1. Dosje dognanj Zakaj je potrebno okrepiti testiranje na HIV v Evropi?

2. Content Poznaj svojo epidemijo HIV – širjenje virusa HIV v Evropi
Pozne diagnoze HIV okužbe
Značilnosti oseb s pozno diagnozo HIV
Posledice pozne diagnoze
Ovire pri testiranju na HIV
Odpravljanje ovir pri testiranju na HIV
Spremljanje in vrednotenje
Zaključki
Content slide

3. Poznaj svojo epidemijo HIV Širjenje virusa HIV v Evropi

4. Razširjenost HIVa v Evropi Ljudje, ki živijo s HIVom
V regiji WHO Evropa, po ocenah strokovnjakov, živi okoli 2.3 milijona ljudi s HIVom. (konec 2011)
Bližamo se 1 milijonu v Evropski uniji
1.4 milijona v Vzhodni Evropi in Srednji Aziji
Od teh jih 30-50% ne ve, da so okuženi s HIVom ... in v nekaterih državah celo več.
Ključne populacije v Evropi z višjim tveganjem za okužbo s HIVom so:
Moški, ki imajo spolne odnose z moškimi
Injicirajoči uporabniki drog
Spolni delavci in delavke
Migranti
Zaporniki
Ocenjeno število ljudi, ki živijo s HIV v WHO Evropski regiji in odstotek, ki se ne zavedajo svoje okužbe s HIV.
Hamers FF & Phillips AN, Diagnosed and undiagnosed HIV-infected populations in Europe HIV Medicine (2008), 9 (Suppl. 2), 6–12
UNAIDS, Global report: UNAIDS report on the global epidemic 2012

5. Razširjenost virusa HIV v Evropi Število novih primerov HIV-a na leto Evropska regija 2006-2010
Letno število novih primerov HIVa (incidenca) v WHO Evropski regiji. Bodite pozorni na visoko število novih primerov HIVa v Vzhodni Evropi in Srednji Aziji.
Zahodna Evropa Srednja Evropa Vzhodna Evropa in Srednja Azija
Stagnirajoča HIV epidemija v Zahodni in Srednji Evropi, naraščajoča HIV epidemija v Vzhodni Evropi in Srednji Aziji
World Bank & WHO, HIV in the European Region, Policy Brief, 2013

6. Razširjenost HIV-a v Evropi HIV okužbe diagnosticirane v 2010 WHO Evropska regija
Značilnosti primerov
WHO Evropska regija*
Zahod*
Srednja*
Vzhod
Število HIV primerov
25 659
2 478
90 198
Delež na prebivalcev
13.7
6.6
1.3
31.7
Odstotek primerov
Starost od let**
11.6%
10.0%
17%
13%
Ženske
38%
27%
19%
42%
Način prenosa**
Heteroseksualen prenos
43%
24%***
24%
48%
Moški, ki imajo spolne odnose z moškimi
20%
39%
29%
0.7%
Injicirajoča uporaba drog
23% 4%
Neznan
16%
41% 7%
V Zahodni Evropi je najpogostejši način prenosa HIVa med moškimi, ki imajo spolne odnose z moškimi.
Poleg tega, ne glede na znižanje novih okužb v Zahodni Evropi, novi podatki za 2013 kažejo dvig HIV incidence, do katere je prišlo med MSM v nekaterih delih Zahodne Evrope.
Nove okužbe s HIV-om v WHO Evropski regiji v letu Bodite pozorni na razliko med najbolj prizadetimi skupinami po različnih regijah. Velja opozoriti tudi na visoko število novih okužb s HIV-om med uporabniki injicirajočih drog v Vzhodni Evropi.
*Ni podatkov iz naslednjih držav: Avstrija, Lihtenštajn, Monako.
**Države brez podatka o starosti in načinu prenosa so izključene.
***izključujoč posameznike iz držav z generalizirano epidemijo.
ECDC/WHO, HIV/AIDS Surveillance in Europe, 2010
Phillips AN, et al. Increased HIV Incidence in Men Who Have Sex with Men Despite High Levels of ART-Induced Viral Suppression: Analysis of an Extensively Documented Epidemic. PLoS ONE, 2013

7. Stanje HIVa v Evropi Diagnosticirani aids 2004–2010 WHO Evropska regija
Zahod
Evropska Regija
Srednja
Vzhod
Trendi diagnoz aidsa od 2004 do 2010 v WHO Evropski regiji.
Naraščajoče število diagnoz aidsa na Vzhodu odraža težave z dostopom do zdravil ART v tej regiji, kar povzroča višjo obolevnost in umrljivost.
ECDC/WHO, HIV/AIDS Surveillance in Europe, 2010

8. Smernice za testiranje na HIV
Evropske smernice za testiranje na HIV priporočajo:
1. prostovoljno, zaupno in brezplačno testiranje na HIV naj bo dostopno v različnih ustanovah:
Rutinsko in univerzalno nudenje testiranja oskrbovancem pri specializiranih storitvah/ustanovah:
Klinike za SPO
Prenatalne ambulante
Pri prekinitvi nosečnosti
Centri za zdravljenje odvisnosti od drog
Bolnikom s kliničnimi indikacijami bolezni, ki obiskujejo več zdravstvenih ustanov (npr. bolniki s tuberkulozo, virusnim hepatitisom in limfomom)
Testirne točke v skupnosti/na terenu, usmerjeno na ključne skupine z višjim tveganjem na lokacijah, ki ustrezajo ključni skupini in s sodelovanjem ciljne populacije
2. Robustno spremljanje in vrednotenje
Evropske smernice za testiranje na HIV priporočajo nudenje rutinskega testiranja na HIV v posebnih zdravstvenih ambulantah in usmerjene intervencije testiranja za ključne skupine z višjim tveganjem.
World Health Organization. Scaling up HIV testing and counseling in the WHO European Region - as an essential component of efforts to achieve universal access to HIV prevention, treatment, care and support. Policy framework Geneva: World Health Organization.
World Health Organization. Guidance on provider-initiated HIV testing and counselling in health facilities. WC Geneva: World Health Organization.
.European Centre for Disease Prevention and Control. HIV testing: increasing uptake and effectiveness in the European Union. Stockholm: ECDC; 2010.

