1. 1 1

2. Increasing antiretroviral treatment access in developing countries
Vous allez maintenant assister à la présentation d’un sujet un peu différent de ceux qui suivront durant ces 2 jours, c’est le problème de l’accès au traitement contre le SIDA dans les pays en voie de développement. Malam, Jean Luc et moi même, Perrine, avons choisit de traiter ce sujet très présent dans les médias depuis qqs années car nous trouvions interressant le fait de comparer les informations venant d une part des médias, ds ONG, d autre part des gouvernements et enfin, plus controversées, celles provenant des industries pharmaceutiques.. Le syndrome de déficience autoimmune a été mis en évidence en 1985 mais c’est seulement depuis 2003 que les programmes d’accès proprement dits émergent, mettant en avant l’ampleur de l’épidémie et les barrières à franchir pour s’approcher de l’approvisionnement universel en antirétroviraux.
Malam Aboubakar
Perrine Dieusaert
Jean-Luc Hitimana 2

3. A global view of HIV infection worldwide
16 000
40 million
J aimerais introduire le sujet en vous rappelant quelques chiffres
40 millions de personnes atteintes dans le monde,avec une certaine stagnation depuis quelques années grâce à la prévention
16000 personnes infectées par jour
2.7 millions de personnes infectées en 2007 contre 3 en 2001
2 millions de morts en 2007 contre 1.7 en 2001,un mort toutes les 5 minutes
95% ds ped, 67% en afrique australe
Plus d une personne sur 4 infectées dans certains pays d afrique
2,7 million
95%
2 million
More than 28% 3 3

4. Treatment coverage worldwide6%
19%
84% 5%
2-5%
Comme on peut s y attendre, la couverture est beaucoup plus importante dans les pays du nord avec près de 85% d’accès, contre environ 5% dans les pays pauvres. 7% 4 4

5. AIDS, a real weapon of mass destruction
Espérance de vie baisse : afrique australe inférieure a 50 ans, inferieure a 40 ans au zimbabwe  pb pour la croisance économique de ces pays en voie de developpement…freine ces croissances! En plus touche egalement les professionnels de santé, par exemple on a 2 pro de santé pour malades au malawi contre 350 en norvege…
75% 5 5

7. - Treatment
1987 : 1st Nucleoside Reverse transcriptase Inhibitors (AZT)
: New Reverse transcriptase Inhibitors (d4T, 3TC)
1995 : Bitherapy
1996 : Protease Inhibitors (Kaletra) and tritherapy
: Non nucleoside Reverse transcriptase Inhibitors
( Viramune, Efavirenz, Sustiva )
2002 : Nucleotide Reverse transcriptase Inhibitors (Viread)
2003 : Entry Inhibitors (Fuzeon)
2006 : Tritherapy once a day
(Atripla = Sustiva+Emtriva+Viread)
Inhibiteur nucleosidique de la transcriptase inverse 7 7

8. - Treatment in developed countries :
DOT-HAART (Directly Observed Therapy of Highly-Active AntiRetroviral Treatment)
- Example in South Africa :
first line regimen :
d4T, 3TC and Efavirenz
HAART:2/3 molécules qui diminent les EI, les symptomes et la transmission fœtale.
Vieux médicaments en premiere ligne : plus d effets secondaires, moins d efficacité
50% des traitements sont administrés de manière irrationnelle par manque d information ou mauvaise compréhension. La solution c’est le support écrit avec des schémas clairs.
Par exemple, certaines personnes devant se rendre à jeûn dans un centre de traitement ne vont pas prendre leurs médicaments pensant que cela inclue les médicaments. Certains malades se sentant mieux arretent leur traitement
Le manque d information entraine un manque de compliance, entrainant des resistances. Certaines personnes sont contre la fait de dispenser de nouveaux medicaments dans ces pays à cause du risque de propagation des resistances.
second line regimen :
AZT, ddI and Kaletra
 Old medicines
 Irrational use of treatment
 Opportunistic infections treatment 8 8

