1. داروهای شایع در ICU

2. اینوتروپها
سداتیو ها
آنتی بیوتیک ها
سرم ها

3. اینوتروپ ها و وازوپرسور ها INOTROPES &VASOPRESSORS
اینوتروپ ها :
- سبب افزایش قدرت انقباضی قلب می شوند
وازوپرسور ها :
افزایش انقباض عروقی و بالا رفتن فشار متوسط شریانی MAP

4. موارد استفاده حمایت از قلب نارسا
حمایت از سیستم عروق محیطی نارسا(سپسیس)
اصلاح هیپوتانسیون ناشی از بیهوشی

5. اینوتروپ ها:
گلیکوزید قلبی : دیگوکسین
سمپاتومیمتیک ها : اپی نفرین٬ دوپامین ٬ دوبوتامین٬نوراپی نفرین ٬ ایزوپرترنول
مهارکننده فسفودی استراز : امرینون ٬ میلرینون

6. گلیکوزید ها دیگوکسین Digoxin: اثر مستقیم روی عضله قلب و سیستم هدایتی
اثر غیر مستقیم به توسط سیستم اتونوم روی SAN و AVN
افزایش قدرت و شدت انقباض میوکارد(اینوتروپ مثبت )
کاهش تعداد ضربان قلب(کرونوتروپ منفی)
کاهش سرعت هدایت گره AV

7. دیگوکسین (ادامه):
وریدی یا خوراکی
وریدی ظرف 15 دقیقه تا سبب وازوکونستریکشن نشود
عضلانی جذب غیر قابل پیش بینی و توصیه نمی شود
µg/Kg 15 – 10 دوز بارگذاری(loading)
دوز نگهدارنده معمولا mg/d 0/375 -0/125
نکته : اندازه گیری سطح سرمی حداقل 6 ساعت بعد از اخرین دوز باید باشد

8. عوارض:
GI: بی اشتهایی – تهوع – استفراغ – اسهال
ندرتا درد شکمی – نکروز هموراژیک روده
CNS:اختلال دید (تاری دید – دید زرد رنگ (– سردرد – ضعف – گیجی – آپاتی و پسیکوز
دیگر عوارض : راش – ژنیکو ماستی

9. اثرات بالینی تحریک رسپتور های آدرنرژیک
الفا 1: وازوکونستریکشن٬ شلی عضلات صاف روده ٬افزایش ترشح بزاق٬ گلیکوژينولیز کبدی
الفا2 : مهار رها سازی نورادرنالین و استیل کولین٬ تحریک تجمع aggregation پلاکتی
بتا 1 :کرونوتروپی٬ اینوتروپی٬ لیپولیز
بتا2 : وازودیلاتاسیون٬ برونکودیلاتاسیون٬ شلی عضلات صاف احشایی٬گلیکوژنولیز هپاتیک و ترمور عضلانی

10. Drug and Receptor Interactions

11. اپی نفرین EPINEPHRIN الفا و بتا اگونیست اثرات بالینی :
اینوتروپ + کرونوتروپ + افزایش مقاومت عروق محیطی + پرواریتمیک + افزایش انعقاد خون
برونکودیلاتور٬ افزایش TV و RR
اثرات تحریکی CNS
کاهش جریان خون کلیوی+ افزایش جریان خون احشایی
افزایش قند خون٬ افزایش فعالیت رنین
خنثی کردن اثرات هیستامین

12. ادامه دوز اولیه mg 1- 0.5 وریدی یا mg 3-1 از طریق لوله تراشه
انفوزیون mg/min 4-1 شروع و تیتره تا تنظیم BPافزایش می یابد
ممنوعیت :
HTN – دقت در نارسایی قلبی٬ آنژین و هیپرتیروئیدیسم
عوارض: آریتمی – طپش قلب – تاکیکاردی – تعریق – تهوع و استفراغ – رنگ پریدگی –لرزش دست – سردرد - اضطراب