9. Kontinuum zdravljenja HIVa
Primer iz Francije, ki prikazuje delež vključenih v zdravljenje z ART, v oskrbo in uspešnost zdravljenja.
150,200
121,400
111,300
96,800
84,200
HIV-okuženi
Diagnosticirani
V oskrbi
Na ART
Virus skoraj zatrt (manj kot 50 kopij/mL)
51%
92%
87%
87%
HIV-okuženi
Diagnosticirani
V oskrbi
Na ART
Virus skoraj zatrt (manj kot 50 kopij/mL)
Supervie et al. Presentation. HIV in Europe, March2012

10. Poznaj svojo HIV epidemijo Predloga za nacionalne podatke
V ta diapozitiv vnesite naslednje podatke:
Število novih diagnoz na leto
Skupno število ljudi s HIVom (PLHIV)
Ljudje s HIVom, ki potrebujejo zdravljenje z ART
Ključne skupine z višjim tveganjem za okužbo s HIV
Geografsko razporeditev
Časovne trende
Nacionalne smernice za testiranje na HIV
Uporabni viri:
ECDC/WHO: HIV/AIDS surveillance in Europe 2011 (2012)
ECDC: HIV testing: increasing uptake and effectiveness in the European Union (2010)
WHO: Scaling up HIV testing and counselling in the WHO European Region (2010)
Pomembno je da beležimo te podatke saj so pomembni za spremljanje trendov nacionalne epidemije – da vemo koga, kje in kdaj testirati.

11. Pozne diagnoze okužbe s HIV

12. Kaj pomeni pozna diagnoza/prijava za HIV oskrbo?
Izraz pozna prijava je v rabi takrat, ko se ljudje ne zavedajo, da so okuženi s HIVom in niso diagnosticirani preden je njihovo število celic CD4 padlo pod 350 celic/mL ali pa imajo stanje, ki je po definiciji stanje aidsa, ne glede na število celic CD4.
Izraz prijava z napredovalo boleznijo HIV je v rabi takrat, ko so ljudje diagnosticirani, ko imajo število celic CD4 pod 200 celic/mL ali imajo stanje, ki je po definiciji stanje aidsa, ne glede na število celic CD4.
Skupna definicija pozne prijave/diagnoze in prijavljanje/diagnosticiranje z napredovalo okužbo s HIVom je pomembna zato, ker nam olajša med državno ali med regijsko primerjanje in nam omogoča raziskovanje časovnih trendov.
European late presenter working group: Late presentation of HIV infection: A consensus definition, HIV Medicine 2010

13. Pozne diagnoze v Evropi
V 21 državah po Evropi (EU/EEA) z razpoložljivimi podatki v letu 2011 je bilo:
49% vseh primerov HIVa pozno diagnosticiranih (27-68%)
vključujoč 29% z napredovano boleznijo HIVa
V 7 državah po Evropi (ne-EU/EGS) z razpoložljivimi podatki v letu 2011 je bilo:
62% vseh primerov HIVa pozno diagnosticiranih (22-76%)
vključujoč 38% z napredovano boleznijo HIVa
Vse države nimajo podatkov o poznih diagnozah okužb s HIVom, vendar razpoložljivi podatki kažejo, da je v WHO Evropski regiji
od 49-62% ljudi pozno diagnosticiranih in med 29-38% z napredovano boleznijo HIVa.
ECDC/WHO Europe, HIV/AIDS surveillance in Europe

14. Pozne diagnoze v Evropi
Čeprav je prišlo preko več let do malega obrata trenda navzdol, podatki kažejo, da se je pri zmanjšanju poznih diagnoz le malo spremenilo.
Pozna prijava
Pozna prijava z napredovalo boleznijo
Aids
CD4
Graf 1. Prikaz sprememb v času pri poznih diagnozah in številu celic pri diagnozah s HIVom: COHERE 2000–2011.
Odstotek
Mediana CD4 ob HIV diagnozi
Odstotek
Leto postavljene diagnoze
Mediana CD4 ob HIV diagnozi
Pozna prijava
Pozna prijava z napredovalo boleznijo
Aids
CD4
Leto postavljene diagnoze
Mocroft A et al. Risk Factors and Outcomes for Late Presentation for HIV-Positive Persons in Europe: Results from the Collaboration of Observational HIV Epidemiological Research Europe Study (COHERE). PLoS Med, 2013

15. Pozne diagnoze v Evropi (PD)
PD so s časom upadle v Srednji in Severni Evropi med homoseksualnimi moškimi in med heteroseksualci obeh spolov, vendar so se med tem časom hkrati tudi zvišale med heteroseksualnimi ženskami in uporabniki injicirajočih drog (UID) iz Južne Evrope in pri UID moškega in ženskega spola iz Vzhodne Evrope.
Pozno prijavljeni imajo 6-13 krat povečano tveganje, da bodo razvili aids ali da bodo umrli v prvem letu po diagnosticiranju
Potrebna je strategija zgodnejšega in bolj razširjenega testiranja, pravočasnih napotitev na zdravljenje po pozitivnem testu in izboljšanega zadrževanja ljudi v oskrbi, da bi še zmanjšali incidenco poznih diagnoz po Evropi (in drugje).
Mocroft A et al. Risk Factors and Outcomes for Late Presentation for HIV-Positive Persons in Europe: Results from the Collaboration of Observational HIV Epidemiological Research Europe Study (COHERE). PLoS Med, 2013

