1. POLINOZA

2. Obiectivele Ce este polinoza? Cum diagnosticăm polinoza?
Cum tratăm polinoza ?

3. Polinoza (popular „febra de fan”) “alergia polenică”, “rinopatia polenică” “astmul bronşic polenic”)
afecţiune alergică provocată de polenul plantelor, care este caracterizată prin apariţia modificărilor inflamatorii alergice acute a mucoaselor (preponderent afectând aparatul respirator şi ochii)
Polenul se transmite pe caleea aerului şi provoacă, la contactul cu mucoasa nazală sau oculară, o reacţie alergică imediată (de tip 1-IgE-dependentă a mucoasei nazale)
se deosebeşte prin apariţia sa strict sezonieră, faptul legat cu alergenii prezenţi în aer în anumită perioadă a anului (lunile de polenizare a plantelor)

4. Sec.II e.n. (prima menţiune) Galen a descris mai multe cazuri de guturai şi tuse, care recidivează în perioada de polenizare a plantelor;
În 1565 Botallus descrie “febra roză” – accese de cefalee, guturai şi lacrimaţie de la mirosul de trandafir;
În 1819 Bostock a presupus că cauza afecţiunii este fânul şi a numit maladia “febra de fân”;
În 1873 Blackley experimental a demonstrat rolul etiologic al polenului în apariţia rinitelor sezoniere şi a conjunctivitelor.
Blackley a suferiit de alergia polenică de mai mult de 20 ani. În monografia sa “Cercetări experimentale: motivele catarului de vară” Blackley a descris că şi-a acutizat maladia în perioada de iarnă, aplicând pe mucoasa nazală şi conjunctivă polen uscat de ierburi de câmp şi a frecţionat praful de polen pe suprafaţa scarificată a pielii a antebraţului. Peste 20 minute el a observat o reacţie locală sub formă de papulă urticariană, înconjurată de o zonă de hiperemie. Experimentele lui Blackley au servit drept bază pentru elaborarea metodelor principale de diagnostic etiologic al maladiilor alergice – probelor de provocare şi cutanate cu alergeni.

5. Febrei fanului este o afectiune alergica mai frecventa în zonele de joasă înalţime. Debutează de regulă primavara şi dispare toamna.
Apare foarte rar înaintea vârstei de trei ani, cel mai adesea apare la şcolari sau mai târziu(23-25 de ani), având tendinţa să se amelioreze după vârsta de de ani. Aproximativ 5% din populaţie este alergică la polen.

6. În 50% din cazuri pot fi detectate 6 şi mai mulţi alergeni;
Epidemiologie
> 50 mln de oameni în SUA suferă de o maladie alergică (54,6% populaţie este pozitivă pentru unul sau mai mulţi alergeni);
În 50% din cazuri pot fi detectate 6 şi mai mulţi alergeni;
· American Academy of Allergy Asthma & Immunology

7. Factorii de risc
Istoricul familial de atopie (dacă ambii părinţi suferă de RA sau AB riscul pentru copil constitue 70%, dacă unul din părinţi – riscul este de 50%);
Cantitatea de IgE serică >100 IU/mL în vârsta de până la 6 ani;
Nivelul socioeconomic înalt;
Testele alergologice cutanate pozitive.

8. Care sunt factorii de risc?
poluarea • lipsa alăptării materne • imunitatea scazută • virozele respiratorii din primii ani de viaţă • fumatul • mucegaiurile • acarienii (microorganisme din praful de casă)

9. Alergenii
sunt substanţe străine, care nimerind în organizm, cauzează declanşarea
reacţiilor alergice

10. Etiologie
Cauza nemijlocită a polinozelor este polenul plantelor (aeroalergenul);
Polenul reprezintă celule sexuale masculine ale plantelor şi este compus din mai multe grăuncioare de diferită morfologie, ce permite diferenţierea polenului după specii;
Suprafaţa eximei are diverse excrescenţe, spini, dinţişori, care permit identificarea speciei de polen;
Structura chimică a polenului este prezentată de proteine, glucide, lipide, hormoni, vitamine, pigmenţi, săruri minerale;
Sunt cunoscute în jur de 700 specii de plante alergogene şi doar 50 din ele produc polenul alergogen;

11. Etiologie
Polenul se formează şi se maturizează în microsporangii, iar vântul şi insectele îl răspândesc în aer;
Plantele polenizate prin vânt (anemofile) – au, de obicei, flori mărunte şi fără miros, polenul lor este mărunt, uşor şi neted, ce permite răspândirea lui la distanţe mai mari (mesteacăn, timoftica);
Plantele polenizate prin insecte (entomofile) au flori viu colorate, plăcut mirositoare, polenul lor este lipicios şi de dimensiuni mari.

