1. Neurologická klinika LF UPJŠ Košice 12.03.2018e
Sclerosis multiplex
Neurologická klinika
LF UPJŠ Košice e

2. Sclerosis multiplex, SM Roztrúsená skleróza
Liečiteľné ale nevyliečiteľné chronické ochorenie CNS
Viac ako ½ pacientov má chronicko progresívny priebeh ochorenia a ireverzibilný neuropsychický deficit
Ochorenie vedie okrem fyzického zneschopnenia k zmenám psychiky a sociálneho stavu, obmedzeniu denných aktivít a spoločenského života chorého
Amato MP et al. Mult.Scler, 2001; Benedict RH et al., J Neurol Sci, 2005; Brunet DG et al. Can J Neurol Sci 1996; Rothwell PM et al. BMJ, 1997;

3. Sclerosis multiplex (SM)
Definícia
SM- chronické ochorenie CNS, v patogenéze ktorého sa uplatňujú autoimunitné mechanizmy vedúce k poškodeniu myelínu a axonálnym stratám
Postihuje bielu aj sivú hmotu mozgu a miechy
Patrí medzi najviac invalidizujúce neurologické netraumatické ochorenia mladých dospelých v našom zemepisnom pásme

4. Tvorba zápalových ložísk: diseminované v bielej aj sivej hmote CNS- periventrikulárne, v corpus callosum, mozgovom kmeni, mozočku, mieche

5. Epidemiológia Výskyt: mladí dospelí Začiatok: 20- 40. rok
Ž: M = 2 : 1, prevažne biela rasa
Prevalencia Slovensko: / obyv.
Ochorenie mierneho zemepisného pásma
Geografický gradient prevalencie - vyšší výskyt v Severnej Amerike a Európe, pokles so zemepisnou šírkou

6. Etiológia SM
Polyfaktoriálne ochorenie: systémovo pôsobiaci spúšťací faktor
Vnútorné faktory:
geneticky podmienená "vnímavosť" voči SM (50 génov, alely HLA-DR-B1, familiárny výskyt SM 10 – 30 % , riziko SM u dieťaťa rodiča s SM 2 – 5%
Vonkajšie faktory:
vitamín D, málo slnečnej expozície, fajčenie, časté infekcie (herpetické, EBV, VZV, morbily, rubeola, parotitis, mumps), vysoký príjem soli v potrave, obezita, črevná dysmikróbia
HLA-DRB1*1501,
HLA-DRB1*04
+++
riziko pre SM
DR3 a DR4 haplotyp ++
HLA-DRB1*0401 +
riziko autoimunity s rodin. výskytom SM
HLA-DQ*0102, DRB1*1301,1303
riziko pre SM

7. Etiopatogenéza SM Spúšťací faktor
î INF-g, vírusové infekcie (EBV, CMP, Herpes virus)
A – strata tolerancie T-Ly k vlastným tkanivám
B – antigénová podobnosť (molecular mimicry)

8. Etiopatogenéza
aktivované TH1 Ly (v perif. LU) vstup do CNS = > aktivácia CD4+ a CD8+ T-Ly, makrofágov, B-Ly
+ cytokíny (TNFa, INFg)
+ tvorba PL (perivaskulárny infiltrát)
toxické poškodenie myelínu
demyelinizačná lézia + variabilný stupeň poškodenia axónov
progredujúca degenerácia a atrofia nervového tkaniva = > (astroglióza)

9. Priebeh a klinické formy ochorenia
Relaps-remitujúca forma /RRMS
2. Primárne-progresívna forma /PPMS, 10%
3. Sekundárne-progresívna forma /SPMS
50-80 % pacientov s RRSM prejde do SP formy po rokoch
CIS- Clinicaly isolated syndrome, 1. atak SM

