Presentation is loading. Please wait.

Presentation is loading. Please wait.

MIOPATII INFLAMATOARE POLIMIOZITA/DERMATOMIOZITA 2012 Conf. Dr. Denisa Predeteanu Clinica de Medicină Internă şi Reumatologie “Sf. Maria” U.M.F. “Carol.

Similar presentations


Presentation on theme: "MIOPATII INFLAMATOARE POLIMIOZITA/DERMATOMIOZITA 2012 Conf. Dr. Denisa Predeteanu Clinica de Medicină Internă şi Reumatologie “Sf. Maria” U.M.F. “Carol."— Presentation transcript:

1 MIOPATII INFLAMATOARE POLIMIOZITA/DERMATOMIOZITA 2012 Conf. Dr. Denisa Predeteanu Clinica de Medicină Internă şi Reumatologie “Sf. Maria” U.M.F. “Carol Davila” Bucureşti

2 DEFINIŢIE  Grup heterogen de afecţiuni caracterizate prin slăbiciunea musculaturii proximale a membrelor secundară unui proces inflamator cronic al muşchiului sheletic  PM/DM principala MII dobândită caracterizată prin modificări inflamatoare şi degenerative ale muşchiului scheletic şi uneori ale pielii cu evoluţia la atrofii şi contracturi musculare  Complex PM/DM-faţete variate ale aceluiaşi proces patologic

3 CLASIFICARE TIP I POLIMIOZITA IDIOPATICĂ A ADULTULUI TIP I POLIMIOZITA IDIOPATICĂ A ADULTULUI TIP II DERMATOMIOZITA IDIOPATICĂ A ADULTULUI TIP II DERMATOMIOZITA IDIOPATICĂ A ADULTULUI TIP III DERMATOMIOZITA COPILULUI TIP III DERMATOMIOZITA COPILULUI TIP IV DERMATOMIOZITA/POLIMIOZITA PARANEOPLAZICĂ TIP IV DERMATOMIOZITA/POLIMIOZITA PARANEOPLAZICĂ TIP V POLIMIOZITA ASOCIATĂ CU ALTE BOLI DE COLAGEN TIP V POLIMIOZITA ASOCIATĂ CU ALTE BOLI DE COLAGEN TIP VI MIOZITA CU CORPI DE INCLUZIUNE TIP VI MIOZITA CU CORPI DE INCLUZIUNE TIPVII ALTELE: TIPVII ALTELE: MIOZITA OSIFIANTĂ MIOZITA OSIFIANTĂ MIOZITA EOZINOFILICĂ MIOZITA EOZINOFILICĂ MIOZITA GRANULOMATOASĂ MIOZITA GRANULOMATOASĂ  TIPURI DE PREZENTARE insidios: slăbiciune musculară progresivă, simetrică acut: febră, oboseală lent: slăbiciune musculară cu progresie lentă, atrofii musculare

4 EPIDEMIOLOGIE Incidenţă anuală: 2-10 per million Incidenţă anuală: 2-10 per million  Polimiozita: Boală a adultului, rar in populaţia sub 20 ani Boală a adultului, rar in populaţia sub 20 ani  Dermatomiozita: 2 vărfuri: 5-10 ani si 50 ani 2 vărfuri: 5-10 ani si 50 ani F/B – 2:1 F/B – 2:1 Miozita cu corpi de incluziune Miozita cu corpi de incluziune peste 50 ani peste 50 ani

5 PATOGENIE Factori imuni Factori imuni Factori exogeni Teren determinat genetic (HLA-DR3/HLA/B8, HLA-DRw52)

6 AUTOANTICORPI SPECIFICI MIOZITEIANTICORPAUTOANTIGEN%CLINICA Anti-Jo-1 Histidil tRNA sintetaza15-40% Anti-PL-7 Treonil tRNA sintetaza <5% FIP, F FenomenRaynaud Artrita Mâna mecanicului Anti-PL-12 Alanil-tRNA sintetaza <5% Anti-SRP Signal Recognition Particle <5% PM acută severă cu manifestari CV Anti-Mi2 Helicaza nucleară 10% DM clasică Anti-CAD140?? DM-PM paraneoplazică

