1. CCHF (Congo Crimean Hemmorrhagic Fever)
دكتر مجيد غفوري – متخصص بيماريهاي عفوني
استاديار عضوهيات علمي
دانشگاه علوم پزشكي خراسان شمالي
شهريور 1390

2. اهمیت بیماری قابلیت سرایت بالا: Infectious Dose: 1 -10 organisms
انتقال ثانویه درصد
مورتالیتی قابل توجه
انتقال بیمارستانی(نازوکومیال)
احتمال استفاده در بیوتروریسم

3. مقدمه
تب هموراژيك – كنگو كريمه يك تب خونريزي دهنده ويروسي است كه اولين باربصورت حاد در طي سالهاي باعث ابتلاي بيش از 200نفر درمنطقه كريمه واقع در اوکراین ( اتحاد جماهيرشوروي سابق) شده است .
عامل بيماري بعدها در سال 1956 بهمراه علائم مشابه در كنگو ( زئيرZair ) واقع در قاره آفريقا شناسائي شد. بهمين خاطر نام اين بيماري تركيبي از هر دو محل كريمه و كنگو انتخاب گرديد.
نام ديگر بيماري نيز تب خونريزي دهنده آسياي مركزي Central Asian hemorrhagic fever  مي‏باشد.

4. امروزه در بيشتر كشورها بخصوص كشورهاي همسايه ايران ، ويروس اين بيماري ويا آنتي‏بادي مربوط به آن جداشده، از جمله در كشور عراق، پاكستان، تركيه، افغانستان، دوبي، كشورهاي عربي، قزاقستان، ازبكستان گزارشاتي در اين رابطه وجود دارد
اولین سند مکتوب بیماری، مربوط به جرجانی، پزشک و دانشمند معروف ایرانی است، که در حدود سال 1110 میلادی شرح داده شده است

5. وی شرح یک بیماری خونریزی دهنده که علائم آن، شامل خون در ادرار، مدفوع، استفراغ، خلط، حفره شکم، وخونریزی از لثه هاست، و شپش یا کنه ناقل آن میباشد را در کتاب ذخیره خوارزمشاهی به تفضیل بیان میکند.
در ايران‌ در سال‌ 1353 دكتر آصفي‌ 60 مورد را در شهرهاي‌ اردبيل، سرا ب‌ و خلخان‌ جمع‌ آوري‌ و‌ تحت‌ عنوان‌ يك‌ بيماري‌ هموراژيك‌، به دقت‌، علائم‌ باليني‌ و سير بيماري‌ را شرح‌ داد.
همزمان‌ اوّلين‌ گزارش‌ از سرولوژي‌ مثبت‌ CCHF در ايران‌ در دامهاي‌ كشتارگاه‌ تهران‌ توسط‌ چوماكوف‌ روسي‌ داده‌ شد

6. در سال‌ 1974 (1353 شمسي) دكتر سعيدي‌ شواهد سرولوژيك‌ بيماري‌ را از نمونه‌ سرم‌ كودكان‌ مدارس‌ و در سال‌ 1975 (1354) در يك‌ مطالعه‌ گسترده‌ شواهد سرولوژيك‌ مثبت‌ در بررسي‌ سرم هاي‌ انساني‌ و دام هاي‌ منطقه‌ آذربايجان‌ شرقي‌ را به‌ اثبات‌ رساند
در يك مطالعه روي كنه‏هاي جدا شده از دامها در سال 1978  ( كنه هاي Ixodidea وargasidae) در خراسان مشخص شد كه اين كنه‏ ها آلوده به ويروس عامل CCHF مي‏باشند.

7. منشاء آن در آن زمان ورود دام ها ی آلوده از مناطق مرزی شرق کشور اعلام شد
انتشار جغرافيائي‌ ويروس‌ مشابه‌ كنه‌ ناقل‌ آن‌ بسيار گسترده‌ است.
در حال حاضر جزو بيماري هاي بومي بسياري از كشورهاي واقع در قاره آفريقا، اروپا و آسيا به حساب مي ايد ‌

8. در سال 1994 در امارات عربي مشخص شدكه كارگران كشتارگاه دراثر تماس با لاشه دامهاي بومي به بيماري مبتلا گشته‏اند. در آزمايش سرولوژيكي بوسيله ELISA اين دامها داراي آنتي‏بادي برعليه ويروس CCHF بوده اند. همچنين طي آزمايش Antingen. Capture  ELISA كنه‏هاي جمع‏آوري شده از روي اين دامها نيز داراي آنتي ژن ويروس CCHF  بودند.

