2. CEREBROSPINAL FLUID EXAMINATION
Dr.A.Meymandi

3. مایع مغزی نخاعی (CSF )
CSF در سال 1764 اولین بار توسطCotango شناخته شد.
عملکرد این مایع که در اطراف مغز و نخاع جریان دارد، تأمین مواد غذایی، دفع مواد زائد و حفاظت از سیستم اعصاب مرکزی است.
مایع مغزی نخاعی از شبکۀ کوروئید تولید شده و مقدار تام آن در بالغینml و درنوزادان10-60ml است.
CSF یک نمونۀ اورژانس بوده و باید هرچه سریع تر آزمایش و نتایج آن گزارش شود.

4. كليات مايع مغزي نخاعي (‍CSF)
روزانه حدود 500 سي سي توليد مي شود.
حجم كلي در بزرگسالان سي سي است.
حجم كلي در نوزادان سي سي است.
حدود 70 درصد آن از منشأ اولترا فيلتراسيون و ترشح شبكه کوروئيد است.
مابقي از پوشش اپانديمي بطن ها و فضاي ساب آراكنوئيد است.
جذب CSF بوسيله پرزهاي آراكنوئيد است.

5. وظايف ‍CSF حمايت فيزيكي مغز محافظت در برابر تغييرات ناگهاني فشار
عملكرد دفعي (مغز فاقد سيستم لنفاوي است).
تغذيه و حفظ هومئوستاز يوني CNS
انتقال مواد مترشحه از هيپوتالاموس (به ساير نقاط CNS)

8. Medicine School of Shandong University
Medicine School of Shandong University

9. Medicine School of Shandong University
Medicine School of Shandong University

10. علل خونريزي ساب آراكنوئيد:
شايعترين علت بطور كلی ضربه سر ميباشد.
شايعترين علت خونريزي ساب اراكنوئيد خودبخودي پارگي انوريسم و مالفورماسيون شرياني وريدي است. .

11. اتيولوژي خونريزي تحت عنكبوتيه :
آنژيوپاتي ها:انوريسم - مالفورماسيون شرياني وريدي - هيپرتانسيون -.آمبولي – آميلوئيد ...
ترومبوز وريدي: در اثر حاملگي يا تروما و...
بيماريهاي خوني:لوسمي – هوچكين و...
بيمارياي آلرژيك: سندرم هنوخ و..
عفونتها:مننژيت – آنسفاليتهاو...
مسموميتها:كوكائين- اپينفرين-آمفتامين...
نئوپلاسمها:گليوم- مننژيوم-همانژيوبلاستوم....
تروما: ضربه سر-برق گرفتگي-رادياسيون...
متفرقه

12. روشهای آزمایشگاهی تشخیص عوامل باکتریال ایجاد کننده مننژیت
روشهای آزمایشگاهی تشخیص عوامل باکتریال ایجاد کننده مننژیت
مننژيت
مننژیت (Meningitis) یا شامه‌آماس عفونت و التهاب پرده مننژ و مایع مغزی – نخاعی می‌باشد که دور مغز و نخاع را احاطه کرده‌اند.
بهترین نمونه برای پی بردن به این عفونت CSF یا مایع مغزی-نخاعی است.

13. Collection of CSF sample → Lumbar puncture (LP)
CSF Fluid usually collected from arachnoid space. A sterile needle is inserted between 3th and 4th lumbar vertebrae and the CSF is allowed to drip into a dry sterile container.

14. Medicine School of Shandong University
Medicine School of Shandong University

15. Medicine School of Shandong University
Medicine School of Shandong University

17. انديكاسيونها و آزمايش هاي توصيه شده
عفونت هاي مننژ (مهمترين دليل)
خونريزي زير عنكبوتيه
بدخيمي هاي CNS
بيماري هاي ميلين زدا

18. Classification of Meningitis
1. acute pyogenic (bacterial) meningitis. 2. acute aseptic (viral) meningitis. 3. acute focal suppurative infection (brain abscess,subdural and extradural empyema). 4. chronic bacterial infection (M.tuberculosis).

19. Bacterial Meningitis Facts
There are 1.2 million cases annually worldwide, approximately 135,000 deaths.
Bacterial meningitis is 1 of the top 10 infectious causes of death worldwide, according to the CDC.
Half of survivors suffer neurological damage, and/or other permanent side effects.

