1. Cost- Effectiveness Analysis19
Farid Abolhassani

2. Learning Objectives
After working through this chapter, you will be able to:
Compare final and intermediate health outcomes and process measures
Define cost-effectiveness ratio, the costs included in the ratio and the outcomes included in the ratio
Describe the process of allocation of a health care budget using cost-effectiveness league tables

3. Key Terms
Cost-effectiveness league tables A ranking of interventions according to cost per unit of health outcomes.
Disability Adjusted Life Years (DALYs) A measure of health based not only on the length of a person’s life but also their level of ability (or disability).
Incremental cost-effectiveness ratio (ICER) The ratio of the difference in costs between two alternatives to the difference in effectiveness between the same two alternatives.
Intermediate health outcome A short-term measure of outcome known to be associated with a long-term outcome.
Process measures Measures of the activities carried out by health care providers such as admission rates and length of hospital stay.
Quality Adjusted Life Years (QALYs) A year of life adjusted for its quality or its value. A year in perfect health is considered equal to 1.0 QALY

4. Definition
Cost-effectiveness analysis (CEA) is a method of economic evaluation where the value of the resources spent on an intervention is compared with the quantity of health gained as a result.

5. Measures of Health Consequences
Health outcomes – reduction in mortality and improvement in health status;
Intermediate health outcomes – such as a change in blood pressure, lipid profile, of HbA1C
Process measures – such as the proportion of heart attack patients given the thrombolytic agents;  
Quality Adjusted Life Years (QALYs) – that combine quantity of survival with quality of life;
Disability Adjusted Life Years (DALYs) – that combine quantity of survival with level of disability.

6. QALYs Health-related Quality of Life
Perfect
Health 1
With
program A B
Health-related Quality of Life
Quality-Adjusted Life Years Gained
Without program
Death 1
Death 2
Duration (Years)

7. EuroQol Classification System
Mobility
Self-care
Usual activities
Pain/discomfort
Anxiety/depression
Scores:
No problems
Moderate problems
Extreme problems

8. EuroQol Scoring Formula (TTO)
Mobility b1
Self-care b2
Usual activity b3
Pain/
discomfort b4
Anxiety/
Depression b5 1 2
0.069
0.104
0.036
0.123
0.071 3
0.314
0.214
0.094
0.386
0.236
u = 1 - C – b1 – b2 – b3 – b4 – b5 – N3
C = N3 = 0.269

9. DALYs Health-related Quality of Life
Perfect Health
Perfect
Health
With program A B
Disability-Adjusted Life Years Saved
Health-related Quality of Life
Without program 1
Death 1
Death 2
Expected
Death
Duration (Years)

10. Determinants of Burden
Frequency
Intensity
Fatal outcomes
Non-fatal outcomes

11. The currency used to estimate burden
Lost Years

12. The Concept of DALYs DALYs = YLL + YLD Disability Years of Years
Adjusted Life Lived with
Life Lost Disability
Years
Mortality Morbidity

13. The Concept of YLL Age group Standard LE Number of deaths
Years of life lost
.....
145656 63
2312
20-24
225446 58
3887
25-29
239136 53
4512
30-34
255408 48
5321
35-39
......
Total YLL

14. The Concept of YLD A B C YLD Incident cases Disability weight Duration
Non-fatal outcome
2219.7
453
0.7 7 A
41.76
348
0.2
0.6 B
945
0.45
3.5 C
Total YLD

15. Value Concerns in DALYs
Expected lost life
Disability weight
Discounting
Age weighting

16. When to Use which Analytic Technique
Indication
Cost-Effectiveness Analysis
Comparing programs that have the same outcomes
Cost-Utility Analysis
Comparing programs that have multiple outcomes related to both quantity and quality of life
Cost-Benefit Analysis
Comparing programs that have heterogeneous impacts on welfare
مورد استفاده ي هر يك از اين تكنيك ها هم در همين جا بايد ذكر شود. تحليل هاي دوم و سوم، و خصوصاَ تحليل سوم، مبتني بر اقتصاد رفاه هستند. هدف از اين تحليل افزايش خالص منفعت يا benefit است. در حالي كه هدف از تحليل دوم حد اكثر كردن سلامتي است كه با مأموريت نظام تندرستي تناسب دارد.