9. در سال 1996 در آفريقاي جنوبي 15 نفر در اثر تماس با شترمرغ درمزرعه پرورش شترمرغ مبتلا شدند شترمرغ مانند ديگر پرندگان بعنوان مخزن بيماري بحساب مي‏آيد و از مقاومت نسبي طبيعي نسبت به CCHF برخوردار مي‏باشد
در سال 1998 دو گزارش از بيماري وجود دارد يكي در پاكستان كه 4 نفر مبتلا شده كه دو نفر از مبتلايان در اثر اين بيماري تلف شدند ودر افغانستان نيز 19 نفر مبتلا شده و12 نفر از مبتلايان مردند

10. اوّلين‌ مورد باليني‌ ثابت‌ شده‌ CCHF كه‌ هم‌ توسط‌ كشت‌ ويروسي‌ و هم‌ آزمايش هاي‌ سرولوژيك،‌ به‌ اثبات‌ رسيد توسط ‌دکتر مردانی در سال‌ 1378 از شهركرد و سپس‌ از آذربايجان‌ غربي‌ گزارش‌ گرديد.
شروع‌ اين‌ بيماري‌ در ايران‌ بدنبال‌ انتقال‌ شكل‌ بيمارستاني‌ تظاهر پيدا كرد , در سال 1378 یک زوج پزشک در شهر کرد ازطریق بیمارستان(نازوکمیال) مبتلا شدند

11. آمارهاي‌ كشوري تا سال 1383، حاكي‌ از گزارش‌ بيش‌ از410 مورد مشكوك‌ بوده‌ كه‌ حدود 160 مورد آنها با آزمايش هاي‌ سرولوژي‌ به‌ اثبات‌ رسيده‌ و بعضي از موارد بيماري در بين كاركنان حرفه هاي پزشكي كشور كه موازين بهداشتي لازم را مراعات ننموده اند، رخ داده است.
در اماری (منتشر نشده) از خراسان بين سالهای 1380 تا1383 تعداد 15 مورد مشکوک به CCHF گزارش شده است که سه مورد آن با آزمایش های سرولوژی به تشخیص قطعی رسيده است.

12. آخرين موارد گزارشي در دو پزشك جراح زنان و تعدادي خانم هاي باردار در مشهد در ماههاي اخير توسط استاد سروقد معرفي شدند .

13. پرندگان نسبت به ابتلا مقاوم اند ولي شتر مرغ حساس است و در مناطق اندميك ممكن است شيوع بالايي داشته باشد ( مراكز پرورش شتر مرغ در منطقه مانه و سملقان رو به پيشرفت است )
آلودگي كارگران مراكز پرورش شتر مرغ بيشتر از طريق بريدگي و خراش هاي پوستي ايجاد شده است .

14. دريك مطالعه توصيفي مقطعي، پروندة بيماران بستري از ابتداي سال 1382 تا پايان سال بيمارستان اميرالمؤمنين زابل ( يكي از شهرستانهاي
استان سيستان و بلوچستان در جنوب شرقي ايران ) بستري بوده اند بررسی شد
و تشخيص بيماري بو سیله تست های (ELISA :IgM & IgG ) تایید گردید
در این مطالعه مورتالیتی در حدود 8% گزارش شد

15. بسته به موقعيت جغرافياي محل و اندميك بودن، اين بيماري در منطقه با حدت هاي متفاوتي ايجاد ميشود مثلا در آسيا بيماري حدت بيشتري دارد و همراه با تلفات مي‏باشد ولي در آفريقا كمتر تلفات گزارش شده است و حداكثر علائم خونريزي ریوی ويا حالتهاي خفيف Mild و يا مخفي Inapparent ديده مي‏شود

16. Distribution of CCHF virus

21. نتایج نمونه های تب خونریزی دهنده کریمه-کنگو در سالهای 1385- 1379

22. نتایج نمونه های تب خونریزی دهنده کریمه – کنگو از نظر جنسیت

23. رتبه بندی سنی نتایج نمونه های تب خونریزی دهنده کریمه - کنگو

24. نتایج نمونه های تب خونریزی دهنده کریمه-کنگو در سالهای 1385- 1379

25. نتایج کلی تب خونریزی دهنده کریمه – کنگو از ابتدا تاسیس (1379) تا خرداد 1385

26. پراکندگی شغلی در بیماران تائید شده تب کریمه - کنگو

27. Viral Haemorrhagic Fevers (Lassa, Junin, Machupo, Guanarito)
Flaviviridae
(dengue, yellow fever,
Groupe TBE)
Viral Haemorrhagic Fevers
Arenaviridae
(Lassa, Junin, Machupo, Guanarito)
Envelopped
RNA viruses
Bunyaviridae
(CCHF, RVF,
Hantaviruses)
Filoviridae
(Ebola, Marburg)

28. عامل بيماري ويروسي از خانواده Bunyaviridae و جنس Nairovirus مي‏باشد
عامل بيماري ويروسي از خانواده Bunyaviridae و جنس Nairovirus مي‏باشد. اين ويروس داراي پوشش پروتئيني ( Envelop) است و قطر ساختمان ويروس nm100 – 85 مي باشد واز گروه RNA هاي يك رشته‏اي مي‏باشد.

