1. AKUTNA PERITONEUMSKA DIJALIZA
OGRANIČENJA U LEČENJU AKUTNOG OŠTEĆENJA BUBREGA
DOC. DR DEJAN PETROVIĆ
KC “KRAGUJEVAC”, Klinika za urologiju i nefrologiju, Centar za nefrologiju i dijalizu
Univerzitet u Kragujevcu, Medicinski fakultet, Kragujevac

2. AKUTNO OŠTEĆENJE BUBREGA
Waikar SS, Liu KD, Chertow GM. Diagnosis, Epidemiology and Outcomes
of Acute Kidney Injury. Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3(3):
EPIDEMIOLOGIJA:
Incidencija akutnog oštećenja bubrega kod bolesnika u jedinicama intenzivnog
lečenja iznosi 10-25%
Incidencija teškog akutnog oštećenja bubrega koje zahteva lečenje dijalizom
iznosi 3-5%
Stopa mortaliteta bolesnika sa akutnim oštećenjem bubrega u jedinicama
intenzivnog lečenja je visoka i iznosi 50-80%
Mehta RL, Kellum JA, Shah SV, Molitoris BA, Ronco C, Warnock DG, et al.
Acute Kidney Injury Network: report of an initiative to improve outcomes
in acute kidney injury. Crit Care 2007; 11(2): R31.

3. DEFINICIJA AKUTNOG OŠTEĆENJA BUBREGA
Waikar SS, Liu KD, Chertow GM. Diagnosis, Epidemiology and Outcomes
of Acute Kidney Injury. Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3(3):
DEFINICIJA:
Akutno oštećenje bubrega-AKI se definiše kao naglo (unutar 48h) smanjenje funkcije
bubrega, praćeno apsolutnim porastom koncentracije kreatinina u serumu za  26.4
mol/l ( 0.3 mg/dl) ili procentualno povećanje  150% (1.5 puta od početne vrednosti)
ili kao smanjenje izlučivanja mokraće (diureza  0.5 ml/kg/h za  6h)
Mehta RL, Kellum JA, Shah SV, Molitoris BA, Ronco C, Warnock DG, et al.
Acute Kidney Injury Network: report of an initiative to improve outcomes
in acute kidney injury. Crit Care 2007; 11(2): R31.

4. AKUTNO OŠTEĆENJE BUBREGA - AKI AKUTNO OŠTEĆENJE BUBREGA
PRERENALNO AKI
RENALNO AKI
POSTRENALNO AKI
Intersticijumski
nefritis
10%
Akutni
glomerulonefritis 5%
Akutna tubulska
nekroza
85%
Ishemija
50%
Toksini
35%
AKI - acute kidney injury

5. AKUTNO OŠTEĆENJE BUBREGA - RIFLE KLASIFIKACIJA
KRITERIJUMI JGF
KRITERIJUMI DIUREZE R
Risk
Rizik
Povećanje koncentracije kreatinina u serumu za
 1.5 puta ( 150%) ili smanjenje JGF za  25%
u odnosu na bazalnu vrednost
< 0.5 ml/kg/h u toku 6h I
Injury
Oštećenje
 2 puta ( 200%) ili smanjenje JGF za  50%
< 0.5 ml/kg/h u toku 12h F
Failure
Slabost
 3.0 puta (300%) ili smanjenje JGF za  75%
u odnosu na bazalnu vrednost ili povećanje
kreatinina  4.0 mg/dl ( 354 mol/l) uz akutno povećanje
kreatinina od  0.5 mg/dl ( 44.0 mol/l)
< 0.3 ml/kg/h za 24h ili
anurija u toku 12h L
Loss
Gubitak
Perzistentno AKI = potreba za metodama lečenja za zamenu funkcije bubrega
u periodu dužem od četiri nedelje E
ESRD
Završni
stadijum
Završni stadijum bolesti bubrega = potreba za dijalizom u vremenskom periodu
dužem od tri meseca
Risk - rizik od poremećaja bubrežne funkcije, Injury - oštećenje bubrežne funkcije, Failure - slabost bubrežne funkcije, Loss - gubitak
bubrežne funkcije, ESRD - završni stadijum bolesti bubrega, JGF - jačina glomerulske filtracije, AKI - akutno oštećenje bubrega
Karajala V, Kellum JA. Definition and Clasiffication of Acute Kidney Injury. In: Management of Acute
Kidney Problems. Jörres A, Ronco C, Kellum JA, eds. Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2010: 3-11.

6. AKUTNO OŠTEĆENJE BUBREGA - AKIN KLASIFIKACIJA
KRITERIJUMI JGF
KRITERIJUMI DIUREZE
Stadijum 1
Povećanje koncentracije kreatinina u serumu
0.3 mg/dl ( 26.4 mol/l) ili povećanje  %
( puta) u odnosu na bazalnu vrednost
< 0.5 ml/kg/h za  6h
Stadijum 2
 % (> puta) u odnosu na
bazalnu vrednost
< 0.5 ml/kg/h za  12h
Stadijum 3
Povećanje koncentracije kreatinina u serumu > 300%
(> 3.0 puta) u odnosu na bazalnu vrednost ili povećanje
kreatinina  4.0 mg/dl ( 354 mol/l) uz akutno povećanje
kreatinina od  0.5 mg/dl ( 44.0 mol/l)
< 0.3 ml/kg/h za 24h ili
anurija za 12h
Karajala V, Kellum JA. Definition and Clasiffication of Acute Kidney Injury. In: Management of Acute
Kidney Problems. Jörres A, Ronco C, Kellum JA, eds. Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2010: 3-11.

