1. Vaikuttavuuden tutkimisesta tuloksellisuuden seurantaan Mikael Leiman, professori Psykologia, Joensuun yliopisto Psykoterapietutkimuksen paradigmat 11.-12.12.2007

2. Esityksen sisältö Kokeellinen paradigma –noch einmal Palveluarkkitehtuuri ja psykoterapiatutkimus Psykologisen interventiotutkimuksen paradigmat Teoriaperusteinen tapaustutkimus

3. Satunnaistetun kliinisen vertailun edellytyksiä Vertailtavat ryhmät muodostetaan satunnaisotannalla samasta populaatiosta (kohteen samarakenteisuus)  Esim. polven tekonivelleikkauspotilaat (diagnoosi populaation kriteerinä) Tutkittava ilmiö on (periaatteessa) toistettavissa  Vaikuttava interventio on kontekstista riippumaton ja voidaan erottaa satunnaisvaihtelusta  Replikointi uusilla aineistoilla Tulosmuuttujilla on yksiselitteinen yhteys kohteen tavoiteltavaan muutokseen  Esim. lääkkeen vaikuttava aines perustuu biokemiallisen prosessin malliin

4. Klassikkoesimerkki Pasteurin pernaruttokoe (Lähde: Miettinen ym. Tieteestä tuotteeksi, 2006) Kokeellisen tutkimuksen (kokeilun) avulla kehitelty rokote (valmis tuote) Interventiona on toistettavissa oleva toimenpide (rokotus)  Koeryhmä: 24 lammasta, kuusi lehmää ja yksi vuohi, joihin istutettiin heikennetty pernaruttobasilli  Vertailuryhmä: 29 lammasta  Kenttäkokeessa eläimet tartutettiin pernaruttobasillilla  Kaikki vertailuryhmän 29 lammasta kuolivat  Yksikään koeryhmän eläimistä ei sairastunut  Tiedotusvälineet seurasivat kenttäkoetta. “Riemuvoitto oli täydellinen”

5. Kokeen sisäisen validiteetin edellytyksiä Tutkittavaa ilmiötä on voitava varioida halutulla tavalla Muut kokeen tulokseen vaikuttavat tekijät on voitava kontrolloida  Vakiointi (variaation minimointi)  Satunnaistaminen Vaikuttavan tekijän on oltava riippumaton kontekstimuuttujista ja satunnaistekijöistä

6. Psykoterapian vaikuttava aines Nykytutkimusta ohjaava käsitteellinen malli olettaa, että potilaan psyykkinen sairaus (tauti) altistuu psykoterapiamuodon vaikutuksille Terapeutti, hoidon antamisen puitteet, potilaan yksilölliset edellytykset ja elämänolot ovat taudin hoidon kannalta satunnaisesti vaihtelevia

7. Mutta Psykoterapiat perustuvat terapeutin ja asiakkaan/asiakkaiden yhteistoimintaan Yhteistoiminta on kehittyvää, ei toistoista Terapeuttisten toimenpiteiden vaikutus toteutuu asiakkaan lähikehityksen vyöhykkeellä  Asiakkaan itsehavainnon edellytykset ja esteet säätelevät vyöhykkeen rajaa  Terapeutti voi oikein ajoitetuilla ja asiakkaan itsehavainnon kannalta kohdallisilla toimilla virittää lähikehityksen vyöhykettä

8. Hoidosta palvelutuotteisiin Perinteinen hoito ja kuntoutus on kysyntälähtöistä ja tarpeenmukaista Nyt: Osaaminen pyritään tuotteistamaan  Markkinaehtoinen palvelutuotanto  Tuottaja-tilaajamalli palvelujen rahoitusmuotona  Tarjontalähtöisyys: Tilaaja ei osta hoitoa, kuntoutusta, ohjausta ja neuvontaa, vaan palvelutuotteita Vaikuttavuuskysymys kietoutuu palveluarkkitehtuurin muuttumiseen  Tuottajalähtöinen strategia  Tilaajan/maksajan intressejä palveleva strategia

9. Tuottajalähtöinen strategia Myytävät palvelutuotteet ovat  Tasalaatuisia  Monistettavia  Vaikutuksiltaan todennettuja Tuotevalvonta on palvelujen tarjonnan takeena  Sertifioitu (näyttöön perustuva) palvelutuote  Lisensoitu palvelutuottaja  Koulutus lisensoinnin edellytyksenä

10. Tuottajalähtöinen tutkimus Lääketutkimuksen metodologia on palvelutuottajien paradigmaattinen ideaali  Psykoterapiamuoto on ‘vaikuttava aineosa’  Terapiamanuaali toimii dekontekstualisoidun terapiamuodon mallinuksena  Terapeuttien, asiakkaiden ja toimintaolosuhteiden tuottama vaihtelu voidaan tulkita satunnaistekijöiksi Satunnaistettu ryhmävertailu on vaikuttavuuden paras tutkimusmenetelmä

11. Ryhmävertailujen suosion salaisuus Satunnaistetut ryhmävertailut palvelevat tuottajalähtöistä palvelujen myyntistrategiaa  Näyttöön perustuvassa palvelutuotannossa kokeellinen tieto perustelee palvelutuotteen uskottavuutta  Lisensoitu tuottaja voi myydä viranomaisten rekisteröimää palvelutuotetta  Tuotekohtaiset, näyttöön perustuvat käypä hoito – suositukset luovat laajoja palvelun tarvitsijaryhmiä