13. نوراپی نفرین NOREPINEPHRIN
الفااگونیست اولیه قوی - مصرف در هیپوتانسیون
اثرات اندک روی بتا2
افزایش قدرت انقباصی با اثر روی بتا1
اثرات بالینی :
افزایش SVR + وازودیلاتاسیون کرونر + کاهشHR
برونکودیلاتاسیون + افزایش حجم دقیقه ایMV
کاهش جریان خون مغز+ افزایش مصرف اکسیژن
کاهش جریان خون هپاتیک ٬ احشایی و کلیوی
کاهش ترشح انسولین
احتیاط در MAOIs و TCAs

14. ادامه نوراپی... موثر در شوک سپتیک بعد از هیدراتاسیون
افزایش جریان خون ارگانهای عمده شامل کلیه ها و موثر در افزایش ادرار
دوز اولیه µg/min و تیتره تا اثر مطلوب
معمولا µg/min 12-2 ولی تا µg/min 30 هم طی شوک تجویز می شود
ممنوعیت :شوک هیپوولمیک و کاردیوژنیک(چون وازوکونستریکشن شدید وجود دارد) – حاملگی – هیپوکسی
دقت : HTN و هیپرتیروئیدیسم

15. نور اپی... اکستراوازیشن سبب نکروز ایسکمیک بافتهای سطحی میشود
کاتتر ورید مرکزی توصیه می شود
Rebound hypotention اگر ناگهان قطع شود
استفاده موقتی
کنترل از نظر برادیکاردی یا اریتمی

16. دوپامین DOPAMIN پیش ساز (پره کورسور ) اپی نفرین
دوز کم : محرک دوپامینرژیک (دیگر توصیه نمی شود -افزایش مرگ و میر)
دوز بالا : محرک آدرنرژیک
اثرات بالینی :
اینوتروپ(دوز کم) ٬ وازوکونستریکشن( دوز بالا)
کاهش پاسخ به هیپوکسی
از سد خون – مغز عبور نمی کند ٬ تهوع
کاهش مقاومت عروق کلیه( low dose)
احتیاط :MAOIs

17. دوپامین - ادامه دوز متوسط µg/Kg/min 10-2 تحریک زسپتور بتا در قلب
آنتاگونیسم نسبی الفا سبب وازوکونستریکشن می شود
افزایش متوسط SVR سبب افزایش CO و CVP می گردد
ممنوعیت : حاملگی – فئوکروموسیتوما – تاکی اریتمی -بیماری های انسدادی عروقی
دقت : اصلاح هیپوولمی قبل از تجویز – از راه CVP – کنترل اندامها از نظر گردش خون
اکستراوازیشن سبب نکروز محیطی می شود

18. ادامه دوپامین افت فشار خون در صورت تجویز همزمان با دیلانتین
عوارض : تاکیکاردی – اریتمی –احتقان ریوی – تهوع – استفراغ – سردرد – افزایش نیاز میوکارد به اکسیژن
افت فشار خون در صورت تجویز همزمان با دیلانتین

19. دبوتامین DOBUTAMINE ساختمان شیمیایی مشابه با دوپامین
مصنوعی(سنتتیک ) است
محرک بتا 1 و الفا
افزایش قدرت انقباضی – حجم ضربه ای قلب و CO
کاهش پره لود و افترلود(وازودیلاتاسیون)
اثرات کرونوتروپ٬ هیپوتانسیو و اریتموژنیک اندک
افزایش جریان خون مزانتریک و کلیوی(با اقزایش CO)

20. دوبوتامین ادامه دوز اولیه µg/Kg/min 3-2 دوز معمول µg/Kg/min 10 -2.5
ممنوعیت :تنگی هیپرتروفیک ساب ائورت ناشناخته IHSS(کاردیومیوپاتی هیپرتروفیک ناشناخته )
توجه :
کنترل و مونیتورینگ دقیق بیمار
لصلاح هیپوولمی قبل از شروع دارو
بیمار با ریتم AF باید قبل از شروع دوبوتامین ٬ دیژیتالیزه شود(خطر VT)

21. عوارض:
افزایش HR بادوز بیش از µg/Kg/min 20 و افزایش نیاز میوکارد به اکسیژن
عوارص جانبی :
تاکیکاردی – اریتمی – نوسانات فشار خون – ایسکمی میوکارد – سردرد –تهوع – ترمور – هیپو کالمی

