به این سوال کلی، برای بیمار راحت نیست؛ بلافاصله به سوالات جزئی تر می پردازیم. مثلاً :
زمان و مکان رابطه
آنچه دقیقاً پیش از نزدیکی رخ داده است.
این رابطه تا چه حد برای شریک جنسی لذت بخش بوده است؟
آیا از یکدیگر توقع خاصی (رفتار و یا چگونگی و محل لمس و ...) داشته اید؟ آیا این تقاضا (از طرف شما و یا همسر) بطور واضح مطرح شد؟
تا چه حد با اندام خود و همسرتان و واکنش های آن به تحریک جنسی آشنا هستید؟
تا چه حد با ترشحات بدن خود و همسرتان آشنا هستید و چه احساسی دارید؟

14. این سوالات اطلاعات زیر را برای ما فراهم می آورد :
نقصان آگاهی در مورد اجزاء بدن
طیف رفتار و فعالیت های جنسی فرد و شریک جنسی
نگرش نسبت به رفتار مختلف جنسی
میزان ارتباط و تعامل جنسی بین دو طرف
به هنگام یک تجربه جنسی در ذهن فرد چه می گذرد؟
در نهایت می توان به سوالاتی اختصاصی در مورد نزدیکی واژینال پرداخت از جمله:
نحوه تصمیم گیری در مورد این کار/ موقعیت های نزدیکی (Positions)/ ارتباط و تعامل دو طرف در جریان نزدیکی/ موضوع ارگاسم/ آنچه بعد از انزال اتفاق می افتد.

15. عوامل بلافصل روانی اجتماعی در اختلال عملکرد جنسی
این سوالات مشکلات بلافصل روانی اجتماعی منجر به اختلال عملکرد جنسی را نشان می دهند.
عوامل بلافصل روانی اجتماعی در اختلال عملکرد جنسی
بی توجهی جنسی (گاه همراه با ناآگاهی)
ترس از شکست در رابطه
نیاز شدید به خشنود ساختن شریک جنسی
ناتوانی در گفتگو در مورد خواسته های جنسی
مشکل در تعامل و ارتباط مناسب

16. 3- سابقه ای از مراحل رشد و تکامل شخصیتی و جنسی
اگرچه پژوهش ها نشان داده است که در بسیاری از موارد برای درک مشکلات حاضر لازم است تا به سوابق دورتر پرداخت؛ ولی این قضاوت بالینی مشاور و یا درمانگر و تخصص او است که لزوم این کار و محدوده آن را تعیین می کند. اما در هر صورت باید بتوان دلائل سوالات خود را برای فرد توجیه کرد.
خصوصیات شخصیتی، تربیتی و ارتباطی افراد، پشت درهای اتاق خواب متوقف نمی شوند و در روابط جنسی افراد نیز خودنمایی می کنند.

17. تفحص در این خصوص می تواند به فهم عوامل زیر کمک کند :
عوامل غیرمستقیم روانی اجتماعی در اختلال عملکرد جنسی
تعارض ذهنی در خصوص لذت جنسی
نظام تربیتی بیش از حد محدود کننده
تعارض های جنسی مرتبط با رشد و تکامل فرد
عدم اعتماد
تجربه جنسی تروماتیک قبلی

18. نمونه موضوعات مهمی که می توانند برای مرور دوره های مختلف زندگی مورد سوال قرار گیرند:
دوران کودکی
ترکیب خانواده و نحوه تعامل عاطفی در خانواده فرد (از جمله اهمیت آغوش)/ هویت و نقش جنسی (احساس فرد در مورد جنسیت خویش، بازی ها و دوستان فرد و ...) / نحوه آشنا شدن با موضوعات جنسی و رفتارهایی مثل نزدیکی / برخوردهایی که بزرگترها به دنبال کشف کنجکاوی های جنسی آنها داشته اند / احساسات و یا تجارب جنسی فرد در کودکی با سایر کودکان و یا بزرگسالان
در خصوص آزار جنسی در کودکی، زنان بیشتر از مردان پاسخگو هستند. زنان تاثیر این تجارب را در زندگی جنسی خود جدی تر می دانند و تقریباً همه، پیامدهای آن را منفی می دانند. (**)

19. دوران بلوغ و نوجوانی
تغییرات بدنی و سن شروع آن ها و میزان اطلاعات فرد و نحوه کسب آنها / احساس فرد در برابر این تغییرات در خود و در مقایسه با دیگر هم سن و سالان / تمایلات و جهت گیری جنسی / تجارب احساسی و جنسی (احتلام، تجربه ارگاسم، احساس فرد در مورد خودارضایی در آن زمان و حال حاضر، قاعدگی، تجربه جنسی با فرد دیگر و احساس او در مورد آن تجربه و ...) در این دوران و افکار و احساسات و تجارب غیرمعمول / تجربه خشونت جنسی / بارداری و سقط/ STI
تغییرات بدنی سریع (و به لحاظ توالی نامتناسب ! ) و احساس غیرجذاب بودن، همزمان با فوران احساسات جنسی می تواند شخص را در خصوص عشق و علاقه و مسائل جنسی دچار سردرگمی کند. برداشت های این دوران گاه به راحتی فراموش نمی شود و بر روابط فرد در آینده تاثیر می گذارد.
تغییرات جسمی بسیار زودتر و یا دیرتر از سایر هم سن و سالان هردو می توانند اثرات منفی بر تجارب فرد داشته باشند.