29. مقاومت ويروس در برابر حرارت كم است ودردماي c  ˚56  بمدت 30  دقيقه از بين مي رود بنابر اين پختن گوشت و يا پاستوريزه كردن شير باعث از بين رفتن ويروس ميگردد.
ويروس مي‏تواند در خون بمدت ده روز در دماي c40 مقاومت كند.
ويروس در محيط اسيدي مثلا اسيد استيك 2%  ( ويا محيط اسيدي ايجاد شده پس از جمود نعشي ) از بين مي رود و همچنين در برابر هيپوكلريت سديم يك درصد (Hypochlorite )و محلول 2% Glutaraldehyde و يا ضدعفوني كننده‏هاي فنوليك3% تا 5% حساس مي‏باشد.
صابون و مايعات يا مواد شستشو دهنده با اينكه ويروس از بين نمي برند ولي تا حدي ويروس را غير فعال مي‏كنند

30. انتقال از طريق گزش كنه يكي از راههاي مهم ابتلاء بحساب مي‏ايد.
كنه‏ها بخصوص اعضاي خانواده Hyalomma   از طريق تخمدان آلوده در تمام مراحل رشد آلوده شده و عفونت ‏زا مي‏باشند.
كنه بالغ از طريق تخمدان Transovarial ويروس را به نوزادان خود انتقال مي‏دهد

31. غير از كنه‏، اغلب حشرات نيز با تغذيه ازخون دام‏هاي مبتلا ، مي‏توانند بيماري را به ساير حيوانات و يا انسان انتقال دهند.
گرچه بسياري‌ از پرندگان‌ نسبت‌ به‌ ابتلاي‌ به‌ عفونت‌ مقاوم‌ هستند، ولي‌ شترمرغ‌ نسبت‌ به‌ آن‌ حساس‌ بوده‌ و ممكن‌ است‌ در مناطق‌ آندميك‌، شيوع‌ بالائي‌ از عفونت‌ در آنها ديده‌ شود
پرندگاني كه حاوي كنه باشند بخصوص پرندگاني كه بطور فصلي كوچ مي‏كنند مي‏توانند در صورت آلودگي بيماري را به نقاط مختلف پراكنده كنند، ضمنا دام دراثر تماس با خون يا ترشحات مبتلايان آلوده مي‏شود.

32. انسان نيز در اثر تماس مستقيم ( پوششهاي مخاطي) با خون و ترشحات يا بافتهاي آلوده دام (بخصوص افرادي كه درصنعت دام نقش دارند از جمله دامپزشكان، دامپروران، كاركنان كشتارگاه) و يا كاركنان بيمارستان مثل پزشكان، پرستاران، بهياران، و…. در اثر تماس با افراد بيمار و يا وسايل آلوده آنها به بيماري مبتلا مي‏شود.
ضمنا از طريق تنفس در تماس با دامهاي آلوده نيز امكان ابتلا وجود دارد

33. بیماری در طی فصول گرم سال و در ماههای فروردین تا اواخر شهریور که زمان حداکثر فعالیت کنه هاست شیوع پیدا می کند.
انتقال تنفسی در انتشار ویروس بین انسانها نقشی ندارد.گرچه این روش انتقال بطور کامل رد نشده است.
احتمال انتقال بروش خوراکی بسیار نامحتمل است.

34. علائم بيماري:
به نظر مي رسد تعداد قابل توجهي ازافراد آلوده شده بدون علائم بيماري (80%موارد يا كمتر )مي باشند
مراحل بیماری شامل دوره ی کمون،مرحله قبل از خونریزی،مرحله خونریزی و دوره نقاهت میباشد بد نبال عفونت از طریق گزش دوره کمون 1 تا3 روز وحداکثر9 روزودر مواردتماس با محصولات دامی 5 تا حداکثر13 روز میباشد.
شروع ناگهانی تب ولرز، سردرد شدید ، درد عضلانی ، خصوصاً در ناحیه پشت و پاها ، گیجی ، درد و سفتی گردنی ، درد و قرمزی چشم ، و حالت تهوع ، استفراغ یا گلودرد و گاه با اسهال و درد منتشر شکمی و فتوفوبی از علائم دوره قبل از خونریزی است.
اسهال واستفراغ شایع است..

