Presentation is loading. Please wait.

Presentation is loading. Please wait.

Lokálne anestetiká Adrenergná mediácia Anafylaktický šok

Similar presentations


Presentation on theme: "Lokálne anestetiká Adrenergná mediácia Anafylaktický šok"— Presentation transcript:

1 Lokálne anestetiká Adrenergná mediácia Anafylaktický šok

2 Lokálne anestetiká (LA)
Sú látky, ktoré vyvolávajú miestne znecitlivenie, čiže reverzibilne inhibujú vznik podráždenia a jeho vedenie v nervoch D. Ježová

3 ANESTÉZIA= ZNECITLIVENIE
ANESTÉZIA vs. analgézia ANESTÉZIA= ZNECITLIVENIE lokálna vs. celková anestéza lokálne anestetiká- blokáda vedenia vzruchu- periférny neurón na dráhe bolesti tlmia nielen bolesť, ale aj senzorické a vegetatívne vlákna celkové anestetiká- blokujú prenos a vedenie vzruchu v celom CNS- netlmia iba bolesť, citlivosť, ale aj vedomie

4 Definícia LA LČ, ktoré tlmia vnímanie bolesti reverzibilnou blokádou vzniku a vedenia vzruchu (1 ms trvajúci akčný potenciál) v nervoch Akčný potenciál v nervoch Na+ K+

5 Anestetický účinok LA Mechanism of Action
Ionizovaná forma LA sa viaže na vnútornú stranu Na+ kanála / Vstup Na+ cez kanál je blokovaný Blokáda Na+ kanála zabraňuje šíreniu akčného potenciálu Inhibícia šírenia AP = blokáda vnímania bolesti (bolestivý impulz neprechádza do mozgu) RNH+ RNH+ RNH Mechanism of Action Ionized anaesthetic binds to sodium channel. / Sodium entry is blocked into these channels. Sodium channel blockade prevents propagation of action potentials. Lack of propagation blocks sensation, as signal is not transmitted to brain.

6 Ako sa LA dostanú ku kanálu?
Chémia- slabé bázy, terciárne amíny s lipofilnou skupinou = amfifilné zlúčeniny Lipofilita- prestup membránami RN forma Náboj- aktivita= blokáda kanálu RN+ forma Význam pKa (8-9), čím vyššie, tým menej účinnejšie Význam pH prostredia- v kyslom prostredí (zápal) sú LA menej účinné

7 [H+] koncentrácia protónov
hodnoty pH [H+] koncentrácia protónov 100 80 60 40 20 transportná forma lipofilná dobrá R-N R“ účinná forma amfifilný katión H R“ + malá schopnosť penetrácie lipofilnými bariérami a bunkovými membránami kreslila: N. Hlavacova D. Ježová

8 Ako LA blokujú vznik a vedenie vzruchu?
Inhibícia Na+ napätím regulovaného kanálu Zabránenie vtoku Na+ do nervovej bunky a vzniku depolarizácie Blokáda vzniku a šírenia AP v nerve= blokáda vnímania bolesti Preferenčná väzba na aktivovanú a inaktivovanú formu kanála z vnútornej strany kanála Väzba a účinok liečiva sú silnejšie pri aktivácii kanála, t.j. pri pozitívnejších membránových potenciáloch vo vláknach s častými výbojmi – „use dependence“ Nešpecifické pôsobenie na membrány (povrchové napätie, podobnosť s inhalačnými anestetikami)

9 Vlákna vegetatívne > senzorické > motorické C > Aα > Aδ
NERVY Vlákna vegetatívne > senzorické > motorické C > Aα > Aδ Myelinizácia Priemer Frekvencia a trvanie AP Blok vegetatívnych nervov- sympatikus= vazodilatácia Zvýšené odplavovanie anestetika = zníženie účinku = zvýšenie systémových nežiadúcich účinkov Riešenie: pridanie vazokonstriktora (adrenalín)

10 LA s iným mechanizmom účinku:
Benzokaín - blokáda Na+ kanála z vonkajšej strany Ďalšie látky pôsobiace lokálne anesteticky: antihistaminiká betablokátory fenotiazíny alkohol mentol fenol