17. Possible Outcome in the Two-alternative Case
Effectiveness of
A vs. B
Cost of A
vs. B
More
Same
Less ? B A
A or B

18. A or B? Program A B Lives saved (E) 1382 1723 Cost (C) 1812 2622
C/E ratio
1.31
1.52
نكته اي كه در اين جدول است اين است كه برنامه ي B از برنامه ي A از هزينه تأثير بيشتري برخوردار است. مسأله اين است كه اگر از برنامه ي B به برنامه ي A برويم هزينه ي يك زندگي كه حفظ مي شود از 31/1 به 52/1 افزايش نمي يابد بلكه حركت از B به A يعني پذيرش حفظ يك جان جديد به قيمت 38/2 دلار. فقط در صورتي مي توان از B به A رفت كه بتوانيم براي حفظ يك جان بيشتر اين مبلغ را بپردازيم. در غير اين صورت بايد به برنامه ي B رضايت داد.

19. Incremental Analysis Program A B Incremental B-A Lives saved (E) 1382
1723
341
Cost (C)
1812
2622
810
C/E ratio
1.31
1.52
2.38
نكته اي كه در اين جدول است اين است كه برنامه ي B از برنامه ي A از هزينه تأثير بيشتري برخوردار است. مسأله اين است كه اگر از برنامه ي B به برنامه ي A برويم هزينه ي يك زندگي كه حفظ مي شود از 31/1 به 52/1 افزايش نمي يابد بلكه حركت از B به A يعني پذيرش حفظ يك جان جديد به قيمت 38/2 دلار. فقط در صورتي مي توان از B به A رفت كه بتوانيم براي حفظ يك جان بيشتر اين مبلغ را بپردازيم. در غير اين صورت بايد به برنامه ي B رضايت داد.

20. More Than Two Mutually Exclusive Alternatives
Effect M L J K
علت آن كه H در محل تلاقي دو محور مختصات قرار داده شده آن است كه هزينه و تأثير ساير مداخله ها نسبت به H سنجيده مي شود. بدين ترتيب تكليف I نيز روشن مي شود. I نسبت به H هزينه كمتري دارد و لذا در سوي منقي محور هزينه قرار گرفته است. خط شكسته ي IJLM پيشتاز كارايي Efficiency Frontier نام دارد و تمام نقاطي كه زير آن قرار دارند در نگاه اول به دليل اين كه از كارايي كمتري برخوردارند حذف مي شوند و تحليل هزينه تأثير بر روي نقاطي كه بر روي خط پيشتاز قرار دارند انجام مي شود. نقطه ي K زير خط JL قرار دارد. تفسير آن اين است كه هر تركيبي از دو مداخله ي J و L نسبت به K از كارايي بيشتري برخوردار است.
Dominant I
H (status quo)
Cost
Dominated

21. Extended Dominance Effect M L K J Cost Dominance Range
اگر یک مخلوط متناسب از J و L را اختیار کنیم، یعنی برای مثال 20% از جمعیت مداخله J را دریافت کند و 80% جمعیت مداخله L را دریافت کند، نقطه هزینه تأثیر این مخلوط بر روی خط JL خواهد بود. در محدوه Dominance Range این ترکیب نسبت به مداخله K غالب است. یعنی می توان ترکیبی از دو مداخله J و L را اختیار کرد که بر K غلبه داشته باشد. بنا بر این می توان K را به نفع ترکیبی از J و Lکنار گذاشت. نکته مهم آن است که هر ترکیبی از دو مداخله غالب نیست بلکه ترکیبی غالب است که در محدوده Dominance Range قرار گیرد.
Cost

22. More Than Two Mutually Exclusive Alternatives
Effect M L
60000/ QALY J
30000/QALY K
علت آن كه H در محل تلاقي دو محور مختصات قرار داده شده آن است كه هزينه و تأثير ساير مداخله ها نسبت به H سنجيده مي شود. بدين ترتيب تكليف I نيز روشن مي شود. I نسبت به H هزينه كمتري دارد و لذا در سوي منقي محور هزينه قرار گرفته است. خط شكسته ي IJLM پيشتاز كارايي Efficiency Frontier نام دارد و تمام نقاطي كه زير آن قرار دارند در نگاه اول به دليل اين كه از كارايي كمتري برخوردارند حذف مي شوند و تحليل هزينه تأثير بر روي نقاطي كه بر روي خط پيشتاز قرار دارند انجام مي شود. نقطه ي K زير خط JL قرار دارد. تفسير آن اين است كه هر تركيبي از دو مداخله ي J و L نسبت به K از كارايي بيشتري برخوردار است. I
15000/QALY
H (status quo)
Cost

23. Sensitivity Analysis
This involves systematically varying the value of a probability or a cost to identify which variable or cost has the greatest impact on the overall results of the analysis.
This helps to identify where additional effort should be placed in getting more precise results.
It is important for each analysis to identify which variables are most important to the overall result, and to perform sensitivity analysis on different values of that variable.