35. عوارض چشمی در CCHF هموراژی رتینال خونریزی ملتحمه

36. تب اغلب خیلی بالا است(39تا41 درجه سانتيگراد) و ممکن ست برای 5 تا 12 روز بالا بماندو دو مرحله ای باشد
تورم و قرمزی صورت ، گردن و قفسه صدری ، پرخونی خفیف حلق و ناحیه کام نرم و سخت شایع هستند
ظرف‌ چند روز بعدازشروع علائم، بيمار تغييرات‌ خلقي‌ واضح‌ پيدا كرده‌ و ممكن‌ است‌ دچار گيجي‌ يا حالات‌ تهاجمي شود. پس‌ از دو تا چهار روز حالت‌ بيقراري‌ ممكن‌ است‌ جاي‌ خود را به‌ خواب‌ آلودگي، افسردگي‌ و سستي‌ و ضعف‌ داده‌ و درد شكمي نيز در ربع‌ فوقاني‌ راست‌ شكم‌ لوكاليزه‌ میشود.

37. PRODROME SYMPTOMS درجه حرارت 370C تغییرات درجه حرارت بدن در طی بیماری
DAYS

38. مرحله خونریزی دهنده، 5-3 روز پس از شروع بیماری پیدا می شود و چهار روز طول می کشد .
خونریزی در مخاطها، و پتشی در پوست، به خصوص در قسمت بالای بدن و در طول خط زیر بغلی و زیر پستان در خانمها دیده می شود.
به دنبال پتشی ممکن است هماتوم وانواع پدیده های خونریزی دهنده مثل ملنا ، هماتوشزیا ، اپیستاکسی ،خونریزی از دهان ، ملتحمه ، گوش ها ، رحم و حتی خلط خونی پیدا شود .
گاه خونریزیها آنقدر شدید است که بیمار نیاز به ترانسفوزیون خون پیدا می کند.

40. حدود 15% موارد فقط پتشی ظاهرمی شود
هپاتومگالی واسپلنومگالی در 3/1بیماران دیده میشود
ساير علائم‌ كلينيكي‌ شامل‌ تاكيكاردي(یا برادی کاردی)‌ و لنفادنوپاتي است‌
با پیشرفت بیماری پتشي‌ جاي‌ خود را به‌ اكيموزداده و ساير پديده هاي‌ هموراژيك‌ مثل‌ DICعارض می گردد.
خونریزی از سایر نقاط شامل پنومونی هموراژیک ودرموارد شدیدتر خونریزی مغزی گزارش شده است.

41. خونریزی های پتشیال بویژه در کام مشاهده میشود ,که میتواند پیش درامد مرحله خونریزی دهنده باشد.

43. Bilateral alveolar patchy infiltration

44. خونريزي مغزي درcchf

45. معمولاً شواهدي‌ از هپاتيت‌ بالینی یا آزمایشگاهی وجود دارد.
بيماراني‌ كه‌ خيلي‌ بدحال‌ هستند ممكن‌ است‌ از روز پنجم‌ به‌ بعد بيماري‌ دچار سندروم‌ هپاتورنا ل‌ و نارسائي‌ ريوي‌ شوند.
ميزان‌ مرگ‌ و مير ناشي‌ از بيماري حدود30% (50-9) بوده‌ و مرگ‌، در طی‌ هفته‌ دوّم‌ بيماري‌ رخ‌ مي دهد.
لکوسیتوز یا لکوپنی وهموفاگوسیتوزوافزایش انزیمهای کبد وبیلی روبین وزمان پروترومبین ممکن است دیده شود

46. Bone marrow aspiration smear, stained with Wright, showing hemophagocytosis

47. در بیماران مبتلا بویژه در موارد شدید و کشنده درگیری قلبی مشاهده شده که بیشتر بشکل کاهش کسر جهشی بطن چپ افزایش فشار شریان ریوی وبکرات بصورت افیوژن پریکارد دیده شده است این امر احتمالا بعلت تهاجم مستقیم ویروس به بافت قلب و صدمه بافت اندوتلیال میباشد.

48. بهبودی بیماران محو شدن ضایعات پوستی آغاز می گردد.
اغلب بیماران از هفته سوم به بعد با طبیعی شدن شاخص های خونی و آزمایش ادرار از بیمارستان مرخص میگردند.
ضعف طولانی برای یک ماه و حتی بیشتر باقی می ماند .
گاهی موها بطور کامل می ریزد وپس از5-4 ماه ترمیم می شود.

49. گرچه دوره نقاهت وبهبودی، معمولاً بدون عارضه ای ماندگار است اما ممكن است تا ماهها به طول انجامد وبهمراه عوارضي مثل اختلال در CNS مانند مننژيت، رعشه و غش، كما و نهايتا خونريزي مغزي، سقط جنين، تورم مفاصل و اعصاب، زردي در اثر تورم كبد، اختلال در بينايي و شنوائي، بهمراه ضايعات كليوي، قلبي و مغزي باشد.