10. Klinické symptómy SM
Prejavy SM sú dané kondukčným blokom (alebo spomalením) vedenia vzruchu v ložisku demyelinizácie a axonálnej straty (ireverzibilné zmeny!)
Závisia od miesta lézie, dráhy, ktorá je poškodená
Atak- niekoľko dní až týždňov, s parciálnou alebo totálnou úpravou
Časom (nové ataky) dochádza k sumácii reziduálnych symptómov - narastá celkový neuropsychiatrický deficit
Vo všeobecnosti ochorenie trvale rôzne rýchlo progreduje

11. Multifokálny CIS Optická neuritída Kmeňový Myelitída mozočkový syndróm
Prvý atak SM = Klinicky izolovaný syndróm (Clinicaly isolated syndrome, CIS) CIS – monofokálny alebo multifokálny
Optická neuritída
Myelitída
Kmeňový
mozočkový syndróm
RN-retrobulbárna neuritída, Neuritis optica (n.II)
Multifokálny CIS
Miechový syndróm- myelitída
Kmeňovo-mozočkový syndróm

12. CIS - symptomatika Monofokálny CIS: Multifokálny CIS (zriedkavejšie):
1. optická neuritída
  2. parciálna, nekompletná myelitída/ myelopatia
  3. kmeňový alebo mozočkový syndróm   
Multifokálny CIS (zriedkavejšie):
- kombinácia horeuvedených syndrómov, prognosticky nepriaznivý

13. Optická neuritída Neuritis nervi optici (n.II), Unilaterálna
rozmazané videnie, bolesť pri pohybe bulbu, centrálny skotóm, strata farebného videnia, až slepota
Retrobulbárna lézia
takmer vždy určitý stupeň zlepšenia

14. Myelitída Najčastejšie v cervikálnych segmentoch parciálna
poruchy citlivosti (poarestézie rúk, nôh, trupu)
poruchy motoriky (parézy)
Lhermittov príznak
dysfunkcia sfinkterov
pocit obruče na bruchu/hrudníku
akútne dystónie

15. Kmeňovo-mozočkový syndróm
Okohybné poruchy (syndróm prednej internukleárnej oftalmoplégie)
Nystagmus
Hemisenzitívne syndrómy
Hemiparézy
Neuralgia trigeminu
Hemifaciálny spazmus
Cerebelárny tremor,
akútna CB ataxia

16. ATAK = RELAPS PRECHOD RRSM do SPSM
nové príznaky alebo výrazné zhoršenie už existujúcich príznakov, trvajúce minimálne 24 hodín
Medzi 2 atakmi 30 stabilných dní
po ataku zlepšenie (úplné alebo čiastočné)
PRECHOD RRSM do SPSM
zhoršenie stavu aspoň 3 mesiace
bez tendencie k úprave

17. Klinické prejavy SM
Žiadny neurologický symptóm nie je patognomický (špecifický) iba pre SM!!!
Zrak- retrobulbárna neuritída n.II.-
Okohybné poruchy- diplopia (myelín a spojenie medzi jadrami n.III ,n.IV, n.VI), nystagmus, strabizmy, Sy PINOP
Lézie v odstupoch hlavových nervov v kmeni – n.V, n.VII, n. VIII, n.IX- neuralgia V., parestézie tváre, vertigo
Poruchy citlivosti – taktilnej, vibračnej, parestézie, dysestézie, hypestézia, anesthesia, chronické -neuropatické bolesti končatín...