12. Etiologie
Diametrul grăunciorului de polent alergizant are un diametru de 20-60mkm;
Polenul cu dimensiunile de 20-30mkm ajunge până la bronhii de calibru mediu şi mic, iar dacă diametrul este de mai puţin de 3mkm – precipitează în alveole;
Când polenul este inspirat de un individ atopic, factorul de penetrare a polenului facilitează trecerea polenului prin epiteliul mucoasei a nasului. Întroducerea parenterală a polenului nu produce sensibilizare.
Grăuncioarele cu diametrul mai mare sunt reţinute de mucoasa nazală şi a sinusurilor maxilare;

13. Remarcabile sunt reacţiile încricişate între:
Arbori timpurii-mesteacăn –şi alte belulaceae-Alnus glutanius şi fructe, ăn special –Rosaceae (măr, păr caise, piersic, căpsuni) dar şi cu nuci, alune, legume/vegetale (cartof, morcov, tomate)
Graminee (cross reactive între specii) şi leguminoase (soia, mazărea), arahidele

14. Etiologie
Gramineele (golomăţul, paiuşul, zizănie, firuţa, ovăsul, secară, flocoşica) – unele din cele mai importante plante cu polen alergogen din Moldova şi Europa temperată, cu perioada de polenizare mai – iulie;
Polenul de ierburi (ambrozie şi ambroziile false, care produc cele mai numeroase şi severe sensibilizări) – are locul doi în sensibilizarea polenică în Moldova şi primul în SUA, Mexic, Balcani. Perioada de polenizare vara târziu- toama târziu;
Arborii cu polen alergogen fac parte din familia Fagale.
De obicei polenul alergogen este produs de graminee, unele ierburi şi arbori;
Golomăţul – ежа сборная, paiuşul - овсяница луговая, zizănie - райграс многолетний, firuţa - мятлик луговой, ovăs - овёс посевной, secară - рожь посевная, flocoşica - бухарник шерстистый;
Ambrozia – амброзия полынолистная;
Fag - бук

15. Calendarul polenic pentru Moldova
Primăvara (martie-aprilie-mai) – înflorirea arborilor şi arbuştilor (mesteacănul, arinul, nucul, stejarul, frasinul, arţarul, plopul)
Vara (mai-iunie-iulie)
înflorirea gramineelor
(timoftica, coada-vulpii, pir,
firuţă);
Vara-toamna (iulie-
septembrie)
înflorirea plantelor sălbatice
(pelin, ambrosie, lobodă,
cânepă).

16. Unele particularităţi ale polinozelor
Pentru apariţia polinozei este necesară o anumită concentraţie de polen în aer (>25 grăuncioare/cm3);
Cea mai mare cantitate de polen se observă în orele matinale, în zilele uscate cu soare, după furtună. Arşiţa şi ploile dereglează procesele de producere şi maturizare a polenului;
Simptomele sunt jugulate în cazul stopării contactului cu polenul.

17. Unele particularităţi ale polinozelor
Afectează preponderent persoanele cu predispunere la alergie (care se manifestă în copilărie prin diateză exudativă-catarală, la maturi – intoleranţa unor produse alimentare);
Apariţia manifestărilor clinice coincide cu perioada de polenizare a plantelor, polenul cărora este alergogen pentru persoana dată şi semnele bolii apar anual în unul şi acelaşi timp (astfel se manifestă sezonalitatea strictă a polinozelor);
Polinoza are legătură strânsă cu o anumită localitate, unde înfloresc plantele alergogene;
Aproape întotdeauna aceşti bolnavi prezintă reacţii alergice sub forma de rinită, erupţii cutanate, disconfort gastric după consumul de miere, halva, seminţe, zămoz, harbuz.

18. Care este mecanismul alergiei la polen?
În prezenţa unui alergen
(substanţa straină care determină un răspuns de tip imun: producerea de anticorpi), sistemul imunitar reacţionează patologic la alergen şi eliberează histamina, care determină inflamaţia mucoasei nazale. Înţelegerea modului de acţiune a histaminei, care este o varietate de hormon eliberat de celulele mastocite, permite o mai bună înţelegere a simptomelor.

19. Aceasta substanţă foarte toxică,în cazul alergiei, este eliberată şi difuzează în formă activă în sânge, apoi declanşează vasodilataţie capilară (deschiderea vaselor foarte mici), congestie nazală, mâncarime, roşeaţă la nivelul pielii, secreţia de mucus, etc. În cazul în care eliberarea de histamină este foarte importantă, aceasta duce la şoc anafilactic, caracterizată în principal prin insuficienţa circulatorie acută, afectare respiratorie şi cutanată (mai tărziu).

20. Fiziopatologie Majoritatea tipurilor de reactii alergice oculare sunt:
Tip I (mediate de Ig E) reactii immediate: conjuctivitele alergice sezoniere/perene
Tipe IV (mediate celular) reactii tardive: conjunctivita de contact
Intricate: Kerato-conjuctivita vernala, atopica, giganto-papilara

21. Patogenie
Pătrunderea polenului în organism este favorizată de prezenţa factorului de penetrare în structura polenului (care permite pătrunderea polenului prin epiteliul stratului mucos al nasului) şi de prezenţa unor dereglări ale funcţiilor de protecţie şi de barieră a căilor respiratorii superioare. Polinoza se dezvoltă după reacţii alergice de tipul I, şi este o maladie atopică IgE-dependentă