20. مواردی همچون نگرانی نسبت به توانایی جنسی، احساس گناه، تغییر در تمایلات جنسی و چالش ذهنی با مسئله خودارضایی از مشکلات شایع این سنین هستند.
اولین نزدیکی جنسی به ویژه برای زنان یک واقعه کاملا خاص است و تاثیر آن بر فرد، به نگرش و اعتقادات قبلی او بستگی دارد. ( مفهوم virginity ، پاکی و نجابت، ارزش های اجتماعی و دینی و ... )
به هرحال باید بپذیریم که حتی در جوامع سنتی نیز امروزه فعالیت جنسی و حتی اولین نزدیکی، در سنین به مراتب پایین تری اتفاق می افتد.
در یک مطالعه نشان داده شده است که در بیش از 50 درصد از پارافیلیاها، الگوی تحریک جنسی غیرعادی قبل از 18 سالگی وجود داشته است.
(Abel GG et al)
اختلالات هویت جنسی نیز در همین دوران نهادینه می شوند.
در مصاحبه نباید از عبارت ”تجاوز جنسی“ استفاده کرد؛ چرا که علاوه بر داشتن بار حقوقی، بسیاری از جنبه های خشونت جنسی با این عبارت پوشش داده نمی شوند.

21. بزرگسالی
روابط عاطفی (به لحاظ کمی و کیفی)/ جنبه های جنسی رابطه عاطفی/ ازدواج و مولفه های جنسی آن/ دلائل قطع ارتباط (قبل و یا بعد از ازدواج) و نقش مشکلات جنسی در آن/ تغییرات در تجارب جنسی قبل و بعد از ازدواج/ تجارب جنسی پنهان و یا آشکار با شریک جنسی دیگر همزمان با یک رابطه مستلزم تعهد (تکنیک جمله/ سوال) و واکنش های احتمالی/ ماهیت پاسخ جنسی فرد در رابطه فعلی و روابط احتمالی قبلی/ ملاحظات مربوط به باروری (خواستن و یا نخواستن بچه، استفاده از روش های پیشگیری از بارداری و تاثیرات آنها، روابط جنسی حین بارداری، ناباروری و ...)
رابطه دو نفر قبل و بعد از ازدواج دستخوش تغییرات جدی می شود، از جمله به علت تغییر موقعیت زندگی (محیط فیزیکی، کار، روابط مالی و ...) و تعهدی که ایجاد شده است (و نگرانی در مورد عدم تعهد). همه این موارد می توانند تاثیر جدی بر تجارب جنسی افراد داشته باشند.
رابطه جنسی به قصد داشتن فرزند به ویژه در جریان برنامه های درمان ناباروری گاه سازماندهی شده و به دور از عشق و علاقه و خالی از احساسات به نظر می رسند.
در مورد میل جنسی زنان در بارداری گزارش های متناقضی منتشر شده است.

22. سنین بالاتر
وضعیت روابط فعلی/ مقایسه زندگی جنسی فعلی با گذشته/ تواتر و نوع تجارب جنسی/ میزان درک فرد از تغییرات مرتبط با افزایش سن و انتظارات او در خصوص عملکرد جنسی/ تغییرات در پاسخ جنسی (زمان لازم برای لوبریکاسیون واژینال و یا ایجاد نعوظ و همچنین کیفیت نعوظ و زمان لازم برای تکرار آن متعاقب انزال)/ هورمون درمانی بعد از یائسگی/ ارتباط بین سلامت عمومی فرد در این سنین و سلامت جنسی
اگرچه به نظر می رسد با افزایش سن گرایش به کاهش فعالیت های جنسی وجود دارد (نه الزاماً همیشه)؛ ولی مسائل جنسی حتی در سالمندان نیز کماکان دارای یک نقش مهم در زندگی فرد هستند.
در بررسی مشکلات جنسی در سالمندان، توجه به کیفیت رابطه کلی دو طرف بیش از پیش اهمیت پیدا می کند.