18. Poruchy hybnosti- spastické parézy (plégie), MonoP, HemiP, paraP, kvadruP, triP
Cerebelárne poruchy- ataxia, dyzartria, intenčný tremor, titubácie, pády
Sfinkterová dysfunkcia- imperatívne/urgentné močenie, retencia alebo inkontinencia moča/stolice
Kognitívne poruchy- deficit pozornosti, pamäti, rýchlosti informačných procesov
Psychické zmeny: únava, úzkosť, depresia, suicidálne pokusy
Autonónma dysfunkcia- arytmia, hyperhidróza, ortostat. hypotenzia, studené a cyanotické akrá končatín

19. Klinické prejavy SM Výskyt (%) Poruchy citlivosti 38 - 62
Poruchy zraku a videnia
Poruchy hybnosti
Poruchy rovnováhy
Poruchy sfinkterov a  potencie
7 - 39
Kognitívne poruchy
Emocionálne poruchy
Patologická únava
Bolesti
7 - 52
Tremlett H et al. Neurology 2010; Havrdová E, Maxdorf 2001; Szilasiová J., Klímová E., Veselá D. Ceska Slov Oftalmol, 2002; Szilasiová J., Novosadová Z., Gdovinová Z. Cesk Slov Neurol N

20. Priebeh (progresia) sclerosis multiplex
Mono-symptomatic
Subclinical
Mono-symptomatic
Subclinical
Relaps-remitting
Relaps-remitujúca forma
Secondary-progressive
Sekundárne-progresívna
Disabiliat
This slide visually presents the natural history of relapsing MS.
Up to 80% of patients present with a relapsing form of MS,1 and studies suggest that 50% of these cases develop secondary progressive (SP) MS within 10 years.2
As you can see, inflammatory events detectable by magnetic resonance imaging (MRI) occur early in the disease, probably before the first clinical manifestation. MRI activity is 8 to 10 times more frequent than clinical relapses and signals an ongoing pathology that does not pause. The measures we have are not specific but represent temporary features such as inflammation and edema, and more permanent features such as damage to myelin and axonal transection.
We know that axonal loss occurs as a result of inflammatory attacks and that signs of progressive degeneration appear early as signaled by accumulation of lesion load, increase black hole volume and atrophy as the pathologic correlates we use now.3
Cognitive and physical disability can occur as sequelae from relapses and with time due to progressive deterioration with or without a relapse.
Treatment early in the disease may change this representation of the MS disease process and improve the course and long-term outcome.
čas
Počet lézií
Nové lézie- MRI aktivita
Kognitivny deficit
Disabilita
Objem mozgu
T 1 objem lézií
Relapsy
Noseworthy et al. N Engl J Med. 2000;343:938.
Weinshenker et al. Brain. 1989;112: Trapp et al. Curr Opin Neurol. 1999;12:295. 20

21. Stiupnica EDSS (John F. Kurtzke)
Určenie stupňa zneschopnenia pacienta s SM:
Funkčné systémy:
1.Zrak
2.Mozgový kmeň
3.Motorika
4.Citlivosť
5.Mozoček
6.Sfinktery
7.Iné - únava, kognícia, depresia, anxieta
8. Schopnosť chôdze ( v metroch, s/bez opory)

22. EDSS stupnica
Expanded Disability Status Scale – modifikovaná podľa Kurtzkeho; 0 (min.)-10 (max.)- disabilita, funkčné zneschopnenie

23. Relaps-remitujúca forma Secondary-progressive
Mono-symptomatic
Subclinical
Mono-symptomatic
Relaps-remitting
Relaps-remitujúca forma
Secondary-progressive
3/ paraparéza DK, parciálna inkontiencia moču, potreba opory barlou z dvoch strán, cerebelárna dyzartria a ataxia
EDSS 7,0
3/2002
RN vľavo
EDSS 2,0
1/2004- diplopia
6/2004- hemiparestézie vľ
12/2004- poruchy močenia a citlivosti perianogenitálne
7/2005- cerebelárna dyzartria a ataxia
EDSS 3,5
This slide visually presents the natural history of relapsing MS.
Up to 80% of patients present with a relapsing form of MS,1 and studies suggest that 50% of these cases develop secondary progressive (SP) MS within 10 years.2
As you can see, inflammatory events detectable by magnetic resonance imaging (MRI) occur early in the disease, probably before the first clinical manifestation. MRI activity is 8 to 10 times more frequent than clinical relapses and signals an ongoing pathology that does not pause. The measures we have are not specific but represent temporary features such as inflammation and edema, and more permanent features such as damage to myelin and axonal transection.
We know that axonal loss occurs as a result of inflammatory attacks and that signs of progressive degeneration appear early as signaled by accumulation of lesion load, increase black hole volume and atrophy as the pathologic correlates we use now.3
Cognitive and physical disability can occur as sequelae from relapses and with time due to progressive deterioration with or without a relapse.
Treatment early in the disease may change this representation of the MS disease process and improve the course and long-term outcome.
6/2001 únava
EDSS 1,5
Noseworthy et al. N Engl J Med. 2000;343:938.
Weinshenker et al. Brain. 1989;112: Trapp et al. Curr Opin Neurol. 1999;12:295. 23