7 CARACTERISTICI IMUNOHISTOCHIMICE DM Limfocite B frecvente Celule T helper (CD4) C5-9 Regiunea perivasculară PM/MCI Limfocite B rare Celule T citotoxic (CD8) Expresie crescută HLA de clasa I pe suprafaţa fibrelor musculare Endomisium Mecanism imun mediat umoral Mecanism imun mediat celular

8 MECANISME PATOGENICE -răspunsul imun-  Infiltrat inflamator (T, B, Ma, CD)  Dovada unui RI faţă de Ag secretat/moartea celulară  RI este rezultatul interacţiunii celulare  Iniţierea RI  Perpetuarea RI

9 MECANISME PATOGENICE -apoptoza-  Blocarea intracelulară a apoptozei mediate FasL/Fas, TNFα/TNF-R1  Expresie crescută a moleculelor antiapoptotice  Inhibiţia caspazelor

10 MEDICAMENTE ASOCIATE CU MIOPATIE CLOROCHINA CLOROCHINA COLCHICINA COLCHICINA CORTICOSTEROIZI CORTICOSTEROIZI CICLOSPORINA CICLOSPORINA DANAZOL DANAZOL HEROINA HEROINA HIDRALAZINA HIDRALAZINA D-PENICILLAMINA PENICILINA PROCAINAMIDA RIFAMPICINA SULFONAMIDE STATINE VINCRISTINA ZIDOVUDINA

11 MANIFESTĂRI CLINICE Rash heliotrop Localizare: periorbital Caracteristici: roşu, violaceu Evoluţie: fără sechele Semnificaţie: activitatea bolii

12 MANIFESTĂRI CLINICE Rash cutanat Localizare: faţă, cap, torace, gât Caracteristici: nu respectă şanţul nazo-labial Evoluţie: fără sechele Semnificaţie : activitatea bolii

13 MANIFESTĂRI CLINICE Semnul Gottron Localizare: faţa dorsală a MCF genunchi maleole externe Caracteristici: erupţie eritemto-papulară Evoluţie: atrofii hipo/hiperpigmentare Semnificaţie: activitatea bolii

14 MANIFESTĂRI CLINICE Teleangiectazii periunghiale Localizare: periunghială Caracteristici: erupţie eritematoasă asociere cu afectarea microvasculară Evoluţie: fără sechele Semnificaţie: activitatea bolii

15 MANIFESTĂRI CLINICE Mâna mecanicului Localizare: faţa palmară a degetelor I-III Caracteristici: erupţie eritemato-exfoliativă asociere cu afectarea microvasculară Evoluţie: fără sechele Semnificaţie: activitatea bolii

16 MANIFESTĂRI CLINICE   MANIFESTARI GASTRO-INTESTINALE disfagie (afectarea musculaturii faringiene şi esofagiene 1/3 sup) dureri abdominale (vasculită mezenterică)   MANIFESTARI PULMONARE afectarea muşchilor intercostali şi diafragm FPI (DL co acăzut), disfuncţie respiratorie de tip restrictiv pneumonie de aspiraţie   MANIFESTARI CARDIO-VASCULARE miocardita, tulburări de ritm/conducere fenomen Raynaud

17 SEMNIFICAŢIA AFECTĂRII PULMONARE Afectarea pulmonară este cea mai frecventă manifestare extra musculoscheletală în PM/DM (40%), cauzând morbiditate i Afectarea pulmonară este cea mai frecventă manifestare extra musculoscheletală în PM/DM (40%), cauzând morbiditate i mortalitate semnificativă mortalitate semnificativă Există multiple patternuri ale afectării pulmonare în PM/DM Există multiple patternuri ale afectării pulmonare în PM/DM BPI este cea mai frecventă manifestare pulmonară în PM/DM BPI este cea mai frecventă manifestare pulmonară în PM/DM Afectarea pulmonară poate fi observată la pacieni fără afectare musculară evidentă Afectarea pulmonară poate fi observată la pacieni fără afectare musculară evidentă Profilul autoanticorpilor miozitic specifici (anti-Jo1, anti-PL7, anti-PL 12) cu valoare predictivă determină frecvena, evoluia i severitatea BPI în PM/DM Profilul autoanticorpilor miozitic specifici (anti-Jo1, anti-PL7, anti-PL 12) cu valoare predictivă determină frecvena, evoluia i severitatea BPI în PM/DM Noi ageni biologici sunt disponibile în tratamentul afectarii Noi ageni biologici sunt disponibile în tratamentul afectarii pulmonare rezistente din PM/DM