51. مواردی از عفونت نوزاد پس از تولد از مادر الوده در روز پنجم تولد گزارش شده است.
ضمنا مواردی از ترومبوز میکروانژیوپاتی بهمراه نارسایی حاد کلیوی گزارش گردیده است.
اگرچه تب خونريزي دهنده کريمه-کنگو بيماري نادري در کودکان ميباشد؛ اما نظر به مرگ و مير بالاي آن، در هر کودکي که با علايم کاهش هوشياري و اختلالات خونريزي دهنده مراجعه مي کنند، بايستي اين بيماري را در نظر گرفت و در صورت شک بایستی درمان انجام پذیرد.

52. تشخيص
تشخيص آزمايشگاهي : ويروس CCHF را به راحتي مي توان از خون بيماران در مرحله حاد ( درطي 8 روز اول بيماري ) جدا نمود حدود 6 روز پس از شروع بيماري ممكن است میتوان آنتي بادي IgMو IgG را در سرم به روش ELISA جدا نمود .
IgM تا چهار ماه قابل اندازه گيري است و مثبت بودن آن دليل قطعي بودن تشخيص بيماري است .
IgG را تا 5 سال مي توان اندازه گيري نمود .

53. مبتلايان‌ به‌ اشكال مرگبار بيماري‌ معمولاً پاسخ‌ آنتي‌ بادي‌ قابل‌ اندازه‌گيري‌ ندارند و در اين‌ بيماران‌ و همچنين‌ در چند روز اول‌ بيماري‌ تشخيص‌ با جدا كردن‌ ويروس‌ از خون‌ و نمونه هاي‌ بافتي‌ داده‌ مي شود.
معمولا جهت انجام سرولوژی سه نمونه خون گرفته میشود.نمونه اول پس از تشخیص بیماری بر اساس علائم بیماری ونمونه دوم 5 روز پس از تهیه نمونه اول ونمونه سوم 10 روز پس از تهیه نمونه اول گرفته میشود و نمونه ها میبایست تحت نظر امورازمایشگاههای استان ومرکز بهداشت استان تهیه شده واز طریق مرکز بهداشت استان به انسیتوپاستور ایران ارسال گردد.

55. CCHF : viral/antibody kinetics
IgM
IgG
viremia 5 10
RT-PCR 16
Viral isolation
ELISA IgM IgG
IFA
IgM duration: 2-3 months up to 6 months…

56. ويروس را مي توان در كشت سلولي تهيه شده از بافت كليه ميمون كشت داد و يا توسط آزمايش (PCR)   Polymerase Chain reaction اثر ويروس را در نسخه برداري معكوس Transcriptase Reverse  مشاهده كرد.
ازآزمايشهاي سرمي نيز ميتوان به جستجوي آنتي‏بادي پرداخت از جمله مي توان از آزمايشهائي نظيرE LISA  ، IFA (Immunofluerescense Antibody)،  خنثي سازي ,(Neutralizing Ab) CFT)) Compliment fixation Test استفاده كرد.

57. آزمایشات، باید حتما درآزمایشگاه با درجه ایمنی بالا انجام می گیرد.
(Biosafety Level-4 )
در اين سطح ايمني زيستي
V.. CCHF دستکاری میشود.
تسهيلات سطح ٤ ايمني زيستي : عمدتا شامل يك
ساختمان مجزا يا ناحيه كاملا ايزوله شده با تجهيزات
اختصاصي، پيچيده و سيستم خوب مراقبتي مواد زائد
به منظور پيشگيري از آزاد شدن عوامل زنده
به محيط است

58. همچنين با اندازه‏گيري SGOT و SGPT مي‏توان به عفونت ويروس در كبدViral Hepatitis پي برد معمولا در مبتلايان SGOT  بالاتر ازSGPT مي‏باشد.
در مرحله پایانی بیماری سطح بیلی روبین سرم نیزافزایش می یابد.

59. درموارد شروع حاد( شروع ناگهاني علائم باليني ) به همراه سابقهٌ مسافرت بيمار به مناطق روستايي يا تماس با دام يا گزش با كنه تشخيص بيماري مطرح مي گردد .
معيارهاي تشخيص باليني بيمار مبتلا به CCHF براساس آخرين دستورالعمل كشوري , مطابق جدول زیر مي باشد كه چنانچه جمع امتيازات 12 يا بيشتر شود , مورد به عنوان محتمل به CCHF تلقي مي گردد و تحت درمان قرار مي گيرد .