11 Účinky LA vyplývajúce z MÚ
blokáda vzruchu vo všetkých nervových vláknach vegetatívne > senzitívne > motorické nervy CNS - nízke koncentrácie - podráždenie - vysoké koncentrácie – kŕče, ochrnutie činnosti CNS Relaxácia hladkého svalstva KVS - vazodilatačné úč. – všetky okrem kokaínu - blokáda vedenia v AV uzle, bradykardia, - pokles TK

12 KOKAÍN Okrem lokálne anestetického účinku blokuje spätný transport
adrenergných transmitterov (NA, DA), aktivuje sympatikus Účinky: centrálne stimulujúci účinok, eufória, zvýšená motorická aktivita, zhovorčivosť, intenzívnejšie prežívanie radosti Dlhodobé NÚ: psychická závislosť, poškodenie plodu, dysfória Predávkovanie: zvýšený TK, arytmie, kŕče Aplikácia: iv, intranazálna (nekróza septa), inhalácia (crack)

13 Chemická štruktúra LA amfifilné zlúčeniny
terciárna alebo sekundárna aminoskupina spojená s lipofilným aromatickým jadrom esterovou alebo amidovou väzbou Aminoestery Aminoamidy lidokaín trimekaín mepivakaín bupivakaín, levobupivakaín artikaín cinchokaín oxetakaín kokaín prokaín tetrakaín benzokaín

14 Farmakokinetika Absorpcia
- prienik z miesta aplikácie do cirkulácie (nežiaduci) prídavok adrenalínu - konc. LA v mieste a  systémovú toxicitu Distribúcia - do dobre prekrvených orgánov (NÚ) Metabolizmus deesterifikácia N-dealkylácia Eliminácia obličkami

15 STARŠIE LÁTKY KOKAÍN - história PROKAÍN, NOVOCAIN
TETRAKAÍN, AMETHOCAINE LIDOKAÍN, LIGNOCAINE, XYLOCAINE TRIMEKAÍN, MESOCAIN CINCHOKAÍN – nepoužíva sa BENZOKAÍN – len povrchovo D. Ježová

16 LA podľa účinnosti a dĺžky trvania anestetického účinku
mierna účinnosť a krátkodobo pôsobiace: prokaín, artikaín stredná účinnosť a stredne-dlho pôsobiace: lidokaín, mepivakaín, vysoká účinnosť a dlhodobo pôsobiace: cinchokaín, tetrakaín, bupivakaín

17 Indikácie LA zákroky: - oftalmologické - ORL
- stomatologické (mepivakaín, artikaín) - oftalmologické - ORL - gynekologické a urologické (bupivakaín) 2. tlmenie akútnej bolesti (pooperačná bolesť, úrazy) 3. kombinácia s antacidami - liečba žalúdočných vredov (oxetakaín)

18 Ďalšie indikácie lokálnych anestetík
4. prevencia a terapia niektorých arytmií - lidokaín a trimekaín, i.v. podanie, obvykle 50 – 100 mg 5. Višnevského blokáda (končatiny) analgézia – postherpetické neuralgie - lidokaínové náplaste (koncentrácia látky 5 %)

19 Druhy aplikácií LA 1. Povrchová (topická) lokálna aplikácia (masť, krém, gel, roztok) - koža, sliznica všetky okrem prokaínu, kt. neprechádza kožou vysoké koncentrácie 2. Infiltračná intradermálna (intrakutánna), s.c., i.m. prokaín = štandard inhibícia nervov, ktoré inervujú príslušnú oblasť najnižšie koncentrácie LA

20 aplikácia priamo do miechového kanála
3. Anestézia blokujúca nervové kmene (zvodová) aplikácia do blízkosti nervových kmeňov epidurálna – aplikácia priamo k výstupu nervu z miechy tuk. väzivo mok epidurálna spinálna miecha 4. Subarachnoidálna (miechová, spinálna) aplikácia priamo do miechového kanála bez prídavku vazokonstrikčnej látky

21 RIZIKO TOXICKÝCH ÚČINKOV najmä ak sa dostanú do krvi (vedome; náhodou)
– srdce – spomalenie šírenia vzruchu, zástava – CNS – nepokoj, kŕče, nakoniec depresia dychu – (alergické reakcie) Terapia: tiopental, diazepam, riadené dýchanie, i.v. noradrenalín, pri zástave srdca adrenalín, pri fibrilácii defibrilácia D. Ježová