24. Priebeh SM Aktivita SM - Atak /ataky Progresia SM:
- Nové alebo zväčšené existujúce lézie v MRI mozgu/miechy
Progresia SM:
- Zhoršenie celkovej disability - neurologického deficitu (EDSS)

25. Prognóza SM Závisí od: frekvencie relapsov v prvých 2 rokoch ochorenia
času medzi 1. a 2. atakom
po 10 rokoch % pac. neschopných pracovať
po 25 rokoch % pac. neschopných chôdze
Prežívanie o 7 rokov kratšie ako u bežnej populácie (imobilita, dekubity, infekcie, renálne zlyhanie)

26. Diagnostika
Prítomnosť lézií CNS ktoré sú diseminované v čase a priestore !
Anamnéza, klinický priebeh ťažkostí pacienta, vek
Neurozobrazovacie metódy-MR
Likvor
Evokované potenciály –VEP
Žiadny paraklinický alebo laboratórny test nedokáže 100% potvrdiť dg SM !!!

27. Magnetická rezonancia (MR)
T2-vážený obraz – hyperintenzívne lézie bielej hmoty, periventrik.
T1-vážený obraz- hypointenzívne lézie= axonálne straty
FLAIR sekvencia, potlačenie signálu likvoru
+postkontrastné T1V0- enhancement (k.l. gadolínium), zvýraznenie
aktívnej- akútnej lézie, DWI ukáže novú léziu

28. MS diagnostic McDonald criteria 2010 a 2017 (DIT and DIS)
DIS - 2 alebo viac T2 lézií v typickej 1-4 lokalizácii
DIT - nová T2 lézia alebo Gd+ enhancujúca lézia, pozitívny likvor na OCB

29. Evokované potenciály, EP
Dôkaz klinicky asymptomatickej lézie (klinicky nemej)
Patologický nález:
- spomalenie vedenia
úplný blok vedenia
abnormálny tvar vlny

30. Evokované potenciály, EP
VEP: visual – zrakové EP
SEP: somatosensorické EP
BAEP: auditory brainstem EP (sluchové
kmeňové EP)
MEP: motorické EP

31. VEP
Predĺžená latencia P100 vlny – pozitivita v 90% pac. s SM po prekonanej RN n.II, u 50 % pac. bez anamnézy RN

32. BAEP, brainstem auditory EP
predĺženie latencií kmeňových odpovedí vlny II.-V. + pokles ich amplitúd

33. SEP, somatosensorické EP
SM – spomalenie vedenia na úrovni miechy a mozgu, pokles amplitúd vĺn

34. Likvor Užitočné pre vylúčenie iných diagnóz rámci dif dg
Nález v likvore pri SM:
Celkové bielkoviny - v norme
Bunkové elementy - v norme, ale prítomnosť plazmatických buniek (B-Ly) je patologická
Prítomná intratekálna syntéza IgG – vyšší IgG index
Prítomné "Oligoclonal bands" - OCB- oligoklonálne protilátky u 85-92%