60. معیارهای تشخیص بالینی CCHF ≥12 امتیاز= محتمل= درمان
سابقه تماس با عفونت به صورت: W1> >1Wیا نامعلوم
گزش کنه یا له کردن آن بدون دستکش
یا:تماس مسقیم با ترشحات حیوان مبتلا * **2
یا:تماس با ترشحات بیمار (یا مشکوک)
یا:اقامت یا سفری که احتمال تماس با دام
یا کنه وجود داشته باشد
*سیاه زخم وتب دره ریفت را باید رد کرد.
**سیاه زخم وتب مالت و تب کیو را باید رد کرد. 60

61. معیارهای تشخیص بالینیCCHF (ادامه)
2- نشانه ها وعلائم: شروع ناگهانی 1 تب>38 حتی یکبار 1 سردرد شدید 1 درد عضلانی 1 تهوع بایابدون استفراغ 1 هرنوع خونریزی 3 61

62. معیارهای تشخیص بالینی CCHF (ادامه)
3- یافته های آزمایشگاهی (درپنج روز اول بیماری):
گلبول سفید: زیر 3000 یا بالای
پلاکت: زیر
زیر
یا کاهش 50% گلبولهای سفید یا پلاکتها طی سه روز 1
PTغیرطبیعی
PTTغیرطبیعی
ASTبیش از
ALTبیش از 62

64. مورد مشکوک
شروع ناگهانی بیماری با تب+میالژی+تظاهرات خونریزی دهنده+شواهد اپیدمیولوژیک(سابقه گزش کنه یا له کردن ان با دست یا تماس مستقیمبا خون و یا بافت حیوانات آلوده یا تماس با ترشحات بیمارقطعی یا مشکوک و نهایتا اقامت در محیط روستایی حتی بدون تماس آلوده کننده خاص).

65. مورد محتمل:
موارد مظنون+ترومبوسیتوپنی(<150000) که میتواند همراه با لکوپنی یا لکوسیتوز باشد.
در صورت نرمال بودن فاکتورهای خونی در روز اول بستری بیمار بمدت سه روز تحت نظر قرار میگیرد و چنانچه در این مدت 50% کاهش در پلاکت و لکوسیت ها ایجاد شود باید بعنوان مورد محتمل در نظر گرفته شود.
برابر دستورالعمل وزارتی (کمیته کشوری)، باید هر موردمشکوک، به بیمارستان ارجاع شود واگر تبدیل به محتمل شد، باید فورا (تلفنی) به مرکز بهداشت اطلاع داده شود، تا پیگیریهای بعدی صورت گیرد.

66. مورد قطعی:
عبارتست از مورد محتمل +تست سرولوژیک مثبت یا جدا کردن ویروس

67. درمان:
اگر فردی علائم منطبق بر تشخیص محتمل تب خونریزی دهنده کریمه کنگو را دارا باشد بایستی فوراً در شرایط ایزوله ی مطلق در بیمارستان بستری و مورد مداوا قرار گیرد .
معاینه دقیق پوست بیمار از نظر احتمال وجود کنه لازم است
درمان‌ حمايتي شامل، مراقبت‌ دقيق‌ جهت‌ كنترل‌ حجم‌ خون‌ وهمچنين‌ اجزاء‌ خوني‌ و در صورت‌ لزوم‌ جايگزيني‌ آنها ‌ اساس اقدامات‌ لازم‌ جهت‌ بيماري‌ است

68. اصلاح آب و الکترولیت ، درمان DIC ، و اصلاح حجم داخل عروقی.
در صورت افت شدید هماتوکریت: ترانسفوزیون خون.
در موارد ترمبوسیتوپنی شدید و نشانه خونریزی فعال: تجویز پلاکت.
استفاده از تب بر و ضد استفراغ در صورت نیاز مانعی ندارد .
از تجویز آسپرین به لحاظ احتمال شدید خونریزی خودداری گردد.
کنترل مداوم علائم حیاتی تا پایان وضع بحرانی بیمار ضروری است

69. مهمترين بيماريهايي كه در تشخيص افتراقي مطرح مي باشند عبارتند از :
الف) بيماريهاي عفوني ازقبيل آنفلوانزا , هپاتيت ويروسي , سرخك , مننگوكوكسمي , سپتي سمي , تيفوئيد مالاريا , لپتوسپيروز , سياه زخم(گوارشي , ريوي ) ساير تبهاي خونريزي دهنده ويروسي وغيره
ب) لنفوم , لوسمي , ,ITP , TTP,DIC...

70. درمان آنتی ویروس:
ريباويرين در درمان‌ عفونت هاي‌ ثابت‌ شده ‌ اثرات‌ قابل‌ ملاحظه اي‌ داشته‌ است، بنظر مي رسد هم‌ نوع‌ خوراكي‌ و هم‌ نوع‌ تزريقي‌ داخل‌ وريدي‌ آن‌ مؤ‌ثر باشد.
ثابت‌ شده‌ كه‌ تجويز اين‌ دارو در روزهاي‌ اوّليه‌(شش روز اول) شروع‌ بيماري‌ مي تواند موجب‌ حفظ‌ جان‌ بيمار گردد.
اشکال داروئی موجود، شامل قرص 100 و 200 میلی گرمی، وانواع تزریقی و استنشاقی است.