22 Dôležitú úlohu hrajú: rýchlosť podania koncentrácia roztoku
Účinok aj toxicita stúpa s koncentráciou LA rýchlejšie, než zodpovedá celkovej dávke. V nízkej koncentrácii možno prekročiť maximálne dávky. Naopak, pri vysokých koncentráciách sa podávajú menšie dávky. D. Ježová

23 VAZOKONSTRIKČNÉ PRÍSADY
LA sa pomalšie dostáva do cirkulácie, čím sa: predlžuje účinok znižuje toxicita adrenalín, korbadrín, noradrenalín Ak je adrenalín kontraindikovaný - felypresín, derivát VP - málo toxické LA bez prísady Nie pri anestézii akrálnych častí → hrozí ischémia! D. Ježová

24 Lokálne anestetiká - súhrn
Látky na zapamätanie: Polárne estery: KOKAÍN, PROKAÍN, tetrakaín Polárne amidy: LIDOKAÍN, bupivakaín Nepolárny ester: benzokaín Čo je treba vedieť: Účel: blokáda vzniku a vedenia vzruchu v senzitívnych nervoch = tlmenie bolesti Mech. účinku: blokáda Na+ sodíkového napätím regulovaného kanálu Použitie: lokálne chirurgické zákroky, analgézia v stomatológii, oftalmológií, gynekológii, urológii, ortopédii Než. účinky: alergie!!!!! iba pri systémovom prieniku- CNS- kŕče, zástava dychu srdce- útlm, arytmie

25

26 ANATÓMIA

27 SYMPATIKUS PARASYMPATTIKUS

28 ANATÓMIA A TRANSMITERY

29 RECEPTORY ACETYLCHOLÍN (NOR)ADRENALÍN ADRENERGICKÉ L.
NIKOTÍNOVÝ MUSKARÍNOVÝ (NOR)ADRENALÍN ADRENERGICKÉ L.

30 Signálna dráha spojená s adenylylcyklázou
agonista agonista AC bg bg as ai - + GTP GTP ATP cAMP PDE AC – adenylylcykláza cAMP – cyklický adenozínmonofosfát ATP – adenozíntrisfosfát GTP – guanozíntrisfosfát PKA – proteínkináza A PDE – fosfodiesteráza Pi – anorganický fosfát 5’-AMP PKA ATP ADP proteín proteín bunková odpoveď P Pi fosfatáza

31 Signálna dráha spojená s fosfolipázou C
agonista PLCb bg PIP2 aq + GTP IP3 DAG IP3R proteín kináza C endoplazmatické retikulum efekt Ca2+ fosforylácia proteínov PLCb – fosfolipáza C beta PIP2 – fosfatidylinozitolbisfosfát (membránový fosfolipid) IP3 – inozitol trisfosfát IP3R – receptor pre IP3 DAG – diacylglycerol GTP – guanozín trisfosfát Ca2+-kalmodulín kalmodulín-dependentné proteín kinázy

32 Aktivácia adrenergných receptorov

33 Sympatikus (torakolumbálny)
 mediátor je noradrenalín (NA); v gangliách acetylcholín (fenylalanín → tyrozín → dopa → dopamín → NA) - časť NA je aktívne spätne vychytávaná, časť sa metabolizuje COMT a MAO  receptory α: α1 cievy – vazokonstrikcia; mydriáza; ejakulácia α2 GIT - ↓ motilita a sekrécia; CNS – centrálna hypotenzia  receptory β: β1 srdce – zvyšuje frekvenciu, kontraktilitu, vodivosť aj excitabilitu; obličky - ↑ vyplavovanie renínu β2 priedušky – dilatácia; kostrový sval – vazodilatácia; maternica – tokolýza; aktivácia metabolizmu – katabolizmus β3 adipocyty – lipolýza

34

35 Selektivita vybraných látok
α1 α2 β1 β2 D1 D2 NA adrenalín noradrenalín etylefrín dopamín, dobutamín efedrín amfetamín nafazolín oxymetazolín fenylefrín klonidín, moxonidín, tizanidín salbutamol, fenoterol

