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? Hüftgelenk Häufige Erkrankungen Hüftdysplasie Sog. Hüftschnupfen
Morbus Perthes Epiphysiolysis capitis femorisHüftkopnekrose des Erwachsenen Koxarthrose Hüftnahe Frakturen ?
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Hüftdysplasie - sog. angeborene Hüftluxation
Definition Angeborene Schädigung des Hüftgelenkes, die unbehandelt in der Regel zur Luxation führt Alle Gelenkanteile können betroffen sein DDH = developmental dislocation of the hip (CDH = congenital dislocation of the hip)
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Hüftdysplasie - sog. angeborene Hüftluxation
Primärschaden Reifungsrückstand Dysplasie Steilstellung des Pfannendaches Instabilität Entwicklung zur Luxation Überlastung des Hüftgelenkes Sekundäre Coxarthrose
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Hüftdysplasie Epidemiologie Häufigkeit der Dysplasie
2 – 6% Luxationen heute selten Frühtherapie, Sonographie! linke Hüfte > rechte Hüfte w : m = 4 : 1
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Hüftdysplasie Ätiopathogenese Multifaktorielle Genese
Genetische Faktoren Häufung in bestimmten Gegenden Familiäres Auftreten Mechanische Faktoren Enge im Uterus Lageanomalien 1. Hinterhauptslage, Beckenendlage Oligohydramnion Trageart des Kindes Hüftstreckstellung / human position Druck auf Pfannenerker Hormonelle Einflüsse Meist Mädchen, Gelenklaxität Auftreten bei „komplexen“ Fehlbildungen Syntropie zum Klumpfuß
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Hüftdysplasie Diagnostik (Frühdiagnostik) Klinische Untersuchung
Sonographie Röntgen MRI Arthrographie
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Hüftdysplasie Diagnostik Klinische Untersuchung Unsicher!!
Abspreizhemmung Subluxationsmechanismen Barlow, Ortolani, Klick-Phänomene Faltenasymmetrie
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Hüftdysplasie Diagnostik Sonographie
4 Typen von I (normal) bis IV (luxiert) Einziges Verfahren um die DDH zu erfassen Geeignet eine zielgerechte Therapie früh durchzuführen Sonogramm (Ia, IIIa)
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Hüftdysplasie Sonographie
4 Typen nach Winkeln alpha und beta und visuellem Aspekt Typ 1 = ausgereifte Hüfte Typ 2 = kontrollbedürftige Hüfte Physiologisch noch unreifes Hüftgelenk mit Reifungsverzögerung in den ersten 3 Monaten (a) Dysplastische Hüften nach dem 3. Monat (b) Gefährdeteter Bereich (c) Typ D = Hüfte am Dezentrieren Typ 3 = dezentrierte Hüfte Typ 4 = hochluxierte Hüften Dynamische Streßteste bei der Differenzierung des Typ 2 erforderlich Gefährdung Stabil / instabil D-Hüfte = am dezentrieren Sonogramm (Ia, IIIa)
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Hüftdysplasie Diagnostik Röntgen Nicht zur Frühdiagnose geeignet
Die meisten Hüftstrukturen sind noch knorpelig und im Röntgen nicht sichtbar Sono ab ca. 9. Monat wegen zunehmender Verknöcherung der Wachstumszentren nicht mehr im Sinne Grafs verwertbar Therapiekontrolle mit ca. 1,5 Jahren nach Laufbeginn und mit ca. 10 und 14 Jahren Ausschluß Hüftkopfnekrose als Therapie-Komplikation Restdysplasien AC-, CE- und ACE-Winkel
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Hüftdysplasie Röntgenzeichen und Messwinkel
AC-Winkel nach Hilgenreiner CE-Winkel nach Wiberg Ab 5. Lj. ausagekräftig
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Hüftdysplasie Diagnostik MRI Arthrographie
Labrumpathologien in der Adoleszenz bei Restdysplasie Arthrographie Repositionshindernisse bei dezentrierter Hüfte
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Hüftdysplasie Therapieprinzipien Sonographie-gesteuerte Frühbehandlung
Unreifes Gelenk Nachreifung Instabiles Gelenk Retention bis Stabilität gegeben ist Luxation Reposition und Retention Reposition geschlossen, kontinuierlich Reposition offen, operativ Repositionshindernis etwa nach 1. Lebensjahr
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Hüftdysplasie Therapie Sonographie-gesteuerte Frühbehandlung
In den ersten Lebensmonaten Ausrichtung der Frühbehandlung anhand sonographischer Kriterien Sonographischer Typ Stabilität Behandlung Alternative Typ 2a, 2b Stabil Spreizhose Fettweis-Gips Spreizschiene Pavlik-Bandage Typ 2c Stabil, ggf. instabil Fettweisgips Typ D, 3 und 4 Instabil Dezentriert Luxiert Reposition: Overhead-Extension