22. ایزو پرترنولISOPROTRENOL
تقریبا بتا اگونیست خالص
افزایش HR و کنتراکتیلیته و وازودیلاتاسیون محیطی
به طور موقت برای کنترل برادیکاردی علامتدار بکار میرود
درمان انتخابی در پیوند قلب
افزایش نیاز میوکارد به اکسیژن و احتمال تشدید ایسکمی و اریتمی
در برادیکاردی علامتدار بعد از آتروپین – اپینفرین و پیس میکر

23. ایزوپرل ادامه دوز اولیه µg/min 10 – 2 کاهش دوز اگر BP > 120/60
کاهش دوز اگر PVC یا VT
عوارض : اریتمی – VT - VF
هشدار : ممکن است تاکی اریتمی ناشی از مسمومیت دیگوکسین را تشدید کند
ممکن است سبب هیپوکالمی شود

24. دپوکسامین DOPEXAMINE اگونیست دوپامین و بتا – جلوگیری از بازجذب NA
اثرات بالینی :
اینوتروپ + کرونوتروپ مثبت ٬ وازودیلاتاسیون شریانی٬ کاهش افترلود٬ افزایش جریان خون میو کارد
برونکودیلاتور
افزایش جریان خون مغز٬ کلیه و احشا
احتیاط :
هیپوولمی٬ AS ٬ HCOM

25. فنیل افرین PHENYLEPHRINE
الفااگونیست خالص
اثرات بالینی :
وازوکونستریکشن٬ برادیکاردی رفلکسی
به صورت موضعی برای ضد انعقاد بینی
احتیاط در MAOIs٬ اثر طولانی تر از NA

26. افدرین EPHEDRIN اگونیست الفا+بتا(مستقیم+ غیرمستقیم[رهاسازی NA ] )
اثرات بالینی :
اینوتروپ و کرونوتروپ مثبت٬ تحریک پذیری میوکارد٬ افزایش جریان خون میوکارد
محرک تنفسی ٬ برونکودیلاتاسیون
محرک CNS
انقباض عروق کرونر٬ کاهش تن رحمی
افزایش گلیکوژنولیز
احتیاط : تاکی فیلاکسی می دهد

27. مهار کننده فسفودی استراز III
میلرینون MILRINON
مهار PDE III سبب افزایش cAMP و cGMP در سلولهای قلب و عضلات صاف می شود
بهبود انقباض و نیز انبساط قلب
کاهش انقباض عروق سیستمیک SVR
اثرات بالینی :
افزایش قدرت انقباضی قلب بدون افزایش مصرف اکسیژن
کاهش پره لود و افترلود
اثرات کرونوتروپ اندک

28. ادامه اثرات بالینی : درمان کوتاه مدت نارسایی حاد قلب
اثرات سینرژیک با بتا اگونیست ها
در درمان بای پس کرونر
دوز بارگذاری :µg/Kg 50
دوز نگهدارنده µg/kg/min 0/75 – 0/375
دوز بالا ممکن است سبب هیپوتانسیون و تاکیکاردی شود

29. میلرینون ادامه
میلرینون با لازیکس ناسازگار است(از یک لاین همزمان تجویز نشود )
عوارض:
تاکیکاردی فوث بطنی – افزایش ریت قلب در AF و فلوتر – سردرد – هیپو کالمی – ترمور - ترمبوسیتوپنی

30. سداتیو هاSEDATIVES اثرات بالینی : تسهیل تهویه مکانیکی
ضد اضطراب و ضد درد
آمنزی
کاهش مصرف اکسیژن
کاهش دیس پنه

32. THE PATIENT IS HERE!

33. What is Agitation? Pain Anxiety Delirium Fear Sleep deprivation
Patient-ventilator interactions
Encephalopathy
Withdrawal
Depression
ICU psychosis

34. Indications and Goals for Sedative Therapy
Prevent patient self-injury
“Rest” patient for weaning trials
Induce sleep
Create patient unawareness
Improve long-term psychiatric outcomes (?)
Permit delivery of efficient care
Reduce nursing stress
Ensure nursing safety
Increase family acceptance of ICU care
Weinert, et al. AJCC. 2001; 10:156

35. Benzodiazepines Diazepam (Valium) Lorazepam (Ativan)
Repeated dosing leads to accumulation
Difficult to use in continuous infusion
Lorazepam (Ativan)
Slowest onset, longest acting
Metabolism not affected by liver disease
Midazolam (Versed)
Fast onset, short duration
Accumulates when given in infusion >48 hours.

