1. Barksterar Cortex Medulla Pregn Kynsterar Adrenaline (85%)
90%
10%
Saltsterar
Sykursterar
Pregn
Kynsterar
Adrenaline (85%)
Noradrenaline 1

2. Tvö aðskilin stjórnkerfi
SYKUR
SALT 2

3. Heiladinguls-nýrnahettuöxullinn
ACTH
AVP
CRF
AVP
SON
PVN
Amygdala
BST
Hippocampus - + ? +?
CBG
Type 1
Type 2
11b-HSD 3

4. Renín - Aldó - SV öxull ACE A-I Angíótensínógen + A-II + Renín +
Aldósterón +
Renín
òBÞ +
(ACTH)
ò s-K+ + -
ò þvag-Na+ ñ þvag-K+ ñ þvag-H+ + SV 4

5. Orsakir nýrnahettubilunar
Prímer (Addison´s Disease)
Autoimmune
Uniglandular
Polyglandular
Sýkingar / sepsis
Meinvörp
Adrenomyeloneuropathy
Sekúnder
Sterameðferð
Æxli í heiladingli eða hypothalamus
Sheehan syndrome
Granuloma / hypophysitis
Skurðaðgerð / geislun 5

6. Einkenni við nýrnahettubilun
Heiladingulsæxli
Staðbundin
bitemporal hemianopia
höfuðverkur
brottfallseinkenni
Almenn
Ofgnótt hormóns
Vöntun hormóns
Addison
Þreyta, slen og slappleiki
Þyngdartap
Réttstöðusvimi
Lystarleysi - ógleði
Kviðverkir - uppköst
Saltfíkn
Niðurgangur 6

7. Teikn sjúkdóms Addisons
Skoðun
Teikn prímer sjúkdóms
Horaður og slappur einstaklingur
Hyperpigmentation
Axilla og pubis hártap
Orthostatismi
hypotensio
CV-collapse
Rannsóknir
Hyponatraemia
Hyperkalaemia
Acidosis
Hypoglycaemia
Hypercalcaemia
Hækkað urea
Normochrome/cytic anaemia, lymphocytosis, eosinophilia
Adrenal mótefni jákvæð 7

8. Hyperpigmentation af völdum ACTH8

9. What diagnostic test should be performed ?
A 55y old housewife is treated for hypothyroidism with thyroxine 150mg/d but remains fatigued 3/12 later
Hb 112 g/l
MCV 103 fl
FT4 18 pmol/l
TSH 2.2 mU/l
Na mmol/l
K mmol/l
Cl- 97 mmol/l
U 8.9 mmol/l
BG 3.1 mmol/l
HCO mmol/l
Why is she fatigued ?
What diagnostic test should be performed ?
Give two likely causes of the raised MCV 9

10. Greining Grundvallarreglur efnaskiptalækninga Synacthen próf s-ACTH
Grunur um skort è örvunarpróf
Grunur um ofgnótt è bælipróf
Synacthen próf
Samtengt ACTH (Tetracosactrin b1-24)
250mg iv/im è 30 mín (ok > 550nM)
s-ACTH
Aldosterone og renín 10

11. Bráðameðferð Meta vökvaástand. Inj. Hydrocortisone (kortisól) Dagur 2
Inf NaCl 0.9% hratt ± iv glúkósa 5-10%.
Inj. Hydrocortisone (kortisól)
100mg iv stat svo 100mg x 3 iv (im).
(Dexamethasone 4mg iv ef gert Synacthen próf)
Dagur 2
Inj. Hydrocortisone 50mg x 3 iv (im).
Þegar borðar
Tabl. Hydrocortisone 20mg kl. 08 og 10mg kl.17.
Meta þörf á fludrocortisone.
Meðhöndla meðvirkandi/framkallandi sjúkdómsástand
Ath að gefa kortisól á undan T4 ef einnig hypothyroidism 11