71. مطالعات‌ انجام‌ شده‌ روي‌ بيماران‌ مبتلاCCHF در ايران‌ ثابت‌ نموده‌ است‌ كه‌ تجويز ريباويرين‌ خوراكي‌ ابتدا 30 ميلي‌ گرم‌ به‌ ازاي‌ هركيلوگرم‌ یکجا و سپس‌ 15 ميلي‌ گرم روزانه‌ به‌ ازاي‌ هركيلوگرم‌ در چهار‌ دوز منقسم‌ براي‌ 4 روز اوّل‌ و 5/7 ميلي‌ گرم‌ به‌ ازاي‌ هركيلوگرم‌ براي‌ شش‌ روز باقيمانده‌ در سه دوز منقسم (مجموعاً ده‌ روز) در درمان‌ اين‌ بيماران‌مفید است.
در مطالعه‌ انجام‌ شده‌ توسط‌ دکتر مردانی‌ و همكاران، حدوداً در80% موارد ثابت شده ی بيماري مؤ‌ثر بوده‌ است

72. در موارد زیر، درمان تزریقی با همان دوز خوراکی ترجیح دارد:
1)اختلالات سیستم عصبی مثل تشنج ، کما، اختلالات رفتاری و علائم لترالیزه
2)اختلالات شدید متابولیک مانند اسیدوز
3)دهیدراتاسیون شدید، هیپوتانسیون
4) استفراغ های شدید

73. وجودعلائمی که با پیش آگهی بدتری همراه است:
(a ترمبوستیوپنی کمتر ازصدهزار در سه روز اول یا کمتر از در هر زمان دیگر
(bهموگلوبین کمتر ازهفت
(cعلائم DIC
(dنارسایی کبدی ، نارسایی ریوی، و ادم ریه 

74. در یک مطالعه مشخص شده افزایش سطح سرمی نئوپترین neopterin در بیماران با افزایش مورتالیتی همراه است
ارزش‌ استفاده‌ از ايمنوپلاسماي بيماران‌ بهبود يافته‌ براي‌ مقاصد درماني،‌ نشان‌ داده‌ نشده ولي‌ اينكار در چندين‌ نوبت‌ صورت‌ گرفته‌ است.

75. پیشگیری: بهترين راه پيشگيري محافظت در برابر گزش كنه مي‏باشد.
بخصوص افرادي كه در صنعت دام نقش دارند بايد اقداماتي جهت محافظت خود بخصوص در فصل بهار تا پائيز كه فصل فعاليت كنه‏ها مي‏باشد داشته باشند.
توصيه شده كه دامها را موقعي به كشتارگاه بفرستند كه حداقل 14روز قبل با كنه تماس نداشته و هيچگونه تب و علائمي دال بر اين بيماري نداشته باشند.
بنابراين بايد دامهاي پرواري را مرتب تحت نظر قرار داد و در طي دورة پرواري چندين نوبت سم‏پاشي يا از حمام ضد كنه استفاده كرد.

76. پوشیدن کامل نواحی درمعرض گزش کنه با لباس ویژه و رنگ روشن، هنگام ورود به دامداری، و تعویض آنها پس از خروج.
استفاده از دستکش ، گذاشتن پاچه شلوارداخل جوراب، بستن دکمه سرآستین، و....
استفاده از مواد دور کننده حشرات برروی بدن (مثل دی اتیل تولامید یاDEET ) و برروی لباس (مانند پرمترین).
بررسی منظم لباس و پوست از نظر وجود کنه و در صورت وجود برداشتن آنها به طریقی که موجب ماندن قسمت دهانی کنه در پوست نشود.
از له کردن کنه بر روی پوست بدن به شدت پرهیز شود

77. تماس مستقیم پوستی مخاطی با گوشت، خون، و ترشحات آلوده دامی در حین ذبح یا زایمان دام موجب انتقال بیماری می شود.
مهمترین اصل در کنترل بیماری کریمه کنگو دردامها،
ایجاد قرنطینه مرزی دامی است تا بطور جدی از تردد دام آلوده جلوگیری شود.