7. KOMPLIKACIJE AKUTNOG OŠTEĆENJA BUBREGA
Metaboličke
Kardio-
vaskularne
Gastro-
intestinalne
Neurološke
Hematološke
Infektivne
Hiperkaliemija
Edem pluća
Muka, gađenje
Neuromuskularna
razdražljivost
Anemija
Zapaljenje
pluća
Metabolička
acidoza
Aritmije
Povraćanje
Asterixis
Krvavljenje
Septikemija
Hiponatremija
Perikarditis
Malnutricija
Izmenjen
mentalni status
Infekcija UT
Hipokalcemija
Perikardni izliv
GI krvavljenje
Hiperfosfatemija
Plućna embolija
Hiper Mg2+
Hipertenzija
Hiperurikemija
Infarkt miokarda

8. SOFA SKOR - PROCENA MULTIPLOG OŠTEĆENJA ORGANA1 2 3 4
Respiracije PaO2/FIO2 (mmHg/kPa)
> 400
> 5.3
 100
 1.3
Koagulacija/Trombociti (x 103/mm3)
> 150
 20
Jetra/Bilirubin (mg/dl/mol/l)
< 1.2
< 20
 12.0
 204
Kardiovaskularni sistem
Hipotenzija (mmHg)
Odsustvo
hipotenzije
MAP < 70
Dopamin
 5 g/kg/min
> 5 g/kg/min
> 15 g/kg/min
Centralni nervni sistem
Glasgow coma skala 15
6 - 9
< 6
Bubreg/kreatinin (mg/dl)/(mol/l)
Diureza (ml/24h)
< 110
< 500
> 5.0
> 440
< 200
Kaizu K, Inada Y, Kawamura A, Oda S, Hirasawa H. Current Status of Blood Purification in Critical Care in Japan. In: Acute Bood Purification. Contrib Nephrol. Suzuki H, Hirasawa H (eds). Basel, Karger, 166: 4-10.

9. KLASIFIKACIJA BOLESNIKA U ZAVISNOSTI OD NUTRITIVNOG STATUSA
PARAMETRI
BLAG
UMEREN
IZRAŽEN
KATABOLIZAM
 5.0 g
5-10 g
 10 g
Nefrotoksičnot
Hirurška intervencija
Sepsa, ARDS, MOD
Kliničko stanje
20%
60%
 80%
Mortalitet
Per os
Enteralna/parenteralna
Primena nutrienata
20-25 kcal/kg/dan
25-30 kcal/kg/dan
Energetske preporuke
Glukoza
Glukoza + masti
Energetski supstrati
3-5 g/kg/dan /
g/kg/dan
g/kg/dan
Masti
g/kg/dan
g/kg/dan
Aminokiseline/proteini

10. BOLESNICI SA AKUTNIM OŠTEĆENJEM BUBREGA SPEKTAR BOLESNIKA SA AKUTNIM
Akutno oštećenje bubrega
Hemodinamska stabilnost
Odsustvo komplikacija AKI
Odsustvo hipervolemije
Odsustvo insuficijencije više sistema organa
Hemodinamska nestabilnost
Prisustvo komplikacija AKI
Hipervolemija
Insuficijencije više sistema organa
Mehanička ventilacija
Hiperkatabolizam
TEŽINA BOLESNIKA

11. AKI ALGORITAM ZA ZAPOČINJANJE DIJALIZNE POPTORNE TERAPIJE-RRT
Cruz DN, Ricci Z, Bagshaw SM, et al. Renal Replacment Therapy in Adult Critically ill Patients:
When to Begin and When to Stop. Contrib Nephrol. Basel, Karger, 2010, vol 165, pp
Bolesnik u jedinici
Intenzivnog lečenja
Optimizacija restitucije
CVP = 8-12 mmHg
SAP ≥ 65 mmHg
Diureza  0.5 ml/kg/h
AKI
Procena težine
Ne-renalne
indikacije za RRT
Teško akutno
oštećenje-AKI
RIFLE-F
AKIN III
ili anurija
Blago/umereno
RIFLE-R ili I
AKIN I ili II
MONITORING
BOLESNIKA
Apsolutne indikacije za RRT
Komplikacije uremije:
-encefalopatija
-perikarditis
-gastrointestinalno krvarenje
Koncentracija ureje  36 mmol/l
K+ ≥ 6.5 mmol/l i/ili EKG poremećaji
Mg2+ ≥ 4.0 mmol/l i/ili anurija
pH seruma ≤ 7.15
Diureza  200 ml/12h ili anurija
Edem pluća u prisustvu AKI koji ne
reaguje na diuretike
Razmotriti
započinjanje-RRT
Započeti RRT
Refraktarna hipervolemija
Refraktaran septički šok
Akutna insuficijencija jetre
Težak sindrom lize ćelija tumora
Distermija
Intoksikacija: litijum, aminoglikozidi
rabdomioliza
Proceniti ulogu i
značaj-RRT da ne

12. MODALITETI DIJALIZE ZA AKUTNO OŠTEĆENJE BUBREGA
INTERMITENTNI MODALITETI
KONTINUIRANI MODALITETI
Intermitentna hemodijaliza - IHD
Peritoneumska dijaliza: CEPD, HVPD, TPD
Intermitentna peritoneumska dijaliza - IPD
Spora kontinuirana ultrafiltracija - SCUF
Intermitentna hemofiltracija - IHF
Kontinuirana veno-venska hemodijaliza - CVVHD
Intermitentna hemodijafiltracija - IHDF
Kontinuirana veno-venska hemofiltracija - CVVH
Intermitentna ultrafiltracija - IUF
Kontinuirana veno-venska hemodijafiltracija - CVVHDF
HIBRIDNI MODALITETI
Spora nisko-efikasna hemodijalza - SLEDD
Spora nisko-efikasna hemodijafiltracija - SLEDD-f
Cerda J, Ronco C. Modalities of Continuous Renal Replacement Therapy: Technical and Clinical Considerations. Semin Dial 2009; 22(2):

13. MODALITETI DIJALIZE ZA AKUTNO OŠTEĆENJE BUBREGA
Cerda J, Ronco C. Modalities of Continuous Renal Replacement Therapy: Technical and Clinical Considerations. Semin Dial 2009; 22(2):
DIFUZIJA
KONVEKCIJA
DIFUZIJA + KONVEKCIJA
ADSORPCIJA
IHD
SLEDD
CVVHD
AIPD
CEPD
HVPD
TPD
CFPD
IHF
SCUF
CVVHF
IHDF
SLEDDf
CVVHDF
PMMA-CHDF
IHD - intermitentna hemodijaliza
SLEDD - spora nisko-efikasna hemodijaliza
CVVHD - kontinuirana veno-venska hemodijaliza
AIPD - akutna intermitentna peritoneumska dijaliza
CEPD - kontinuirana uravnotežena peritoneumska dijaliza
HVPD - visoko-volumenska peritoneumska dijaliza
TDP - tajdl peritoneumska dijaliza
CFPD - kontinuirana protočna peritoneumska dijaliza
IHF - intermitentna hemofiltracija
SCUF - spora kontinuirana ultrafiltracija
CVVHF - spora kontinuirana hemofiltracija
IHDF - intermitentna hemodijafiltracija
SLEDDf - spora nisko-efikasna hemodijafiltracija
CVVHDF - kontinuirana veno-venska hemodijafiltracija
PMMA-CHDF - kontinuirana hemodijafiltracija sa PMMA membranom
MEHANIZMI ODSTRANJIVANJA UREMIJSKIH TOKSINA I SUPSTANCIJA IZ KRVI BOLESNIKA
Davenport A. Dialytic Treatment for Sepstic Patients with Acute Kidney Injury. Kidney Blood Press Res 2011; 34(4):