20. Symptoms of meningitis
Adults and children
Babies
Neonates and the elderly often present atypically

21. جهت انجام آزمایش مایع مغزی نخاعی و خون مراحل زیر مورد توجه قرارمی گیرد:
1. ثبت اطلاعات
2. نمونه گیری
3. مراحل انجام آزمایش روی مایع مغزی نخاعی

23. نمونه گیری
جمع آوری نمونه های بالینی در جد اسازی و تعیین هویت عوامل میکروبی مولد مننژیت بسیار حائز اهمیت است .
توصیه می شود تاحد امکان قبل ازدرمان آنتی بیوتیکی از بیمار نمونه گیری شده تا از نابودی میکروارگانیزم جلوگیری شود.
البته باید توجه داشت هرگز به منظور جمع آوری نمونه درمان بیمار به تأخیر نیفتد .
مایع مغزی نخاعی و خون باید هرچه سریع تر به آزمایشگاه منتقل شده و تحت آزمایش قرارگیرند.

24. CSF روش جمع آوری
جمع آوری نمونۀ CSF روشی تهاجمی است و باید به دست افراد کارآزموده و در شرایط آسپتیک انجام شود .
درصورت احتمال وجود مننژیت در بیمار، CSF بهترین نمونۀ بالینی برای جداسازی و تعیین هویت عامل بیماری زا است .
جمع آوریCSF توسط پزشک به روش LP و کاملاً آسپتیک (عاری از هرگونه آلودگی میکروبی) و فقط برای تشخیص انجام می شود.

25. لازم است نمونه ها هرکدام به حداقل حجم تقریبی ml 3-1 در سه لولۀ استریل درپیچ دار جمع آوری شود و برای انجام آزمایش های مربوط به آزمایشگاه ارسال شوند شامل:
لولۀ شمارۀ 1: مخصوص آزمایش های بیوشیمیایی
لولۀ شمارۀ 2: مخصوص آزمایش های میکروب شناسی
لولۀ شمارۀ 3: جهت بررسی سلولی

26. درصورتی که CSF ارسالی به مقدار کمتر از 1 سی سی و فقط در یک لوله باشد، جهت جلوگیری از آلودگی نمونه، ابتدا آزمایش میکروب شناسی به عمل آید. سپس بقیۀ نمونه جهت آزمایشهای بیوشیمیایی و بررسی سلولی ارسال گردد.
لازم به ذکر است که حداکثر زمان گردش کاری یاد شده، نباید بیش از یک ساعت(در حرارت اتاق) باشد.

27. نکات ضروری 1. CSF در هر زمان به عنوان یک آزمایش اورژانس انجام آزمایش تلقی می شود. 2. از قراردادن نمونه در یخچال، حرارت زیاد و نور شدید اجتناب شود. 3. از به کار بردن پنبه، جهت بستن سر لوله ها اکیداً خودداری شود. 4. برای انتقال لوله ها از جالوله ای مناسب استفاده شود.

28. 5. درصورتی که امکان آزمایش فوری نمونه در آزمایشگاه میکروب شناسی وجود نداشته باشد، از محیط ترانس ایزولیت استفاده شود T-I)). 6. لازم است نمونه توسط پزشک یا پرستار به آزمایشگاه منتقل شود.

29. متغيرهاي پره آناليتيكال در جمع آوري نمونه
فشار باز شدن CSF (مربوط به كلينیسین مي باشد)
در حالت طبيعي ميلي متر آب در بزرگسالان در حالت خوابيده
در افراد چاق به حدود 250 ميلي متر آب هم مي رسد.
ميلي متر آب در شير خواران و خردسالان
فشار بيشتر از 250 ميلي متر آب مطرح كننده هيپرتانسيون داخل جمجمه به علل مختلف است.

30. متغيرهاي پره آناليتيكال در جمع آوري نمونه
به طور طبيعي تا 20 سي سي مايع مي توان گرفت.
ذكر تاريخچه باليني بر روي برگه درخواست الزامي است.
ذكر محل نمونه گيري به دليل تغييرات سيتولوژي و بيوشيميايي الزامي است.
قند سرم 4-2 ساعت قبل از Lp گرفته شود.
نمونه در سه لوله استريل جمع آوري شود.
لوله اول براي مطالعات بيوشيميايي و ايمونولوژي
لوله دوم براي مطالعات ميكروبيولوژي
لوله سوم براي شمارش و افتراق سلولي و سيتولوژي

31. آزمايش وضعيت ظاهري
CSF طبيعي شفاف، بدون رنگ و داراي ويسكوزيته مشابه آب است.
200 > WBC و > RBC در ميكروليتر سبب كدورت يا ابري شدن CSF مي شود.
6000 > RBC در ميكروليتر سبب خوني شدن CSF مي شود.
150 > پروتئين ميلي گرم در دسي ليتر هم كدورت مي دهد.
باكتري، قارچ، آميب ها، مواد حاجب راديوگرافي، آسپیراسیون چربي اپيدورال هم كدورت مي دهند.

