1. Heart Failure
מיכל חן
שנה ו'
פנימית ו'

2. הגדרה
אי ספיקת לב- זהו מצב קליני בו עקב ליקוי במבנה או בתפקוד הלבבי (בגלל בעיה מולדת או נרכשת), החולה מפתח סימפטומים (עייפות ודיספניאה) ותסמינים (חרחורים ובצקות), אשר גורמים לאשפוזים חוזרים וירידה באיכות חיים.

3. אפידמיולוגיה שכיחות באוכלוסיה בוגרת במדינות מפותחות- 2%
שכיחות עולה עם הגיל. מעל גיל %
נשים- באופן יחסי פחות HF, אך מהוות חצי מהמקרים כיוון שחיות יותר שנים
עליה בשכיחות עקב טיפולים מאריכי חיים בבעיות מסתמיות, אריתמיות וMI.

4. Heart Failure מחלקים ל2 קבוצות עיקריות-
HF with a depressed EF (commonly referred to as systolic failure)
HF with a preserved EF (commonly referred to as diastolic failure).

5. אטיולוגיות במדינות מתועשות- 60–75% עקב CAD (מחלת לב קורונרית)
קשר ליל"ד ב75% מהמקרים
ב20-30% אדיופטי (נקרא גם
(nonischemic/ dilated cardiomyopathy
כולל – עקב חשיפה לטוקסינים, וירוסים, משפחתי, גנטי, Duchenne's, Becker's, muscular dystrophies

6. Etiologies of Heart Failure
Depressed Ejection Fraction (<40%)  
Coronary artery disease
Nonischemic dilated cardiomyopathy
  Myocardial infarctiona  
  Familial/genetic disorders
  Myocardial ischemiaa  
  Infiltrative disordersa  
Chronic pressure overload
  Toxic/drug-induced damage
  Hypertensiona  
  Metabolic disordera  
  Obstructive valvular diseasea  
  Viral
Chronic volume overload
  Chagas' disease
  Regurgitant valvular disease
Disorders of rate and rhythm
  Intracardiac (left-to-right) shunting
  Chronic bradyarrhythmias
  Extracardiac shunting
  Chronic tachyarrhythmias
Preserved Ejection Fraction (>40–50%)  
Pathological hypertrophy
Restrictive cardiomyopathy
  Primary (hypertrophic cardiomyopathies)
  Infiltrative disorders (amyloidosis, sarcoidosis)
  Secondary (hypertension)
  Storage diseases (hemochromatosis)
Aging
Fibrosis
   
Endomyocardial disorders
Pulmonary Heart Disease  
Cor pulmonale
Pulmonary vascular disorders
High-Output States  
Metabolic disorders
Excessive blood-flow requirements
  Thyrotoxicosis
  Systemic arteriovenous shunting
  Nutritional disorders (beriberi)
  Chronic anemia

7. פרוגנוזה
30–40% מהחולים מתים תוך שנה מהאבחנה, ו60–70% תוך 5 שנים, בעיקר עקב החמרה באס"ק לב או עקב ארוע פתאומי (כמו אריתמיה).
סטטוס תפקודי- ע"פ NYHA
class II- 5–10% annual mortality rate
class IV- 30–70% annual mortality rate

8. New York Heart Association Classification
Functional Capacity
Objective Assessment
Class I
Patients with cardiac disease but without resulting limitation of physical activity. Ordinary physical activity does not cause undue fatigue, palpitations, dyspnea, or anginal pain.
Class II
Patients with cardiac disease resulting in slight limitation of physical activity. They are comfortable at rest. Ordinary physical activity results in fatigue, palpitation, dyspnea, or anginal pain.
Class III
Patients with cardiac disease resulting in marked limitation of physical activity. They are comfortable at rest. Less than ordinary activity causes fatigue, palpitation, dyspnea, or anginal pain.
Class IV
Patients with cardiac disease resulting in inability to carry on any physical activity without discomfort. Symptoms of heart failure or the anginal syndrome may be present even at rest. If any physical activity is undertaken, discomfort is increased.
תפקוד מלא
ללא תסמינים
תסמינים קלה
במאמצים קשים
תסמינים במאמץ קל
תסמינים במנוחה