14. AKUTNA PERITONEUMSKA DIJALIZA PERITONEUMSKA DIJALIZA
Chionh CY, Soni S, Cruz DN, Ronco C. Peritoneal Dialysis for Acute Kidney Injury: Techniques and Dose. In: Peritoneal Dialysis - From Basic Concepts to Clinical Excellence. Contrib Nephrol. Basel, Karger, 2009; 163:
AKUTNA PERITONEUMSKA DIJALIZA
PERITONEUMSKA DIJALIZA
AIPD - akutna intermitentna PD
CEPD - kontinuiarana uravnotežena PD
HVPD - visoko-volumenska PD
TPD tajdl PD
CFPD - kontinuirana protočna PD

15. IZBOR MODALITETA AKUTNE PERITONEUMSKE DIJALIZE
IZBOR MODALITETA AKUTNE PERITONEUMSKE DIJALIZE JE INDIVIDUALAN 1.
Passadakis PS, Oreopoulos DG. Peritoneal Dialysis in Patients
with Acute Renal Failure. Adv Perit Dial 2007; 23(1): 7-16.
Ansari N. Peritoneal Dialysis in Renal Replacement Therapy for
Patients with Acute Kidney Injury.Int J Nephrol 2011:ID
INDIKACIJE/KONTRAINDIKACIJE ZA AKUTNU PD 2.
PREDNOSTI/NEDOSTACI/KOMPLIKACIJE AKUTNE PD 3.
KARAKTERISTIKE MODALITETA AKUTNE PD

16. INDIKACIJE INDIKACIJE ZA AKUTNU PERITONEUMSKU DIJALIZU
RENALNE (prisustvo AKI)
NE-RENALNE (AKI može biti i odsutno)
Uremijski perikarditis/encefalopatija
Akutni pankreatitis
Hemodinamski nestabilni bolesnici
Klinički značajna hipotermija/hipertermija
Dijateza krvarenja ili hemoragijska stanja
Refraktarna srčana slabost
Nemogućnost vaskularnog pristupa
Trovanje - odstranjivanje toksina  10 kD
Akutna Insuficijencija jetre
Infuzija lekova i nutrienata
INDIKACIJE
Pedijatrijska populacija
AKI - acute kidney injury
Passadakis PS, Oreopoulos DG. Peritoneal Dialysis in Patients
with Acute Renal Failure. Adv Perit Dial 2007; 23(1): 7-16.
Ansari N. Peritoneal Dialysis in Renal Replacement Therapy for
Patients with Acute Kidney Injury.Int J Nephrol 2011:ID

17. KONTRAINDIKACIJE KONTRA INDIKACIJE ZA AKUTNU PERITONEUMSKU DIJALIZU
Passadakis PS, Oreopoulos DG. Peritoneal Dialysis in Patients
with Acute Renal Failure. Adv Perit Dial 2007; 23(1): 7-16.
KONTRAINDIKACIJE
R.Br.
Nedavna abdominalna i kardiotorakalna hirurgija ( 30 dana) 1.
Perito-pleuralna dijafragmalna komunikacija 2.
Gljivični peritonitis 3.
Teška respiratorna insuficijencija 4.
Celulitis zida abdomena 5.
Teška refluksna gastro-ezofagusna bolest 6.
Nizak klirens peritoneuma 7.
Teška hiperkaliemija 8.
Težak akutni edem pluća 9.
Izražen hiperkatabolizam
10.
Graft abdominalne aorte ( 4-6 meseci)
11.
Akutno oštećenje bubrega u trudnoći
12.
Ansari N. Peritoneal Dialysis in Renal Replacement Therapy for
Patients with Acute Kidney Injury.Int J Nephrol 2011:ID

18. PREDNOSTI AKUTNE PERITONEUMSKE DIJALIZE
R.Br.
PREDNOSTI 1.
Jednostavna tehnika izvođenja i široka dostupnost 2.
Potrebna manja logistika u odnosu na hemodijalizu 3.
Spora korekcija metaboličkih poremećaja (odsustvo sindroma dIzekvilibrijuma) 4.
Ne zahteva sistemsku antikoagulaciju (mali rizik krvarenja) 5.
Dobro se podnosi u pedijatrijskoj populaciji bolesnika 6.
Ne zahteva punkciju arterija ili vena 7.
Plasiranje PD katetera je uglavnom lako, posebno kod dece 8.
Visoko biokompatibilna metoda
10.
Velika količina tečnosti se može odstraniti kod hemodinamski nestabilnih bolesnika
11.
Jednostavniji laboratorijski monitoring u odnosu na druge dijalizne tehnike (CRRT) 9.
Hemodinamska stabilnost
Burdman EA. Chakravarthi R. Peritoneal Dialysis in Acute Kidney Injury:
Lessons Learned and Applied. Semin Dial 2011; 24(2):
Passadakis PS, Oreopoulos DG. Peritoneal Dialysis in Patients with
Acute Renal Failure. Adv Perit Dial 2007; 23(1): 7-16.
Ansari N. Peritoneal Dialysis in Renal Replacement Therapy for Patients
with Acute Kidney Injury.Int J Nephrol 2011:ID