32. آزمايش وضعيت ظاهري تشكيل لخته
آزمايش وضعيت ظاهري تشكيل لخته
پونكسيون تروماتيك
مننژيت چركي و سلي
انسداد كامل نخاعي (Froin’s syndrome)

33. آزمايش وضعيت ظاهري CSF چسبنده
آدنوكارسينوم توليد كننده موسين
مننژيت كريپتوكوكي
آسيب ناشي از سوزن به آنولوس فيبروزيس

34. XANTHOCHROMIA Normal CSF like water
Pink,Yellow,Orange,Yellow-Orange,Yellow –green-Brown
In less than 1 hour begin to lyse
Decrease in PMN about 68% within first 2 hours
Detergent,delaying,bilirhachia,protein >150,carotenoid,merthiolate,melanin, rifampin
Trumatic tap

35. آزمايش وضعيت ظاهري گزانتوكروميا
آزمايش وضعيت ظاهري گزانتوكروميا
گزاتنوکرومی و بیماری ها یا اختلالات مرتبط با آن

36. آزمايش وضعيت ظاهري گزانتوكروميا
آزمايش وضعيت ظاهري گزانتوكروميا
ليز گلبولهاي قرمز به علت مواد ضد عفوني كننده لوله آزمايش (merthioilate)
تأخير بيش از يكساعت در سانتريفيوژ كردن ‍CSF خوني
مصرف ريفامپين

37. افتراق پونكسيون تروماتيك از خونريزي واقعي
شفافيت تدريجي لوله ها
شواهد اريتروفاگوسيتوز و ماكروفاژهاي حاوي هموسيدرين
LDH
D-dimer
وجود ذرات لخته در CSF (به نفع پونكسيون تروماتيك)

39. آزمايش ميكروسكوپي شمارش سلولي
آزمايش ميكروسكوپي شمارش سلولي
بر روي CSF رقيق نشده انجام مي شود.
تعداد طبيعي لكوسيتها در CSF طبيعي 5-0 سلول در ميكروليتر و در نوزادان سلول در ميكروليتر
CSF طبيعي RBC ندارد.
تعداد RBC ها تخمين مناسبي از تعداد صحيح WBC يا مقدار پروتئين تام در حضور کمسیون تروماتيك است.
به ازاء هر 700 عدد RBC  1 عدد WBC
به ازاء هر عدد RBC 8 ميلي گرم در دسي ليتر پروتئين

40. آزمايش ميكروسكوپي شمارش افتراقي
آزمايش ميكروسكوپي شمارش افتراقي
روش توصيه شده سيتوسانتريفيوژ است.
با اين روش از 0/5 سي سي مايع سلول به دست مي آيد.
در CSF طبيعي بالغين نسبت لنفوسيت به منوسيت 70 به 30 است (در نوزادان برعكس)
با تعداد طبيعي لكوسيتها، حدود 7 درصد نوتروفيل ديده مي شود.
در نوزادان پرخطر بدون مننژيت نوتروفيل ها تا بيشتر از 60 درصد گزارش شده است.
در صورت تأخير، در دو ساعت اول بعد از نمونه گيري تعداد PMN تا 68 درصد كاهش دارد.

41. آزمايش ميكروسكوپي شمارش افتراقي
آزمايش ميكروسكوپي شمارش افتراقي
سلولهاي آپانديمي
سلولهاي شبكه كوروئيد
سلولهاي مغز استخوان
سلولهاي غضروفي
سلولهاي سنگفرشي
سلولهاي گانگليوني
ساير عناصر بافت نرم
سلولهاي شبه بلاست در نوزادان نابالغ از منشأ ماتريكس ژرمينال
بندرت ديده مي شوند
در پونكسيون تروماتيك

42. آزمايش ميكروسكوپي علل افزايش نوتروفيل ها
آزمايش ميكروسكوپي علل افزايش نوتروفيل ها
علل افزایش نوتروفیل ها در CSF

43. آزمايش ميكروسكوپي
در 25 درصد از موارد مننژيت ويروسي نوتروفيلي (بيش از 60 درصد) وجود دارد كه طي دو تا سه روز به لنفوسيتوز تبدیل مي شود.

44. Viral meningitis
Lymphocytic pleocytosis with normal sugar Slight increase in protein 20-80mg/dl In 10-30% of cases low sugar eg mump and Hsv -2 Echovirus Remember that Fungal , Listereal ,TB meningitis give lymphocytosis and low sugar Sometimes in bacterial meningitis for first 48 hours there is lymphocytosis

45. آزمايش ميكروسكوپي افزايش لنفوسيتها
آزمايش ميكروسكوپي افزايش لنفوسيتها
علل افرایش لنفوسیت ها در CSF

46. آزمايش ميكروسكوپي
لنفوسيتوز (< 50 درصد) در مننژيت باكتريال حاد زماني كه تعداد گلبولهاي سفيد كمتر از 1000 در ميكروليتر باشد ناشايع نيست.