9. מנגנוני פיצוי
אקטיבציה של רנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון (RAA), ושל מערכת אדרנרגית
=> אגירת מים => העלאת CO
העלאת התכווצות שריר הלב
אקטיבציה של ANP, BNP, PGE2, PGI2, NO- מורידים את הוזוקונסטריקציה הפריפרית המוגזמת

10. קליניקה
עייפות
קוצר נשימה- בהתחלה במאמץ, בהמשך במנוחה. מולטיפקטוריאלי, אך בעיקר עקב גודש ריאתי
אורתופניאה- שינה בישיבה/עם כריות, שיעול לילי
Paroxysmal Nocturnal Dyspnea (PND)- קוצר נשימה ושיעול לילי, המעירים משינה כ1-3 שעות מתחילת השינה
Cheyne-Stokes Respiration- אפנאה ובהמשך היפרונטילציה
בצקת ריאות חריפה
סימפטומים נוספים- GI:
חוסר תאבון, שובע מוקדם, כאב RUQ

11. בדיקה פיזיקלית מראה כללי וסימנים חיוניים JUGULAR VEINS בדיקת הריאות
בדיקת הלב
בדיקת הבטן
בדיקת הגפיים

12. מראה כללי וסימנים חיוניים
אס"ק לב קל-בינוני- ללא מצוקה בזמן מנוחה, אי נוחות לאחר מספר דקות בשכיבה פרקדן.
אס"ק לב קשה- החולה חייב לשבת, קושי בסיום משפטים עקב קוצר נשימה
CARDIAC CACHEXIA
לח"ד סיסטולי- באס"ק קלה- תקין/גבוה, באס"ק קשה- נמוך
Pulse pressure- יכול להיות ירוד
סינוס טכיקרדיה- עקב עליה בפעילות אדרנרגית
וזוקונסטריקציה פריפרית- עקב עליה בפעילות אדרנרגית

13. JUGULAR VEINS מעידים על לחץ בעליה הימנית
חולה שוכב, ראש ב45°, תקין עד 5 ס"מ מעל הsternal angle
Hepatojugular reflux
Giant v waves- מעידים על tricuspid regurgitation

14. בדיקת הריאות חרחורים- עקב מעבר של נוזלים מכלי הדם לאלבאולים
לעתים מלווה בצפצופים אקספירטורים= cardiac asthma
לרוב אין חרחורים בחולי אס"ק לב כרונית עקב עליה בניקוז לימפטי מהאלבאולים
תפליטים פלאורלים- לרוב דו"צ, אך אם חד צדדי- יותר בימין.
עקב עלית בלחץ הקפילרי=>טרנסודציה לחלל הפלאורלי.
בעיקר באי ספיקה דו חדרית (כיוון שהורידים הפלאורלים מתנקזים הן לורידי הריאה והן למע' הסיסטמית).

15. בדיקת הלב
PMI- בלב מוגדל נמצא מתחת למרווח אינטרקוסטלי 5 או לטרלי לקו מידקלבקולרי ונמוש ביותר מ2 מרווחים אינטרקוסטלים.
S3- באפקס. מבטא לרוב פיצוי המודינמי קשה בחולה גדוש, טכיקרדי וטכיפנאי
S4- לא ספציפי לאס"ק לב, אך שכיח בחולים עם אי ספיקה דיאסטולית
אוושות- באס"ק לב שכיחות אוושות של MR וTR

16. בדיקת הבטן בדיקת הגפיים
כבד מוגדל- לרוב רגיש, בTR ניתן לחוש פולסציות בזמן סיסטולה.
מיימת- סימן מאוחר, עקב עליה בלחץ בורידי הכבד ובורידים המנקזים את הפריטונאום
צהבת- סימן מאוחר, עקב ליקוי בתפקוד הכבדי
בדיקת הגפיים
בצקת פריפרית- לרוב סימטרית, בעיקר בקרסוליים (בסאקרום ובסקרוטום בחולים השכובים במיטה).