18 TIPURI DE AFECTARE PULMONARĂ Tip afectare pulmonară Diagnostic% (40-65%) (40-65%) Boala parenchimatoasă Pneumonia de aspiraie Pneumonia/ infecioasă BPI BPI indusă de medicamente HAP Hemoragie alveolară difuză PneumomediastinPneumotorax17%26%5-65% Boalanonparenchimatoasă Insuficienă ventilatorie <5%  Kalluri M, Oddis CV, Pulmonary Manifestations of the Idiopathic Inflammatory Myopathies, Clin Chest Med 2010, 31 501-502

19 EXPLORĂRI PARACLINICE   Enzime musculare CK ( 10 ori ) CK ( 10 ori ) LDH LDH TGO TGO AL AL   EMG (40%) fibrilaţii sponate (repaos) fibrilaţii sponate (repaos) potenţiale polifazice (voluntar) potenţiale polifazice (voluntar) descărcări pseudomiotonice (E)  ( VSH, Fi, PcR)  Sindrom inflamator ( VSH, Fi, PcR)   Anomalii imune Ac. specifici (Ac. Anti-Jo-1) Ac. specifici (Ac. Anti-Jo-1) Ac. nespecific (AAN, FR, aRNP) Ac. nespecific (AAN, FR, anti-RNP) Ig, CIC Ig, CIC   Capilaroscopie modificări distrofice modificări distrofice mega/microcapilare mega/microcapilare Biopsie musculară Faza acută infiltrat inflamator (perivascular, endo- perimisium) degenerescenţă vacuolară a FMS necroză angiită (muşchi, piele, tract intestinal) cu tromboze şi microinfarcte) Faza cronică fibrozare (endo-perimisium) atrofie perifasciculară regenerare a fibrelor musculare calcificări musculare  Biopsia cutanată atrofie epidermică, vacuolizarea CB infiltrat inflamator dermic  Alte: videofluoroscopia F-E DL-co Scintigrafia miocardică

20 ENZIME MUSCULARE CK - izoenzime MM, MB, BB- nivel seric crescut CK - izoenzime MM, MB, BB- nivel seric crescut sursa- necroza / defecte membranare la nivelul fibrelor musculare sursa- necroza / defecte membranare la nivelul fibrelor musculare specificitate  : injurie hipoxica/ inflamatorie, effort fizic crescut, medicamente, traumatisme specificitate  : injurie hipoxica/ inflamatorie, effort fizic crescut, medicamente, traumatisme in MII- rol diagnostic, prognostic, monitorizarea tratamentului in MII- rol diagnostic, prognostic, monitorizarea tratamentului nivel seric normal: nivel seric normal: 1. inhibitor circulant al CK 2. forme precoce/ tardive ale bolii 3. asociere neoplazie

21 EMG

22 EXPLORĂRI PARACLINICE -biopsia musculară-

23

24

25 RMN  Documentarea miozitei acute  Stabilirea extensiei miozitei acute  Distinctia intre miozita cronica activa si inactivă  Stabilirea situsului biopsiei musculare Coronoral T2

26 CRITERII DIAGNOSTICE -Bohan & Peter, 1975   Slăbiciune musculară simetrică, cu/fără disfagie sau afectare a muscularurii respiratorii   Biopsie musculară: necroză, regenerareatrofie, infiltrat infl.   Creşterea enzimelor serice musculare (CK, AL, TGO, LDH)   EMG: traseu de tip miopatic   Manifestări dermatologice

27 FORME CLINICE - Anti sintetaza (anti- Jo-1) - Anti- SRP - Anti- Mi-2 - Anti- Mi-2 PM>DM Debut relativ acut Febra, artrita, F.Raynaud, Rasp.moderat trat. PM Debut acut, Slabiciune musc. severa Afectare C-V Rasp. minim la trat. DM semne cutanate Rasp. bun la trat.

