1. posao / bolnica / laboratorij ?
prethodno iskustvo i poznavanje dijagnostičke točnosti?
znanstveni rad / magisterij / doktorat ? TEMA ?

2. LITERATURA
Raslich MA, Markert RJ, Stutes SA. Odabir i tumačenje dijagnostičkih pretraga / Selecting and interpreting diagnostic tests. Biochemia Medica 2007;17(2):151-61
Šimundić AM. Dijagnostička točnost. Acta med Croat. 2006;60(Suppl 1):93-111
Bossuyt PM et al. The STARD Statement for Reporting Studies of Diagnostic Accuracy: Explanation and Elaboration. Clin Chem 2003;49:1-18
studij "Molekularne bioznanosti", kolegij "Počela biostatistike“, Zagreb,

3. Dijagnostička točnost
Ana-Maria Šimundić
Klinički zavod za kemiju Odjel za molekularnu dijagnostiku
Klinička bolnica SESTRE MILOSRDNICE

4. X fx
zdravi
bolesni

5. U PRAKSI ... zdravi X fx bolesni SN SP LN LP zdravi = SN + LP
bolesni = LN + SP

6. DIJAGNOSTIČKA TOČNOST ? MJERE ?
Kako dobro test razlikuje zdrave i bolesne ?
MJERE ?
osjetljivost
specifičnost
prediktivne vrijednosti (PPV, NPV)
omjeri vjerojatnosti (LR+ i LR-)
dijagnostička točnost
AUC
Youdenov index
DOR

7. 2 x 2 TABLICA zdravi + test SP LP - test LN SN X fx bolesni SN SP LN

8. OSJETLJIVOST zdravi Se = 45 / 52 = 87 % + test 45 1 - test 7 60
bolesni
zdravi
+ test 45 1
- test 7 60
Pr (T+|B+) Σ 52 61 X fx
zdravi
bolesni SN SP LN LP

9. SPECIFIČNOST zdravi Sp = 60 / 61 = 98 % + test 45 1 - test 7 60
bolesni
zdravi
+ test 45 1
- test 7 60
Pr (T -|B -) Σ 52 61 X fx
zdravi
bolesni SN SP LN LP

10. OSJETLJIVOST ~ SPECIFIČNOSTfx
 SpPIn
 SnNOut SN SP
zdravi
bolesni X LN LP
granična vrijednost
osjetljivost
specifičnost
1,0
98 %
39 %
1,5
88 %
96 %
2,0
50 %
100 %

11. POZITIVNA PREDIKTIVNA VRIJEDNOST
PPV = 45 / 46 = 98 %
bolesni
zdravi
+ test 45 1
- test 7 60 46
Pr (B+|T+) 67 Σ 52 61 X fx
zdravi
bolesni SN SP LN LP

12. NEGATIVNA PREDIKTIVNA VRIJEDNOST
NPV = 60 / 67 = 90 %
bolesni
zdravi
+ test 45 1
- test 7 60 46
Pr (B -|T -) 67 Σ 52 61 X fx
zdravi
bolesni SN SP LN LP

13. PREVALENCIJA NE UTJEČE NA OSJETLJIVOST I SPECIFIČNOST
bolesni
zdravi
+ test 45 1
- test 7 60
bolesni
zdravi
+ test 45 10
- test 7
600 Σ 52 61 Σ 52
610
Se = 45 / 52 = 87 %
Se = 45 / 52 = 87 %
Sp = 600 / 610 = 98 %
Sp = 60 / 61 = 98 %

14. PREVALENCIJA UTJEČE NA PREDIKTIVNE VRIJEDNOSTI
bolesni
zdravi
+ test 45 1
- test 7 60
bolesni
zdravi
+ test 45 10
- test 7
600 Σ 52 61 Σ 52
610
PPV = 45 / 46 = 98 %
PPV = 45 / 55 = 82 %
NPV = 60 / 67 = 90 %
NPV = 600 / 607 = 99 %
PREVALENCIJA
PPV
NPV