19. OGRANIČENJA AKUTNE PERITONEUMSKE DIJALIZE
Burdman EA. Chakravarthi R. Peritoneal Dialysis in Acute Kidney Injury: Lessons Learned and Applied. Semin Dial 2011; 24(2): 1.
Očuvana trbušna duplja sa adekvatnim kapacitetom za peritoneumski klirens
OGRANIČENJA PERITONEUMSKE DIJALIZE 2.
Smanjena efikasnost kod bolesnika sa hiperkatabolizmom 3.
Nije adekvatna za težak edem pluća i izraženu hiperkaliemiju 4.
Odsustvo monitoringa intraperitoneumskog volumena 8.
Povećan pritisak ventilacije (bolesnici na mehaničkom respiratoru)
10.
Odsustvo precizno defnisane doze za akutnu peritoneumsku dijalizu
11.
Retko se koristi bikarbonatni rastvor za peritoneumsku dijalizu
12.
Povećan gubitak proteina preko peritoneuma
13.
Podstiče razvoj hiperglikemije 7.
Povećan intraabdominalni pritisak 6.
Nije adekvatna za odstranjivanje medijatora 9.
Pogoršanje funkcije pluća (ALD/ARDS/mehanička ventilacija)
14.
Rizik od infekcije 5.
Nedovoljno odstranjivanje uremijskih toksina i supstancija srednje MM
15.
Smanjen klirens uremijskih toksina kod redukovanog mezenteričnog protoka
Ansari N. Peritoneal Dialysis in Renal Replacement Therapy for Patients
with Acute Kidney Injury.Int J Nephrol 2011:ID

20. KOMPLIKACIJE AKUTNE PERITONEUMSKE DIJALIZE
R.Br.
KOMPLIKACIJE 1.
Peritonitis 2.
Abdominalni bol 3.
Intraabdominalno krvarenje 4.
Curenje dijalizata 5.
Neodgovarajuća drenaža dijalizata (efluenta) 6.
Perforacija creva 7.
Hiperglikemija 8.
Hipernatremija
10.
Gubitak proteina
11.
Hipotenzija 9.
Hipokaliemija
Burdman EA. Chakravarthi R. Peritoneal Dialysis in Acute Kidney Injury: Lessons Learned and Applied. Semin Dial 2011; 24(2):
Bazalna atelektaza i pneumonija
Pleuralni izliv
Poremećaj srčanog ritma

21. PROPISIVANJE AKUTNE PERITONEUMSKE DIJALIZE8.
Rastvori
za PD
Koncentracija glukoze: %
1.5% sadrži 27.2 g glukoe - peritoneumska ultrafiltracija: ml/h (po izmeni)
2.5% sadrži 45.4 g glukoze - peritoneumska ultrafiltracija: ml/h (po izmeni)
4.25% sadrži 77.2 g glukoze - peritoneumska ultrafiltracija: ml/h (po izmeni)
Rastvor sa icodextrin-om (7.5% icodextrin)
Koncentracija kalijuma: 0-4 mmol/l, Rastvori sa laktatom ili bikarbonat 7.
Trajanje dijalizne sesije
Dužina sesije zavisi od ciljne doze dijalize.
Minimalna adekvtna doza akutne peritoneumske dijalize iznosi - std-Kt/V = 2.1
Chionh CY, Ronco C, Finkelstein FO, Soni SS, Cruz DN. Acute peritoneal dialysis: what is the adequate dose for acute kidney injury? Nephrol Dial Transplant 2010: /ndt/gfq178.
R.Br.
Komponente
Definicija 1.
Volumen
izmene
Količina rastvora za peritoneumsku dijalizu koja se ulije u trbušnu duplju
u toku pojedinačne izmene.
Volumen izmene iznosi 0,5-2,0 litara, a kod pedijatrijskih bolesnika 30 ml/kg. 2.
Vreme ulivanja (inflow time)
Vreme koje je potrebno da se rastvor ulije u trbušnu duplju.
Vreme ulivanja izmosi min. 3.
Vreme izmene (dwell time)
Vreme zadržavanja rastvora za dijalizu u trbušnoj duplji (od kraja ulivanja do početka izlivanja/vreme za difuziju i ultrafiltraciju). Vreme izmene iznosi 30 min. 4.
Vreme izlivanja (outflow time)
Vreme potrebno da se izlije rastvor za dijalizu (efluent) iz trbušne duplje.
Vreme izlivanja iznosi 20 min. 5.
Ukupno vreme izmene
Vreme potrebno da se rastvor ulije, ostane i izlije iz trbušne duplje.
Ukupno vreme izmene iznosi 60 min. 6.
Broj izmena jedna dijalizna sesija
Broj izmena u toku jedne dijaklizne sesije.
Zavisi od doze dijalize.

22. DOZA AKUTNE PERITONEUMSKE DIJALIZE
STANDARDIZOVANI NEDELJNI Kt/V INDEKS
Chionh CY, Ronco C, Finkelstein FO, Soni SS, Cruz DN. Acute peritoneal dialysis: what is the adequate dose for acute kidney injury? Nephrol Dial Transplant 2010: /ndt/gfq178.
Minimalna doza akutne peritoneumske dijalize iznosi: standardizovani nedeljni std-Kt/V ureja indeks = 2.1
Standardizovani nedeljni Kt/V indeks omogućava poređenje efikasnosti
peritoneumske dijalize i drugih modaliteta dijalize
0.65
HVPD
IHD
4.5

23. AKUTNA INTERMITENTNA PERITONEUMSKA DIJALIZA-AIPD
Passadakis PS, Oreopoulos DG. Peritoneal Dialysis in Patients with Acute Renal Failure. Adv Perit Dial 2007; 23(1): 7-16.
Ansari N. Peritoneal Dialysis in Renal Replacement Therapy for Patients with Acute Kidney Injury. Int J Nephrol 2011: ID
Burdman EA. Chakravarthi R. Peritoneal Dialysis in Acute Kidney Injury: Lessons Learned and Applied. Semin Dial 2011; 24(2):
R.Br.
PROPISIVANJE AKUTNE INTERMITENTNE PERITONEUMSKE DIJALIZE 1.
Zapremina rastvora za PD
2000 ml 2.
Vreme ulivanja
10 min 3.
Vreme izmene (dwell time) 4.
Vreme izlivanja
30 min
20 min 5.
Trajanje ciklusa
60 min 6.
Ukupan broj izmena po sesiji
16-24 7.
Ukupno trajanje sesije
16-24h 8.
Ukupnan volumen dijalizata po sesiji
32-48 litara 9.
Stepen protoka dijalizata
25-30 ml/min
10.
Rastvori za dijalizu/glukoza
1.5%, 2.5%, 3.4%, 4.25%
NEDOSTACI:
intermitentna priroda postupka
klirens uremijskih toksina nije odgovarajući
std-Kt/V indeks  2.1