47. آزمايش ميكروسكوپي پلاسموسيتوز
آزمايش ميكروسكوپي پلاسموسيتوز
علل پلاسماسیتوز در CSF

48. آزمايش ميكروسكوپي ائوزنيوفيلي
آزمايش ميكروسكوپي ائوزنيوفيلي
علل افزایش ائوزینوفيل ها در CSF

49. آزمايش ميكروسكوپي در واكنشهاي التهابي 4-1 درصد ائوزينوفيل ديده مي شود.
معيار پيشنهادي براي مننژيت ائوزينوفيليك 10 درصد است. که علل آن می تواند تهاجم انگلي، cossidioides imitisباشد

50. آزمايش ميكروسكوپي افزايش منوسيتها
آزمايش ميكروسكوپي افزايش منوسيتها
قسمتي از يك واكنش التهابي مختلط است.
فاقد ويژگي مي باشد.

51. آزمايش ميكروسكوپي گرفتاري لوكميك در ALL بيشتر از AML است.
گرفتاري لوكميك در لوسمي ها مزمن از لوسمي هاي حاد بسيار كمتر است.
شمارش WBC بيشتر از 5 عدد در هر ميكروليتر همراه با لنفوبلاستهاي واضح در نمونه هاي سيتوسانتريفيوژ شده،دليل بر گرفتاري CNS است.

52. CSF Examination Tube NO 1 chem& immunology If hemmorrahgic use NO 3
Tube NO 2 for Microbiology
Tube No 3 for cell count , cytology
Tube no 1 never for microbiology due to skin flora
Avoid refrigeration for culture
To avoid degeneration add one drop albumin or FFP to sediment for staining
Avoid glass tube due to cell adhesion
TYndal effect

53. CSF(cerebrospinal fluid)
Up to 20 ml can be removed in adult
Not more than 2 cc when pressure is heigh
Viscous CSf due to metastatic adenocarcinoma or cryptococal infection
One WBC added for every RBC
1mg/dl protein added for every 1200 RBC
15-45 mg/dl normal protein

54. CSF(Cerebrospinal Fluid)
500cc/day
90-150cc in adult
10-90cc in neonate
1200gram brain →→50 gram weight
As lymphatic system
0-5 cell/mm lymphocyte to mono 70/30
0-30 cell in neonate with 80% monocyte
Up to 7% nutrophil normal by cytocentrifuged

55. CSF RBC count

56. CSF correction Correction for WBC Every 500 – 700 RBC 1 WBC is added
Every 1200 RBC 1mg/dl protein is added

57. Bacterial meningitis
PMN pleocytosis with low sugar and heigh prtein WBC 10 – /mm3 Early lymphocytic pleocytosis change to nutrophilic within 48 hours Gram stain from centrifuged specimen Lukemic ,aplstic ,immunosupressed may give not expected pleocytosis

58. آزمایش ميکروسکوپی شمارش گلبولهای سفيد
نمونه را مستقيما به لام شمارش منتقل نموده و گلبول های سفيد را در چهارخانه A-B-C-Dمخصوص شمارش آنها می شماريم و نتيجه را ( در لام نئوبار اصلاح شده ) در 2.5ضرب می کنيم تا تعداد گلبولهای سفيد در ميکروليتر به دست آيد .
اگر تعداد اريتروسيت ها در حدی باشد که در شمارش گلبولهای سفيد اختلال ايجاد نمايد به روش ذيل آنها را ليز کرده و حذف می کنيم :
داخل يک پی پت پاستور اسید استيک خالص کشيده و تخليه می نمائيم. آغشته شدن جدار پی پت پاستور به اسيد جهت ليز شدن گلبولهای قرمز کفايت می کند .
چند قطره مايع نخاع را به داخل پی پت پاستور کشيده و 3-2 دقيقه صبر می کنيم . سپس قطره اول را دور ريخته و با بقيه مايع لام شمارش را پر کرده و اقدام به شمارش می کنيم .

60. منابع خطا
خطا ي نمونه
خطاي آزمايش كننده (مانند درست پر نکردن محفظه ، ايجاد حباب هوا )
خطاي ناشي از وسايل (گرد وغبار )
خطاي ميدان ديد
هر چه تعداد سلولهاي شمارش شده بيشتر باشد ميزان خطا كمتر ميشود.