35. Diferenciálna diagnostika SM
Vaskulárne lézie mozgu a miechy, mikroangiopatie- small cessel disease, CMP - lakunárne, kardioembolické, arteriová hypertenzia, migréna, M. Fabry
Trombofilné stavy
Vaskulitídy mozgu (SLE)
Systémové choroby spojiva (SLE, RA, SS,...)
Tumory mozgu – lymfóm, gliómy (PET, CSF, biopsia)
ADEM, NMO, NMOSD
Neuroborelióza – v sére aj likvore pozitívne titre PL
Leukodystrofie – adult onset LD
Mitochondriálne ochorenia
Celiakia
Hypotyreóza

36. Laboratórne a pomocné vyšetrenia v diferenciálnej diagnostike demyelinizačných ochorení CNS
Sérové autoprotilátky: NMO-IgG, protilátky voči Ag štítnej žľazy (TPO, ATG), antineuronálne (anti-Hu, anti-Ri, anti-Yo), antigliadínové, ANA, ENA, ANCA, AcLA, LA,SS-Ro, SS-LA,reumatoidný faktor
Hladina vitamínu B12, vitamín D, folát, homocysteín, laktát, Ig
Lipidový status, mastné kyseliny s dlhým reťazcom
Hemokoagulačné vyš.: proteín C a S, APC rezistencia, MTHFR
Rtg pľúc, vyšetrenie kardiologické, očné, interné, endokrinologické, kožné, infektologické, reumatologické, imunologické, psychiatrické

37. Liečba SM
Sme schopní ovplyvniť iba aktívne = zápalové štádium ochorenia
SM zostáva stále úplne nevyliečiteľné, ale liečiteľné ochorenie
Súčasné liečebné postupy spomalia progresiu ochorenia, ale nezastavia úplne

38. Liečba SM 1. Farmakologická:
A - kauzálna – spomalenie aktivity a progresie choroby (imunomodulátory, imunosupresíva)
B - symptomatická - ovplyvnenie už prítomných symptómov choroby (depresia, poruchy močenia, spasticita,
neuropatické bolesti, ...)
2. Rehabilitácia - palička, barly, chodiace aparáty, invalidné vozíky, ortézy
3. Psychoterapia
4. Kúpeľná liečba, sociálna podpora, kluby pacientov- rekondičné pobyty, work-shopy, ….

39. Liečba ataku /relapsu Kortikosteroidy
- protizápalováý efekt, trvanie účinku iba 6-8 týždňov
Methylprednisolon i.v. – infúzia, 3-5g spolu v kúre (0,5- 1,0g/deň)
potom pokračovanie Prednison p.o mg/deň (alebo Medrol), s pomalým klesaním až úplným vynechaním (monitoring NU !!!)

40. DMT (Disease Modifying Treatment) Liečba ovplyvňujúca priebeh SM
skupina liekov imunomodulačného a imunosupresívneho charakteru zasahujúcich imunitné procesy na rôznej úrovni
Ciele liečby DMT - zastaviť aktivitu aj progresiu ochorenia
- AKTIVITA počet atakov a oddialenie ďalšieho ataku
- tvorba nových ložísk v CNS
- PROGRESIA - progresia funkčnej neschopnosti chorého (disabilita, EDSS stupeň)
- zastavenie atrofizácie mozgu na úroveň zdravých

41. Liečba u vysokoaktívnych foriem SM
Prítomná aktivita SM (napr. DIT a DIS, alebo 2 a viac atakov/2 roky)
DMT – IMUNOMODULÁTORY, IMUNOSUPRESÍVA:
1. línia:
INF- beta- s.c. inj.
Glatirameracetát – sc. inj.
Teriflunomide- tbl
Dimethylfumarát - cps
2. línia:
Natalizumab – monoklon.protilátka proti adhezívnej molekule VLA4, inf. á 28 dní
Fingolimod - selektívne imunosupresívum, tbl
Alemtuzumab - monoklon.protilátka anti-CD52, inf. raz ročne
Cladribin - selektívne imunosupresívum, tbl
Ocrelizumab - monoklon.protilátka anti-CD20