36 Sympatomimetiká Rozdelenie
NEPRIAME PRIAME Alfa Beta uvoľ. mediátoru inh. reuptake 1+ 2 neselekt 1+2 NOR, ADR, DOP (IP) IMAO 1 1 fenylefrín nafazolín tetryzolín oxymetazolín xylometazolín dobutamín 2 salbutamol fenoterol terbutalín formoterol salmeterol 2 -metydopa guanfacín klonidín

37 Sympatomimetiká účinky
Priame  pôsobia priamo cez adrenergickýý receptor endogénne katecholamíny a ich deriváty (noradrenalín viac α1, α2, β1; adrenalín α1, α2, β1, β2; izoprenalín len β1, β2) α1 fenylefrín, nafazolín, oxymetazolín (mydriáza, dekongescia slizníc) α2 klonidín, korbadrín (← α-metyldopa), guanfacín (hypertenzia) β neglykozidové kardiotoniká – dopamín, dobutamín (zlyhanie srdca) β2 krátkodobý účinok – salbutamol, fenoterol, terbutalín dlhodobý účinok – salmeterol, formoterol, klenbuterol indikácie: asthma bronchiale, tokolýza Nepriame  zvyšujú uvoľňovanie endogénneho NA z nervového zakončenia amfetamín, metamfetamín – budivé amíny (prienik do CNS, zneužitie)

38 Vybrané dôležité sympatomimetiká
 noradrenalín – prevládajú α- (pri exogénnom NA výrazne) a β1-účinky; β2-účinok relatívne veľmi slabý → odpoveď obehového systému: ↑↑ periférna cievna rezistencia, ↑↑ systolický tlak, ↑↑ diastolický tlak, ↑ kontraktilita srdca - už od prvých okamihov výrazná reflexná odpoveď (negatívna spätná väzba) na prudký vzostup TK; cez baroreceptory vo veľkých tepnách a efektorové vlákna n. vagus vedúce do SA uzla → reflexná (vagová) bradykardia !  adrenalín – silný agonistický účinok na α1, α2, β1 aj β2 β2 → vazodilatácia v dôležitých riečiskách: kostrové svaly, pečeň, mozog → odpoveď obehového systému: periférna cievna rezistencia ↓↑, systolický tlak ↑↑, diastolický tlak ↓↑, kontraktilita srdca ↑↑↑ - celková cievna rezistencia sa mení iba nepodstatne, preto chýba reflexná bradykardia → (++) chronotropný účinok → výrazná tachykardia - pri nižších dávkach najmä ß-účinky, pri vyšších výraznejšie α-účinky

39 adrenalín ani NA neprenikajú cez H-E bariéru → pri periférnom podaní sú
bez centrálnych účinkov - v GIT sa rýchlo rozkladajú, preto sa podávajú iba parenterálne  dopamín – okrem účinku na α- a ß-receptory stimuluje najmä vlastné špecifické dopamínové receptory, na periférii hlavne D1 a D2, v CNS okrem nich aj niekoľko ďalších typov - stimulácia D1 v niektorých riečiskách → vazodilatácia (obličky, črevá) - klinicky dôležité je najmä zvýšenie perfúzie obličiek pri rôznych typoch šokov → bráni kritickej ischémii a neskoršiemu zlyhaniu! - celková periférna cievna rezistencia sa príliš nemení - systolický tlak ↑, kontraktilita srdca ↑↑; ale frekvenciu zvyšuje len mierne - vazodilatácia hlavne po nižších dávkach, pri zvýšení dávok pristupujú aj silnejšie α-účinky a objaví sa vazokonstrikcia - nepreniká cez H-E bariéru, p.o. je neúčinný – treba podávať v infúzii  dobutamín – syntetický katecholamín; dominuje ß1-účinok, ostatné ustupujú do pozadia; štruktúra takmer ako dvojitá molekula dopamínu - kardiogénny šok; zlyhanie srdca nereagujúce na glykozidy - diagnostický test funkčnej rezervy srdca u kandidátov na transplantáciu