61. شمارش افتراقی : 18 ± 20 22 ± 72 5 ± 3 4 ± 5 نادر 34 ±62 20 ± 36 5 ± 2
نوزادان ( درصد)
بزرگسالان ( درصد)
نوع سلول
18 ± 20
22 ± 72
5 ± 3
4 ± 5
نادر
34 ±62
20 ± 36
5 ± 2
لنفوسيت
مونوسيت
نوتروفيل
هيستيوسيت
سلول اپانديمال
ائوزينوفيل
مايع نخاع را چند دقيقه با دور پائين
(2000دور) سانتريفيوژ کرده از رسوب آن گسترش تهيه نموده با رنگ گيمسا رايت رنگ نمائيد .در جدول رو به رو توزيع سلول ها در مايع نخاع طبيعی و افزايش سلول های مختلف را در شرايط مرضی ملاحظه می کنيد .

62. جدول زير يافته های مايع نخاع را در مننژيتهای مختلف نشان می دهد .
نکات
گلوکز (mg/dl)
پروتئین (mg/dl)
تعداد لکوسیت ها در میکرولیتر
فشار csf
مننژیت
موارد ناقص درمان شده ، مکن است تبديل به لنفوسيتوز شوند ؛ اکثرا اختلالات باقی می مانند .
معموا کمتر از 40
500-80
1000 تا یا بیشتر ، گهگاه کمتر از 1000 عدد PMN
معمولا افزايش يافته
باکتریایی حاد
کاهش گلوکز در 25 % موارد مننژيت اوریونی و در برخی موارد هرپس سيمپلکس ، دیده می شود .
طبيعی
100-30
300-5، در بعضی موارد بیش از 1000 عدد لنفوسیت ، PMN ها در 24 تا 36 ساعت اول ممکن است غالب باشند .
طبيعی تا افزايش متوسط
ويروسی
پلئوسیتوز نوتروفیلی در اشکال میسیلیال قارچی شایع تر است
کاهش يافته
50 تا 300 ؛ به طور متوسط در حدود 100
400-40،لنفوسیتها و / يا PMNها غلبه دارند ؛ ائوزینوفیلی در کوکسيديوئيدس
افزايش يافته
قارچی
یافته ها بسته به مرحله بالینی ، متغیر هستند
کاهش یافته ؛ در بسیاری از موارد کمتر از 45
50 تا 300 ؛ افزایش مشخص در بلوک نخاعی
،تا 1200 به صورت مختلط یا لنفوسیتی ، PMNها اغلب در مراحل اولیه غالب هستند.
افزايش یافته ، کاهش یافته در بلوک نخاعی
سلی
در 15 % افراد پارامترهای csf طبیعی هستند
افزایش یافته؛ معمولا بیشتر از 100 نیست
به طور متوسط 500، لنفوسیتی و ندرتا نوتروفیلی
افزایش يافته
سیفیلیسی حاد
وجود RBC مطرح کننده نکروز هموراژيک مغزی است
طبعی تا کاهش يافته
طبیعی تا افزایش یافته ؛ اکثرا 300>
افزایش خفیف تا چرکی واضح (2000< PMN )
آميبی ( نگلريا )
Csf در مرحله I و III بیماری طبیعی است
طبیعی تا کاهش یاته
معمولا افزایش یافته؛ اکثرا500>
400-5، لنفوسیتها غالب هستند.
بیماری لايم
( يافته های مرحلله II )
پلئوسيتوز نوتروفيلی مشخص ممکن است در تومورهای نکروتيک بزرگ دیده شود
کاهش يافته در بسياری از موارد
صفر تا صدها عدد؛ لنفوسيتها ؛ تعداد متغیر سلولها تومورال ممکن است دیده شود.
طبيعی تا افزايش يافته
کارسينوماتوز

63. آزمايش ميكروسكوپي علل افزايش نوتروفيل ها
آزمايش ميكروسكوپي علل افزايش نوتروفيل ها
علل افزایش نوتروفیل ها در CSF

64. آزمايش ميكروسكوپي افزايش لنفوسيتها
آزمايش ميكروسكوپي افزايش لنفوسيتها
علل افرایش لنفوسیت ها در CSF

65. آزمايش ميكروسكوپي ائوزنيوفيلي
آزمايش ميكروسكوپي ائوزنيوفيلي
علل افزایش ائوزینوفيل ها در CSF

66. Gram stain on CSF

67. Gram stain

85. MIXED CELLULAR REACTION
Finding of Monocyte,lymphocyte,plasma cells,nutrophil TB
Fungal
Rupture of brain abscess
Amoeba
Patially treated meningitis Toxoplasma
Viral with exclusion of nutrophil