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Hüftdysplasie Abspreizung im sicheren Bereich
Vermeidung einer Hüftkopfnekrose
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Hüftdysplasie Retention Nachreifung Reposition
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Hüftdysplasie Therapie Spätbehandlung Pfannenverbessernde Eingriffe
Offene Reposition nach Lebensjahr Pfannenverbessernde Eingriffe Azetabuloplastiken (2. – 6. Lj.) Pemberton, Dega Salter-Ileum-Osteotomie Triple-Osteotomie (> 10. – 12. Lj.) Tönnis, Sunderland Kongruentes Gelenk! Periazetabuläre Osteotomie (nach Wachstumsabschluß) Pfannenschwenk-Osteotomie Wagner-Osteotomie, Ganz-Osteotomie Chiari-Osteotomie Nur noch selten indiziert Inkongruentes Gelenk Femur-Osteotomie Varisation, Valgisation, Derotation
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Hüftdysplasie
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Hüftdysplasie Komplikationen Folge Hüftkopfnekrose
Retention in extremen Positionen Lange-, Lorenz-Stellung (20 – 70%) Fettweis-Gips (5%) Spreizhose (2%!) Folge Deformierung des Hüftkopfes Coxa vara Trendelenburg-Hinken Inkongruenz des Hüftgelenkes Präarthrose
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Teratologische Hüftluxation
Hüftluxation mit Fehlbildungen assoziiert sehr selten (3 / ) Oft beidseitig Bei Geburt 3er und 4er Hüften Weitere Fehlbildungen Fußdeformitäten Nierenfehlbildungen Larsen-Syndrom Arthrogrypose Therapie Schwierig Oft unbefriedigend
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Aseptische Knochennekrosen im Jugendalter
Erkrankungen der Epi- und Apophysen und kurzer, platter Knochen Prognose Lokalisation Herdausdehnung Folgen Ausheilung möglich Ad integrum Invalidisierende Arthrosen
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Morbus Legg-Calvé-Perthes
Definition Osteonekrose des juvenilen Hüftkopfes
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Morbus Legg-Calvé-Perthes
Epidemiologie Häufigste kindliche Osteonekrose 8,6 – 15,6 / und Jahr m > w = 4 : 1, 4. – 8. Lebensjahr Beidseitigkeit möglich (48%) Folge Sekundäre Coxarthrose nach 3 – 4 Jahrzehnten
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Morbus Legg-Calvé-Perthes
Ätiologie Durchblutungsstörung des Hüftkopfes Wachstumsverzögerung? Dysplasie? Mechanisch traumatische Faktoren?
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Morbus Legg-Calvé-Perthes
Pathogenese Nekrose des Hüftkopfkernes Knorpel wird nicht in Spongiosa umgewandelt Zurückbleiben des Hüftkopfkernwachstums Stadienhafter Ablauf der Röntgenmorphologie
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Morbus Legg-Calvé-Perthes
Klinik Uncharakteristische (nächtliche) Beschwerden Ziehen in der Leiste bis Oberschenkel Hüftschmerz eher selten! Ermüdungsgefühl bei Belastung Knieschmerzen!! Bewegungseinschränkung „positives Viererzeichen“ Eingeschränkte ARO und Abduktion Adduktionskontraktur und IRO-Einschränkung Hüftbeugekontraktur Thomas-Handgriff Hinken durch einseitige Beinverkürzung Spontanverlauf über 2 – 4 Jahre
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Morbus Legg-Calvé-Perthes
Diagnostik Sonographie Gelenkerguß Differentialdiagnose Septische Koxitis Krankes Kind Bewegt Hüfte nicht Entzündungszeichen Sog. Hüftschnupfen Gesund wirkendes Kind Keine Entzündungszeichen
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Morbus Legg-Calvé-Perthes
Diagnostik MRI (Methode der Wahl, früh sensitiv) Gelenkerguß Signalverlust und Fragmentierung des epiphysären Ossifikationszentrums Epi- und metaphysäres Ödem Verbreiterung und Abflachung des Hüftkopfes Auswandern des Femurkopfes nach lateral Verbreiterung des Schenkelhalses Noch keine Bedeutung für Therapieentscheidungen
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Morbus Legg-Calvé-Perthes
Diagnostik Röntgen (erst lange nach Beschwerdebeginn sensitiv) Röntgen-Stadien Früh-, Kondensations-, Fragmentations, Deformierungs- und spätes Ausheilungsstadium
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Morbus Legg-Calvé-Perthes