24. KONTINUIRANA URAVNOTEŽENA PERITONEUMSKA DIJALIZA-CEPD
Passadakis PS, Oreopoulos DG. Peritoneal Dialysis in Patients with Acute Renal Failure. Adv Perit Dial 2007; 23(1): 7-16.
Ansari N. Peritoneal Dialysis in Renal Replacement Therapy for Patients with Acute Kidney Injury. Int J Nephrol 2011: ID
Burdman EA. Chakravarthi R. Peritoneal Dialysis in Acute Kidney Injury: Lessons Learned and Applied. Semin Dial 2011; 24(2):
R.Br.
PROPISIVANJE AKUTNE KONTINUIRANE PERITONEUMSKE DIJALIZE-CEPD 1.
Zapremina rastvora za PD
2000 ml 2.
Vreme ulivanja
10 min 3.
Vreme izmene (dwell time) 4.
Vreme izlivanja
min
20 min 5.
Trajanje ciklusa
120 min 6.
Ukupan broj izmena po sesiji
6-12 7.
Ukupno trajanje sesije
24h 8.
Ukupnan volumen dijalizata po sesiji
12-24 litara 9.
Stepen protoka dijalizata
25-30 ml/min
10.
Rastvori za dijalizu/glukoza
1.5%, 2.5%, 3.4%, 4.25%
NEDOSTACI:
klirens uremijskih toksina nije odgovarajući za bolesnike sa hiperkatabolizmom

25. AKUTNA TAJDL PERITONEUMSKA DIJALIZA-TPD
Passadakis PS, Oreopoulos DG. Peritoneal Dialysis in Patients with Acute Renal Failure. Adv Perit Dial 2007; 23(1): 7-16.
Ansari N. Peritoneal Dialysis in Renal Replacement Therapy for Patients with Acute Kidney Injury. Int J Nephrol 2011: ID
Burdman EA. Chakravarthi R. Peritoneal Dialysis in Acute Kidney Injury: Lessons Learned and Applied. Semin Dial 2011; 24(2):
R.Br.
PROPISIVANJE TAJDL AKUTNE PERITONEUMSKE DIJALIZE 1.
Zapremina rastvora za PD/inicijalni volumen
2000 ml 2.
Vreme ulivanja
5 min 3.
Vreme izmene (dwell time) 4.
Vreme izlivanja
10 min 5.
Trajanje ciklusa
20 min 6.
Ukupan broj izmena po sesiji 36 7.
Ukupno trajanje sesije
12h 8.
Ukupnan volumen dijalizata po sesiji
36 litara 9.
Stepen protoka dijalizata
36.5 ml/min
10.
Rastvori za dijalizu/glukoza
1.5%, 2.5%, 3.4%, 4.25%
NEDOSTACI:
potreban cikler
povećan gubitak proteina

26. POREĐENJE TPD I CEPD AKUTNE PERITONEUMSKE DIJALIZE
Chitalia VC, Almeida AF, Rai H, Bapat M, Chitalia KV, Acharva VN, et al. Is peritoneal dialysis adequate for hypercatabolic acute renal failure in developing countries? Kidney Int 2002; 61:
KOMPONENETE DIJALIZE
CEPD
TPD
Početni volumen punjenja (ml)
2000
Volumen dijalizata po ciklusu (ml)
675 (tajdl volumen)
Vreme ulivanja (min) 10
Vreme izmene (min)
210 5
Vreme izlivanja (min) 20
Tajdl volumen (ml) /
675
Rezervni volumen (ml)
1325
Trajanje ciklusa (min)
240
Broj izmena po sesiji 12 36
Ukupno trajanje sesije (h) 48
Ukupni volumen dijalizata/sesija (l) 26
26.3
Protok dijalizata (ml/min) 9
36.5

27. POREĐENJE TPD I CEPD AKUTNE PERITONEUMSKE DIJALIZE
Chitalia VC, Almeida AF, Rai H, Bapat M, Chitalia KV, Acharva VN, et al. Is peritoneal dialysis adequate for hypercatabolic acute renal failure in developing countries? Kidney Int 2002; 61(2):
VARIABLES
Mean  SD
Range P
value
Pre-dialysis BUN mg/dl
78.80  8.30
68-125
77.96  22.10
63-118
0.67
Post-dialysis BUN mg/dl
50.84  11.30
42-68
64.71  12.40
59-82
0.04
Pre-dialysis CR mg/dl
8.16  2.73
7.79  2.49
0.62
Post-dialysis CR mg/dl
5.01  1.90
6.52  1.61
0.02
Ccr mL/min
9.94  2.93
6.74  1.63
0.01
Ccr L/session/1.73m2
9.79  1.13
7.40  1.21
0.031
Ccr L/week/1.73m2
68.5  4.43
58.85  2.57
0.035
Cur mL/min
19.85  1.95
10.63  2.62
0.001
Kt/V (session)
0.34  0.14
0.26  0.07
Kt/V (week)
2.43  0.87
1.80  0.32
SRI Dialysate
28.46  4.6
20.64  5.93
SRI Kt/V
21.06  4.03
15.53  5.45
UF (ml/min)
4.28  0.70
1.82  0.13
UF (L/session)
2.88  0.71
2.01  0.28
0.03
Values of CEPD tabulated for 24hours for comparison
TPD
CEPD

28. POREĐENJE TPD I CEPD AKUTNE PERITONEUMSKE DIJALIZE
Chitalia VC, Almeida AF, Rai H, Bapat M, Chitalia KV, Acharva VN, et al. Is peritoneal dialysis adequate for hypercatabolic acute renal failure in developing countries? Kidney Int 2002; 61(2):
VARIABLES
Mean  SD
Range P
value
Total protein loss g/session
10.49  1.55
6.63  1.25
0.001
Albumin loss g/session
6.32  1.03
3.48  2.10
0.02
Potassium clearance m/min
24.56  5.8
16.81  4.6
0.01
Phosphate clearance ml/min
14.23  5.4
9.60  3.90
0.042
Dextrose absorption g/session
98.63  21.43
168.2723.80
0.0001
Values of CEPD tabulated for 24hours for comparison
TPD
CEPD
NEDOSTACI TPD:
povećan gubitak proteina