22. Faza de sensibilizare Antigen in tears Conjunctival epithelium
B lymphocyte
Major Histocompatibility
Complex
IL-4
IL-13
IgE
antibodies
IL-5
IL-6
Slide 12
Most allergens are relatively small, highly soluble protein molecules that are inhaled or encountered on exposed surfaces (e.g., the conjunctiva of the eye) in desiccated particles such as pollen grains or dust mite feces.21 The allergen washes out of the particle because it is readily soluble, and diffuses into the mucosa. In response to allergens, the body produces high quantities of IgE molecules. However, allergic responses do not occur when a naïve individual is first exposed to an allergen. Rather, the initial response to exposure to a specific antigen usually does not cause any symptoms15,21 but sets in motion a silent process called sensitisation that prepares the body to react rapidly to future encounters with the allergen.
Upon traversing the mucosa, allergens are internalised by antigen-presenting cells (macrophages, dendritic cells, Langerhans’ cells) and degraded by proteolytic enzymes in phagolysosomes.22 The resulting peptide fragments associate intracellularly with major histocompatability complex (MHC) molecules. Complexes of MHC molecules and antigen peptides then move to the cell surface where the allergen fragments are displayed. The sensitisation process continues via several poorly understood interactions. In essence, however, receptors on helper T lymphocytes recognise certain displayed fragments, binding simultaneously to the MHC molecule and to the allergen fragment.15,21 Binding the allergen peptide fragment induces the helper T cell to secrete interleukin-4 (IL-4) and other cytokines such as IL-5, IL-6, and IL-13. These cytokines, particularly IL-4, stimulate neighboring B lymphocytes to proliferate and mature into antibody (IgE)-producing plasma cells. By the time the antibodies are made (days to weeks later), the allergen that elicited their production may be long gone, but the IgE molecules do not disappear. Rather, IgE molecules bind tightly via their Fc portion (the stem of the Y-shaped antibody) to high affinity antigen-specific membrane receptors present on mast cells in the subepithelium and basophils in the vasculature. On a cellular level, binding of the IgE antibodies to the mast cells completes the process of sensitisation. Once they are bound to the mast cell, the IgE molecules persist at that site for weeks, months, or, at times, years.15 As a result, IgE antibodies perpetually occupy receptors on the mast cells and basophils, where they sit ready to react promptly by binding allergen during the next exposure to that allergen.
T lymphocyte
Plasma cell
Sensitised
mast cell
Antigen-presenting cell
Adapted with permission from Lichtenstein LM. Allergy and the immune system. Scientific Am. 1993;269:

23. Răspunsul alergic precoce
Antigen in tears
Conjunctival epithelium
Histamine
ECF-A
Blood
Vessel
Heparin
Preformed
Chymase
Eosinophil
Tryptase
Leukotrienes
Synthesis
Slide 13
Basophil
The binding of IgE molecules to the specific Fc receptors on mast cells prepares those cells to rapidly react when antigen/allergen next appears. This subsequent allergen exposure initiates a more visible stage of the allergic response.15,21 Within seconds after an allergen comes in contact with human tissue (e.g., conjunctival mucosa of the eye), it binds to its specific IgE antibodies on mast cells, activating the cells and inducing them to release potent chemical mediators that directly and indirectly generate allergic symptoms. As a consequence of antigen-induced aggregation of receptors on the mast cell surface, a number of complex intracellular signaling mechanisms are rapidly initiated, resulting in release of mast cell granular contents. The degranulated cells regenerate and, once the contents of the granules have been resynthesised, the cells are ready to resume their function.22
Two major groups of symptom-causing mediators are released from activated mast cells: preformed mediators and newly synthesised mediators.3 Preformed mediators [e.g., histamine and eosinophil chemotactic factor of anaphylaxis (ECF-A)] are stored in granules and are released immediately. When released, histamine binds rapidly to a variety of cells primarily via two major subtypes of the histamine receptor, H1 and H2, which are differentially distributed in tissues and which mediate different effects. Stimulation of the H1 receptors on nerve endings results in itching. Histamine binding to H1 receptors on endothelial cells increases vascular permeability, thus contributing to oedema and leukocyte recruitment (see slide 14). ECF-A is a peptide substance that produces a chemotactic gradient capable of attracting eosinophils to the site of release of these peptides. Release of heparin has no direct effect on this early phase of the allergic reaction, but it has recently been recognised that substances derived from the granule matrix (e.g., heparin) produce inflammatory reactions that are involved in the late allergic response.
The second set of allergic mediators—the newly synthesised mediators—consists of lipids (mainly prostaglandins and leukotrienes), platelet-activating factor, and cytokines [IL-3, IL-4, IL-5, IL-6 and tumor necrosis factor-a (TNF-a)], which are synthesised after allergen molecules make contact with IgE molecules on the cell.3 Their synthesis is dependent on activation of intracellular signaling cascades following binding of IgE. The contributions of all these preformed or newly produced allergic mediators to the symptoms associated with acute allergic conjunctivitis are reviewed in slides 16 and 17.
Prostaglandins
Cytokines
Histamine Releasing
Factor
Activated mast cell
Platelet Activating Factor
Adapted with permission from Lichtenstein LM. Allergy and the immune system. Scientific Am. 1993;269:

24. Recrutarea eozinofilelor
Tear Film
Ocular Surface
Eosinophil
Conjunctiva
Eosinophil adhesion
and diapedesis
Mast cell
Slide 15
The presence of large numbers of basophils and eosinophils in an inflammatory lesion—tissue invaded by components of the immune system—is a hallmark of an allergic reaction.15 Attraction of basophils and eosinophils to the immunoreactive site results in part from increased expression of adhesion molecules on circulating leukocytes and vascular endothelial cells, induced by mast cell mediators (histamine, PAF, leukotrienes, prostaglandins, cytokines).15 This stimulates leukocyte adhesion to vascular endothelial cells, rolling along the immediate interior of the vessel wall and, ultimately, migration between the vascular endothelial cells and into the surrounding tissue. There the mixture of chemical mediators present in the tissue controls their migration route, how far they travel, and whether they thrive or die.15
Basophils are activated in much the same way as mast cells and release many of the same preformed and lipid mediators released by mast cells.15 Eosinophils are activated by interactions with products released by other inflammatory cells such as IL-3, IL-5, GM-CSF, PAF, antigen-antibody complexes, and possibly IgE binding through high and low affinity receptors.22 Eosinophils are themselves an important source of leukotrienes, prostaglandins, cytokines, and chemokines, which promote eosinophil survival and chemoattraction and may act in an autocrine manner.22 Additionally, activated eosinophils release very basic, highly charged, arginine-rich toxic proteins capable of causing tissue damage.2,22
Accumulation of leukocytes at sites of inflammation is facilitated by the interaction of the blood cells with adhesion molecules on the surface of endothelial cells, which causes leucocytes to adhere to the vascular wall and migrate transendothelially into the tissue. These molecules include intercellular adhesion molecule-1, vascular adhesion molecule, and E-selectin and their expression is upregulated within 6 hours of allergen exposure by cytokines such as tumor necrosis factor, IL-4, and IL-13.1,22
ICAM1 Expression
ICAM Receptor
ECF-A
Eosinophil
Blood Vessel

25. Mechanism Histamine: pruritis, sneezing, rhinorrhea
Acetylcholine: stimulates glandular secretion

26. Efectele histaminei în reacţiile alergice
Efectele directe:
Activarea receptorilor histaminici;
Destabilizarea mastocitelor şi a bazofilelor;
Măreşte expresia factorilor de adeziune pe suprafaţa celulelor endoteliale;
Măreşte expresia şi producerea citokinelor, chemokinelor şi factorilor de adeziune de către celulele epiteliale;
Sporeşte producerea IL-6 de către macrofagi;
Sporeşte sinteza citokinelor de către T-limfocite.
Recommendation is to hide this slide.
Adcock. Clin Exp Allergy Rev. 2002;2:85-88.
Bousquet J. et al. J Allergy Clin Immunol. 2001;108:S147-S333.
Marone et al. Int Arch Allergy Immunol. 2001;124:

27. Efectele histaminei în reacţiile alergice
Efectele indirecte:
Sporeşte maturaţia şi migraţia eozinofilelor, şi grăbeşte apoptoza lor;
Sporeşte migraţia şi adeziunea neutrofilelor;
Sporeşte sinteza IgE:
IL-4, IL-13
Recommendation is to hide this slide.
Adcock. Clin Exp Allergy Rev. 2002;2:85-88
Bousquet J. et al. J Allergy Clin Immunol. 2001;108:S147-S333
Marshall GD. JACI. 2000;106:S

28. Histamina intervine şi în răspunsul inflamator acut, unde în ţesutul inflamat produce vasodilataţie locală şi extravazarea de plasmă ce conţine mediatori ai inflamaţiei acute:
(complementul, proteina C-reactiva), anticorpi şi celule inflamatorii (neutrofile, eozinofile, bazofile, monocite şi limfocite)

29. Efectele clinice ale mediatorilor
Vasodilataţia şi creşterea permeabilităţii vasculare
congestie nazală
Creşterea secreţiei glandulare
rinoreea
Stimulaţia nervoasă
pruritul şi strănutul

30. Care sunt simptomele febrei fanului?
Simptomatologia se manifesta de obicei sezonier si cedeaza in perioadele cu ploaie.
Polinoza poate sa apara in diferite perioade ale anului, in functie de intervalele de polenizare specifice.

31. Manifestari clinice Simptomele tipice sunt : mîncărimi la nivel ocular
lăcrimare
conjunctivită
rinoree
strănut
senzaţia de arsură
la nivel lacrimal
nas înfundat
tuse
gît iritat
reacţii alergice ale pielii (inflamări şi roşeaţă).
Manifestari clinice

32. Simptomele febrei fanului apar,in general impreună, adica in aceeasi perioada de timp (spre deosebire de raceala obisnuita in care simptomele au tendinta de a aparea una dupa alta): • Nasul este infundat,insotit de mâncarime (prurit) intensă la nivelul nasului,ochilor si gatului,secretiile nazale sunt clare,lichide si, adesea, abundente. • Ochii sunt iritati ţi roşii, pleoapele se umflă şi apare lacrimare excesivî (conjunctivit) • Stranutul este foarte frecvent (in salve)

33. Gatul este iritat si poate fi dureros(faringita) La aceste simptome se pot adauga senzatia de oboseala ,dureri de cap si scaderea acuitatii auditive(in special la copil).
In cazurile severe pot sa apara dificultati la respiratie, tuse seaca, uneori febra, senzatie de sufocare si chiar crize de astm.
Simptomele sunt
direct proportionale
concentratia de polen,
astfel in zilele cu soare
si vant puternic si in perioada de inflorire
simptomele sunt mai puternice.
Dimpotriva, in timpul zilele
ploioase
simptomele se vor reduce
in mod semnificativ.