17. בדיקות עזר
מעבדה- דם: CBC, כימיה- כולל אלקטרוליטים, תפקודי כבד וכליות. שתן: Urinalysis . לעתים נוסיף גם בדיקות לסכרת, דיסליפידמיה ותפקודי בלוטת התריס
א.ק.ג.- נחפש אריתמיות, סימני LVH, סימני אוטם ישן (גלי Q), רוחב QRS. אקג תקין לחלוטין שולל אס"ק סיסטולית של חדר שמאל
צילום חזה- גודל וצורת הלב, מצב כלי הדם הריאתיים

18. בדיקות עזר
אקו לב (ש2 מימדים עם דופלר)- לזיהוי הסיבה ל- HF ולהערכת החומרה של התפקוד הלבבי הלקוי (סיסטולי, דיאסטולי, מסתמי וכו').
ביומרקרים- BNP, ANP (גבוהים בHF אך גם עם הגיל, באס"ק כליות ובנשים). troponin T & I, CRP, TNF receptors, uric acid- גם יכולים להיות גבוהים
מבחן מאמץ- בVO2 <14 mL/kg per min יש יתרון להשתלת לב

19. Modified Framingham clinical criteria for the diagnosis of heart failure
The diagnosis of HF: 2 major / 1 major + 2 minor criteria + cannot be attributed to another medical condition.
Major
Paroxysmal nocturnal dyspnea
Orthopnea
Elevated jugular venous pressure
Pulmonary rales S3
Cardiomegaly (on x-ray)
Pulmonary edema (on x-ray)
Weight loss 4.5 kg in five days in
response to treatment of presumed heart failure
Minor
Bilateral leg edema
Nocturnal cough
Dyspnea on ordinary exertion
Hepatomegaly
Pleural effusion
Tachycardia < 120 bpm
Weight loss 4.5 kg in five days

20. DD בצקת ריאות- סיבות ריאתיות כמו ARDS
בצקת בקרסול- עקב דליות, השמנה, אס"ק כליות או השפעות גרביטציוניות. אבל, בחולה עם הפרעות אלה אין יתר ל"ד ג'וגולרי במנוחה או עם לחץ מעל הבטן.
בצקת משנית למחלה כלייתית ניתנת לזיהוי ע"י מבחני תפקוד כלייתיים ובדיקות שתן, ולעיתים נדירות תהא קשורה עם עלייה בלחץ הוורידי.
הגדלה של הכבד ומיימת מתרחשים גם בחולים עם שחמת הכבד ויובדלו מ-HF דרך הלחצים הג'וגולריים ואם קיים רפלקס ההפטוג'וגולרי.

21. הטיפול באס"ק לב כרונית
עם 40%>EF

22. ACC/AHA guidelines on management of chronic HF: stages in the evolution of heart failure and recommended therapy by stage
SA, Abraham, WT, Chin, MH, et al. ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult. Circulation 2005; 112:e154.

23. Stage A- חולים בסיכון גבוה, ללא פגם מבני או סימפטומים של HF
חולים עם יל"ד, מחלה כלילית, סוכרת או חולים עם הסטוריה משפחתית של קרדיומיופאתיות המשתמשים בטוקסינים לבביים.
טיפול- טיפול ביל"ד, הפסקת עישון, טיפול בהפרעות שומן, פעילות גופנית מתונה, מניעת אלכוהול וצריכת סמים, I ACE
Stage B- מחלת לב מבנית ללא סימפטומים של HF
חולים עם MI קודם, תפקוד סיסטולי ירוד של חדר שמאל, מחלה מסתמית אסימפטומטית.
טיפול- כל הטיפולים של stage A+ חסמי β
Stage C- מחלת לב מבנית עם סימפטומים בעבר או כרגע של HF
חולה עם מחלת לב ידועה, קוצרי נשימה ועייפות, ירידה ביכולת הפיזית במאמץ
טיפול- כל הטיפולים של stage B+ משתנים, ניטרטים/הידרלזין, דיגיטליס, השתלת קוצב, דפיברילטור
Stage D- HF קשה לטיפול הדורש התערבות מורכבת
חולה עם סימפטומים בולטים במנוחה על אף טיפול תרופתי מקסימלי.
טיפול- כל הטיפולים של stage C+ השתלת לב, טיפול אינוטרופי חיובי, טיפול סופני (הוספיס), טיפול נסיוני (תרופתי/כירורגי)