87. تجزيه شيميايی CSF

88. مقادير مرجع برای مايع مغزی _ نخاعی در بزرگسالان
Conventional units
sI units
Protein
Prealbomin
Albumin
1 – Globulin
2 – globulin
 - Globulin
 - Globulin
Electrolytes
Osmolality
Sodium
Pottasium
Chloride
Carbom dioxide content
Calcium
Magnesium
Lactate pH
Lumbar fluid
Cisternal fluid
Pco2
Po2
Other constituents
Ammonia
Glucose
Iron
Phosphorus
Total lipid
Urea
Urate
zinc
15-46 mg/dL
2-7%
56-76 %
2-7 %
4-12 %
8-18 %
3-12 %
mosm/L
mEq/L
mEq/L
mEq/L
20-25 mEq/L
mEq/L
mEq/L
10-22 mEq/L
44-50 mm Hg
40-46 mm Hg
40-44 mm Hg
10-35 g/dL
5-20 mg/dL
mg/dL
50-80 mg/dL
1-2 g/dL
mg/dL
1-2 mg/dL
6-16 mg/dL
mg/dL
2-6 g/dL
g/L
mmol/L
mmol/L
mmol/L
mmol/L
20-25 mmol/L
mmol/L
mmol/L
mmol/L
6-20 mmol/L
mmol/L
45-92 mmol/L
mmol/L
mmol/L
mmol/L
mmol/L
mmol/L
mmol/L
mmol/L

89. بيماريهای تشخيص داده شده با آزمايش CSF

90. آزمون های توصیه شده CSF

91. گلوکز:
ميزان Glc ، csf حدود 2/3 مقدار آن درسرم است . در مننژيت های باکتريال درGlc مايع نخاع کاهش وجود دارد .

92. افزايش قند در CSF اهميت باليني ندارد.
نشانه بالارفتن گلوكز دو ساعت قبل از پونكسيون
پونكسيون تروماتيك

93. تجزيه شيميايي گلوكز به طور طبیعی 80-50 ميلي گرم در دسي ليتر است.
تجزيه شيميايي گلوكز
به طور طبیعی ميلي گرم در دسي ليتر است.
60 درصد گلوكز پلاسما است.
نتايج با سطوح پلاسمايي (به طور مطلوب بعد از 4 ساعت گرسنگي) سنجيده شود.
نسبت طبيعي گلوكز CSF به پلاسما از 0/3 تا 0/9 متغير است.
قند كمتر از 40 ميلي گرم در دسي ليتر نسبت كمتر از 0/3 غير طبيعي است.
در مننژيت هاي ويروسي (اوريون، 2- HSV، اكوويروس) قند كاهش دارد

94. پروتئين بلانک (ml) استاندارد (ml) تست (ml) - 2/5 0/5 2 مایع نخاع
مقدار طبيعی پروتئين مايع نخاع mg/dl است که در نوزادان تا mg/dl 150 و در نوزادان نارس تا mg/dl 500 هم مشاهده می شود .روش های توربيدومتری برای رسوب pro که اغلب بر پايه سولفوساليسيليک و تری کلرواستيک TCA قرار دارند، برای اندازه گيری پروتئين مايع نخاع معمول هستند . برای انجام آزمايش يک سرم کنترل با مقدار معلوم پروتئين را به نسبت يک در صد رقيق نموده از آن به عنوان استاندارد استفاده می نمائيم . سپس مطابق جداول ذيل عمل می کنيم :
بلانک (ml)
استاندارد (ml)
تست (ml) -
2/5
0/5 2
مایع نخاع
استاندارد
SSA يا TCA 3 %

95. موارد افزايش Pro مایع نخاع در جدول مقابل آمده است :
پونکسيون نخاعی تروماتيک
افزايش نفوذپذيری csf –خون
آراکنوئيديت ( مثلا متعاقب درمان با متوترکسات)
مننژيت ( باکتريايی ، قارچی ، ويروسی ،سلی . غيره )
خونريزی ( زیر عنکبوتيه ، داخل مغزی )
اختلالات اندوکرين / متابوليک
سندرم شیر قلیایی همراه با هيرکلسمی
نفروپاتیتها و میلوپاتیهای ارثی
کاهش عملکرد اندوکرين ( تيروئيد ،پاراتيروئيد)
اختلالات ديگر ( اورمی ، دهيدراتاسيون )
سميت دارويی
اتانول ، فنوتيازينها ، فنی توئين
نقايص گردش csf
انسداد مکانيکی ( تومور ، آبسه ، ديسک هرنيه شده )
افوزيون csf ( حفره دار)
افزايش ساخت IgG
نوروسيفيليس ، اسکلروز متعدد
پان آنسفاليت اسکلروزان تحت حاد ( SSPE )
افزايش ساخت IgG و نفوذپذيری csf – خون
سندرم گيلن – باره
بيماريهای کلاژن و اسکولر ( مانند لوپوس ، پری آرتریت )
پلی راديکولوپاتی دميلينيزان التهابی مزمن
بوسيله سروته کردن لوله مخلوط نموده . ده دقيقه در دمای اتاق باقی می گذاريم . آنگاه مجددا سروته کرده و طول موج nm 630 در مقابل بلانک جذب نوری را اندازه می گيريم .
پروتئین mg/dL = ضریب استاندارد  ODt/oDst
موارد افزايش Pro مایع نخاع در جدول مقابل آمده است :