29. VISOKO-VOLUMENSKA PERITONEUMSKA DIJALIZA
Gabriel DP, do Nascimento GVR, Caramori JT, Martim LC, Barretti P, Balbi AL. High volume peritoneal dialysis for acute renal failure. Perit Dial Int 2007; 27(3):
R.Br.
KONTINUIRANA VISOKO-VOLUMENSKA PERITONEUMSKA DIJALIZA-HVPD 1.
Zapremina rastvora za PD
2000 ml 2.
Vreme ulivanja
10 min 3.
Vreme izmene (dwell time) 4.
Vreme izlivanja
30-50 min
20 min 5.
Trajanje ciklusa
60-80 min 6.
Ukupan broj izmena po sesiji
18-24 7.
Ukupno trajanje sesije
24h 8.
Ukupnan volumen dijalizata po sesiji
36-48 litara 9.
Stepen protoka dijalizata
30-35 ml/min
10.
Rastvori za dijalizu/glukoza
1.5%, 2.5%, 3.4%, 4.25%
NEDOSTACI:
kratko vreme zadržavanja dijalizata za posledicu ima
smanjen klirens uremijskih toksina srednje molekulske mase,
uključujući i medijatore zapaljenja
povećan gubitak proteina
povećan rizik od infekcije

30. VISOKO-VOLUMENSKA PERITONEUMSKA DIJALIZA
Continuous Peritoneal Dialysis (CPD) Session Characteristics
Dialysate fluid/cycle
Inflow time
Dwell time
Outflow time
Duration/cycle
Total exchanges/session
Gabriel DP, Do Nascimento GVR, Caramori JT, Martim LC, Barretti P, Balbi AL. High volume peritoneal dialysis for acute renal failure. Perit Dial Int 2007; 27(3):
Total duration of session
Total dialysate volume/session
Flow rate
Glucose
2000 ml
10 minutes
35-50 minutes
20 minutes
65-80 minutes
18-22
24h
36-44 L
25-30 mL/minute %
Session
BUN (mg/dl)
Creatinine (mg/dl)
Bicarbonate (mEq/L) pH
K (mEq/L)
Ultrafiltration (L/24h)
(n=30)
Parameters 1 2 3
(n=28) 4
(n=24) 5
(n=21) 6
(n=18) 7
(n=14) P
118
102 69
55a 46 42 40 39
0.001
6.2
5.3
4.3
4.2
4.1b
4.1
3.9
15c
19c 23 24
24.2
24.4
25.1
25.3
7.28c
7.33c
7.35
7.37
7.39
7.38
5.9
3.8
0.06 -
1.9
2.0
2.1
2.3
0.7
Significantly different from session 0,1, and 2.
Significantly different from session 0,1,2 and 3.
Significantly different from other session.

31. VISOKO-VOLUMENSKA PERITONEUMSKA DIJALIZA
VARIABLE
Creatinine clearance/session
Urea nitrogen clearance/session
Prescribed Kt/V (per session/weekly)
Delivered Kt/V (per session/weekly)
Normalized creatinine clearance
Solute reduction index
Gabriel DP, Do Nascimento GVR, Caramori JT, Martim LC, Barretti P, Balbi AL. High volume peritoneal dialysis for acute renal failure. Perit Dial Int 2007; 27(3):
Median  SD
15.8  4.16 ml/minute
17.3  5.01 ml/minute
0.65/4.5
0.55  0.12/3.85  0.62
110.6  22.5 L/week/1.73m2
41  9.9

32. POREĐENJE CPD/HVPD I SVAKODNEVNE HEMODIJALIZE
Gabriel DP, Caramori JT, Martin LC, Barretti P, Balbi AL. Continuous peritoneal dialysis compared with daily hemodialysis in patients with acute kidney injury. Perit Dial Int 2009; 29(Suppl 2):
CARACTERISTICS
CPD/HVPD
DAILY HD
P VALUE
Patients (n) 60
Male sex (%) 72 66
0.52
Age (years)
64.2  19.8
62.5  21.2
0.30
Volemia (L)
34.9  10.1
35.8  9.2
0.81
Diureza (mL)
280 ( )
278 ( )
0.79
Oliguria (%) 54
58.6
0.73
ATNISS
0.69 ( )
0.68 ( )
ICU (%)
73.3
81.7
0.38
APACHE II
26.9  8.9
24.1  8.2
0.13
Mechanical ventilation (%) 68 75
0.54
Hemodynamically unstable (%) 61 63
0.84
N session
5.5 (4-9.5)
7.5 (5-14)
0.022
BUN before (mg/dl)
116.4  33.6
112.6  36.8
0.78
Creatinine before (mg/dl)
5.85  1.9
5.95  1.4
0.71
Sepsis 42 47
Cardiopathy 25 22
0.58
Post surgery 11 16
0.55
Indications for dialysis (%)
Uremia/azotemia
Hypervolemia/azotemia 19 18

33. POREĐENJE HVPD I SVAKODNEVNE HEMODIJALIZE
Gabriel DP, Caramori JT, Martin LC, Barretti P, Balbi AL. Continuous peritoneal dialysis compared with daily hemodialysis in patients with acute kidney injury. Perit Dial Int 2009; 29(Suppl 2):
CARACTERISTICS
CPD/HVPD
DAILY HD
P VALUE
Kt/V per session
Prescribed
0.65
1.2
Delivered
0.53
0.79
0.01
Kt/V weekly
4.5
7.2
3.51
4.8
UF (L/session)
2.1  0.7
2.4  0.72
0.39
Complications
Infectious 18
8.5
0.21
Mechanical 5 13
0.13
Outcome (% total)
Mortality rate 58 53
0.48
Recovery 28 35
0.84
No recovery 7 10
0.45
NEDOSTACI:
mali stepen ultrafiltracije
povećan rizik od infekcije