23. 5- در صورت نیاز معاینه فیزیکی و اقدامات پاراکلینیک
4- سابقه پزشکی فرد
سوابق سلامت جسمی
سوابق سلامت روانی
داروهای مصرفی توسط مراجعه کننده
5- در صورت نیاز معاینه فیزیکی و اقدامات پاراکلینیک
اکثر منابع توافق دارند که در مواردی، پزشک باید اقدام به معاینه فیزیکی نماید. از جمله مواردی همچون:
هرگونه درد و یا احساس ناراحتی در جریان فعالیت جنسی
علائم فیزیکی و یا بیماری هایی که اخیراً ایجاد شده اند. (جدای از مشکلات جنسی)
بیمار در سنین حوالی یائسگی و بعد از آن
سابقه هرگونه بی نظمی جدی در قاعدگی
سابقه اختلال در بلوغ و یا اختلالات غدد اندوکرین
همه مردان دارای مشکلات جنسی بالای 50 سال

24. مسائلی که بهتر است در ”اولین جلسه“ مشاوره با یک ”زوج“ در مورد آنها صحبت نشود :
وجود شریک جنسی دیگر (حال حاضر و گذشته)
خودارضایی (این مورد و مورد بعدی، اموری کاملاً شخصی محسوب می شوند که تصمیم در مورد صحبت در آن با همسر و یا هر فرد دیگر به تصمیم خود شخص بستگی دارد.)
خیال پردازی های جنسی (Sexual fantasies)
سابقه STD (که به نوعی با فعالیت جنسی قبلی فرد مرتبط است.)
تجارب غیرعادی جنسی

25. به دو دلیل عمده حتی اگر فرد به تنهایی برای طرح مشکل خود مراجعه کرده، اغلب لازم است تا شریک جنسی فرد نیز در جلسات بعدی به فرآیند ارزیابی و درمان وارد شود:
گاه مشکل و ابعاد آن از دیدگاه دوطرف بسیار متفاوت است و طرح موضوع صرفاً توسط یک طرف از این ارتباط، ما را در تشخیص مشکل دچار اشتباه می کند.
علاوه بر تشخیص، به منظور اتخاذ تدابیر درمانی، اغلب دخالت شریک جنسی فرد بسیار حائز اهمیت است.

26. معرفی مورد :
مراجعه کننده یک فروشنده 50 ساله است که به گفته خودش از ناتوانی جنسی در یک سال گذشته شکایت دارد و در چند سال اخیر نیز به ندرت فعالیت جنسی داشته است. او می گوید تمایل جنسی دارد؛ ولی نگران است که در رابطه با همسرش موفق نباشد. نعوظ صبحگاهی بطور نسبی وجود دارد. در سابقه، وابستگی به مواد اوپیوئیدی را تا پنج سال پیش ذکر می کند.
همسر بیمار معتقد است که مشکل از چند سال پیش شروع شده است و در این مدت به ندرت و تنها با اصرار او رابطه جنسی وجود داشته است و او احساس می کند اشکال در نعوظ چندان مهم نبوده بلکه کاهش میل جنسی در همسر او بیشتر بر روابط آن دو تاثیر گذاشته است.

27. در مواردی همچون erectile dysfunction با علل طبی، ممکن است مصاحبه با شریک جنسی چندان الزامی نباشد. (مثلاً در بیمار مبتلا به دیابت)
بسیاری از زنانی که به تنهایی به درمانگر مراجعه می کنند (اغلب به علت درد به هنگام نزدیکی و یا مشکل در رسیدن به ارگاسم) بیش از آن که به فکر مشکل خود باشند، نگران نارضایتی جنسی طرف مقابل و از دست دادن او هستند.

28. اگرچه مصاحبه انفرادی و یا با حضور دو طرف هر دو مزایا و معایب خاص خود را دارند؛ ولی در مجموع مزایای مصاحبه با حضور زوجین بیشتر است. وقتی ابتدائاً تنها یکی از طرفین برای مشاوره مراجعه می کند، خطر ایجاد این احساسات در طرف مقابل وجود دارد:
به حساب نیامده است!
بین مشاور و طرف دیگر در مقابل او اتحادی ایجاد شده است.
درخواست از او برای شرکت در فرآیند مشاوره به جهت مقصر شناختن او است.

29. در مقابل وقتی جلسه اول با حضور دو طرف برگزار می شود، این فرصت ها وجود دارد:
کیفیت رابطه و تعامل دو طرف توسط مشاور قابل ارزیابی است. (زبان بدن، نحوه صحبت با یکدیگر، دیدگاه ها نسبت به زندگی مشترک و ...)
نقش تعارض های موجود در زندگی زوجین در ایجاد مشکلات جنسی قابل تخمین است.
به مشاور کمک می کند که به موضوع تاثیر ناسازگاری ها در حل مشکلات جنسی زوجین فکر کند.

30. جمع بندی: 1- الگوی اختلال عملکرد
2- تجارب و رفتار جنسی (Sexual practices) و رابطه عاطفی
3- سابقه ای از مراحل رشد و تکامل شخصیتی و جنسی
4- سابقه پزشکی فرد
5- در صورت نیاز معاینه فیزیکی و اقدامات پاراکلینیک