12. Viðhaldsmeðferð Langtíma uppbót per os Uppbót við álag
Hydrocortisone mg mane og mg kl 17.
Fludrocortisone 0,25 - 0,1 mg / d (einungis í 1°)
Uppbót við álag
Lítið è engin breyting
Meðal è tvöfaldur po skammtur þar til betri
Svæsið è iv eins og bráðameðferð
Periop kir minor è HCS 100 mg x 1 iv með pre-med kir major è HCS 100 mg x 3 iv aðgerðardag svo 50 mg x 3 næsta dag, síðan viðhald 12

13. Vandamál við uppbót kortisóls
Erfitt að bæla ACTH
Erfitt að líkja eftir eðlilegri kortisól dægursveiflu
Hefðbundnir HCS skammtar (30 mg / d) bæla osteocalcin 13

14. Er þörf á androgen uppbót ?
Dehydroepiandrosterone Replacement in Women with Adrenal Insufficiency. Arlt W et al. N Engl J Med 1999;341:
Dehydroepiandrosterone (D) significantly improved overall well- being as well as scores for depression and anxiety.
For the global severity index, the mean (± sSD) change from base line was ± 0.29 after four months of D therapy, as compared with 0.03 ± 0.29 after four months of placebo (P = 0.02).
D increased the frequency of sexual thoughts (P = 0.006), sexual interest (P = 0.002), and satisfaction with both mental and physical aspects of sexuality (P = and P = 0.02). 14

15. Ofgnótt Kortisóls Cushing´s Syndrome Cushing´s Disease
Ofgnótt kortisóls án tillits til orsakar - oftast afleiðing lyfjameðferðar
Cushing´s Disease
Ofgnótt kortisóls vegna ACTH framleiðandi æxlis í heiladingli 15

16. Hvaða teikn skipta máli
Discriminant Index
Bruising 10,5
Myopathy 7,1
Hypertension 5,1
Plethora 3,6
Oedema 3,3
Red Striae 3, Lancet 1982;2: 16

17. Cushing’s syndrome: Establish the diagnosis
Suspected Cushing’s Syndrome
1mg overnight dexamethasone test or 24h U free cortisol +
48h low dose dexamethasone suppression + circadian plasma cortisol
Confirmed Cushing’s Syndrome
? depression
ITT
? alcohol
abstinence
1mg dexamethasone at 11pm and blood at 9am. s-cortisol < 60 nmol/l excludes Cushing’s (sensitivity 98% and specificity 99%)
24h U free cortisol < 150 nmol/24h excludes Cushing’s (sens 94% & spec 97%)
Low dose dexamethasone test is 0.5mg dex q6h for 48h which should suppress cortisol to undetectable levels (sens 94% & spec 100%)
Alcoholism and depression can give false positive on all of the above and therefore those need to be excluded specifically.
On ITT, depression gives a normal cortisol response whereas a lack of response is characteristic for Cushing’s 17

18. Cushing’s syndrome: Differential diagnosis
Confirmed Cushing’s Syndrome
ACTH dependent
ACTH DHEAS DA4 U/E’s BG
Adrenal cause
CT adrenal + adrenal vein sampling radio-cholesterol scanning angiography
CRH test & 48h high dose dexamethasone suppression + inferior petrosal sinus sampling
Ectopic source
Plasma ACTH (x3) will define if the cause is adrenal or extra-adrenal.
Pituitary dependent Cushing’s (Cushing’s Disease) does suppress on high dose dex (2mg q6h for 48h) but ectopic ACTH not.
Pituitary Cushing’s shows a brisk response to CRH with peak cortisol >120% of baseline or peak ACTH >150% of baseline.
Pituitary source
CXR, CT chest & abdomen tumour markers + multiple venous sampling for ACTH
MRI Pituitary 18

19. Meðferð við Cushing´s Disease
Transsphenoidal skurðaðgerð
Erfið tæknilega
Geislameðferð
1/5 læknast á árum
2/5 þurfa adrenalectomy
Adrenalectomy
25% Nelson´s Syndrome
Lyfjameðferð
Metyrapone
Ketoconazole
Aminoglutethimide
op-DDD 19