28 CRITERIILE DIAGNOSTICE ALE SINDROMULUI ANTI-SINTETAZA Prezena unui anticorp anti-tARN sintetaza+2 criterii majore sau 1 criteriu major+ 2 criterii minore Prezena unui anticorp anti-tARN sintetaza+2 criterii majore sau 1 criteriu major+ 2 criterii minore Criterii majore: Criterii majore: BPI (neexplicată prin factori de mediu, factori ocupaionali, expunere la droguri sau altă boală de bază) BPI (neexplicată prin factori de mediu, factori ocupaionali, expunere la droguri sau altă boală de bază) PM/DM conform criteriilro Bohan & Peter PM/DM conform criteriilro Bohan & Peter Criterii minore: Criterii minore: Artrita Artrita Fenomen Raynaud Fenomen Raynaud Mâna mecanicului Mâna mecanicului  Solomon J, Swigris JJ, Brown KK, Myositis-related interstitial lung disese and antysynthetase syndrome, J Bras Pneumol 2011 37(1) 100-109

29 DERMATOMIOZITA JUVENILA - vasculita- leziuni necrotice tegumentare, rinichi, tract gastro- intestinal (vasculita mezenterica), creier (rar) - calcificari subcutanate - lipodistrofie - contracturi articulare - -histologic: aspect pregnant de: atrofia perifasciculara si hiperplazia endoteliala cu depozite IgM, IgG, complementin perete vas

30 PM/ DM ASOCIATE CU NEOPLAZIE - Neoplazia precede/ concomitent/ succede diagnosticul de PM/DM - Asociere mai frecventa cu DM Risc  : -necroza epidermala -vasculita leucocitoclazica cutanata -DM amiopatică (anti-CAD 140) Risc  : -Fibroza pulmonara interstitiala - autoAc specifici miozitei - asoc. cu alte boli de tesut conj. -Substrat patogenic al asocierii: * factorii de mediu- carcinogeni, triggeri ai inflamatiei * sdr. Paraneoplazic * transformare maligna secundara trat. imunosupresor

31 CARACTERISTICI CLINICO/PARACLINICE ALE MIOZITEI CU CORPI DE INCLUZIUNE Afectare a bărbaţilor virstnici Afectare a bărbaţilor virstnici Implicarea musculaturii Implicarea musculaturii proximale şi distale proximale şi distale Absenţa asociaţiei cu neoplazia sau alte boli ale ţesutului vasculo-conj Absenţa asociaţiei cu neoplazia sau alte boli ale ţesutului vasculo-conj CK normală sau uşor crescută (>5-6 ori normalul) CK normală sau uşor crescută (>5-6 ori normalul) Modificări EMG mixte de tip miopatic/neuropatic Rezistenţă la corticosteroizi Biopsia muscular ă MO: vacuole cu granule bazofilice incluziuni tubulo- filamentose(ic, in) ME: βamiloid