9. CD4 below 350 or viral loads greater than 30,000 copies/ml of plasma.
Donc 2 types de ttmt ajd bien différents, pourtant les principes de cette maladie est restée la même
Ce graphe rêprésente l’évolution des CD4 en bleu et du virus en rouge dans le plasma.
L OMS recommande, pour l’ nstauration d un traiement, des taux de maximum 350 C /mL de CD4 ou plus de copies d ARN .
Le souci est que dans de nombreux cas, il est impossible de faire ces tests biologiques, trop loins ou trop chers pour les malades. On commencera donc un traitement après apparition des maladies opportunistes, qui arrivent bien plus tard, trop tard pour qu un traitement soit optimal.
Les personnes atteintes d une infection opportuniste ont 3 fois plus de risques de mourir dans les 3 ans que les personnes avec un taux de cd4 inf a 200 sans infection opportuniste…….
Le prix de ces tests est inaccessible car il faut compter en plus le transport et le temps de travail perdu. En inde, le gouv a décidé de reduire de 50% le prix du train pr les personnes seropositives. D autres pays mettent en place des laboratoires ambulants.
Pour les malades ayant des valeurs bio inf. aux valeurs requises ou n ayant pas de symptomes cliniques, ils peuvent avoir acces au ttmt dans le secteur privé, 2 fois plus cher que le secteur public.
Que ce soit pour les tests bio, pour le ttmt lui meme ou pour le déplacement vers les centres de santé, le prix est un obstacle pour la plupart des populations de ces pays.
CD4 below 350 or viral loads greater than 30,000 copies/ml of plasma.
Clinical signs and symptoms : Opportunistic infections, chronic diarrhea, weight loss, neurologic complications, lowering of red/white blood cells counts… 9 9

10. - In developing countries, it would consume 30 years income.
- According to the WHO (World Health Organization), in developed countries, a course of 1 year’s treatment costs the equivalence of 4 or 6 months’ salary.
- In developing countries, it would consume 30 years income.
D apres l OMS….
En 2002, des ONG et des gouvernements ont demandé la baisse de prix de certains médicaments. AInsi, on voit su ce graphe l’évolution entre 2002 en bleu foncé et 2006 en bleu ciel de l AZT et la Lamivudine, 2 molécules sur lesquelles il y a eu un gros effort.
Mais celà ne suffit pas, d’où la création du 3by5 par l OMS en 10 10

11. The WHO’s 3*5 Program : 3M people access in 2005
6 M people infected with HIV in the developing world,
of which only 400,000 had access.
RESULT: « Missing the target »
(1,3M in 2005, december)
Cette initiative proposait l expansion massive de thérapie antiretrovirale à 3 millions en personnes en Outre la diminution des prix, ce programme était basé sur a formation des professionnels de santé . Bien que ce but n ait été atteint que 2 ans apres, l initiative a été cruciale pour catalyser une action sans précédent d élargissement de l ‘accès aux ttmt . Depuis, de nombreux programmes ont vu le jour, grâce notamment aux lois pour la protection de la ppté intellectuelle, point que Malam va exposer. 11 11

12. - International Institutions
The World Health Organization (WHO)
- Published treatment guidelines
- Prequalification process
- Essential medicines list
- National Institutions
A drug had to be registered in each country
A drug could be brought through an import waiver 12 12

13. - Intellectual Property
- Funding
The main sources of funding in 2003 were :
The Global Fund
The President’s Emergency Plan for AIDS Relief (PEPFAR)
- Intellectual Property
The standards of patent protection varied widely around the world.
The of multilateral trade negociations resulted in the Agreement on Trade-Related Aspects of Intellectual Property Rights ( TRIPS) 13 13

14. The TRIPS agreement Harmonizes the patent rights
Patent protection for pharmaceutical products
20 years protection
TRIPS provided for exceptions
Compulsory Licence
Parallel Importation 14 14

15. - Distribution - Public Perception No physical presence
No local contact
No in-house expertise.
- Public Perception
Aids activist groups, health care providers
and some governments are strong critics
of pharmaceutical companies. 15 15

16. Let’s try to take the Industries’ state of mind…
What are the positive and risky points?
Positive publicity for the company
BUT…
Reputational risk
Loss of profit
Parallel import, market risk 16 16