16. Pozne diagnoze okužbe s HIVom Predloga za nacionalne podatke
V ta diapozitiv vnesite naslednje podatke:
Odstotek novih primerov HIVa, ki se prijavijo s pozno diagnozo
Odstotek novih primerov HIVa, ki se prijavijo z napredovano okužbo s HIVom
Uporabni viri:
ECDC/WHO: HIV/AIDS surveillance in Europe 2011 (2012)
Razpoložljivi podatki o poznih diagnozah okužbe s HIVom in ljudi, ki so diagnosticirani z napredovano HIV boleznijo so na voljo na tej povezavi.

17. Značilnosti pozno diagnosticiranih oseb s HIV

18. Značilnosti pozno diagnosticiranih oseb
Najpogostejše značilnosti pozno diagnosticiranih oseb po vsej Evropi so:
status migranta
višja starost
heteroseksualnost (razen v Vzhodni Evropi)
življenje na področjih z nizko prevalenco HIVa
moški spol
imajo otroke
... ampak ...
Prikaz najpogostejših značilnosti pozno diagnosticiranih oseb s HIV po Evropi.
Adler A, Mounier-Jack S & Coker J
Late diagnosis of HIV in Europe: definitional and public health challenges AIDS Care 21, 03 (2009)

19. Značilnosti pozno diagnosticiranih oseb
Značilnosti se razlikujejo od države do države
Prevalenca poznih diagnoz v vsaki od skupin s tveganjem bo odvisna od števila dejavnikov in se bo po državah razlikovala.
Ti dejavniki vključujejo naslednje …
Lokalne trende pri incidenci okužbe
Percepcija tveganja s strani posameznikov
Razpoložljivost programov testiranja in dostop do njih
Osveščenost o HIVu v zdravstvenih ustanovah in pripravljenost izvajanja testiranja na HIV
Zakonodaja, ki diskriminira ljudi s HIVom in skupine z visokim tveganjem.
... ampak značilnosti se razlikujejo od države do države in so odvisne od številnih dejavnikov. Na nacionalni ravni je pomembno identificirati dejavnike, ki so morda vodili v to, da je prihajalo do poznih diagnoz okužb s HIVom in značilnosti ljudi s pozno diagnozo HIVa.

20. Posledice pozne diagnoze

21. Posledice pozne diagnoze
Povečana umrljivost in obolevnost
Povečan prenos HIVa na neokužene ljudi
Povečano ekonomsko breme za zdravstvene sisteme
3 glavne posledice poznih diagnoz so; povečana umrljivost in obolevnost, povečan prenos HIVa na neokužene ljudi in povečano ekonomsko breme za zdravstvene sisteme.

22. Posledice pozne diagnoze Povečana obolevnost in umrljivost
Pozna diagnoza povzroča:
Povečano tveganje za druge okužbe oziroma koinfekcije
Povečano tveganje, da bo zdravljenje neuspešno
Ocenjuje se, da je vse do ene tretjine vseh s HIVom povezanih smrti posledica poznih diagnoz
Smrt, kot posledica HIVa
Ocenjuje se, da je vse do ene tretjine vseh s HIVom povezanih smrti posledica poznih diagnoz.
Smrt, kot posledica HIVa
33% kot rezultat pozne diagnoze
33% kot rezultat pozne diagnoze
Moreno S, Mocroft A & Monfonte A Review: Medical and Societal consequences of late presentation Antiviral Therapy, 2010, 15, suppl 1; 9-15.
Adler A, Mounier-Jack S & Coker J. Late diagnosis of HIV in Europe: definitional and public health challenges AIDS Care 21, 03 (2009)

23. Posledice pozne diagnoze Povečana obolevnost in umrljivost
Kumulativna verjetnost smrti ljudi s HIVom glede na čas diagnosticiranja
Prikaz kumulativne verjetnosti smrti zaradi poznega diagnosticiranja.
Zelo jasno je, da imajo ljudje, ki so bili diagnosticirani pozno, veliko večje tveganje za smrtnost povezano s HIVom (zgornja rdeča črta).
Kumulativna verjetnost smrti
Red – nizek delež diagnoz (mediana CD4 ob diagnozi: 140 celic/mm3)
Blue – srednji delež diagnoz (mediana CD4 ob diagnozi: 351 celic/mm3)
Greeen – visok delež diagnoz (mediana CD4 ob diagnozi: 432 celic/mm3)
Light blue – zelo visok delež diagnoz (mediana CD4 ob diagnozi: 509 celic/mm3)
Pink – moški brez HIV okužbe
Čas trajanja okužbe (v letih)
Nakawaga F et al. Projected life expectancy of people with HIV according to timing of diagnosis. AIDS 2011, 25.