32 DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL - boli care pot cauza sdr. miopatic - Miopatii toxic/medicamentose: alcool, medicamente Miopatii toxic/medicamentose: alcool, medicamente Miozite infecţioase Miozite infecţioase bacterii: Stafilococ, Streptococ, Clostridium perfringens, Bb bacterii: Stafilococ, Streptococ, Clostridium perfringens, Bb viruşi: coxsackie, gripal, citomegalic, E-B viruşi: coxsackie, gripal, citomegalic, E-B VHB VHB HTLV-1, HIV HTLV-1, HIV paraziţi: Trichinella, Toxocara, Toxoplasma paraziţi: Trichinella, Toxocara, Toxoplasma  Boli endocrine: hipotiroidia, B. Addison, hipokaliemia  Boli neuromusculare distrofii musculare: distrofia Duchenne. distrofia Becker distrofii musculare: distrofia Duchenne. distrofia Becker boli ale joncţiunii N-M: miastenia gravis, S. Eaton-Lambert boli ale joncţiunii N-M: miastenia gravis, S. Eaton-Lambert boli de denervare: scleroza laterală amiotrofică boli de denervare: scleroza laterală amiotrofică  Miopatii metabolice : boala de stocaj a glicogenului (mio-fosforilaza) anomalii ale metab. lipidic ( carnitin-palmitoil-transferaza) anomalii ale metab. lipidic ( carnitin-palmitoil-transferaza) malabsorbţia lipidelor ( vitamina D, vitamina E) malabsorbţia lipidelor ( vitamina D, vitamina E)  Rabdomioliza: efort fizic excesiv, status epilepticus, sindrom de strivire  Alte boli: Polimialgia reumatică Neuromiopatia carcinomatoasă Neuromiopatia carcinomatoasă Sarcoidoza Sarcoidoza Insuficienţa de organ: uremia, insuficienţa hepatică Insuficienţa de organ: uremia, insuficienţa hepatică

33 MIOPATIA INFECTIOASA Borelia Burgdorferi coloratie argint Dieterle Trichineloza- afectare oculara * Miopatie severa, rezistenta la tratament  testare HIV

34 TRATAMENT  Miopatii responsive la corticoterapie Prednison: 1-2mg/Kg/zi Prednison: 1-2mg/Kg/zi  Miopatii refractare la corticoterapie MTX (5-15 mg oral) Imuran (2-3 mg/kg/zi) Ciclofosfamidă(pulsuri)  Miopatii refractare la corticoterapie şi imunosupresie HidroxiclorochinăCiclosporină IGIV ( Octagam: 2g/kg/lună, 3 luni ) Terapia anti-TNF (???) Plasmafereză, limfafereză, iradiere totală

35 EVENIMENTE IMUNOLOGICE IMPLICATE ÎN PATOGENIA MIOPATIILOR INFLAMATOARE - modulare mediată prin IGIV - Interferenţa cu moleculele costimulatoare Interferenţa cu moleculele costimulatoare Modularea producţiei de Ac şi neutralizarea lor prin Ac anti-idiotip Modularea producţiei de Ac şi neutralizarea lor prin Ac anti-idiotip Inhibarea activării C şi a formării complexului de atac al complementului Inhibarea activării C şi a formării complexului de atac al complementului Modularea citokinelor şi chemochinelor pro şi anti- inflamatoare Modularea moleculelor de adeziune Modularea receptorilor Fc de pe suprafaţa Ma şi a altor celule efectoare  Dalakas MC, Intravenous immunoglobulin in Autoimmune neuromuscular Diseases.JAMA, 2004, 291: 2367-2375

36 TRATAMENTUL SINDROMULUI ANTI-SINTETAZA ASOCIAT CU BPI TratamentMedicamente Boala medie sau moderata CS sistemic+ Imunosupresoare CS sistemic+ Imunosupresoare AZA, MTX, AZA, MTX, Ciclosporina, Tacrolimus, Micofenolat mofetil Boala severa Ciclofosfamida Ciclofosfamida RecadereRTX  Vandenbroucke E, Grutters JC, Altenburg J et al Rituximab in life thretening anti synthetase syndrome Rheumatol Int 2009; 29 (12) 1499-502  Ball EM, Savage EM, Pendleton A, refractory anti-synthetase syndrome treated with Rituximab, Rheumatology (Oxford) 2010; 49 (5): 1013

37


Download ppt "MIOPATII INFLAMATOARE POLIMIOZITA/DERMATOMIOZITA 2012 Conf. Dr. Denisa Predeteanu Clinica de Medicină Internă şi Reumatologie “Sf. Maria” U.M.F. “Carol."

Similar presentations


Ads by Google