34. 24.0%2
71.4%1
1.7%2
2.9%2
Fără simptome
Afectarea oculară
Afectare nazală şi oculară
Afectare nazală
La mai mult de 70% pacienţi cu polinoză se manifestă prin simptome nazale şi oculare
1.Canonica G et al. Allergy 2007;62(Suppl 85):17–25.
2. Adelphi DSP 2006 survey. Data on file, GSK.

35. În paralel cu reactiile alergice specifice
polinoza poate determina şi o hipersensibilitate nazală faţă de factori iritanţi nespecifici cum ar fi:
-fumul de ţigară
praful
substanţe mirositoare
schimbări de termperatură, care se manifesta prin strănut.

36. Manifestările clinice ale polinozei:
Rinita alergică polenică, sezonieră;
Conjunctivita alergică polenică, sezonieră;
Astmul bronşic polenic;
Altele:
alergodermatozele;
afectarea SNC;
endocrinopatii;
afectarea ap. urogenital.

37. Strănutul
Apare brusc (uneori este precedat de senzaţia de prurit nazal) indeosebi dimineaţa la trezire;
Mai frecvent este sub formă de accese – strănutul “în salve”.

38. Rinoreea
Se prezintă de obicei sub forma unui lichid clar şi filant (limpede şi care nu e vâscos), dar poate deveni vâscos şi închis la culoare sau galben, dacă se dezvoltă o infecţie nazală sau a sinusurilor;
Poate fi însoţită de hiperemia şi iritarea pielii aripilor nasului şi a buzei superioare;
Secreţiile nazale care se scurg pe pereţii posteriori ai gâtului determină senzaţia de prurit. Poate declanşa o tuse cronică în timp ce pacientul încearcă să-şi elibereze gâtul de secreţii.

39. Congestie nazală Pruritul nazal
Este determinată de edemul mucoasei nazale, care duce la îngustarea foselor nazale cu dereglarea respiraţiei nazale până la dispariţia ei;
Edemul mucoasei nazale poate cauza diminuarea auzului, mirosului, apariţia cefaleei.
Pruritul nazal

40. Mai pot apărea... Lacrimaţia şi pruritul ocular;
Pruritul la nivelul urechilor şi palatului;
Anosmia;
Iritabilitate;
Fatigabilitate;
Somn alterat;
Respiraţie pe gură din cauza nasului infundat.

41. Examenul obiectiv
“Salutul alergic” – gestul specific copiilor (pentru a ameliora pruritul nazal şi a uşura respiraţia nazală pacientul î-şi freacă cu palma vârful nasul de jos în sus)

42. Examenul obiectiv
Plica transversă pe spatele nasului, care apare în urma “salutului alergic”, dar nu mai devreme de 2 ani de la debutul bolii

43. Examenul obiectiv Conjunctivita; Lacrimaţia ochilor; Liniile Dennie –
plicile sub palpebrele
inferioare, care apar
în copilăria fragedă.

44. Examenul obiectiv
Cearcanele mai probabil sunt datorate stazei venoase din edemul mucoasei nazale şi a sinusurilor paranazale;

45. Examenul obiectiv
Rinoscopia pune în evidenţă edemul pal al mucoasei nazale însoţit de eliminări seros-mucoase, transparente;
Examenul citologic al
frotiului nazal: în acutizări
este găsit un număr
crescut al eozinofilelor
– % (N 0-2%).
Eozinofilele permit efectuarea diagnosticului diferenţial RA cu o rinită infecţioasă.

46. Examenul obiectiv
Otoscopia: edemul, eritemul, retracţia, perforaţia, mobilitatea redusă sau excesivă a timpanului, nivele hidro-aerice;
Orofaringele: hipertrofia tonsilară sau a adenoizilor, ulceraţiile pe limbă sau mucoasa bucală;
Gâtul: limfadenopatia, tiroida mărită sau indurată;
Cutia toracică: semnele unui astm bronşic prezent;
Pielea: erupţii eczematoase sau urticariene, dermatografismul.

47. Conjunctivita alergică sezonieră
Inflamaţia conjunctivei de natură alergică, caracterizată prin manifestarea sezonieră a simptomelor oculare;
Conjunctivita alergică nu se transmite, nu este o afecţiune oftalmologică contagioasă, iar acuitatea vizuală rămâne neschimbată, nefiind afectată decât în cazul în care apar complicaţii.

48. Manifestările caracteristice în alergiile oculare sunt: pruritul local, hiperemia locală, lăcrimare abundentă nepurulentă, edemul palpebral, senzaţia de “corp străin”, uneori fotofobie

50. Generalităţi
De cele mai multe ori pacienţii asociază conjunctivitei alergice şi alte alergii (rinite alergice, astmul bronşic alergic);
55,5% din adresările la alergolog sunt datorate unei rinoconjunctivite;
15,3% pacienţi deja au un anamnestic pozitiv pentru o rinoconjunctivită;
60,3% din pacienţi consideră că simptomele oculare sunt cea mai principală cauză adresării la un specialist.
· American Academy of Allergy Asthma & Immunology

51. Astmul bronşic atopic (polenic)
12,1-46,4% (ţările CSI) din bolnavii cu polinoză suferă de un astm bronşic;
AB apare după câţiva ani de la debutul rinoconjunctivitei polenice (triada tipică polinozică), şi foarte rar este izolat;
Este caracterizat prin indicii absolut normali ai spirogramei în afara perioadei de polenizare a plantelor.