34. VISOKO-VOLUMENSKA AKUTNA PERITONEUMSKA DIJALIZA
Gabriel DP, do Nascimento GVR, Caramori JT, Martim LC, Barretti P, Balbi AL. High
volume peritoneal dialysis for acute renal failure. Perit Dial Int 2007; 27(3):
R.Br.
PARAMETRI ADEKVATNOSTI CPD U LEČENJU AKUTNOG OŠTEĆENJA BUBREGA 1.
Klirens kreatinina po sesiji
15.8  4.16 ml/min 2.
Klirens ureje po sesiji
17.3  5.01 ml/min 3.
Propisani Kt/V po sesiji 4.
Propisani nedeljni Kt/V indeks
0.65
4.5 5.
Ostvareni Kt/V indeks po sesiji
0.55  0.12 6.
Ostvareni nedeljni Kt/V indeks
3.85  0.62 7.
Nedeljni klirens kreatinina
110.6  22.5 l/nedeljno/1.73m2 8.
Solute reduction index-SRI
41.0  9.9
Kontinuirana visoko-volumenska peritoneumska dijaliza je dobra alternativa za svakodnevnu hemodijalizu i kontinuirane modalitete dijalize kod bolesnika sa akutnim oštećenjem bubrega u jedinicama intenzivnog lečenja
Gabriel DP, Caramori JT, Martin LC, Barretti P, Balbi AL. Continuous peritoneal dialysis compared with daily hemodialysis in patients with acute kidney injury. Perit Dial Int
2009; 29(Suppl 2):
George J, Varma S, Kumar S, Thomas J, Gopi S, Pisharody R. Comparing continuous venovenuous hemodiafiltration and peritoneal dialysis in critically ill patients with
acute kidney injury: a pilot study. Perit Dial Int 2011; 31(4):

35. KONTINUIRANA PROTOČNA PERITONEUMSKA DIJALIZA
R.Br.
KONTINUIRANA PROTOČNA PERITONEUMSKA DIJALIZA-CFPD 1.
Protok dijalizata
kontinuiran 2.
Stepen protoka dijalizata
300 ml/min 3.
Ukupno trajanje sesije 4.
Količina dijalizata za jednu sesiju
8-12 h
70-96 litara 5.
Klirens ureje
50-60 min/min 6.
Nedeljni broj sesija 6 7.
Std-Kt/V ureja indeks
3.6
NEDOSTACI:
dva peritoneumska pristupa: in flow/out flow
velika količina rastvora za peritoneumsku dijalizu
potreban dvolumenski kateter sa malom recirkulacijom
nemogućnost merenja intraperitoneumskog volumena u real time
Ansari N. Peritoneal Dialysis in Renal Replacement Therapy for Patients with
Acute Kidney Injury. Int J Nephrol 2011: ID
Burdman EA. Chakravarthi R. Peritoneal Dialysis in Acute Kidney Injury:Lessons Learned and Applied. Semin Dial 2011; 24(2):
Amerling R, Glezerman I, Savransky E, Dubrov A, Ronco C. Continuous Flow Peritoneal Dialysis: Principles and Applications.Semin Dial 2003;16(4):

36. MODALITETI AKUTNE PERITONEUMSKE DIJALIZE
Ansari N. Peritoneal Dialysis in Renal Replacement Therapy for Patients
with Acute Kidney Injury. Int J Nephrol 2011: ID
Burdman EA. Chakravarthi R. Peritoneal Dialysis in Acute Kidney Injury: Lessons Learned and Applied. Semin Dial 2011; 24(2):
Amerling R, Glezerman I, Savransky E, Dubrov A, Ronco C. Continuous Flow Peritoneal Dialysis:Principles and Applications.Semin Dial 2003;16(4):
MODALITETI AKUTNE PERITONEUMSKE DIJALIZE
PARAMETRI
MODALITETI DIJALIZE
AIPD
CAPD
CEPD
TPD
HVPD
CFPD
24h/3xned.
24h
8-10h
Dužina sesije
2.0 l
1.0 l
Volumen izmene
10 min
5 min
Kontinuirani
protok dijalizata
Qd = ml/min
Vreme ulivanja
30 min
300 min
Vreme izmene
20 min
Vreme izlivanja
16-24 4
4-12
24-30
18-24
Broj izmena
4-6 8
8-24
36-48
Ukupni volumen (l)
70-96
8-12 15
15-20
20-30
30-40
Klirens ureje (ml/min)
50-60
 2.1
2.1
Std-Kt/V indeks
AIPD - akutna intermitentna peritoneumska dijaliza
CAPD - kontinuirana ambulatorna peritoneumska dijaliza
CEPD - kontinuirana uravnotežena peritoneumska dijaliza
TDP - tajdl peritoneumska dijaliza
HVPD - visoko-volumenska peritoneumska dijaliza
CFPD - kontinuirana protočna peritoneumska dijaliza

37. SEPSA I AKUTNO OŠTEĆENJE BUBREGA AKI
Chelazi C, Villa G, De Gaudio AR. Cardiorenal Syndromes and Sepsis.
Int J Nephrol 2011: ID
INFEKCIJA/MIKROBIOLOŠKI DOGAĐAJ
Endotoksin-LPS
Proinflamatorni status
Antiinflamatorni status
Oštećena
hemotaksa
Smanjena funkcija imunskog sistema
Stvaranje
ROS-a
Aktivacija proteaza
Stvaranje citokina:
IL1, IL6, TNF
Aktivacija ćelija:
neutrofili, makrofagi,
trombociti, endotelne ćelije
Aktivacija puta komplementa i koagulacije
Apoptoza
limfocita
Loša fagocitoza
Povećan nivo IL10
Poremećaj funkcije mitohondrija/apoptoza ćelija
i poremećaj funkcije endotela, oštećenje
vaskularnog tonusa, tromboza, oligurija
AKI

38. TEHNIKE ČIŠĆENJA KRVI BOLESNIKA U JEDINICAMA INTENZIVNOG LEČENJA
Tehnike za čišćenje krvi kod bolesnika u
jedinicama intenzivnog lečenja - BPCC
Insuficijencija jetre
Sepsa
Afereza
Adsorpcija
Difuzija/konvekcija
HVHF - visoko-volumenska hemofiltracija (kontinuirana: ml/kg/h u toku 24h; pulsna: ml/kg/h u toku 4-8h)
PMMA-CHDF - kontinuirana veno-venska hemodijafiltracija sa polymethyl methacrylate membrane hemofilter (35 ml/kg/h)
Kawanishi H. Terminology and Classification of Blood Purification in Critical Care in Japan. Indications
for Blood Purifications in Critical Care. In: Acute Blood Purification. Suzuki H, Hirisawa H (eds).
Contrib Nephrol. Basel, Karger, 2010, vol. 166, pp
Direktna perfuzija (adsorbent: PMX, charocal)
Adsorpcija u membrani filtera
(PMMA-CHDF, PAN, PEPA)
Visoka doza
konvencionalna
doza
Bubrežna insuficijencija
AKI
CVVHF-HVHF
35-80 ml/kg/h, 24h
PMMA-CHDF