96. کاهش Pro مايع نخاع در موارد ذيل مشاهده می شود :
برداشت مقدار زيادی از مايع نخاع
نشت csf بر اثر ضربه يا نمونه برداری
افزايش فشار داخل جمجمه
هيپرتيروئيديسم

97. Pro added=پروتئین سرمmg%X(1-HCT)XRBC(csf):RBC(blood)

98. غلظت پروتئین ها در پلاسما و مایع مغزی - نخاعی
CSF CONENIRATION
PROTEIN (MG/L) PLASMS/CSF RATIO
PREALBUMIN
ALBUMIN
TRANSFERRIN
CERULOPLASMIN
IgG
IgA
2 – MACROGLOBULIN
FIBRINOGEN
IgM
-LIPOPROTEIN
Adapted from felgenhauer k : klin wochenschr 1974:52:1158 , with permission

99. تجزيه شيميايي پروتئين 80 درصد از پلاسما مشتق مي شود.
اختلالات پروتئين شايع ترين اختلالات مشاهده شده در آزمايش CSF است.
محدوده ميلي گرم در دسي ليتر در بالغين طبيعي است.
محدوده ميلي گرم در دسي ليتر در شيرخواران ترم
محدوده ميلي گرم در دسي ليتر در شيرخواران پره ترم
پره آلبومين و ترانسفرین، پروتئين هاي اختصاصي بافت عصبي، علت تفاوت پروتئين پلاسما و CSF است.

100. تجزيه شيميايي علل افزايش پروتئين
تجزيه شيميايي علل افزايش پروتئين
وضعیت های مرتبط با افزايش پروتئين تام CSF

101. تجزيه شيميايي علل افزايش پروتئين
تجزيه شيميايي علل افزايش پروتئين
در الكتروفورز پروتئين ها CSF تغليظ شده :
1-باند آشكار ترانس تايرتين (ساخت توسط شبكه كوروئيد)
2-وجود بتادو، ترانسفرين (پروتئين Tau ) كه آهسته تر از معادل سرمي حركت مي كند).

102. متدهاي اندازه گيري پروتئين در CSF
1-کدورت سنجي (TCA ، SSA ، سولفات سديم)
ساده، سريع، عدم نياز به تجهيزات خاص
به حرارت حساسند، حجم نمونه زياد مي خواهند.
تزريق اينترا تكال متوتركسات سبب افزايش كاذب پروتئين در روش TCA مي شود.
2-روش هاي رنگ سنجي (لوري، CBB ، پانسواس، بيوره تعديل يافته
3-روشهاي ايمونولوژيك

103. پروتئين واكنش C (CRP) افتراق مننژيت باكتريال از ويروس (آسپتيك)
طبيعي بودن ‍CRP سرم يا CSF به احتمال قوي تشخيص مننژيت باكتريال را رد مي كند.
مقدار آن در مننژيت باكتريايي گرم منفي بيشتر از گرم مثبت است.

104. اسيد لاکتيک :
در مننژيت های باکتريايی و قارچ افزايش می يابد ، اما در مننژيت ويروسی بالا نمی رود .

105. تجزيه شيميايي آنزيم كراتين كيناز
تجزيه شيميايي آنزيم كراتين كيناز
CK-BB در حدود 6 ساعت پس از حوادث ايسكميك يا آنوكسيك CSF افزايش دارد.
ليتر/واحد 5 < CK-BB  آسيب جزيي
ليتر /واحد 20 < CK-BB 5  آسيب خفيف تا متوسط
ليتر /واحد 50 < CK-BB < 21  مرگ

106. تجزيه شيميايي لاكتات دهيدروژناز
تجزيه شيميايي لاكتات دهيدروژناز
ايزوآنزيم هاي LD1 و LD2 در مغز غالب هستند.
افتراق يونكسيون تروماتيك از خونريزي داخل مغزي
در مننژيت باكتريايي، بالاتر از مننژيت ويروسي است.
لوسمي، لنفوم و كارسينوم CNS افزايش دارد.
نسبت LD5 به LD تام در كارسينوم متاستاتيک پستان، ريه و ملانوم به CNS افزايش دارد.
كاهش LD1 وافزايش LD2 در كودكان مبتلا به اسپاسم شيرخواري ، تشنج تب دار ديده می شود.
افزايش LD در حدود 36 ساعت بعد از احياء نشانه پروگنوز بد است.

