1. "Fyziológia kašľového reflexu - východiská pre manažment kašľa v ambulancii praktického lekára"
Doc. MUDr. Jana Plevková PhD
Ústav patologickej fyziológie
Jesseniova lekárska fakulta Univerzity Komenského v Bratislave

2. Plán prednášky kašeľ ako reflex kašeľ ako symptóm
mechanizmy vzniku kašľa
kooperácia kašľa a mukociliárneho transportu
akútny suchý dráždivý kašeľ
antitusiká
antihistaminiká
akútny kašeľ s expektoráciou
mukoregulačné látky
chronický kašeľ

3. Kašeľ ako reflex
kašeľ je exkluzívne vágový reflex vyvolaný aktiváciou nervových zakončení n. vagus v DC (ide o nodózne a jugulárne neuróny)
reflex – ale nie stereotyp
plasticita reflexu kašľa – modulácia reflexného deja procesmi v DC ale aj mimo nich
neuroplastické zmeny prebiehajú na rôznych úrovniach – periférnej, kmeňovej (nTS) i kôrová modulácia
Tobacco Smoke Induced Cough: Mechanisms Driving Acute and Chronic Cough Pathology, By Megan S Grace, Mark A Birrell, Eric Dubuis and Maria G Belvisi, DOI: /21907

4. Dva typy nervových vlákien zodpovedných za vznik kašľa
nodózne A vlákna – primárne citlivé na mechanické podnety a kyselinu
ich fyziologický význam – prevencia pred aspiráciou refluxátu (pH, bolus)
- zodpovedné za kašeľ vyvolaný mechanickým podnetom
jugulárne C vlákna - „nociceptory“ – aktivované chemickými látkami (cigaretový dym, kapsaicín, zápalové mediátory, zmeny osmolality povrchovej tekutiny, termické podnety)
- zodpovedné za kašeľ vyvolaný chemickým podnetom
- zodpovedné za vznik pocitu „nutkania na kašeľ“

5. Kašeľ ako reflex
Z pohľadu fyziológie je kašeľ obranný reflex DC vyvolaný adekvátnou (mechanickou alebo chemickou) stimuláciou aferentných nervov v DC, pričom ide o trojfázový motorický akt, zabezpečujúci po hlbokom inspíriu a kompresii vzduchu v dýchacom systéme aktívne exspírium, ktoré odstráni z dýchacích ciest faktor, ktorý ho inicioval.

6. Kašeľ ako symptóm - najdôležitejší obranný reflex DC a pľúc
- najčastejší symptóm ochorení DC vedúci k vyhľadaniu lekára prvého kontaktu
- fyziologický kašeľ vs patologický kašeľ
charakter kašľa, jeho trvanie, frekvencia a výskyt počas dňa, vyvolávajúce faktory, doterajšia liečba, epidemiologická situácia, iné symptómy (celkové prejavy, bolesti)
vieme ho objektivizovať ?
Klasifikácia podľa časového faktora
akútny - do 3 týždňov
subakútny - od 3 do 8 týždňov
chronický - viac ako 8 týždňov

7. Ako vzniká kašeľ pri akútnych ochoreniach DC?
akútne ochorenia DC
poškodenie epitelu
zápalové mediátory
nahromadenie hlienu
opuch steny DC
zvýšenie expresie TRPV1

8. Kooperácia kašľa a mukociliárneho transportu
Hlienová pokrývka sliznice DC plní nasledovné funkcie:
mechanickú bariéru medzi vzduchom a patogénmi v ňom prítomnými
umožňuje „priľnutie“ týchto častíc na povrch sliznice
v prípade chemických látok dochádza na povrchu sliznice k ich zriedeniu a tým aj zníženiu ich toxicity
poskytuje optimálne prostredie pre riasinky respiračného epitelu
prispieva k zohrievaniu a zvlhčovaniu vdychovaného vzduchu
látky prítomné v hlienovej vrstve pôsobia proti baktériám a podporujú imunitu

9. Akútny kašeľ – suchý dráždivý
Sprevádza klinický priebeh začiatku akútnych ochorení DC - suchý dráždivý kašeľ, bolesť v hrudníku pri kašli
Mechanizmus vzniku:
poškodenie epitelu
rozvíjajúci sa zápal
up-regulácia kašľa (vírus)
Terapia: režimové opatrenia + antitusiká + ďalšia lokálna alebo celková symptomatická liečba (pri súčasnej bolesti hrdla, nádche, horúčke, bolesti hlavy, svalov a podobne)
V tejto fáze ochorenia je potrebné kašeľ tlmiť !!! ANTITUSIKÁ
Nikdy nie antitusikum spolu s expektoranciom !!!
(hoci na slovenskom trhu existuje taký preparát dropropizín + guajfenezín – tento má ale expektoračné účinky od dávky mg, v spomenutom prípravku je 100 mg)