15. ROC ANALIZA primarni cilj: razlikovati fiziološko stanje od bolesti
naziv: Reciever Operating Characteristic analysis
“Signal detection theory”
signal-to-noise
osobina rada prijamnika
hematologija, radiologija

16. Površina ispod krivulje (AUC)
ROC KRIVULJA
Površina ispod krivulje (AUC) 1
izvrsna
dobra
beskorisna
0,5
osjetljivost
1- specifičnost
stvarno pozitivni →
lažno pozitivni →
0,9–1,0 izvrsna
0,8-0,9 vrlo dobra
0,7-0,8 dobra
0,6-0,7 dovoljna
0,5-0,6 loša
< 0,5 nedovoljna
površina → postotak slučajno odabranih parova koji su ispravno klasificirani

17. OPTIMALNA GRANIČNA VRIJEDNOST1
izvrsna
dobra
beskorisna
0,5
osjetljivost
1- specifičnost
tangenta u točki najbližoj gornjem lijevom kutu
točka u kojoj je Σ (specifičnost+osjetljivost) najveća

18. KAKO RAČUNATI POKAZATELJE DIJAGNOSTIČKE TOČNOSTI?
uz pomoć gotovih tablica dostupnih na internetu
u nekom statističkom programu
Medcalc (u sklopu ROC analize)
ručno

19. DAG_Stat tablica

20. IZVJEŠTAJ ROC ANALIZE U MedCalc-u

21. IZVJEŠTAJ - nastavak

22. IZVJEŠTAJ - nastavak

23. Dijagnostički omjer izgleda
(diagnostic odds ratio, DOR)
odds (izgled, rizik, šansa)
odds ratio (omjer izgleda)
diagnostic odds ratio
(dijagnostički omjer izgleda)

24. ODDS – izgledi
? vjerojatnost
1/6 = 0,16 =16%
? izgledi (šanse)
1 : 5

25. ? vjerojatnost 1/2 = 0,50 = 50% ? izgledi (šanse) 1 : 1 ODDS – izgledi
lice
naličje
? vjerojatnost
1/2 = 0,50 = 50%
? izgledi (šanse)
1 : 1

26. ODDS RATIO (omjer izgleda)  ? gen za migrenu
9 : 1
1 : 9
mutirani alel
divlji tip
9/1
odds ratio =
= 81
1/9
OR  omjer izgleda (šansi) za izvjesni događaj u jednoj skupini i izgleda za taj isti događaj u drugoj skupini

27. DIAGNOSTIC ODDS RATIO (DOR)

28. dijagnoza u zdrave osobe
DIAGNOSTIC ODDS RATIO (DOR)
dijagnoza u bolesnika
DOR =
dijagnoza u zdrave osobe
bolesni
zdravi
+ test 45 1
- test 7 60
TP / FN
DOR =
FP / TN Σ 52 61

29. 0.99
0.95
Specificity
0.80
0.50
Glas AS et al. J Clin Epidemiol 2003;56(11):

30. DIJAGNOSTIČKA TOČNOST/EFIKASNOST
TP + TN
Dijagnostička točnost =
TP + FN+ TN + FP
engl. Diagnostic accuracy, efficacy

31. rezultat testa je obrnuto proporcionalno povezan s dijagnozom
YOUDENOV INDEX
Youden WJ. Index for rating diagnostic tests. Cancer. 1950;3:32-35.
Youdenov index (J)
= Se + Sp - 1
rezultat testa je obrnuto proporcionalno povezan s dijagnozom -1 1
test nema vrijednost
savršeni test

32. LR+ … omjer vjerojatnosti da će nalaz biti pozitivan
koliko puta je vjerojatnije da će se pozitivan rezultat testa pojaviti u bolesnika nego u zdravog ispitanika
najbolji pokazatelj za prihvaćanje dijagnoze (rule-in) !