107. CSF tests CRP test 40g/l polyethylen glycol 6000 inCrp kit buffer
Dilute latex solution 1/5 with PEG solution
Sensitivity 0.1mg/l
Mix 0.o5cc of csf with 0.05 cc of latex put on rotator for 4 min
Lactate level>35 mg/dl for bacterial infection
LDH>40,,70,, for bacterial infection ,malignancy
CKBB <5,,5-20,,,21-50
Bacterial latex test

108. آزمايش ميکروبيولوژی تشخیص عفونت CNS محکمترين دليل آزمايش CSF است.
تشخیص قطعی با رنگ آميزی گرم و کشت می باشد.
رنگ آميزی گرم روش دقيق و سريع تشخيص عفونت CNS است.
حتی در غياب ديدن لکوسيت در CSF، رنگ آميزی گرم اجباری است.
قبل از رنگ آميزی گرم و کشت نمونه سانتريفوژ شود.
اگر تعداد باکتری بيشتر از cfu/ml 5 10، باشد، رنگ آميزی گرم بيشترين حساسيت را دارد.
درصورت مشاهده PMN ، و فقدان ارگانيسم در رنگ آميزی گرم از رنگ آميزی آکريدين- اورنج استفاده کنيد.

109. آزمایش ميکروبيولوژی
آنتی ژن استرپتوکوک پنومونيه (ايمنوکروماتوگرافيک) برای تشخيص مننژيت پنوموکوکی سودمند است.
بهترين کاربرد آگلوتيناسيون لاتکس در مننژيت ناقص درمان شده با رنگ آميزی گرم منفی است. .

110. PCR
تعيين توالی RNA ريبوزومی s 16 در CSF در تشخيص مننژيت باکتريايی سودمند است.

111. مننژيت اسپيروکتی نروسيفيليس در مبتلايان به ايدز افزايش يافته است.
اختصاصيت VDRL بالا است به شرطی که RBC در CSF نباشد.
FTA_ ABS بسيار حساس است.
FTA- ABS منفی سرم نرو سيفيليس را رد می کند.
FTA- ABS مثبت سرم و در کنار FTA- ABS منفی CSF نروسيفيليس را رد می کند.
FTA- ABS مثبت CSF در نروسيفيليس فعال، بدون علامت، درمان شده يا مثبت کاذب است.

112. مننژيت ويروسی حساسيت کشت ويروسی بسيار پايين است.
قبل از روش های مولکولی، تشخيص مننژيت ويروسی با رد ساير علل صورت می گرفت.
RT-PCR حساسيت بيشتری از کشت دارد.
RT- PCR استاندارد طلايی مننژيت آنترو ويروسی، هرپس سيمپلکس، CMV ، واريسلا زوستر است.

113. مننژيت قارچی
رنگ آميزی مرکب چينی یا رنگ های نيگروزين برای مشاهده کپسول کريپتوکوک
آگلوتيناسيون لاتکس برای شناسايی آنتی ژن کربپتوکوکی جايگزين رنگ آميزی شده است .
- فاکتور روماتوئيد و تريکوسپورن نتاِج مثبت کاذب می دهد.
- اثر پروزون ، گونه های بدون کپسول و درمان نتايج منفی کاذب می دهد.
- حجم بالای CSF لازم است.

114. مننژيت سلی رنگ آميزی اسيد فاست و کشت PCR در تشخيص سريع و دقيق

115. TB meningitis Lymphocytic pleocytosis Proteinis increased 10-500 mg/dl
Low glucose
If there is pellicle or cob-web like clot on CSF surface ,
choose it for stain and culture
DNA pcr
Adenosine deaminase

116. آزمايشات ميکروبشناسی
علل شایع مننژِت باکتريال در سنين مختلف عبارتند از :
استرپتوکک گروه B وباسيل های گرم منفی : بيشتر در نوزادان تا يک ماهه
هموفيلوس آنفولانزا : از يک ماهگی تا 5 سالگی
نايسريا مننژيتيديس : 5 تا 29 سالگی
استرپتوکک پنومونيه : از 29 سال به بالا
نکته )بهترين محيط جداسازی استرپتوکک پنومونيه آگار خون دار محتوی 5 % خون گوسفند است .
نکته ) مناسبترين محيط برای جداسازی هموفيلوس آنفولانزا محيط شکلات آگار با همين و فاکتور رشد ايزوويتالکس است .
نکته ) معمولا مهمترين آزمايشی که پزشک برای تعيين نوع درمان اوليه به کار می برد ، رنگ آميزی گرم است .

117. با تشکر از توجه شما