17. Parallel import 17 17

18. Let’s try to take the Industries’ state of mind…
What are the positive and risky points?
Positive publicity for the company
BUT…
Reputational risk
Loss of profit
Parallel import, market risk
Emergence of resistance worldwide
Intellectual property problem
Lots of difficulties … 18 18

19. Source course of Pr. Jean-Pierre Osselaere19 19

20. GILEAD SCIENCES Research-based biopharmaceutical compagny.
Area of focus :
- Antiretrovirals
11 marketed products such as :
- Atripla (Emtricitabine+Efavirenz+Tenofovir) : 2006
- Truvada (Emtricitabine+Tenofovir) : 2004
- Viread (Tenofovir) : 2001
Gilead est une compagnie biopharmaceutique dédiée essentiellement à la recherche, développement et commercialisation des médicaments pour les maladies graves tels que le SIDA, Hépatites….
C’est la première compagnie sur le Marché virologique et premier fournisseur des antirétroviraux au monde.
Son succès vient essentiellement de la découverte, de l’achat, du développement de petites molécules très innovantes qui sont devenues des bloc-busters mondials comme TRUVADA, EMTRIVA and VIREAD.
En 2001 , après l’autorisation de mise sur le marché de VIREAD (tenofovir disoproxil fumarate) accordée par la FDA, Viread s’est très vite distingué en devenant premier sur le marché des anti-rétroviraux.
En développant VIREAD, Gilead souhaitait que ce traitement puisse être accessible à tous ceux qui en ont besoin dans le monde surtout les pays les plus pauvres. 20 20

21. Greater effectiveness A much improved side-effect profile.
VIREAD(tenofovir disoproxil fumarate). U.S approval 2001
Immediate success.
- Once-a-day dosage
Greater effectiveness
A much improved side-effect profile.
Gilead planned the drug to be global in early 2003.
A high priority was to make it rapidly available to millions of people in the least developed nations. 21 21

22. Gilead Access Program (April 2003)
OBJECTIVE :
make available the company's new drug VIREAD at no profit to developing world. 22 22

23. GILEAD ACCESS PROGRAM PRINCIPLES PROTECTION OF INTELLECTUAL
QUALITY
TIERED PRICING
GILEAD ACCESS PROGRAM PRINCIPLES
PROTECTION OF INTELLECTUAL
PROPERTY
PARTNERSHIPS

24. IMPLEMENTING THE GILEAD ACCESS PROGRAM IN DEVELOPING COUNTRIES
FOR HIV DRUGS
IN DEVELOPING COUNTRIES
2 KEY CONSIDERATIONS
PRICING
DISTRIBUTION

25. THE ACCESS PROGRAM
First approach
Gilead and AXIOS ( ) 25 25

26. Price issue Affordable price for every patient.
Over time GILEAD lowered price to $ 17 / month.
USA / EU / JAPAN
High income
VIREAD priced taking into account:
Therapeutic value
Innovation
Price : $360 / month
68 least developed countries
Widespread poverty
VIREAD priced:
at NO PROFIT
Price: $ 39 /month ( $1.30/day)
Gilead strategy: generate sufficient volume to bring the price down 26 26

27. Distribution issue GILEAD SCIENCES LOCAL AUTHORITIES Import waivers
LOCAL CLINICS
TREATMENT PROGRAMS 27 27

28. After one year...
Gilead discovered that simply offering VIREAD at low prices did not result in orders.
- AXIOS never received any large order
3 main problems :
- Clinics and government regulators awareness
- No working experience with the drugs
-The WHO medicine lists
By 2005, Gilead reached the conclusion that the Access program, as then structured, was not delivering VIREAD to the patients who needed it.
Gilead had to play a significantly more active role and brought the management of the program in-house. 28 28