24. Drugs for the Treatment of Chronic Heart Failure (EF <40%)
Initiating Dose
Maximal Dose
Diuretics 
Furosemide
20–40 mg qd or bid
400 mg/da  
Torsemide
10–20 mg qd bid
200 mg/da  
Bumetanide
0.5–1.0 mg qd or bid
10 mg/da  
Hydrochlorthiazide
25 mg qd
100 mg/da  
Metolazone
2.5–5.0 mg qd or bid
20 mg/da  
Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors 
Captopril
6.25 mg tid
50 mg tid
Enalapril
2.5 mg bid
10 mg bid
Lisinopril
2.5–5.0 mg qd
20–35 mg qd
Ramipril
1.25–2.5 mg bid
2.5–5 mg bid
Trandolapril
0.5 mg qd
4 mg qd
Angiotensin Receptor Blockers 
Valsartan
40 mg bid
160 mg bid
Candesartan
32 mg qd
Irbesartan
75 mg qd
300 mg qdb  
Losartan
12.5 mg qd
50 mg qd
Initiating Dose
Maximal Dose
Beta Blockers 
Carvedilol
3.125 mg bid
25–50 mg bid
Bisoprolol
1.25 mg qd
10 mg qd
Metoprolol succinate CR
12.5–25 mg qd
Target dose 200 mg qd
Additional Therapies 
Spironolactone
25–50 mg qd
Eplerenone
25 mg qd
50 mg qd
Combination of hydralazine/isosorbide dinitrate
10–25 mg/10 mg tid
75 mg/40 mg tid
Fixed dose of hydralazine/isosorbide dinitrate
37.5 mg/20 mg (one tablet) tid
75 mg/40 mg (two tablets) tid
Digoxin
0.125 mg qd
    0.375 mg/db

25. טיפול בגורמי סיכון
טיפול בגורמי סיכון קורונריים (יל"ד, סכרת, היפרליפידמיה, עישון)
המנעות מתרופות שיכולות להחמיר HF לפגוע בתפקוד הכלייתי
חיסון לשפעת ופניאומוקוק למניעת מחלות ריאה זיהומיות
יש להימנע מצריכת אלכוהול מוגזמת, שהות בטמפרטורות קיצוניות וטיולים מעייפים
פעילות גופנית- פעילות גופנית מתונה (הליכה, רכיבה על אופניים) חשמליות הוכחה כמורידת סימפטומים, מעלה יכולת גופנית במאמץ ומשפרת איכות חיים. יש להמנע מפעילות גופנית קשה.
דיאטה- הגבלת צריכת NaCl. במידה ויש היפונתרמיה (SIADH) יש להגביל צריכת מים. לחולים עם cardiac cachexia יש לתת תחליפים קלוריים.

26. משתנים
המטרה להשיג איזון של הנפחים ולהוריד או למנוע בצקות וגודש וורידי צווארי.
חשוב להמנע מטיפול עודף במשתנים, מאחר והיפוולמיה יכולה להפחית את תפוקת הלב, להפריע בתפקוד כלייתי ולגרום לחולשה ועייפות.
יש להתחיל במינון נמוך ולהעלות לאט את המינון עד שהגענו ל"משקל היבש" של החולה. האיזון הנ"ל יכול לקחת שבועות. לעתים יש צורך במתן IV כדי להקל על סימפטומים.
דיאליזה- במקרים קיצוניים

27. משתנים
קיים מגוון של משתנים, אשר שונים זה מזה בפוטנטיות ובפרמקוקינטיקה שלהם
loop diuretics- Furosemide, Torsemide, Bumetanide
מונעים בחלק העבה העולה
Thiazides, Metolazone- מורידים רהאבסורפציה של Na+, Cl– בטובולי הדיסטלי
K-sparing diuretics- Spironolactone- פועל ב collecting duct
הכי בשימוש בHF הם הloop diuretics, אשר מעלים את פינוי הנתרן מהגוף ב20–25%, לעומת תיאזיד שמעלה רק ב5–10%, ופחות פעיל בחולי RF.