24. Koristi zgodnje diagnoze
Zgodnejše diagnosticiranje HIVa je eden najpomembnejših dejavnikov povezanih z daljšo pričakovano življenjsko dobo.
Koristi zgodnje diagnoze s HIVom pri vplivu na obolevnost in umrljivost:
“S pravočasnim diagnosticiranjem, dostopom raznim zdravilom in dobra doživljenjska adherenca, lahko ljudje z nedavno pridobljeno okužbo pričakujejo skoraj enako dolgo življenje tistemu, ki ga živijo ljudje, ki nimajo HIVa.”
Kot je tudi prikazano na grafu na zadnjem diapozitivu, če je diagnoza zgodaj prepoznana in dobro obravnavana, lahko ljudje živijo s HIVom skoraj tako dolgo kot ljudje, ki so HIV negativni.
Nakagawa F, May M, Phillips A. Life expectancy living with HIV: recent estimates and future implications. Curr Opin Infect Dis Feb;26(1): doi: /QCO.0b013e32835ba6b1.

25. Posledice pozne diagnoze Naraščajoče prenašanje HIVa
Pozno diagnosticiranje HIVa prispeva širjenju epidemije HIVa ker:
Ljudje, ki so na zdravljenju z ART in so dobro obravnavani in je zato manj verjetno, da bodo prenašali HIV naprej na druge (do danes poročajo o znižanju prenosa za 96% med zgodnjim začetkom za razliko od zamujenega začetka zdravljenja z ART)
Dokazi kažejo, da ljudje, ki vedo, da so HIV pozitivni zmanjšajo tvegano vedenje.
Ljudje, ki se ne zavedajo, da so okuženi s HIVom niso deležni zdravljenja (z ART) in so zato bolj kužni od ljudi, ki vedo za svoj pozitivni HIV status in so na zdravljenju z ART. Ena od posledic tega je, da približno polovica vseh novih okužb s HIVom izhaja od ljudi,ki se ne zavedajo svoje HIV pozitivnega statusa.
Moreno S, Mocroft A & Monfonte A Review: Medical and Societal consequences of late presentation Antiviral Therapy, 2010, 15, suppl 1; 9-15.
Marks G, Crepaz N and Janssen RS, Estimating sexual transmission of HIV from persons aware and unaware that they are infected with the virus in the US. AIDS 2006, 20:1447–1450.
Hall HI et al. HIV Transmission Rates from persons living with HIV who are aware and unaware of their infection, United States AIDS 2012.
Cohen MS, Chen YQ, McCauley M, Gamble T, Hosseinipour MC, Kumarasamy N, et al. Prevention of HIV-1 infection with
early antiretroviral therapy. N Engl J Med. 2011;365:493–505.

26. Posledice pozne diagnoze Naraščajoče prenašanje HIVa
Ocenjuje se, da 54% vseh novih okužb s HIVom izhaja od ljudi, ki se ne zavedajo svojega pozitivnega HIV statusa.
Ne vedo, da so okuženi
Povzroči:
Vedo,
da so okuženi
Podatki iz ZDA kažejo, da 25% tistih, ki ne vedo, da so okuženi s HIVom povzroči 54% vseh novih okužb s HIVom.
Ljudje, ki živijo s HIVom/aidsom 1, ,
Nove okužbe s spolnim odnosom vsako leto –
Ljudje, ki živijo s HIVom/aidsom: 1, ,
Nove okužbe s spolnim odnosom vsako leto: ~32.000
Campsmith ML, Rhodes PH, Hall HI, Green TA. Undiagnosed HIV prevalence among adults and adolescents in the United States at the end of J Acquir Immune Defic Syndr. 2010;53:
Marks G et al. Estimating sexual transmission of HIV from persons aware and unaware that they are infected with the virus in the US AIDS 2006, 20:1447–1450.

27. MSM v Združenem kraljestvu Vir večine novih okužb je pri nediagnosticiranih moških
Opazen je porast HIV incidence v zadnjih 10 letih, kljub porastu odstotka MSM, ki se zdravijo s celotno supresijskimi ART zdravili (fully suppressive ART).
Naraščajoči trendi, ki jih lahko razlagamo kot povečanje spolnih praks brez kondomov
Vir novih okužb v 2010:
Nediagnosticirane primarne okužbe 48%
Nediagnosticirane neprimarne okužbe 34%
Diagnosticirani na ART naivni 10%
Diagnosticirani na ART izkustveni 7%
Če je bila pogostost testiranja povečana na 68% vseh MSM vsako leto (v primerjavi s trenutnim deležem 25%), lahko pričakujemo, da se bo incidenca zmanjšala za 25%.
Več testiranja = manj novih okužb
Več testiranja = manj novih okužb
Phillips A et al. Increased HIV Incidence in Men Who Have Sex with Men Despite High Levels of ART-Induced Viral Suppression: Analysis of an Extensively Documented Epidemic. PLoS One 2013

28. Koristi zgodnje diagnoze Stroškovna učinkovitost testiranja na HIV
Zdravstveni izdatki za pozne diagnoze so do 3.7 krat višji od izdatkov pri pravočasni diagnozi in zdravljenju.
Tudi po 7 do 8 letih so pozne diagnoze še vedno povezane z višjimi skupnimi izdatki.
Študije kažejo, da testiranje na HIV ostaja stroškovno učinkovito vse dokler je prevalenca nediagnosticiranega HIVa nad 0.1%.
Pozne diagnoze okužbe s HIVom so za zdravstvene sisteme dražje kot zgodnje HIV diagnoze. Stopnja do katere je HIV presejalno testiranje stroškovno učinkovito lahko varira glede na tip, pogostost in kontekst; in se izboljšuje z zvišano prevalenco nediagnosticiranega HIVa v populaciji, ki jo presejalno testiramo. Študije iz ZDA in Francije kažejo, da testiranje na HIV ostaja stroškovno učinkovito vse dokler je prevalenca nediagnosticiranega HIVa nad 0.1%. Pod to mejo je pozornost potrebno posvetiti testiranju samo v okoliščinah, kjer je dodani strošek izvedbe testiranja lahko upravičen. Opravičenost vključuje morebitne škodljive posledice, če okužba ne bi bila identificirana. Analize stroškovne učinkovitosti predvidevajo, da bodo posamezniki z diagnozo HIVa začeli z oskrbo in imajo dostop to zdravljenja z zdravili ART in bo tako zdravljenje za njih koristno.
Krentz, HB & Gill MJ. Cost of medical care for HIV-infected patients within a regional population from 1997 to HIV Medicine (2008), 9, 721–730.
Fleishman JA, Yehia BR, Moore RD, Gebo KA& HIV Research Network . The Economic Burden of Late Entry Into Medical Care for Patients With HIV Infection. Med Care December ; 48(12): 1071–1079.