36. Benzodiazepines GABA receptor agonists
Midazolam:
Changes from water- to lipid-soluble in bloodstream so rapid-acting
Liver metabolized to active metabolites that accumulate in renal failure
Lorazepam:
More water soluble so longer onset and longer effects (t1/2 = 12 hrs)
Propylene glycol carrier
Glucuronidated to inactive metabolites

37. Benzodiazepines

38. Propofol General anesthetic, lipid-soluble delivered in lipid solution
Rapid onset, short duration
Onset <1 min, peak 2 min, duration 4-8 min
Elimination half-life is much longer than its clinical effect half-life
Hypotensive effects in volume-depleted patients
Hypertriglyceridemia with high doses
Propofol Infusion Syndrome (?)

39. Butyrophenones HALPERIDOL Anti-psychotic tranquilizer
Slow onset (20 min)
Not approved for IV use, but is probably safe
No respiratory depression or hypotension.
Useful in agitated, delirious, psychotic patients
Side effects- QT prolongation, NMS, EPS

40. Sedation studies Propofol vs. midazolam
Similar times to sedation, faster wake-up time with propofol AJRCCM, 15:1012, 1996.
Nursing implemented sedation protocol
 duration of mech vent,  ICU stay, trach rate Crit Care Med 27:2609, 1999.
Daily interruption of sedation
 duration of mech vent,  ICU LOS, hosp LOS NEJM 342:1471, 2000.

41. Opiates
Commonly used as adjunctive therapy with benzodiazepine or propofol
Morphine: bolus or infusions
Fentanyl: continuous infusion
Hydromorphone in organ failure

42. Dexmedetomidine (Precedex)
Alpha-2 adrenoreceptor agonist
Related to clonidine
Multiple effects
Spinal cord and central nervous system
Sedation (decreased responsiveness)
Amnesia
Analgesia
Minimal respiratory depression

43. Co-Sedation is common…
Single sedative 46% Two sedatives 31% Three: 6%

44. Ramsay Scale Awake Asleep Anxious and agitated and restless or both
Cooperative, oriented or tranquil
Responds to commands only
Asleep
Brisk response to glabellar tap or loud voice
Sluggish response to glabellar tap or loud voice
No response to glabellar tap or loud voice

45. Richmond Agitation-Sedation Scale
4 Combative
3 Very agitated
2 Agitated
1 Restless, anxious, apprehensive
0 Alert and calm
-1 Eye contact > 10 sec
-2 Eye contact < 10 sec
-3 Movement but no eye contact
-4 Movement to physical stimuli
-5 No movement

47. Non-traditional therapies to manage symptoms of MV patients
Patient-controlled sedation
Dexmedetomidine in standard PCA pump
Initiate at 0.2 mcg/kg/hr
Patients can self-administer 0.25 mcg/kg boluses up to 3 times/hr
Adjust basal infusion hourly based on amount of bolus doses
Music therapy RCT in MV patients

48. Paralytics Paralyze skeletal muscle at the neuromuscular junction.
They do not provide any analgesia or sedation.
Prevent examination of the CNS
Increase risks of DVT, pressure ulcers, nerve compression syndromes.

49. Use of Paralytics Intubation Facilitation of mechanical ventilation
Preventing increases in ICP
Decreasing metabolic demands (shivering)
Decreasing lactic acidosis in tetanus, NMS.

50. Paralytics

51. Paralytics

52. Complications of Paralysis
Persistent neuromuscular blockade
Drug accumulation in critically ill patients
Renal failure and >48 hr infusions raise risk
In patients given neuromuscular blockers for >24 hours, there is a 5-10% incidence of prolonged muscle weakness (post-paralytic syndrome).

53. Post-paralytic syndrome
Acute myopathy that persists after NMB is gone
Flaccid paralysis, decreased DTRs, normal sensation, increased CPKs.
May happen with any of the paralytics
Combining NMB with high dose steroids may raise the risk.

54. Monitoring Paralysis Observe for movement
Twitch monitoring, train of four, peripheral nerve stimulation.