39. STRATEGIJA LEČENJA BOLESNIKA SA TEŠKOM SEPSOM
Infekcija
FUT - Nafamostata Mesilate, FOY - Gabexate Mesilate
PMMA-CHDF - kontinuirana veno-venska hemodijafiltracija
sa polymethyl methacrylate membrane hemofilter
Hirasawa H. Indications for Blood Purifications in Critical Care. In: Acute Blood Purification.
Suzuki H, Hirisawa H (eds). Contrib Nephrol. Basel, Karger, 2010, vol. 166, pp
Teška sepsa/septički šok
Hipercitokinemija
Monitoring IL6
Analiza genetskog
polimorfizma
HRV analiza
PMMA-CHDF
Dvostruka
Holinergički agensi
Hemodinamski monitoring
Laktat, ScvO2, Hb, MAP, CVP
EGDT
DIK
Hiperglikemija
Monitoring:
Tr, FDP,ATIII
glikemije
intenzivna
Insulinska Th
FOY/FUT
AT III
Multipla organska insuficijencija
Dysoxia
HIPERCITOKINEMIJA: koncentracija IL6 ≥ 1000 pg/ml

40. PREOPTEREĆENJE VOLUMENOM-AKUTNO OŠTEĆENJE BUBREGA
Freida P, Galach M, Filho JCD, Werynski A, Lindholm B. Combination of crystalloid (glucose) and colloid (icodextrin) osmotic agents markedly enhances peritoneal fluid solute transport during the long PD dwell. Perit Dial Int 2007; 27(3):
FAKTORI POVEZANI SA DIJALIZOM
Volumen dijalizata
Osmotski/onkotski agensi:
dekstroza (1.5%, 2.5%, 4.25%)
icodextrin (7.5% icodextrine)
kombinacija (2.61%glucose+6.8%icodextrin)
Trajanje izmena:
brze izmene sa dekstrozom
spore izmene sa icodextrin-om
FAKTORI POVEZANI SA BOLESNIKOM
transportne karakteristike peritoneuma
AKUTNA PERITONEUMSKA DIJALIZA
Faktori koji utiču na ultrafiltraciju
Yerram P, Karuparthi PR, Misra M. Fluid overload and acute kidney injury. Hemodialysis Int 2010; 14(4):
Mehrotra R, Kathuria P. Place of peritoneal dialysis in the management of treatment-resistant congestive heart failure. Kidney Int 2006; 70(Suppl 103):

41. RASTVOR ZA PERITONEUMSKU DIJALIZU-KONCENTRACIJA GLUKOZE
Ansari N. Peritoneal Dialysis in Renal Replacement Therapy for Patients
with Acute Kidney Injury. Int J Nephrol 2011: ID
Glukoza (monohydrate)
% (g/dl)
Osmolalnost fluida
mOsm/l
Volumen ultrafiltrata
ml/h/po izmeni
1.5 g/dl
346 mOsm/l
ml/h
2.5 g/dl
396 mOsm/l
ml/h
4.25 g/dl
485 mOsm/l
ml/h

42. PERITONEUMSKA DIJALIZA - KONGESTIVNA SRČANA SLABOST
Mehrotra R, Kathuria P. Place of peritoneal dialysis in the management of treatment-resistant congestive heart failure. Kidney Int 2006; 70(Suppl 103):
MODALITETI PERITONEUMSKE DIJALIZE - KONGESTIVNA SRČANA SLABOST
I. INTERMITENTNA PERITONEUMSKA DIJALIZA
Health-care provider department
Self-care
II. KONTINUIRANA AMBULATORNA PERITONEUMSKA DIJALIZA-CAPD
III. AUTOMATSKA PERITONEUMSKA DIJALIZA
IV. POJEDINAČNA NOĆNA IZMENA SA ICODEXTRIN-om

43. KONTINUIRANI MODALITETI DIJALIZNE TERAPIJE - CRRT
CVVH UF
Qb = ml/min
Qf = 2-8 ml/min, K = 15-45l/24h R
Qb = 100 ml/min, Qf = 2-8 ml/min
SCUF D
Qf = 2-4 ml/min
Qd = ml/min, K = 15-45l/24h
CVVHD
Qf = ml/min
Qd = ml/min, K = 20-50l/24h
CVVHDF
UF + D

44. ZAKLJUČAK
akutno oštećenje bubrega je nezavisan faktor rizika za razvoj nepovoljnog ishoda kod
bolesnika u jedinicama intenzivnog lečenja
stopa smrtnosti bolesnika u jedinicama intenzivnog lečenje je visoka i iznosi 50-80%
rano izdvajanje bolesnika koji imaju povećan rizik za razvoj akutnog oštećenja bubrega
pravovremena primena strategije za sprečavanje razvoja akutnog oštećenja bubrega
optimizacija hemodinamskog statusa i izbegavanje nefrotoksičnih agenasa
primena odgovarajućeg lečenja u zavisnosti od primarnog uzroka akutnog oštećenja bubrega
individualizacija modaliteta dijalizne terapije kod bolesnika sa akutnim oštećenjem bubrega
akutna peritoneumska dijaliza je indikovana u pedijatrisjkoj populaciji, kod bolesnika sa
insuficijencijom jednog sistema organa i kod bolesnika koji boluju od hronične kongestivne
srčane slabosti
kontinuirana visoko-volumenska peritoneumska dijaliza je dobra alternativa za svakodnevnu
hemodijalizu i kontinuirane modalitete dijalize, kod bolesnika u jedinicama intenzivnog lečenja
sa akutnim oštećenjem bubrega, blagim i umerenim hiperkatabolizmom
kod bolesnika sa teškom sepsom/septičkim šokom, sa insuficijencijom više sistema organa, sa
hipervolemijom, hipercitokinemijom i izraženim hiperkatabolizmom indikovani su kontinuirani
modaliteti dijalize-CRRT
smanjenje morbiditeta i mortaliteta, i smanjenje troškova lečenja bolesnika sa akutnim
oštećenjem bubrega