42. Liečba DMT u SM Alemtuzumab Cladribine Ocrelizumab Účinnosť Riziká
Natalizumab
Fingolimod
Dimetylfumarát
Teriflunomid
Glatirameracetát
Interferón-beta
Účinnosť
Riziká

43. Symptomatická liečba SM
Spasticita:
centrálne myorelaxanciá - Baclofen, Tizanidine
benzodiazepíny, botulotoxin, syntetické kanabinoidy
Sfinkterové poruchy:
Retencia moča: intermitentná autokatetrizácia
Urgencia a inkontinencia: anticholinergiká, ADH/noc
Tremor:
klonazepam, beta-blokátory, talamická elektrostimulácia /nc.VL/
Tonické spazmy a neuralgia trigeminu:
karbamazepín, pregabalin, gabapentin, capsaicin náplasť lokálne (tvár)

44. Symptomatická liečba SM
Únava: cvičenie, amantadin (PK-Merz)
Rehabilitácia, pravidelné cvičenie
Psychoterapia
Vitamin D suplementácia (Vigantol, Alpha D3)
Omega 3 a omega 6 mastné kyseliny+boragový olej +vitamin E+beta karotén
Vitamín C, Milgamma N
Diéta - črevná mikrobionta
Očkovanie - nevhodné živé vakcíny (TBC, osýpky, mumps, rubeola, žltá zimnica, poliomyelitis, brušný týfus)
Tehotenstvo - plánované, v období aspoň 6-mesačnej stability choroby

45. Monitoring pacienta s liečbou DMT
Pohovor a poučenie pacienta, IS – informovaný súhlas!
„Centrá“/Ambulancie pre SM, 13 na Slovensku
Pravidelné kontroly každých 1 – mesiacov
Klinické
Laboratórne (krvný obraz, hepatálne testy, obličkové parametre, autoprotilátky, VZV, koagulačné parametre, MxA, JCV, anti-AQP4, anti-MOG protilátky, ....)
MR mozgu/miechy (nové/zväčšené lézie, Gd+, PML)
Imunologické parametre (lymfopénie, leukopénie, Tro-pénie)
Kardiologické, očné, kožné vyšetrenie, endokrinologické, ....

46. Neuromyelitis optica NMO, Devicova choroba

47. Neuromyelitis optica, NMO, Devicova choroba
Klinicky definovaný, závažný syndróm demyelinizácie CNS, charakterizovaný prítomnosťou optickej neuritídy a akútnej myelitídy
Chronický zápalový syndróm CNS
Prognóza: horšia ako SM, rovnako aj neurologický deficit
Laboratórne: u % sérové protilátky triedy IgG proti aquaporinu-4 (AQP4-IgG)
Výskyt NMO: prevažne v Ázii, v strednej Európe – vzácne
celosvetová prevalencia: 1 – 4,4/
MR- lézie miechy sa tiahnu cez 3 segmenty
KO: ťažké postihnutia zraku (slepota) a PPDK
Liečba : imunosupresia- kortikoidy, azathioprin, prednison, rituximab
Wingerchuk DM. et al. Neurology, 2006

48. Neuromyelitis optica, NMO
2006, revidované diagnostické kritériá NMO - v sére prítomné protilátky proti AQP4 (AQP4-IgG)
- klinicky -prítomnosť unilaterálnej optickej neuritídy a myelitídy (myelitída aj mnoho týždňov prípadne rokov po optickej neuritíde)
- Protilátky AQP4-IgG: vysoká senzitivita (75 – 91 %) a špecificita (91 – 100 %) pre NMO
spustia väzbou na cieľový antigén (astrocyt) patologický imunitný proces s aktiváciou komplementu, lymfocytov a granulocytov - infiltrujú tkanivo mozgu (optických nervov) a miechy – výsledok je zápalová lézia
Revidované diagnostické kritériá podľa IPND (The international panel for NMO diagnosis, 2015)
odčlenila sa od NMO skupina ochorení pod názvom NMOSD – NMO spectrum disorders (NMOSD)