52. Alte manifestări ale polinozei
Urticaria, edemul Quincke;
Otita alergică externă;
Migrena;
Sindromul Menier (accese de vertije şi acufene);
Vulvita alergică polenică;
Cistita polenică (mai des la copii);
Greţuri, vome, scaun instabil, dureri colicative în abdomen;
Colecistita alergică polenică izolată.

53. Diagnosticul pozitiv
Anamneza alergologică pozitivă cu evidenţierea factorului ereditar ;
Datele examenului obiectiv;
Testele cutanate, rinoscopia, etc.

54. Diagnostic Diagnosticarea polinozei se face în funcţie:
de momentul si locul declansarii simtomatologiei alergice.
Anamneza
Determinarea tipurilor şi concentraţiei de polenuri ăn mediu
Probabilitatea diagnosticului de polinoză creşte foarte mult dacă simptomele apar în anumite perioade de polenizare.

55. Testele cutanate
Testele cutanate de scarificare sunt rapide, simple şi de regulă sigure, dar pot fi şi fals-pozitive;
Contraindicaţiile pentru efectuarea probelor: perioada de acutizare a polinozei, infecţiile intercurente acute, maladiile cronice decompensate, TBC activă, sarcina, terapia îndelungată cu CS;
Dacă anamneza alergologică este pozitivă dar testele scarificative negative sau suspecte se practică probele intradermale cu alergenul suspect.

56. Pentru identificarea alergenului specific polinozei se efectuează:
Testul alergic -teste de provocare in vivo testare (Pricktest)
care constă în picurarea unor extracte standard de polen pe braţ sau pe spate, după care pielea este stimulată cu ajutorul unui ac exact sub picatură.
În cazul ueni polinoze - locurile respective se înroşesc şi se inflameazî uşor după de minute.

57. Teste de identificare a alergenilor sezoniere
dozare IgE specifice in vitro - analize sangvine a anticorpilor împotriva fiecărui alergen
sau conjunctivale – aplicarea extractelor standardizate în sacul conjunctival intern şi determinarea cantităţii de lacrimi şi a proteinelor/mediatorilor conţinuţi în aceştia,
în paralel cu monitorizarea conjunctivitei/rinitei induse,
provocări nazale şi bronşice pe cale naturală prin expunere (în cîmp/parc) şi
monitorizarea simptomelor induse, urmărirea răspunsului la tratament.

58. Probele cutanate

60. Un lichid care contine alergen este pus pe primul strat de piele si pielea este intepata. Testele cutanate se citesc peste min. Ele sunt considerate valabile dacă reacţiala test-control e negativă, iar la histamină – pozitivă. Daca pielea reactioneaza printr-o zona inflamata si pruriginoasa (cu mancarimi si cu relieful ridicat) inseamna de cele mai multe ori ca pacientul este alergic la alergen.

61. Testele cutanate Specificitatea testelor nu este absolută;
Rezultatele fals-negative sau fals-pozitive sunt datorate sensibilităţii sporite a capilarelor pielii la excitarea mecanică sau la conservant (fenol) sau sunt legate de administrarea antihistaminicelor şi bronholiticelor.

62. Teste de provocare Testul de provocare nazal;
Testul de provocare prin inhalare – rezultatele se evaluează peste 10, 20, 30, 40 min şi 6-12 ore sub controlul spirometriei.

63. Diagnosticul de laborator
Testul radioalergosorbent (RAST)
Este recoltată o probă de sânge din venă şi este testată pentru imunoglobulinele E (IgE), care sunt produse ca răspuns la anumiţi alergeni. RAST poate fi făcut în locul sau împreună cu testul cutanat. RAST este mai scump, rezultatele nu sunt de obicei disponibile decât după o săptămână şi poate avea ca răspuns un rezultat fals-pozitiv.

64. Testele imagistice
Testele imagistice ale sinusurilor, precum radiografiile, scanările CT si RMN nu pot depista rinita alergică în mod direct, dar pot evalua prezenţa unor afecţiuni coexistente. Radiografia sau scanarea CT ale sinusurilor pot fi folosite la identificarea infecţiilor sinusurilor, inflamaţii cronice (îngrosarea conturului mucoasei sinusurilor nazale ) - de obicei întâlnită la persoanele cu astm, a defectelor structurale ale nasului sau mai rar, cancer;
Rinoscopia este folosită pentru verificarea polipilor şi a altor afecţiuni care pot bloca cavitatea nazală. Endoscopia nazală poate fi realizată de asemenea şi pentru a depista defecte structurale, polipi nazali sau infecţii;

65. Testele de clearance mucociliar - este folosit pentru a verifica dacă mişcarea cililor este normală la persoanele care au secreţii nazale foarte abundente;
Rinomanometria - măsoară fluxul de aer din nas. Testul furnizează o estimare a congestiei nazale sau obstrucţionare datorită polipilor nazali şi a altor cauze. Cu toate acestea, rinomanometria necesită mult timp pentru a fi efectuată şi în general este folosită doar in cercetare.