29. Koristi zgodnje diagnoze Stroškovna učinkovitost testiranja na HIV
Podatki iz Francije kažejo, da je testiranje na HIV stroškovno učinkovito, dokler je prevalenca nediagnosticiranega HIVa nad 0.1%.
Prevalenca nediagosticiranega HIVa
0% % % //
Osnovni primer *
Direktna metoda
Pozne diagnoze okužbe s HIVom so za zdravstvene sisteme dražje kot zgodnje HIV diagnoze. Stopnja do katere je HIV presejalno testiranje stroškovno učinkovito lahko varira glede na tip, pogostost in kontekst; in se izboljšuje z zvišano prevalenco nediagnosticiranega HIVa v populaciji, ki jo presejalno testiramo. Študije iz ZDA in Francije kažejo, da testiranje na HIV ostaja stroškovno učinkovito vse dokler je prevalenca nediagnosticiranega HIVa nad 0.1%. Pod to mejo je pozornost potrebno posvetiti testiranju samo v okoliščinah, kjer je dodani strošek izvedbe testiranja lahko upravičen. Upravičenost vključuje morebitne škodljive posledice, če okužba ne bi bila identificirana. Analize stroškovne učinkovitosti predvidevajo, da bodo posamezniki z diagnozo HIVa začeli z oskrbo in imajo dostop to zdravljenja z zdravili ART in bo tako zdravljenje za njih koristno.
*PLŽK – pridobljena leta kakovostnega življenja (QALY – quality adjusted life years)
Yazdanpanah Y, et al. (2010) Routine HIV Screening in France: Clinical Impact and Cost-Effectiveness. PLoS ONE 5(10): e doi: /journal.pone

30. Koristi zgodnje diagnoze Stroškovna učinkovitost testiranja na HIV
Prag stroškovne učinkovitosti za razširjeno testiranje na HIV v ZDA
1 nova HIV diagnoza/1,000 testiranih v splošnih zdravstvenih ustanovah3
Izkazana stroškovna učinkovitost v:
ZDA1: testiranje vsaka 3 leta stane 63,000$ na PLKŽ
Francija1: testiranje vsakega enkrat stane 56,000 € na PLKŽ
Pomanjkanje objavljenih podatkov za Evropo Europe:
Širjenje HIV testiranja stane 7,500 £ na PLKŽ (RTI, Gilead Fellowship) – Združeno kraljestvo
Ni kazateljev v katerih ustanovah bi bilo HIV testiranje najbolj stroškovno učinkovito
(QALY= quality adjusted life years = PLKŽ- pridobljena leta kakovostnega življenja)
HIV testiranje se je pokazalo kot stroškovno učinkovita intervencija v splošnih zdravstvenih ustanovah v ZDA, ko je 1 na 1000 testov pozitiven.
QALY= quality adjusted life years = PLKŽ- pridobljena leta kakovostnega življenja
1. Paltiel AD et at, N Engl J Med 2006/2005.
2. Yasdanpanah Y et al. Routine HIV Screening in France: Clinical
Impact and Cost-Effectiveness. Plos One 2010.
3. MMWR 2006.

31. Koristi zgodnje diagnoze Povzetek
S pozno prijavo se zamuja dostopnost do zdravljenja z ART, kar negativno vpliva na zdravje posameznika medtem ko lahko prihaja do nenamernega prenašanja okužbe naprej na druge ljudi.
Rešitev so učinkovitejše strategije za:
Učinkovitejše testiranje
Zagotavljanje boljše dostopnosti do oskrbe za tiste, ki so diagnosticirani

32. Ovire pri testiranju na HIV

33. Ovire pri testiranju na HIV
Ovire pri testiranju na HIV obstajajo na treh nivojih
Na nivoju bolnika/uporabnika
Na nivoju izvajalcev zdravstvenih storitev
Na institucionalnem nivoju/na nivoju politik
Ovire pri testiranju je potrebno obravnavati na različnih nivojih.

34. Ovire pri zaprosilu za HIV testiranje Nivo bolnika/uporabnika
Ovire na nivoju bolnika se razlikujejo od države do države – vendar medkulturne ovire vključujejo:
Percepcijo nizkega tveganja
Strah pred HIV okužbo in njenimi posledicami za zdravje
Strah pred razkritjem (skrbi, da bodo stigmatizirani, diskriminirani in zavrnjeni s strani bližnjih oseb, ki jim veliko pomenijo)
Zanikanje
Težave do dostopanja do storitev, še posebno za migrantske populacije.
Ovire do HIV testiranja se razlikujejo od države do države, vendar nekaj ovir je skupnih.
Deblonde J et al. Barriers to HIV testing in Europe: a systematic review. European Journal of Public Health, 2010, Vol. 20, No. 4, 422–432.