33. LR+ omjer vjerojatnosti pozitivnog nalaza
bolesni
zdravi
+ test 45 1
- test 7 60 46 67 Σ 52 61
bolesni
zdravi
+ test
87% 2%
- test
13%
98%
LR+ = 87 / 2 = 43,5 46 67 Σ 52 61

34. LR - … omjer vjerojatnosti da će nalaz biti negativan
koliko je puta manje vjerojatan negativan rezultat testa u bolesnika nego u zdravog ispitanika
najbolji pokazatelj za odbacivanje dijagnoze (rule-out) !

35. LR- omjer vjerojatnosti negativnog nalaza
bolesni
zdravi
+ test 45 1
- test 7 60 46 67 Σ 52 61
bolesni
zdravi
+ test
87% 2%
- test
13%
98% 46
LR- = 13 / 98 = 0,13 67 Σ 52 61

36. KAKO LIJEČNIK POSTAVLJA DIJAGNOZU ?
Anamneza i pregled
određuju
vjerojatnost prije testa
(Pre Test Probability)
usmjerava
Dijagnostički test
vjerojatnost poslije testa
(Post Test Probability)

37. vjerojatnost prije testa vjerojatnost poslije testa
OMJER VJEROJATNOSTI (likelihood ratio, LR)
direktna veza između vjerojatnosti prije testa i vjerojatnosti poslije testa
vjerojatnost prije testa
pre-test odds x LR
dijagnostički test
post-test odds
vjerojatnost poslije testa

38. 10 % Zdravko Trčković akutni infarkt miokarda ?
bol u prsištu, sijeva u lijevu ruku
42 godine
redovito trči 5 km dnevno
ne puši
pije čašu crnog vina dnevno
u obitelji nema CAD
kolesterol, HDL, LDL
GUK N
CK-MB, cTn-I ?
10 %
akutni infarkt miokarda ?

39. Sjedeljko Debeljković
bol u prsištu, sijeva u lijevu ruku
67 godina
umirovljeni bankovni službenik, voli gledati televiziju
puši
170 cm visok, 120 kg
otac i stric umrli s 50 godina od AMI
kolesterol, HDL, LDL
GUK
 
CK-MB, cTn-I ?
80 %
akutni infarkt miokarda ?

40. osjetljivost specifičnost LR + LR - cTn-I CK-MB 99.0 90.6 10.6 0.005
88.2
93.2
13.0
0.1

41. LR+
98 %
50 %
10 % 
80 %

42. LR-
cTn-I
10 % 
80 %
2 %
~ 0 %

43. LR-
CK-MB
10 %
30 % 
80 %
1 %

44. Jesu li tumorski biljezi pogodni za pretraživanje asimptomatskih osoba?
Primjer:
pretražujemo skupinu asimptomatskih osoba (N= );
prevalencija Ca kolona 1%;
dijagnostička točnost CEA za Ca kolona:
Se = 70%
Sp = 95%
LP ? LN ?
Ca kolona
zdravi
+ test 70
495
- test 30
9405 Σ
100
9900

45. Zadatak: OKULTNO KRVARENJE Se = 50% LP = 3 %
Vaš susjed je napravio test za okultno krvarenje i nalaz je pozitivan. Pita vas: IMAM LI RAK?
Poznata vam je prevalencija Ca kolona 0,3 %.
Se = 50%
LP = 3 %
PPV
Ca kolona
zdravi
+ test 15
299
- test
9671
314
5 % Σ 30
9970
1% - 99% !!! čak ½ je odgovorila 50% !!! Gigerenzer G. BMJ 2003;327:

46.  korak: KORISTITI OSJETLJIV TEST
PRETRAŽIVANJE ASIMPTOMATSKIH OSOBA
 korak: KORISTITI OSJETLJIV TEST
svi bolesni će biti pozitivni
imati ćemo dosta LP
glavna svrha je RULE OUT (isključiti zdrave)
SnNOut
 korak: KORISTITI SPECIFIČAN TEST
testiramo sve TP + FP
imati ćemo puno TN i vrlo malo FP
svi koji imaju pozitivan test su bolesni
SpPIn