10. Akútny kašeľ pri život ohrozujúcich ochoreniach
embólia do a. pulmonalis
akútne ľavostranné zlyhávanie
DYSPNOE, STENOKARDIE, PLEURITICKÁ BOLESŤ, CYANÓZA PIER
anamnestické údaje pozitívne pre trombózu hlbokých žíl na DK
anamnestické údaje kardiálnych ochorení (ICHS, hypertenzia, chlopňové chyby)
transport na vyššie pracovisko adekvátny stavu pacienta (RZP)

11. Akútny kašeľ – suchý dráždivý
Antitusiká – inhibícia kašľa na periférnej a centrálnej úrovni
Centrálne – opiátové antitusiká – silný antitusický účinok, centrálny, riziko útlmu dýchania
kodeín - viazaný na preskripciu nie je indikovaný pri bežných akútnych ochoreniach dýchacích ciest (nutné zvážiť indikácie) množstvo nežiaducich účinkov
folkodín, etylmorfín
dextrometorfán – voľne predajný liek, odvodený od štruktúry kodeínu ale aj NMDA účinky, netlmí dýchanie, má menšie spektrum nežiaducich účinkov
oxeladín
Periférne – nenarkotické antitusiká
butamirát – periférny účinok na aferentné nervy v DC aj kašľové centrum
dropropizín a levodropropizín – len periférny účinok, menej nežiaducich účinkov, ale pomerne slabý antitusický účinok
prenoxdiazín (Nosáľová, Nosáľ 2012)

12. Akútny kašeľ – suchý dráždivý
Antihistaminiká – histamín je mediátor nielen alergických reakcií ale zápalu všeobecne !!!!
kašeľ asociovaný s nádchou (opuch nosovej sliznice, sekrécia z nosa, zatekanie)
kašeľ pri laryngitíde – štekavý laryngeálny kašeľ vyvolaný opuchom hrtana
Antihistaminiká staršej generácie sú v tomto prípade výhodou pre svoj neselektívny účinok (antihistamínový (H1 inverzní agonisti)
anticholínergný
sedatívny
všetky majú svoj význam pri liečbe kašľa – druhá generácia antihistaminík so selektívnym účinkom nemá antitusické účinky
(Lung. 2008;186 Suppl 1:S74-7, Older-generation antihistamines and cough due to upper airway cough syndrome (UACS): efficacy and mechanism. Bolser DC.)

13. Antitusický účinok antihistaminík staršej generácie
Periférny priamy účinok
- inhibícia histamínových receptorov na nerv. vláknach podieľajúcich sa na vzniku kašľa
Periférny nepriamy účinok
inhibujú tvorbu hlienu v nosovej dutine, ktorý potom menej zateká do faryngu a laryngu
inhibujú sekréciu hlienu v nosovej dutine i prieduškách anticholínergným účinkom
Centrálny priamy účinok
inhibujú histamínové receptory H1 v CNS (tie čo prestupujú HE bariéru) na neurónoch podieľajúcich sa na neurogenéze kašľa
inhibujú aj nehistamínové receptory na neurónoch podieľajúcich sa na neurogenéze kašľa
Centrálny nepriamy účinok
- inhibícia receptorov H1 v CNS, ktoré regulujú sekréciu hlienu v nosových žliazkach
- inhibícia nehistamínových receptorov v CNS, ktoré regulujú sekréciu v nose a prieduškách
- mierne sedatívny účinok – inhibícia kašľa
(Lung. 2008;186 Suppl 1:S74-7, Older-generation antihistamines and cough due to upper airway cough syndrome (UACS): efficacy and mechanism. Bolser DC.)

14. Akútny kašeľ – vlhký s expektoráciou
Produkcia hlienu má svoju dynamiku, najprv malé množstvo so zmenenými visko- elastickými vlastnosťami (ťažko sa vykašliava) dráždi mechanosenzory v DC - potreba zriediť hlien a uľahčiť jeho elimináciu Terapia: režimové opatrenia + expektoranciá Heterogénna skupina liečiv s všeobecným názvom mukoaktívne látky - vo všeobecnosti ide o liečivá, ktoré uľahčujú vykašliavanie a odstraňovanie sekrétu z dýchacieho systému expektoranciá (zvyšujú množstvo vody, hydratáciu a celkový objem hlienu) modifikátory iónového transportu (zvyšujú hydratáciu hlienovej vrstvy) mukolytiká (rozpúšťajú hlienové polyméry) mukokinetiká (zvyšujú efektivitu kašľoveho reflexu a kinetiku riasiniek) a mukoregulačné látky, ktoré zmenšujú objem hlienov