29. THE ACCESS PROGRAM Second approach (2005-2007)29 29

30. GILEAD ACCESS PROGRAM EXPANSION30 30

31. GILEAD's tiers Tier Economic status Number of countries Price Truvada
Price of Viread
Low income
<$ 826 98
(Uganda, Bangladesh, Haïti)
$ 26.25/mo
$ 17/mo
Lower-middle
$826-$2.999 23
(India, Thaïland)
About $ 45/mo
About $ 30/mo
Upper-middle
$ $ 13
(Brazil, Malaysia, Russia)
Up to a 70% discount relative to high income countries
High income
> $
>40
(US, EU, Japan)
$ /mo in the U.S
$ / mo in the U.S
: Price calculations used 2007 average wholsale prices and the recommended dosing in the drug labels;
Source:BioCentury, The Bernstein Report on BioBusiness; September 3, 2007:15-26 31 31

32. Managing infrastructure development
IDENTIFY AND PARTNER WITH A LOCAL DISTRIBUTOR IN EVERY COUNTRY
BUILD AWARENESS IN AFRICAN AND ASIAN MARKETS
GILEAD SCIENCES
ASPEN PHARMACARE ( SOUTH AFRICA)
Licence to manufacture VIREAD
And Sell VIREAD to clinics in Access program countries
At no profit price + 5% markup for Aspen
To build distribution systems Gilead had to :
Identify and partner with a local distributor in every country.
Pay particular attention on financial review, probity,
And then observe first-hand operations.
In 2005, Gilead gave a licence for VIREAD to Aspen Pharmacare.
Aspen Pharmacare : 4 manufacturing facilities in South Africa and 1 in India. 32 32

33. Managing Registration of VIREAD
After AXIOS management transition:
VIREAD’s country by country registration
- Gilead first focused on 15 countries (PEPFAR targets)
Anecdotes
- Gambia: immediate approval
- Botswana and Zambia: rejected application
- Nigeria requested more data.
- South Africa returned application : too much data.
- Uganda: $ 2 million shipment refused by customs!
After the transition from Axios to Gilead's administration, Gilead decided :
To assume responsibility of obtaining import waivers,
To register the drug with regulatory authorities in each country,
To expand the list from 68 to 97 countries. 33 33

34. - Gilead was late to recognize WHO as a regulatory authority.
Managing corruption
Gilead as a corporate policy, refused to pay bribes!
As result :
- Delays in registration
- Generic manufacturers influence
Managing Non Government Organization
Major role influencing international policy.
2 main problems :
- Gilead was late to recognize WHO as a regulatory authority.
- NGOs natural suspicion on the motives of pharmaceutical companies. 34 34

35. Gilead’s third approach :
Non exclusive licence
- Indian generic manufacters
- Free pricing
- 5% royalties for Gilead.
Gilead’s objective :
- Generate competition
Bring the price down over time.
Nous verrons si cette approche est la plus appropriée et si elle permettera d aoorocher l’objectif « 10 by 10 » ou « all by 2010 » .
Il y a eu d’énormes progrès réalisés en 6 ans, comme le montre ce graphique...la couverture a été mutipliée par 10 en 6 ans 35 35

36. On est passé, pour ces pays, d un traitement palliatif réservé à une poignée de malades, à un traitement digne de ce nom et pour un nombre beaucoup plus étendu de personnes, permettant l’amélioration de la qualité de vie et la revitalisation des sociétés.
Malgré ces efforts, le 10 by 10 ne sera pas atteint, les points à développer sont notamment l information et la prévention, par le développement du nombre de professionnels de santé, favorisé par le transfert des tâches par exemple, la qualité des structures de soins est également indispensable..Un autre point important est la compréhension des mœurs et cultures, il faut déstigmatiser la maladie, informer les guerisseurs..
Il reste encore pas mal d obstacles à franchir avant l accès universel, ce qui est sur c’est qu il ne faut pas interrompre brusquement les programmes d accès une fois l objectif atteint. C est un droit basique des Droits de l Homme, mais à qui incombe cette responsabilité?

37. Le nbr de personnes bénéficiant de traitement a été multiplié par 10 en 6 ans.

40. Thank you for your attention !

41. Treatment coverage in December 2007
Sub-Saharan Africa, 30%
Latin America and the Caribbean 62%
East, South and South-East Asia 25%
Europe and Central Asia 17%
North Africa and the Middle East 7%
All developing and transitional countries 31%