35. Ovire do HIV testiranja na nivoju izvajalcev zdravstvenih storitev:
Ovire pri nudenju HIV testiranja Na nivoju izvajalcev zdravstvenih storitev
Ovire do HIV testiranja na nivoju izvajalcev zdravstvenih storitev:
Prezasedenost, ni dovolj časa
Obremenjujoč postopek pridobivanja soglasja bolnika
Pomanjkanje znanja/usposobljenosti
Izpolnjeni kriteriji za svetovanje pred testiranjem
Konkurenčne prednostne naloge
Neustrezna nadomestila - povračila
Bolnika ne dojemajo kot ogroženega
Vse to vodi v veliko zamujenih priložnosti za HIV testiranje pri izvajalcih zdravstvenih storitev v ustanovah
Ovire do HIV testiranja na nivoju izvajalcev zdravstvenih storitev.
Mounier-Jack Set al. HIV testing strategies across European countries. HIV Medicine (2008), 9 (Suppl. 2), 13–19.
Sullivan AK, Raben D, Reekie J, Rayment M, Mocroft A, et al. (2013) Feasibility and effectiveness of indicator condition-guided testing for HIV: results from HIDES I (HIV Indicator Diseases across Europe Study). PLoS One 8: e doi: /journal.pone
Partridge DG et al. HIV testing: the boundaries. A survey of HIV testing practices and barriers to more widespread testing in a British teaching hospital International Journal of STD & AIDS 2009; 20:

36. Ovire do HIV testiranja Institucionalni nivo/nivo politik
Ovire na nivoju institucij/na nivoju politik:
Pomanjkanje nacionalnih politik/smernic HIV testiranja
Nedavna raziskava je pokazala, da ima samo polovica Evropskih držav nacionalne smernice HIV testiranja.
Zakoni in pravosodni sistemi, ki ogrožajo prizadevanja za preprečevanje HIVa
Zakoni, ki kriminalizirajo ljudi s HIVom (ker tega ne razkrijejo, izpostavljanje in prenašanje virusa)
Zakoni, ki kriminalizirajo spolne delavce/ke, uporabnike injicirajočih drog in moške, ki imajo spolne odnose z moškimi
Zakoni, ki ne varujejo ljudi s HIVom pred diskriminacijo
Ovire na nivoju institucij/na nivoju politik.
Global Commission on HIV and the Law. HIV and the Law: Risks, Rights & Health. UNDP, HIV/AIDS Group, 2012.

37. Ovire do HIV testiranja zakoni in sistem politik/omogočanje pravnih in družbenih okolij za MSM (moški, ki imajo spolne odnose z moškimi)
Zakonsko in družbeno okolje za MSM se razlikuje od države do države in vpliva na ovire pri HIV testiranju.
Indeks družbene vključenosti
Nizek
Visok
Ni podatka
World Bank & WHO, HIV in the European Region, Policy Brief, 2013

38. Ovire pri HIV testiranju Predloga za nacionalne podatke
Tukaj vnesite podatke o:
Kakšne so ovire, da bolniki/uporabniki ne zaprosijo za HIV test (na nivoju bolnika)?
Kakšne so ovire pri nudenju/zagotavljanju HIV testiranja (na nivoju izvajalcev zdravstvenih storitev)?
Kakšne so ovire na nivoju institucije/na nivoju politik?
Ali so implementirane politike/smernice HIV testiranja?
Ali zakoni in pravosodni sistem ogrožajo napore za preprečevanje HIVa?

39. Premagovanje ovir pri HIV testiranju

40. Premagovanje ovir Implementacija nacionalnih smernic HIV testiranja
Upoštevajoč Evropske smernice je potrebno okrepiti HIV testiranje v skladu s temeljnimi načeli etičnega pristopa, ki temelji na človekovih pravicah.
WHO je izpostavila 10 glavnih načel HIV testiranja, ki vključujejo podrobna priporočila za prizadevanje širjenja testiranja na HIV.
Nekaj načel sledi …
Nacionalne smernice HIV testiranja naj bodo implementirane v skladu z Evropskimi smernicami iz WHO ali ECDC.

41. Premagovanje ovir Implementacija nacionalnih smernic HIV testiranja
HIV test mora biti prostovoljen in zaupen.
Razširjeno HIV testiranje mora biti narejeno po meri, ki ustreza različnim okoljem, populaciji in potrebam strank.
Razširjeno HIV testiranje mora biti razširjeno zunaj zdravstvenih ambulant in naj vključuje organizacije civilne družbe.
Testiranje na pobudo izvajalcev v zdravstvenih ustanovih naj se izvaja, kadar je to primerno.
Prizadevanja za povečanje dostopa do testiranja na HIV morajo spremljati prizadevanja za zagotovitev podpornega socialnega, političnega in pravnega okolja.
Pet od desetih glavnih načel iz WHO smernic.
WHO/Europe. Scaling up HIV testing and counselling in the WHO European Region

42. Premagovanje ovir Doseganje populacije z višjim tveganjem za HIV
Veliko skupin z višjim tveganjem za HIV ima omejen stik z zdravstvenim sistemom
za dosego teh skupin so potrebne posebej oblikovane intervencije, npr.:
Hitro testiranje na HIV v skupnosti brez vnaprejšnjega naročanja
Mobilne ambulante
Program ponudbe testov, menjave igel in brizg
Vrstniško mobilno doseganje spolnih delavcev/k na terenu
Ponujeno mora biti na način, ki nikogar ne obsoja
Priporočeno je, da se po nasvet in sodelovanje obrnemo tudi na vrstniške skupine, npr. izvedba aktivnosti za osveščanje (za zmanjšanje stigme in diskriminacije, za obveščanje ciljnih skupin o tveganjih in tveganem vedenju, o možnostih testiranja in oskrbe)
Populacije z višjim tveganjem je potrebno nagovoriti in dosegati s posebnimi intervencijami.
WHO/Europe. Scaling up HIV testing and counselling in the WHO European Region, 2010.