28. משתנים- ת.ל. היפוולמיה והחמרה של אזותמיה
עליה באקטיבציה של נוירוהורמונים שיכולים להחמיר HF
שינויים אלקטרוליטרים, כולל:
היפוקלמיה- ע"י Loop או תיאזיד
היפרקלמיה- ע"יspironolactone, eplerenone, triamterene
שניהם מעלים סיכון להפרעות קצב מסכנות חיים

29. מניעת התקדמות המחלה
הפעלה כרונית של RAAS ושל מערכת העצבים האדרנרגית בHF גורמת לRemodeling, הדרדרות נוספת של התפקוד הלבבי ו\או לאריתמיות פטאליות .תרופות החוסמות את שתי המערכות האלו הוכחו כיעילות בHF
הטיפולים העיקריים הם ACE I וחסמי בטא

30. ACE I מעכב את האנזים שהופך אנגיוטנסין 1 ל2
הוכח כמונע Remodeling של LV, כמקל על סימפטומים, כמקל את יכולת התפקוד במאמץ וכמקטין את את הצורך באשפוזים חוזרים ומאריך חיים.
יש להתחיל במינון נמוך ולהעלותו לאט עד שהגענו למינון אפקטיבי (ע"פ ניסויים קליניים)
ת.ל.- ירידת ל"ד, היפרקלמיה, שיעול, אנגיואדמה
אם 2 ת. הלוואי האחרונות הן בלתי נסבלות לחולה- נחליף בARB
אם שניהם לא נסבלים ניתן hydralazine+ nitrate

31. Meta-analysis of angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors in heart failure patients with a depressed ejection fraction. 
The Kaplan-Meier curves for mortality for 5966 HF patients with a depressed EF treated with an ACE inhibitor following AMI (3 trials).
The Kaplan-Meier curves for mortality for 12,763 HF patients with a depressed EF treated with an ACE inhibitor in 5 clinical trials, including postinfarction trials. The benefits of ACE inhibitors were observed early and persisted long-term. (Modified from Flather et al: Lancet 355:1575, 2000.)

32. Beta Adrenergic Receptor Blockers
חוסמים את פעילות אחד או יותר מהרצפטורים הבאים: Alfa1, Beta1, Beta2
בעוד שלמתן חוסמי בטא במינונים גבוהים יכולת להחמיר כשל לבבי- במיוחד אקוטי, הרי שלמתן מינונים הולכים וגדלים בהדרגה השפעה מטיבה על הסימפטומים של HF ויכולת להקטין תמותה מכל סיבה, אם קרדיווסקולרית, או מוות פתאומי ואת האשפוזים החוזרים עקב HF, כמו גם את המוות מכשל המשאבה הלבבית, בחולים עם כשל לבבי כרוני אשר כבר מקבלים I ACE
תרופות אלו הינן באינדיקציה לחולים עם HF בינוני עד חמור (דרגה II ו- III), אך לא לחולים עם HF לא יציב, עם תת ל"ד (ל"ד סיסטולי של פחות מ- 90 ממ"כ), בחולים עם עודף נוזלים חמור, בחולים אשר קיבלו לאחרונה טיפול תוך ורידי עם תרופה אינוטרופית ובחולים עם סינוס ברדיקרדיה, AV BLOCK, או הפרעה ברונכוספסטית.