49. Klinický obraz NMO: Začiatok: náhle, môže napodobňovať 1. atak SM
ataky (relapsy) zápalu miechy a očného nervu (naraz alebo izolovane)
majú obyčajne ťažký priebeh (zrak, slepota, spastická paraparéza DK s poruchou citlivosti -parestézie, anestézia, porucha ovládania sfinkterov a ataxia chôdze)
85 % - ataky postihnutia zraku a miechy sa striedajú
Začiatok: náhle, môže napodobňovať 1. atak SM
Diagnóza NMO: klinický obraz a priebeh, AQP4 v sére, likvor %OCB
Definitívna NMO vyžaduje splnenie oboch hlavných kritérií a aspoň 2 z 3 vedľajších kritérií:
Hlavné kritériá (1-optická neuritída unilaterálna alebo bilaterálna, 2-akútna myelitída)
Vedľajšie kritériá (1-mozgové MR s normálnym nálezom alebo nálezom lézií, ktoré nesplňajú kritériá pre SM; 2- na T2 obraze MR miechy je rozsiahla lézia presahujúca 3 vertebrálne segmenty (LETM); 3- pozitivita sérových protilátok AQP4-IgG).
 Liečba NMO
imunosupresia – kortikoidy ( v dobe ataku), alebo plazmaferéza
Dlhodobo: azathioprin + prednison, alebo rituximab každých 6 mesiacov

50. NMO spectrum disorders, NMOSD
NMOSD - “Ochorenia spektra NMO“ (Neuromyelitis optica spectrum disorders, NMOSD), dg zavedená až v roku 2007
AQP4-IgG a súčasne netypické klinické prejavy alebo priebeh pre NMO
izolované postihnutie iba optického nervu, miechy, hypotalamu, alebo rekurentná alebo obojstranná optická neuritída
pacienti s NMO ale súčasne na MR mozgu lézie netypické pre NMO -v diencefale, hypotalame alebo mozgovom kmeni (klinicky nauzea, vomitus, singultus, diplopia, vestibulárny syndróm), lézie hypotalamu (spavosť, polyúria, hypotermia), sluchu,...
AQP4-IgG a súčasne iné autoimunitné ochorenie (napr. SLE, antifosfolipidový syndróm, Sjögrenov sy, tyreoiditída, celiakia, sarkoidóza, reumatoidná artritída, ulcerózna kolitída, myasténia gravis)
Prejavy NMO ale pozitívne anti-MOG protilátky
MOG- myelínový oligodendrocytárny glykoproteín

51. Akútna Diseminovaná Encefalomyelitída
ADEM
Akútna Diseminovaná Encefalomyelitída

52. ADEM
imunitne sprostredkované poškodenie myelínu CNS - demyelinizačné ochorenie CNS
monofázický priebeh !
U 75 % - postinfekčná a postvakcinačná komplikácia
Výskyt: deti, mladí dospelí
Vznik : dní po - infekcii
- očkovaní
- niektorých liekoch
- toxínoch
- febrilnom ochorení

53. EPIDEMIOLÓGIA ADEM Prevalencia : 0,8 / 100 000 obyvateľov / rok
Rovnako postihnuté obe pohlavia
hoci je ADEM relatívne zriedkavé ochorenie,
jej dôležitosť vzrastá z dôvodov:
1) expanzia programu vakcinácií detí počas uplynulých rokov
2) ochorenie môže mať za následok trvalý neurologický deficit, často získaný v skorých fázach života

54. ETIOLÓGIA ADEM
V % všetkých prípadov predchádza ADEM vírusová alebo bakteriálna, väčšinou nešpecifická infekcia horného dýchacieho traktu alebo GIT-u
môže sa rozvinúť aj po vakcinácii -postimunizačná encefalomyelitída