15. Mechanizmus účinku mukoaktívnych látok
bromhexin, ambroxol, N-acetyl cysteín, mesna, erdosteín, guajfenezín
Dostupné mukoaktívne látky majú kombinované účinky na skvapalnenie hlienu a jeho mobilizáciu z dýchacích ciest okrem iného niektoré z nich
zvyšujú produkciu surfaktantu
stimulujú kinetiku riasiniek
podporujú prestup antibiotík do pľúcneho tkaniva
znižujú bronchiálnu reaktivitu
zvyšujú sekréciu IgA do bronchiálneho sekrétu
pôsobia antioxidačne
majú lokálne anestetický účinok na sliznicu dýchacích ciest
racionálny výber liečiva podľa závažnosti ochorenia, celkovej kondície pacienta a pridružených ochorení (Nosáľová 2012, Feketeová 2008, Koťátko a Megner 2008)

16. Racionálna terapia
Pri liečbe konkrétnych prípadov je potrebné zvážiť, že MCT závisí nielen na fyzikálno – chemických vlastnostiach hlienovej dvojvrstvy, ale dôležité sú aj interakcie medzi hlienom a cíliami, ako aj kinetikou bronchov a kašľovým reflexom.
edukácia pacienta – v ambulancii (vlastný letáčik radšej ako zdroje z internetu)
režimové opatrenia + farmakoterapia + prírodné liečivá + aromaterpia

17. Pacient ako súčasť liečby
pri suchom dráždivom kašli - použite antitusiká - liečivá, ktoré kašeľ tlmia
pri pocite, že v dýchacích cestách je hlien, a nedokážete ho vykašľať, siahnite po liečivách, ktoré hlien rozpúšťajú a uľahčujú vykašľanie – expektoranciá
zvýšte pitný režim – ideálne sú nesladené bylinkové čaje (mäta, materina dúška – látky z nich mentol a tymol majú priaznivé účinky pri ochoreniach DC)
zdržiavajte sa v prostredí, ktoré má „ideálnu teplotu“ nie príliš chladné (chlad provokuje DC), nie príliš horúce a prekúrené (odparuje sa tekutina z DC a zhoršuje sa kinetika hlienu)
vetrajte – otvore okno dokorán na malú chvíľu a vymeňte vzduch v miestnosti
zvlhčujte vzduch v miestnosti, nemáte zvlhčovač, úplne postačí mokrý uterák na radiátor
na noc neužívajte lieky, ktoré rozpúšťajú hlien, posledná dávka by mala byť popoludní okolo 4-5 hodiny. Pamätajte, že v noci je kašeľ prirodzene utlmený a ak sa zvýši produkcia hlienov, v spánku ich nevykašlete
Berlin - Chemie Menarini Group – Odborný seminár pre lekárov prvého kontaktu – február 2014

18. Chronický kašeľ Chronický kašeľ trvá viac ako 8 týždňov
je jediným, alebo vedúcim symptómom
zvyčajne suchý a dráždivý bez expektorácie
s negatívnym RTG nálezom na hrudníku
Prítomnosť niektorej z komplikácií kašľa
synkopa pre zníženie venózneho návratu
inkontinencia pre zvýšenie vnútrobrušného tlaku
poškodenie pľúcneho tkaniva
poruchy spánku, únava, vyčerpanie, bolesti svalov
sociálna stigmatizácia
zníženie kvality života pacienta, vracanie

19. Príčiny chronického kašľa u dospelých
u dospelých v 95% prípadov ide o:
UACS – upper airway cough syndrome (predtým post nasal drip)
GERD
astma (varianty – eozinofilná bronchitída)
terapia ACE I
chronická bronchitída (fajčenie alebo iné iritanty)
bronchiektázie
5% - sú iné príčiny ako bronchogénny karcinóm, sarkoidóza,
zlyhávanie srdca, arytmie....

20. Hypersenzitívny kašľový syndróm
Kašeľ vyprovokovaný podnetmi ako
parfém, vône, pachy, čistiace prostriedky
nie dramatické zmeny teploty vzduchu, reč, smiech
Diagnostika
zvýšená citlivosť kašľového reflexu na kapsaicín
negatívne bronchoprovokačné testy
typicky postihuje menopauzálne a postmenopauzálne pacientky, ženy sú viac postihnuté týmto problémom
Mechanizmus
upregulácia TRP receptorov
TRPV1 alebo TRPA1 – oba relevantné pre zmeny teploty, TRPA1 pre environmentálny vzdušné polutanty ako nešpecifické trigery kašľa
genetické polymorfizmy TRPV1 receptora
genetické mutácie bielkovín medziepitelových spojení v dýchacích cestách
hormonálne vplyvy

21. Pacient s chronickým kašľom by mal byť vyšetrený odborníkom – pneumológom na špecializovanom pracovisku
Centrum pre chronický kašeľ, kde sa následne plánuje vyšetrenie ORL, gastroenterologické, imunologické a iné špecializované vyšetrenia na diagnostiku syndrómu chronického kašľa

22. Ďakujem za pozornosť
Berlin - Chemie Menarini Group – Odborný seminár pre lekárov prvého kontaktu – február 2014