43. Premagovanje ovir Normalizacija HIV testiranja
HIV test naj bo sprejemljiv za bolnike v različnih okoljih, npr. 83% akutnih bolnikov
Vendar testa pogosto ne ponudijo, npr. samo 43% primerov tuberkuloze je testiranih tudi za HIV
Visoka variabilnost med zdravniki pri ponujanju HIV testa, npr % med zdravniki
Zamujene priložnosti za HIV testiranje
Opt-out (avtomatsko) testiranje vodi v povečanje deleža testiranih, npr. 96% pri prenatalnih pregledih v Združenem kraljestvu v 2010.
Večina ljudi sprejme HIV test, ko jim ga ponudimo.
Ellis S et al. Clinical Medicine 2011; 11:
Thomas William S et al. Int J STD & AIDS 2011; 22:
Petlo T et al. Int J STD & AIDS 2011; 22:
National Antenatal Infections Screening Monitoring. HPA.

44. Pristopi k testiranju Brezplačno testiranje je učinkovito
Samonapotitev v:
Zdravstvene ustanove
Testiranje v skupnosti (testirne točke)
Predlaga ga izvajalec
vsem (ne-usmerjeno)
podskupinam (usmerjeno) glede na:
Etnično pripadnost, državo porekla, spolne preference itd.
Glede na vrsto zdravstvenega stanja

45. Premagovanje ovir S kazalniki stanja usmerjano HIV testiranje
Pristop s katerim se zdravstvene delavce spodbuja, da testirajo več bolnikov na temelju suma na HIV.
V zdravstvenih ustanovah kjer HIV testiranje ni del standardne zdravstvene oskrbe, je potrebno HIV testiranje ponuditi rutinsko pri določenih kliničnih stanjih.
Številne bolezni lahko kažejo na neodkrito/ nediagnosticirano HIV okužbo.
Dokazano je, da bo testiranje pri teh ‘indikativnih boleznih’ odkrilo višje stopnje HIVa od povprečja in je tako stroškovno učinkovita intervencija.
Uporabni viri:
HIV in Europe: HIV Indicator Conditions: Guidance for Implementing HIV Testing in Adults in Health Care Settings (2012)
Ljudem s posebnimi boleznimi je treba ponuditi test za HIV v zdravstvenih ustanovah, kjer HIV testiranje ni del standardne zdravstvene oskrbe.
HIV in Europe. HIV Indicator Conditions: Guidance for implementing HIV testing in adults in Health Care Settings 2012.

46. Premagovanje ovir S kazalniki stanja usmerjano HIV testiranje
Izvedljivost in učinkovitost
S kazalniki stanja usmerjano testiranje je učinkovita metoda za ciljano HIV testiranje
Posamezniki s HIV testom (število)
HIV pozitivni (število)
Prevalenca
(95% Cl)
Skupaj
3588 66
1.84 (1.42 – 2.34)
Kazalnik stanja
Spolno prenosljiva okužba (SPO)
764 31
4.06 (2.78 – 5.71)
Maligni limfom (LIM)
344 1
0.26 (0.006 – 1.61)
Cervikalna ali analna displazija ali rak (CAN)
542 2
0.37 (0.04 – 1.32)
Herpes zoster (HZV)
207 6
2.89 (1.07 – 6.21)
Hepatitis B ali C (HEP)
1099 4
0.36 (0.10 – 0.93)
Mononukleozi podobna bolezen, ki traja (MON)
441 17
3.85 (2.26 – 6.10)
Nepojasnjena levkocitopenija/trombocitopenija (CIT) 94 3
3.19 (0.66 – 9.04)
Seborrheic dermatitis/exanthema (SEB) 97
2.06 (0.25 – 7.24)
Sever
Zahod Srednja E
Vzhod Srednja E
Jug
Skupno število testov (%)
1288 (35.9)
459 (12.8)
1412 (39.4)
429 (12.0)
Število HIV pozitivnih testov
8 (0.6)
17 (1.5)
23 (1.6)
28 (6.5)
Sullivan et al. Feasibility and Effectiveness of Indicator Condition-Guided Testing for HIV: Results from HIDES I (HIV Indicator Diseases across Europe Study). PLOS ONE 2013.

47. HIV in Europe. HIV Indicator Conditions: Guidance for implementing HIV testing in adults in Health Care Settings 2012.

48. Spremljanje in vrednotenje (angl. Monitoring in evalvacija)

49. Spremljanje in vrednotenje
Spremljanje in vrednotenje (S&V) je bistveni sestavni del programa HIV testiranja, tako bo program zagotavljal visoko kakovostno HIV testiranje.
Pri oblikovanju S&V lahko uporabimo kriterije FACTS:
Feasibility - izvedljivost
Acceptability - sprejemljivost
Effectiveness and Cost-effectiveness – učinkovitost in stroškovno učinkovitost
Target populations are reached – dosegamo ciljne skupine
Sustainability – trajnost
Spremljanje in vrednotenje programov HIV testiranja je bistvenega pomena. (Monitoring in evalviranje)
ECDC, HIV testing: increasing uptake
and effectiveness in the European Union, 2010.