12. Tuottajajärjestön kannanotto ”Kontrolloidut kliiniset kokeet, siis psykososiaalisten interventioiden satunnaistetut ryhmävertailut ja kontrolloidut kokeelliset yksilötutkimukset, ovat vahvin käyntikorttimme päästäksemme sisään ja pysyäksemme näyttöön perustuvien psyykkisten häiriöiden hoitojen huippuluokassa. Tämä meidän pitää hyväksyä. Pysyäksemme markkinoilla meidän on esitettävä tietoa, joka vakuuttaa keskeiset toimijat. Tällä hetkellä käypää valuuttaa ovat satunnaistetut kliiniset kokeet. Samantekevää, mitä sanomme tai ajattelemme, me emme saa hoitojamme markkinoille ilman kliinisten kokeiden tuottamaa näyttöä.” Marsha Linehan, 2007

13. Tilaajalähtöinen interventiotutkimus Tuottaja-tilaaja –mallissa palvelun käyttäjien ja maksajien etuna on seurata interventioiden hyödyllisyyden vaihtelua hoitoryhmissä Korrelatiivinen paradigma vastaa tähän tiedon tarpeeseen kokeellista näyttöä paremmin  Intervention annostehon (dosage effect) tutkimus  Asiakaskohtainen tuloksellisuuden tutkimus (client-focused outcome research)  Interventioiden yksilöllisen tuloksen ennustemallit (expected treatment response)  Jatkuvasti seurattava hoitovaste (progress research)

14. Kliinisen vasteen ennustemalli Aineistona 890 seurattua hoitoa Toistuva mittausmenetelmä: Mental Health Index (1-100)  Kliinisesti merkitsevä vaste (85)  Keskimääräinen käyntikerroittain kumuloituva vaste 7 profilointitekijää yksilöllisen ennustevasteen laskemiseksi, mm.  Subjektiivinen hyvinvointi  Ajankohtaiset oireet  Aikaisempi terapia  Hoitoon kohdistuvat odotukset Lähde: Lutz, W., 2002, Psychotherapy Research, ss. 251-272.

15. Asiakkaan yksilöllisen vasteen ennustaminen ja seuraaminen Lähde: Lutz, W., 2002, Psychotherapy Research, ss. 251-272.

16. Korrelatiivisen paradigman ongelmia Tilastollinen mallinnus edellyttää havaintojen riippumattomuutta  Terapeuttisen yhteistoiminnan responsiivisuus tuhoaa tämän edellytyksen Interventioprosessien teoreettisen mallintamisen puutteellisuus  Ennustemuuttujat rajoittuvat toistaiseksi asiakasmuuttujiin  Käytettävät mittausmenetelmät nojautuvat välittömiin voinnin arviointeihin (muistuttavat asiakastyytyväisyyden mittauksia) Lineaarinen mallinnus on ongelmallista, kun mallinnettava prosessi on kehittyvä ja yhteistoiminnallinen  Vasteen saavuttamisreitit ovat yksilöllisiä: osuvin mallinnus on ns. random walk, satunnaiskulku

17. Kohti yksilöllistä käsitteellistä mallinnusta Se mikä lineaarisen mallinnuksen valossa näyttää satunnaiskululta on kehitysparadigman lähtökohta  Jokaisen asiakkaan alkutilanne on mallinnettava ns. tapausmuotoilun menetelmin  Muotoilu nojautuu kohdeongelman käsitteelliseen mallinnukseen  Muotoilu tuottaa yksilölliset hoitotavoitteet Intervention tulos on alkuongelman sijoittumisen ja rakenteen muuntuma  Hoitotavoitteiden toteutuminen tuottaa uusia ilmiöitä, joita alkuongelman muotoilu ei vielä voi tavoittaa

18. Helsingin Psykoterapiaprojektin kolme tutkimusvaihetta I Satunnaistettu kliininen koe  Kolme hyvin muodostettua hoitoaieryhmää  Pieni kato hoitojen kestäessä  Lyhyiden hoitojen ekvivalenssiparadoksi II Ryhmien sisäisen variaation tutkimus  Psykoterapioiden soveltuvuustekijät III Kehitysparadigmaan nojautuvat yksilöllisten hoitoprosessien tutkimukset  Jukka Valkonen: Psykoterapia, masennus ja sisäinen tarina  Anssi Peräkylän tutkimusryhmän keskustelunanalyyttinen lähestymistapa  Itsehavainnon laadullisten erojen tutkiminen dialogisen sekvenssianalyysin avulla

19. Teoriaperusteinen tapaustutkimus ”Havainnot ovat teoriapitoisia” Tarvitaan:  a) kohdetta koskeva käsitteellinen malli  b) työprosessia jäsentävät käsitteet  c) tutkimusmenetelmä, joka tavoittaa prosessin perussisällön ja etenemi-sen dynamiikan Ongelma: mikä on käsitteiden ja havaintojen synnyttämisen suhde?  Tulkitseva lähtökohta (Prokrusteen vuode)  Dialektinen suhde (ilmiö voi rikastaa käsitettä)

20. Miten tutkia lähikehityksen vyöhykettä Käsitteen teoreettinen ankkurointi Asiakkaan ja terapeutin yhteistoiminnan tutkiminen  Aineistona kummankin ilmaisu  Asiakkaan tavat vastata terapeutin ilmaisuun analyysin erityisenä kohteena  Asiakkaan suhtautumisen muutos kohdeongelmaan Menetelminä dialoginen sekvenssianalyysi ja assimilaatiomalli  DSA ilmaisun mikroanalyysin menetelmänä  Assimilaatiomalli kehityssiirtymiä tavoittava mallinnus