78. وقتي بيمار مبتلا به اين بيماري در بيمارستان بستري شود خطر انتقال عفونت در داخل بيمارستان وجود دارد
بايد اقدامات كافي جهت جلوگيري از آلودگي از جمله ايزوله كردن و قرنطينة شخص بيمار، ضدعفوني وسائل در دماي C  60 بمدت يك ساعت و يا استفاده از مواد ضدعفوني كننده جهت وسائل و اشياء كه حساس به حرارت مي‏باشند (از جمله ضدعفوني كردن توسط اتيلن اكسيد)، پوشيدن دستكش ضخيم يا دولا، كلاه، عينك و غيره…

79. روی خون و ترشحات آلوده ای که در محیط ریخته، وایتکس خانگی با رقت یک دهم ریخته و پس از پانزده دقیقه با آب و صابون می شوئیم.
اگراین ترشحات، خیلی تازه ریخته و نچسبیده اند، رقت یک صدم هم کافی است.
چنانچه فردی با خون یا نسوج آلوده ی مورد مظنون یا قطعی بیماری CCHF تماس غیر نافذ یابد، باید تا 14 روز تحت نظر باشد و روزانه درجه حرارت خود را کنترل کند تا در صورت بروز علائم به عنوان مورد محتمل، درمان شود.

80. هرچند يك‌ واكسن‌ غيرفعال‌ مشتق‌ از مغز موش‌ عليه ‌ویروس كشف‌ شده‌ و در يك‌ مقياس‌ كوچك‌ در اروپاي‌ شرقي‌ بكار رفته‌ است، ولي‌ سلامت‌ و تأثير آن‌ به‌ اندازه‌ اي نبوده‌ تا بطورگسترده‌ براي‌ انسان‌ بكار رود.
پس از ابتلا، ایمنی طولانی مدت ایجاد می شود.
در صورتی که فردی هنگام تزریق یا خونگیری از مورد مظنون یا قطعی CCHF دچار آسیب نافذ شود، باید به مدت پنج روز ریباویرین با دوز 200 میلی گرم هر دوازده ساعت مصرف کند.

81. References
1)WHO,CRIMEAN-CONGO HAEMORRHAGIC FEVER, Fact Sheet No 208 ,Revised November 2001
2) Mardani M, Jahromi MK, Naieni KH, Zeinali M., The efficacy of oral ribavirin in the treatment of crimean-congo hemorrhagic fever in Iran. Clin Infect Dis Jun 15;36(12):
3) Ali Mehrabi-Tavana PhD, Sadegh Chinikar DVM, Vahideh Mazaheri MD, THE SEROEPIDEMIOLOGICAL ASPECTS OF CRIMEAN-CONGO HEMORRHAGIC FEVER IN
4)R.M. Elliott, M. Bouloy, C.H. Calisher, R. Goldbach, J.T. Moyer, S.T. Editors, Virus Taxonomy Seventh Report International Committee for the Taxonomy of Viruses, Academic Press, San Diego, CA (2000), pp. 599–621.
5) H. Hoogstraal, The epidemiology of tick-borne Crimean–Congo hemorrhagic fever in Asia, Europe, and Africa, J. Med. Entomol. 15 (1979), pp. 307–417.
6) R. Swanepoel, A.J. Shepherd, P.A. Leman, S.P. Shepherd, G.M. McGillivray, M.J. Erasmus, L.A. Searle and D.E. Gill, Epidemiologic and clinical features of Crimean–Congo hemorrhagic fever in southern Africa, Am. J. Trop. Med. Hyg. 36 (1987), pp

82. 7)Saijo M, Tang Q, Shimayi B, Han L, Zhang Y, Asiguma M, Tianshu D, Maeda A, Kurane I, Morikawa S. Recombinant nucleoprotein-based serological diagnosis of Crimean-Congo hemorrhagic fever virus infections. J Med Virol Feb;75(2):295-9.
8)E.A. Tkachenko, A.M. Butenko, M.E. Badalov, T.I. Zavodov and M.P. Chumakov, Investigation of the immunogenic activity of killed brain vaccine against Crimean hemorrhagic fever, Tr. Inst. Polio Virusn. Entsegalitov Akad. Med. Nauk SSSR 19 (1971), pp. 119–129
9) Karti SS,et.al Crimean-Congo hemorrhagic fever in Turkey. Emerg Infect Dis Aug;10(8):
10) Izadi S, Naieni KH, Madjdzadeh SR, Nadim A. Crimean-Congo hemorrhagic fever in Sistan and Baluchestan Province of Iran, a case-control study on epidemiological characteristics. Int J Infect Dis Sep;8(5):
11–دستورالعمل مراقبت بيماری تب خونريزی دهنده کريمه-کنگو-ازمايشگاه آربوويروس وتب های خونريزی دهنده انسيتيتو پاستور ايران.
12–دستور العمل مراقبت بيماری تب خونريزی دهنده کريمه-کنگوCCHF مرکز مديريت بيماريها
13- دکتر جواد دهقان نيری- علی هزاره تب کريمه کنگو مرکز بهداشت استان خراسان 1382

83. Thank you.