55. INFEKČNÉ PATOGÉNY spojené s ADEM
2.) Bakteriálny patogén
Borrelia burgdorferi 
Chlamydia 
Legionella 
Mycoplasma pneumoniae 
Rikettsia rickettsii 
Streptococcus

56. INFEKČNÉ PATOGÉNY spojené s ADEM
1.) Vírusový patogén
Coronavírus
Coxackie B
Vírus horúčky dengue
Epstein- Barr vírus
Vírus hepatitídy (A a C)
Herpes simplex vírus
HIV

57. INFEKČNÉ PATOGÉNY spojené s ADEM
3.) Iný patogén 
Plasmodium vivax 

58. Vakcinácie spojené s ADEM
Hepatitída B
Japonská encefalitída B
Osýpky
Mumps
Pertussis
Polio
Besnota
Rubeola
Tetanus 

59. Patogenéza ADEM Priebeh:
abnormálna autoimunitná reakcia voči myelínovým antigénom v CNS u predisponovaných osôb ( HLA GQ7)
infekcia /vakcinácia senzibilizuje Ly proti mozgovému tkanivu – viacložisková demyelinizácia v mozgu
odlíšenie od 1.ataku SM - ťažké, niekedy iba časový faktor !
Priebeh:
monofázický !!!, iba vzácne rekurentný
Vývoj neurologických prejavov – subakútny (počas niekoľkých dní, 1-6 týždňov po predchádzajúcej infekcii alebo vakcinácii)
KO: celkové prejavy infekcie, bolesti hlavy, subfebrility až febrility, meningeálny syndróm, ospalosť, letargia a poruchy správania, alterácia vedomia, ložiskové až multifokálne prejavy - hemiparézy/kvadruparézy, ataxia, epileptické paroxyzmy, lézie hlavových nervov, kognitívne poruchy, mimovoľné pohyby – chorea, myoklonus a pod.,.
veľmi heterogénny, môže dôjsť ku kompletnej úprave, alebo nastane stabilné obdobie
Priebeh ADEM je ťažší ako atak SM

60. DIAGNÓZA ADEM Anamnéza Neurologické vyšetrenie
Vyš. laboratórne: krv (CRP, PL, LEU, FW) , likvor (OCB pozit. v 12,5 % ADEM)
MR mozgu a miechy

61. ADEM
MR mozgu: veľké, rozsiahle demyelinizácie bielej aj sivej hmoty mozgu, žiadne nové lézie nepribúdajú

62. DIF DG ADEM Sclerosis multiplex /SM/
Infekčná meningoencefalitída vírusová, bakteriálna, parazitárna
Antifosfolipidový syndróm
Primárna izolovaná angiitída CNS
Sekundárna vaskulitída CNS
Neoplázia centrálneho nervového systému
Neurosarkoidóza
Infekcia HIV
Mitochondriálna encefalopatia
Adrenoleukodystrofia
Behcetova choroba

63. Liečba ADEM
ADEM
Protizápalová s cieľom maximálne skrátiť zápalovú reakciu v CNS
Liečba - kortikosteroidy (Methylprednisolon 3-5 dní iv.)
- i.v. Imunoglobulíny (IVIG), alebo
- plazmaferéza
Prognóza - relatívne dobrá
kompletná úprava ad integrum u 50 – 75 % pacientov (3-6 mes)
stredne ťažké reziduálne postihnutie u 10% (hemiparéza, epilepsia)
mortalita – cca 5%
U 20-30% detí s ADEM sa vyvinie SM
Recidíva ADEM – nová príhoda po 3 a viac mesiacoch od ADEM, bez nových lézií v mozgu
Multifázická ADEM - nová príhoda po 3 a viac mesiacoch od ADEM a s novými léziami v mozgu