66. Diagnosticul diferenţial
Diagnosticul diferenţial al RAS se va face cu toate rinitele şi, îndeosebi, cu cele alergice.
Acute
Viral Bacterial
Chronic
Seasonal vs Perennial
Chronic infectious rhinosinusitis
Nonallergic Vasomotor
Gustatory
Nonallergic Rhinitis with eosinophilia
Primary atrophic
Rhinitis medicamentosa
Associated with systemic dz
Associated with systemic immunological dz
Emotional Nasal neoplasm Trauma

67. Tratament
Prima atitudine terapeutică în polinoză este evitarea, pe cît posibil, a contactului cu factorul alergen. Dat fiind faptul că polenul se poate transmite pe distanţe kilometrice pe calea aerului, această masură profilactică poate fi greu de realizat.
Una din metodele anevoioase de prevenire a polinozei o constituie  voiajul în acele zone climatice care nu corespund cu locul de reşedinşă în privinţa perioadelor de înflorire. Incidenţa alergenilor este mai mică în ţinuturile muntoase şi la mare.

68. Durata expunerii la polenuri şi de agresivitatea acestora
Tratamentul bolilor alergice sezoniere este complex, durata aplicării lui ca şi diversitatea schemei terapeutice fiind dependente de:
Durata expunerii la polenuri şi de agresivitatea acestora
Interesarea mono/plurifactorială
Grad de severitate evolutivă
Complianţa la terapie a individului afectat

69. Corticoidele inhalate ( două doze administrate de două ori pe zi ) sunt de ajutor în cazul în care reacția alergica este mai intensă. Ele sunt apoi diminuate la doza necesară menținerii ameliorării.
Nu au inconvenienţele corticoidelor sub formă de comprimate sau injecție şi sunt, totuși foarte eficace.

70. CS topici nazali – Oftan Dexametazon, Fluticazon, Beclometazon dipropionat (Beconase) – efectul se dezvoltă peste 2-4 zile iar cura de tratament poate dura 3 luni;
Cromonele locale – cromolin-sodiu picături nazale: Lomuzol, Cromoglicat; cromoglicat-sodiu oftalmic: Lecrolin, Oftan, Oftagel;
Antihistaminice topice – alergodil (azelastin);
Decongestionante – oximetazolina (Afrim), xilometazolina (Galazolin), nafazolina (Naftizin).

71. Corticosteroids (intranasal
2007
Флутиказона фуроат
Мометазона фуроат
Флутиказона пропионат
Будесонид
Беклометазона
дипропионат
Флутиказона фуроат
Флутиказона фуроат
1996
1990
1981
1973
Vancenase, Flonase
Cromolyn Sodium (intranasal) Ipratropium
N.Mygind et al. Clin Exp Allergy 1975; 5:
N.Mygind. Brit. Med. Journ 1973; 4:
Malm L, Wihl JA, Lamm CJ, Lindqvist N. Allergy Apr;36(3):
Meltzer EO, Orgel HA, Bronsky EA et al. J Allergy Clin Immunol Aug;86(2):
Drouin M, Yang WH, Bertrand B et al. Ann Allergy Asthma Immunol Aug;77(2):
Kaiser HB, Naclerio RM, Given J et al. J Allergy Clin Immunol Jun;119(6): 71

72. Pentru ameliorarea simptomelor acute din polinoză se adminstrează:
antihistaminice cu acţiune rapidă
soluţii de glucocorticoizi şi corticoterapie inhalatorie.
Singurul tratament etiologic îl reprezintă hiposensibilizarea.
Unele produse cosmetice care conţin Dexpantenol, uree sau aloe vera pot ameliora unele reacţii alergice la nivelul pielii: senzaţiile de arsură şi urticaria.  

73. b. Antihistaminice H1 de a doua generatie
Astemizol Terfenadina Cetirizina Loratadina
se leaga puternic de proteinele plasmatice
trece greu prin bariera hematoencefalica.
Este supus metabolizarii hepatice (izoforma CYP3A4) astfel incat inhibitori semnificativi ai acestuia (ketoconazol, eritromicina sau sucul de grapefruit) pot creste concentratia plasmatica de astemizol sau metaboliti care pot avea semnificatie clinica;
Ocazional s-au observant efecte secundare cardiac ca torsada varfurilor;

74. Interventia farmacologica in reactia de hipersensibilitate

75. este dificilă şi de eficacitate variabilă.
Desensibilizarea
este dificilă şi de eficacitate variabilă.
Ea nu este de dorit decât ăn cazul polinozei care provoacă astmul și  neameliorate de tratament medicamentos.
Ea trebuie sa înceapă de la sfârșitul sezonului de polenizare pentru a fi eficace în sezonul următor.
Atunci trebuie sa fie făcuta o identificare precisă a polenurilor în cauza prin teste alergologice și un examen sangvin ( RAST  Radio-Alergo-Sorbent-Test).