40 Sympatolytiká Rozdelenie
NEPRIAME PRIAME Alfa Beta uvoľ. mediátoru neselekt. neselekt. rezerpín guanethidín námeľ. alkal. fentolamín tolazolín fenoxybezamín sotalol timolol metipranolol propranolol pindolol bopindolol (prodrug) 1 prazosín doxazosín terazosín alfuzosín tamsulosín urapidil kardioselektívne (1) atenolol metoprolol bisoprolol betaxolol acebutolol celiprolol + 2 mimetic.úč. (vazodil.) 2 yohimbín s  lytickým úč. (vazodil.) carvedilol labetalol

41 Sympatolytiká - účinky
Priame  pôsobia priamo na adrenergnom receptore – blokáda receptory α: neselektívne (α1+α2): fentolamín, fenoxybenzamín; feochromocytóm selektívne α1: prazosín, doxazosín, terazosín komorbidita hypertenzia + benígna prostatická hyperplázia špecificky proti BPH: tamsulozín receptory β: indikácie: hypertenzia, ICHS, tachyarytmie, glaukóm neselektívne (β1+ β2): propranolol, metipranolol, ... selektívne β1: metoprolol, bisoprolol, atenolol, ... hybridné (+ vazodilatačný účinok): karvedilol, labetalol, nebivolol, celiprolol Nepriame  znižujú uvoľňovanie endogénneho NA z nervového zakončenia guanetidín, rezerpín – obsolentné antihypertenzíva

42 Anafylaxia Anafylaktoidná reakcia
= akútne generalizovaná alergická reakcia so súčasným postihnutím viacerých orgánových systémov, zvyčajne KVS, resp. GIT - senzibilizujúci antigén, opakovaná expozícia Ag - rozdiel oproti atopii – prejavuje sa obvykle na jednom cieľovom orgáne Ag + IgE → histamín, leukotriény → bronchokonstrikcia, vazodilatácia - cudzorodé proteíny; často včela, sršeň, had - hormóny, enzýmy, peľ, polysacharidy, dg prípravky, krvné deriváty, lieky (antibiotiká) - nízkomolekulárne látky → haptény → väzba na bielkoviny krvnej plazmy vznik – sekundy až minúty po prieniku alergénu spravidla v parenterálnej forme Anafylaktoidná reakcia = chýba reakcia Ag+Ab - toxicko-idiosynkratické mechanizmy - po prvej aplikácii Ag! - opioidné analgetiká, polymyxín, RTG kontrastné látky

43

44

45 Anafylaktický šok Liečba = anafylaktická reakcia + ↓ TK +/- bezvedomie
- prejav anafylaktickej reakcie na expozíciu špecifickému antigénu šokový stav bronchokonstrikcia akútna respiračná insuficiencia Quinckeho edém, opuch +1 mm kožnej riasy = +1 liter v IST kožné prejavy – urtika, pruritus GIT → nauzea, vracanie, abdominálne kŕče, hnačka Liečba  prerušiť prienik Ag do organizmu kanylácia žily zabezpečiť dýchacie cesty okamžité podanie adrenalínu i.v. glukokortikoidy – hydrokortizón 200 mg a viac; ev. metylprednizolón 40-80 mg a viac  H1-antihistaminiká (bizulepín – Dithiaden), Calcium gluconicum

46

47 Adrenalín v liečbe anafylaxie
adrenalín – fyziologický antagonista účinkov chemických mediátorov an. reakcie na hladkých svaloch, cievach,... ľahšia reakcia – 0,2 – 0,3 mg s.c. alebo bolus 0,1 mg i.v.; opakovať podľa stavu pacienta opichnúť miesto poštípania  šok – dávka 0,5-1,0 mg i.v., potom opakovať bolusy à 0,1 mg podľa stavu pacienta a reakcie na terapiu kontinuálna infúzia vo fyz. roztoku rýchlosťou 2-4 µg/min alternatívne cesty podania: intratracheálne, sublinguálne

48 ak pretrváva bronchospazmus → aminofylín 6 mg/kg (Syntophyllin inj.)
pacient má byť po skončení akútnej anafylaktickej príhody vyšetrený alergológom! prevencia: pred RTG vyšetrením kontrastnou látkou antihistaminikum a glukokortikoid podľa kategórie rizikovosti


Download ppt "Lokálne anestetiká Adrenergná mediácia Anafylaktický šok"

Similar presentations


Ads by Google