33. Meta-analysis of beta blockers on mortality in HF patients with a depressed EF
Effect of beta blockers vs. placebo in patients who were not (A) or who were (B) receiving an ACE I / ARB at baseline in six clinical trials. There was a similar impact of beta-blocker therapy on the endpoints of all-cause mortality as well as death and heart failure hospitalization in both the presence and absence of ACE I or ARB at baseline

34. ALDOSTERONE ANTAGONIST
K-sparing diuretics- Eplerenone ,Spironolactone
האלדוסטרון- גורם לצבירת נתרן ולהחמרת הבצקת, אך גם להפעלה סימפטטית, לפיברוזיס ווסקולרי והורדת ההיענות העורקית.
מומלץ לחולי NYHA class IV or class III, עם EF <35%, שמטופלים כבר במשתנים, חסמי בטא וACE I
ת.ל.- היפרקלמיה (בעיקר בחולי RF), גניקומסטיה

35. Add on Therapy
בחולה שנשאר סימפטומטי עם הטיפול המקובל נשקול להוסיף ARB, ספירונולקטון, שילוב של ניטרט+הידרלזין, דיגוקסין
דיגוקסין- ניתן גם לחולי אס"ק לב שמאלית עם AF
לא ניתן קומבינציה של ACEI+ARB+ספירונולקטון עקב סכנה להיפרקלמיה

36. אנטי קואגולציה לחולי HF סיכון מוגבר למאורעות טרומבואמבולים
בחולה סימפטומטי- הסיכון לארוע מוחי הוא % בשנה
קומדין (INR=2-3): בחולים עם CAF/PAF, ארוע אמבולי בעבר, או ב3 החודשים הראשונים לאחר MI
אספירין (75 מג)- בחולי HF עם IHD

37. אריתמיות AF- ב15-30% מחולי HF ויכול לגרום לדהקומפנסציה
טיפול-Amiodarone (class III antiarrhythmic)
תרופת הבחירה כהיפוך כימי ותורמת גם בעת היפוך חשמלי
תרופות אנטיאריתמיות אחרות אינן מומלצות כיוון שיש להן אפקט אינוטרופי שלילי ופרואריתמי
ת.ל. של פרוקור- אינטראקציות: מעלה פניטואין, דיגוקסין וקומדין. במינון גבוה עשוי לגרום להיפר/היפותירואידיזם, הפטיטיס ופיברוזיס ריאתי
VT,VF,סינקופה-יש לשקול השתלת ICD (עם/בלי פרוקור או חסמי בטא)

38. Device Therapy
רה-סינכרוניזציה חדרית (CRT)- בשליש מהחולים עם HF (NYHA III–IV) יש QRS> ms120, המבטא הולכה לא תקינה בין/תוך חדרית. הקוצב מקצב את 2 החדרים בו"ז וכך משפר את התמלאות וריקון החדרים ומוריד MR. הוכח כי הקוצב משפר איכות חיים, מונע LV Remodeling, ומאריך חיים.
דהפיברילטור (ICD)- מורידsudden cardiac death בחולי HF (NYHA II–III)
ניתן לשלב בין שניהם

40. Management of HF with a Preserved EF >40–50%
אין הוכחות חד משמעיות בנוגע לטיפול בחולים אלו. לכן, הטיפול מתרכז בתיקון הבעיה הבסיסית (כמו MI, אריתמיה, בעיה מסתמית).
דיספניאה- ניתן לטפל ע"י הגבלת מלחים, משתנים, ניטרטים, ACE I, ARB, או חסמי בטא

41. הטיפול באס"ק לב אקוטית

42. טיפול מטרות: ייצוב המודינמי ונשימתי טיפול בסימפטומים שהובילו לאשפוז
זיהוי ותיקון הבעיה הבסיסית שגרמה לדהקומפנסציה
הסרה של הגורמים המאיצים – לדוגמא, השבת קצב סינוס בחולה עם AF וקצב חדרי גבוה
החלטה על המשך טיפול בקהילה למניעת התדרדרות של התפקוד הלבבי

43. Factors that May Precipitate Acute Decompensation in Patients with Chronic Heart Failure
Dietary indiscretion
Myocardial ischemia/infarction
Arrhythmias (tachycardia or bradycardia)
Discontinuation of HF therapy
Infection
Anemia
Worsening hypertension
Acute valvular insufficiency
Alcohol consumption
Pregnancy
Initiation of medications that worsen HF
  Calcium antagonists (verapamil, diltiazem)
  Beta blockers
  Nonsteroidal anti-inflammatory drugs
  Antiarrhythmic agents [all class I agents, sotalol (class III)]
  Anti-TNF antibodies