76. Indicaţiile pentru Imunoterapie
Controlul insuficient prin evitarea contactului cu alergenul şi farmacoterapeutic;
Farmacoterapia cu durata de 3-4 luni/anual;
Efectele adverse intolerabile ale farmacoterapiei;
Evoluţia progresiv-severă a maladiei;
Necesitatea unui control stabil, îndelungat asupra bolii.

77. Contraindicaţiile la imunoterapie
Vârsta până la 5-6 ani;
Administrarea beta-blocanţilor;
Contraindicaţii la epinefrină;
Pacientul non-compliant;
Maladii autoimune;
Sarcina;
Astmul bronşic necontrolat cu VEMS<70%.

78. Imunoterapia specifică sau hiposensibilizarea
Poate fi presezonieră, anuală, sezonieră cu alergeni sub formă de aerosol-terapie, administrarea enterală şi parenterală a alergenilor polenici;
Se efectuează nu mai târziu de 1,5 luni până la începutul perioadei de înflorire a plantelor respective;

80. Efectul Ketotifen asupra celulelor mastocitare
Antigen
Ketotifen inhibă eliberărea de mediatori chimici din celulele
mastocitare, reduce inflamatia
Ketotifen
Leukotrienes
Histamine
Prostaglandins
Slide 32
In addition to blocking histamine receptors, ketotifen inhibits histamine release from mast cells stimulated in vitro with degranulating agents.34,39 Ketotifen inhibits cellular release of histamine and other proinflammatory mediators (e.g., PAF, arachidonic acid metabolites, eosinophil and neutrophil chemoattractants) from mast cells by inhibiting calcium flux from intracellular and extracellular compartments.39,40 Ketotifen's effective and direct stabilisation of mast cells is distinct from its effect to block the H1 receptor,40 and it likely plays an important role in the antiallergic and anti-inflammatory effects of this agent.
Cytokines
Sensitised mast cell
Activated mast cell
Eosinophil Chemotactic Factor

81. Efectul Ketotifen asupra eozinofilelor
Eosinophil
Ketotifen
Mastocit activat
Cytokine
Prostaglandine
Leukotriene
Slide 35
The eosinophil is a powerful effector cell involved in allergic conditions, including allergic conjunctivitis. Eosinophils are activated by interactions with other inflammatory cells, mediators such as PAF, and possibly IgE via both high- and low-affinity receptors. Activated eosinophils release very basic, highly charged polypeptides, including major basic protein (MBP), eosinophil cationic protein (ECP), eosinophil-derived neurotoxin (EPX), and eosinophil peroxidase (EPO).2,22 Eosinophils are also an important source of leukotrienes, prostaglandins, cytokines, and chemokines, which contribute to the survival and chemoattraction of eosinophils.
Pollen season or specific allergen challenge causes a dose-dependent selective recruitment of eosinophils in the conjunctival tissue during both the early and the late phase of the reaction; they return to normal levels out of season or following the allergen challenge.2,23 An abnormal number and function of eosinophils in peripheral blood are also features of the allergic eye and may play a primary pathophysiological role in effector mechanisms that lead to tissue damage and symptoms.22 These observations—both ocular and systemic—suggest a potentially important role of eosinophils in the ocular inflammatory response to allergen presence. Pharmacologic modulation of eosinophil proliferation, recruitment, survival, and/or activity should be a valuable therapeutic target for the treatment of allergic eye diseases and could represent an important advance in the treatment of ocular allergies.1,2 The effect of ketotifen both to decrease eosinophil chemotaxis and accumulation in the allergic tissue and to inhibit release of inflammatory mediators from eosinophils is depicted schematically in slide 35.
ECF-A
Ketotifen inhibă chemotaxia eozinofilelor şi eliberarea mediatorilor eozinofilici

82. Ketotifen fumarate 0.025% : Farmacologie şi mecanism de acţiune
Antihistaminic
Stabilizator de membrană mastocitară
Inhibitor eozinofilic
Împreună, aceste mecanisme distincte de acţiune,
poziţionează Ketotifen ca pe un inhibitor eficient al reacţiei de
hipersensibilitate de tip I
Instalarea rapidă a acţiunii (în câteva minute)
Durata lungă de acţiune (până la 12 ore)
Control de durată al simptomatologiei

83. Evoluţie Polinoza rămîne de regulă toata viaţa.
Netratată, alergia poate migra de la nivelul căilor respiratorii superioare şi al conjunctivei oculare la nivelul căilor aeriene inferioare, cauzînd simptome astmatice.

84. Prevenţie
Odată ce se ştie natura alergenului, există mai multe metode de prevenire a unui atac de polinoză: - Încercati sa evitaţi cîmpiile înflorite sau aleele cu mesteceni şi informaţi-vă în legatură cu încarcatura de polen a aerului; Concentraţia în polen a aerului în ţinuturile rurale este crescută mai ales la orele timpurii ale dimineţii (între orele 4:00 si 6:00), interval în care fereastra ar trebui să fie închisă. Concentraţia cea mai mică ăn polen-optimă pentru a aerisi- se găseşte între orele 19:00-24:00.
Situaţia este diferită în mediul urban. Aici concentraţia în polen a aerului este cea mai scazută dimineaţa între orele 6:00- 8:00.