Radiologische Stadien Röntgenstadium Bildmorphologie Frühstadium Scheinbare Gelenspaltverbreiterung Kondensationsstadium Homogene Verdichtung des Hüftkopfknochenkernes Fragmentationsstadium Auflösung der nekrotischen Knochenbälkchen Neuformation von Knochenbälkchen vulnerabelste Phase Deformierungsstadium „deformierter“ Hüftkopf, pathologische (In-)Kongruenz
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Morbus Legg-Calvé-Perthes
Radiologische Zeichen Frühzeichen An das Hüftgelenk angrenzende Weichteilschwellung Veränderung des epiphysären Ossifikationszentrums - Lateralverschiebung - Fissurierung und Fragmentation - Sklerosierung und Abflachung Spätzeichen Metaphysäre Zysten Zunehmende Fragmentierung und Deformierung des Hüftkopfes Verbreiterung und Verkürzung des Femurhalses Verschmälerung des Gelenkspalts Coxa vara Subluxation
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Morbus Legg-Calvé-Perthes
Diagnostik Röntgen Risikofaktoren „Head at risk“ Zeichen Ausdehnung der Nekrose Catterall I – IV Stadien Subchondrale Frakturlinie (Thomson A / B) Befall der tragenden Säule (Herring A / B / C) Head at Risk Zeichen Horizontalstellung der Wachstumsfuge Verkalkungen im lateralen Anteil der knorpeligen Epiphyse Lateralisation des Hüftkopfes Metaphysenbeteiligung Gage-Zeichen
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Morbus Legg-Calvé-Perthes
Lateral pillar nach Herring Subchondrale Fraktur nach Thompson Catterall-Stadien I - IV Head at Risk Zeichen nach Catterall Röntgen-Stadien
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Morbus Legg-Calvé-Perthes
Ziel Erhaltung der Form des Hüftkopfes (Containment) Ideale Einstellung des Hüftkopfes in die Pfanne Erhaltung der in allen Ebenen freien Beweglichkeit des Hüftgelenkes Nutzung der biologischen Plastizität des Azetabulums zur Formung der „weichen“ Kopfepiphyse Minderung des Arthroserisikos
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Morbus Legg-Calvé-Perthes
Teilziele Verbesserung der Beweglichkeit Vermeidung von Überbelastung Optimierung der Gelenkkongruenz
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Morbus Legg-Calvé-Perthes
Konservative Therapie Physiotherapie Kontrakturvermeidung Erhaltung der freien Beweglichkeit „nur ein rundes Gelenk läuft rund“ (Niethardt) Entlastung? des Hüftgelenkes Bettruhe?? Gehstützen Compliance des Kindes? Entlastende Apparate über mehrere Jahre Thomas-Schiene, Atlanta-Schiene, Mainzer-Schiene Tragekomfort? Erhaltung der freien Beweglichkeit?
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Morbus Legg-Calvé-Perthes
Operative Therapie Erhebliche Verkürzung des Krankheitsverlaufes Aktivierung der Kinder 6. pop. Woche Verbesserung der Spätprognose Bessere Einstellung des Hüftkopfes in Bezug zur Pfanne
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Morbus Legg-Calvé-Perthes
Operative Therapieverfahren intertrochantäre Osteotomie Derotations-Varisations-Osteotomie (DVO) Becken-Osteotomie Salter-Osteotomie, Pemberton-Osteotomie Kombinationen pfannenplastischen Maßnahmen und Femur-Osteotomie Sog. Hypercontainment
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Morbus Legg-Calvé-Perthes
Behandlungsgrundsätze Altersabhängig Beginnend < 6. Lebensjahr Beobachtung des Verlaufes Konservativ, Containment erhaltend > 6. Lebensjahr Intertrochantäre varisierende Femur-Osteotomie Keine Osteotomie bei guter Prognose Geringe Kopfbeteiligung Alter < 6 Jahre Schlechter Prognose Bewegungseinschränkung Nachgewiesene Kopfdeformierung
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Morbus Legg-Calvé-Perthes
Prognose Alter 6. Lebensjahr als „magische“ Grenze Früh-Perthes besser als Spät-Perthes Lokalisation Lateraler Befall schlechter Herdausdehnung Kopfdeformierung größer (Catterall III) Folgen Physiologische Kongruenz Ausheilung möglich Pathologische Kongruenz Heilung mit „geringem“ Defekt Spät Arthrosen Pathologische Inkongruenz Heilung mit „deutlichem“ Defekt Invalidisierende frühe Arthrosen
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Morbus Legg-Calvé-Perthes
Ausheilungsergebnisse (nach Stuhlberg) Stadium bei Ausheilung Ausheilungsergebnis I Normales Gelenk II Sphärischer Femurkopf Fakultativ: Coxa magna, abnormes Azetabulum, Schenkelhalsverkürzung III Nicht sphärischer Femurkopf IV Coxa plana mit abnormen Azetabulum V Coxa plana mit normalem Azetabulum
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