44. בAHF יש עליה בלחצי מילוי חדרי וירידה בCO, לעתים עם עליה בתנגודת פריפרית עקב עליה בנוירוהורמונים.
ניתן לחלק את החולים ל-
A- נחפש סיבות נוספות לסימפטומים
B- נטפל במשתנים+וזודילטורים
C- נטפל בוזודילטורים ואינוטרופים חיוביים (כמו Dobutamine)
L- right-heart catheterization =>אם pulmonary capillary wedge pressure<12 mmHg, ניתן נוזלים

45. Drugs for the Treatment for Acute HF
Initiating Dose
Maximal Dose
Vasodilators 
Nitroglycerin
20     g/min
40–400     g/min
Nitroprusside
10     g/min
30–350     g/min
Nesiritide
Bolus 2     g/kg
0.01–     g/kg per mina  
Inotropes 
Dobutamine
1–2     g/kg per min
2–10     g/kg per minb  
Milrinone
Bolus 50     g/kg
0.1–     g/kg per minb  
Dopamine
2–4     g/kg per minb  
Levosimendan
Bolus 12     g/kg
0.1–0.2     g/kg per minc  
Vasoconstrictors 
Dopamine for hypotension
5     g/kg per min
5–15     g/kg per min
Epinephrine
0.5     g/kg per min
50     g/kg per min
Phenylephrine
0.3     g/kg per min
3     g/kg per min
Vasopression
0.05 units/min
0.1–0.4 units/min

46. וזודילטורים מורידים לחצי מילוי LV, מורידים MR, מעלים CO
לא מעלים HR, לא גורמים לאריתמיות
ת.ל.- כולם מורידים לח"ד, לעתים עם ברדיקרדיה
ניטרוגליצרין- כאבי ראש, tolerance
ניטרופרוסיד- GI, CNS, tolerance, אגירת ציאניד בחולים עם ירידה בזרימת דם לכבד
נסיריטיד (הכי חדש)- דומה לBNP. מעלה יעילות של משתנים

47. תרופות אינוטרופיות חיוביות
מעלים את כיווץ הלב ומרחיבים כלי דם פריפרים
Dobutamine- הכי בשימוש בAHF, אגוניסט לרצפטורים בטא1+2.
Milrinone- מעכב פוספודיאסטראז 3
ת.ל.- טכיאריתמיות, מאורעות איסכמים
לרוב ניתן לזמן קצר לאחר שטיפולים אחרים לא הצליחו

48. וזוקונסטריקטורים נועדו לתמוך בזרימת דם סיסטמית דופמין- הכי בשימוש.
במינון נמוך- אגוניסט לרצפטורים דופמינרגים (מעלה זרימת דם לכליות ולמע' העיכול).
במינון בינוני- אגוניסט לרצפטור לאלפא1- מעלה CO.
במינון יותר גבוה- אגוניסט לרצפטור בטא1- גורם לוזוקונסטריקציה, מעלה SVR וHR.
מעלה גם NA שמעלה לח"ד.
תרופות נוספות- epinephrine, phenylephrine, vasopressin
בשימוש ממושך- יכול לגרום לאס"ק כבד וכליות ולנמק של הגפיים. לכן נשתמש רק במצבי חרום

49. התערבות מכנית וכירורגית
Intraaortic balloon
LV assist device
Cardiac transplantation

50. שחרור מביה"ח 30–50% מחולי HF מתאשפזים שוב תוך 3-6 חוד'
הסיבה השכיחה היא כיוון ששוחררו לפני שעמדו בקריטריוני השחרור, שהם:
לפחות 24 שעות של לח"ד, נוזלים ותפקודי כליות תקינים
ללא דיספניאה או ירידת לח"ד סימפטומטית בזמן שהותם במחלקה

51. תודה על ההקשבה