50. Spremljanje in vrednotenje Primeri kazalnikov za oceno lokalnih pobud HIV testiranja z uporabo meril FACTS
Merila za uspešnost projekta
Primeri kazalnikov
Izvedljivost
Feasibility
Število in % oseb,ki jim je bilo predlagano HIV testiranje
% novo diagnosticiranih posameznikov, ki so uspešno napoteni v oskrbo v treh mesecih
Sprejemljivost
Acceptability
Število in % sprejetja HIV testa (na splošno in v skupinah z višjim tveganjem)
% bolnikov, ki so se strinjali, da je predlaganje HIV testa v tem prostoru sprejemljivo
% bolnikov, ki so pripravljeni spregovoriti o svojem spolnem vedenju
% osebja, ki poročajo o ovirah pri nudenju HIV testa v tem okolju, kjer delajo
% osebja, ki poročajo o posebnih izobraževalnih potrebah po dodatnem znanju
Učinkovitost in stroškovna učinkovitost
Effectiveness and Cost effectiveness
Delež pozitivnih (na splošno in v skupinah z višjim tveganjem)
Strošek osebja povezan z intervencijo
Strošek potrebnih virov za intervencijo
Rezultat modela stroškovne učinkovitosti
Doseganje ciljnih skupin
Target populations reached
% skupine z višjim tveganjem, ki se je testiral na HIV v zadnjih 12 mesecih in pozna rezultat testa
Delež pozitivnih v skupinah z višjim tveganjem testiranih v tem prostoru oz. okolju
Trajnost
Sustainability
Število in % sprejetja HIV testiranja (na splošno in v skupinah z višjim tveganjem)
Primeri kazalnikov za oceno lokalnih pobud HIV testiranja z uporabo meril FACTS.
ECDC, HIV testing: increasing uptake and effectiveness in the European Union, 2010.

51. Spremljanje in vrednotenje Primeri kazalnikov za spremljanje na nacionalnem nivoju
Procesni
kazalniki
Obstoj nacionalne politike testiranja in smernic, ki so skladne z mednarodnimi standardi (WHO/AIDS)
% moških in žensk, ki so se testirali na HIV v zadnjih 12 mesecih in vedo za rezultat testa
% skupin z višjim tveganjem (MSM, UID, migranti), ki so se testirali na HIV v zadnjih 12 mesecih in vedo za rezultat testa
% nosečnic, ki so se testirale na HIV v zadnjih 12 mesecih in vedo za rezultat testa
% bolnikov z TB bolnikov, ki so se testirali na HIV v zadnjih 12 mesecih in vedo za rezultat
% bolnikov sSPO, ki so se testirali na HIV v zadnjih 12 mesecih in vedo za rezultat testa
Število in delež oseb, ki jim je bilo ponujeno testiranje razdeljeno glede na lokacijo testiranja (še posebej glede na anonimno testirno mesto in na lokacije za primarno oskrbo)
Kazalniki izidov
Skupno število novih diagnoz razdeljeno glede na skupine z višjim tveganjem, vključujoč neznane
Število in % novih diagnoz, ki so bile pozno diagnosticirane s CD4 <200 (skupno in po skupinah z višjim tveganjem)
Število in % novih diagnoz, ki so bile pozno diagnosticirane s CD4 <350 (skupno in po skupinah z višjim tveganjem)
Število in % novih diagnoz, ki so bile pozno diagnosticirane z znaki aidsa pri prijavi (skupno in po skupinah z višjim tveganjem)
% novih diagnoz oseb, ki so se nedavno okužile (RITA ali drugi algoritmi serokonverzije)
% novo diagnosticiranih oseb, ki so uspešno napoteni na oskrbo v roku treh mesecev (skupno in po skupinah z višjim tveganjem)
Skupno število in delež nediagnosticiranih okužb
Število in delež nediagnosticiranih okužb v skupinah z višjim tveganjem
Primeri kazalnikov za spremljanje na nacionalnem nivoju.
ECDC, HIV testing: increasing uptake and effectiveness in the European Union, 2010.

52. Spremljanje in vrednotenje Predloga za nacionalne podatke
Vnesite podatke:
Ali je implementiran robusten sistem spremljanja in vrednotenja?
Kakšna merila so bila uporabljena za izbiro kazalnikov?
Uporabni viri:
ECDC: HIV testing: increasing uptake and effectiveness in the European Union (2010)

53. Zaključki

54. Zaključki
Razlog za testiranje na HIV (in pravočasno zdravljenje in oskrbo):
zmanjšuje umrljivost in obolevnost
zmanjšuje nadaljnje prenašanje HIVa
zmanjšuje gospodarsko breme za zdravstvene sisteme
Ovire pri HIV testiranju lahko obstajajo na treh različnih nivojih:
Nivo bolnika
Nivo izvajalcev zdravstvene oskrbe
Institucionalni nivo/nivo politik
Koristi zgodnjega HIV testiranja.

55. Zaključki
Skupine z višjim tveganjem je potrebno obravnavati z usmerjenimi intervencijami
Potrebno je implementirati nacionalne smernice za HIV testiranje in pri tem upoštevati etične pristope, ki temeljijo na načelih človekovih pravic
Usposabljanje in osveščanje je ključnega pomena za normalizacijo testiranja na HIV v zdravstvenem sistemu, npr. z implementacijo s kazalniki stanja usmerjenega HIV testiranja
Odpraviti je potrebno zakone, ki ogrožajo prizadevanja za preprečevanje HIVa
Potrebno je izvajati sistematično spremljanje in vrednotenje
Ovire pri testiranju na HIV se lahko odpravljajo na različnih nivojih.

56. Primeri prizadevanj za povečanje HIV testiranja
Za primere pobud testiranja obiščite spletno stran European HIV testing week