1. La tuberculose anale: à propos de 4 cas F. Emouhafid, Y. Lbrahmi,M
La tuberculose anale: à propos de 4 cas F.Emouhafid, Y. Lbrahmi,M. Najih , A.Ihrichiou, A.Zentar Service de Chirurgie Viscérale II et de proctologie . Hôpital Militaire d’Instruction Mohamed V, Rabat

2. Introduction et Objectifs
La tuberculose demeure un problème de santé publique au Maroc. Le caractère très rare de la localisation anale de cette affection même dans les pays d’endémie est responsable de difficultés de prise en charge diagnostiques et thérapeutiques. Nous rapportons quatre cas de tuberculose anale pris en charge dans le service de chirurgie viscérale II et de proctologie de l’HMIMV de Rabat en analysant leurs aspects diagnostiques, thérapeutiques et évolutifs.
Observations
Observation 1:
Patient de 30 ans, sans notion de contage tuberculeux, ayant un antécédent d’abcès anal qui a été drainé. Un an plus tard, il s’est présenté avec une fistule anale complexe en fer à cheval (figure n°1). Le traitement consistait en une mise à plat de tout le trajet extra sphinctérien avec un drainage de la portion trans sphinctérienne du trajet. L’étude histologique de la biopsie était en faveur d’une fistule tuberculeuse évolutive. Par ailleurs, la radiographie thoracique et la recherche de BK dans les crachats étaient négatives. Le traitement antibacillaire a été conduit pour une période de 6 mois.

3. Observations Observation 3: Observation 4: Observation 2:
Patient de 18 ans consultait pour un abcès anal évoluant depuis trois mois sans signes cliniques de tuberculose évolutive. L’examen proctologique trouvait une fistule anale d’allure non spécifique (Figure n°2). On a réalisé une fistulectomie avec exérèse du trajet fistuleux extrasphinctérien. L’histologie a montré une réaction granulomateuse tuberculoïde avec une nécrose caséeuse. Le patient a été mis sous traitement antibacillaire pour une durée de 6 mois.
Observation 3:
Patient de 27 ans, sans antécédents particuliers, consultait pour une fistule anale évoluant depuis 4 mois dans un contexte de conservation de l’état général. Le cathétérisme du trajet fistuleux a montré qu’il s’agit d’une fistule anale trans-sphinctérienne. Le diagnostic de tuberculose anale a été confirmé par l’examen anatomo-pathologique du trajet fistuleux qui a révélé un granulome épithélioide et gigantocellulaire avec nécrose caséeuse.
Observation 4: 
Patient de 32 ans, consultait pour une fistule anale évoluant depuis 6 mois. A l’examen, il s’agissait d’une fistule anale complexe avec des bords déchiquetés friables. Le traitement consistait en une fistulectomie et mise en place d’un élastique. L’examen histologique a mis en évidence des remaniements inflammatoires granulomateux d’origine tuberculeuse. Un traitement anti-bacillaire a été instauré.

4. Résultats :
L’évolution a été marquée par une bonne cicatrisation des lésions chez les deux premiers patients. Par contre, chez le 3 ème ; après une courte période de rémission on a noté une récidive malgré un traitement anti-bacillaire de 6 mois . Une reprise chirurgicale a été réalisée (Figure n° 3).
Enfin, dans le dernier cas et vue la persistance des lésions infectées un drainage avec mise à plat du trajet fistuleux en plusieurs temps a été réalisé. L’évolution ultérieure a été marquée par l’apparition d’une incontinence anale qui s’est améliorée de façon significative sous rééducation.

5. Conclusion
La tuberculose anale est très rare . La forme la plus fréquente semble être la fistule anale dont le caractère chronique et récidivant doit être évocateur. Le diagnostic positif est difficile. Il repose sur l’ examen histologique de la pièce qui doit être systématique pour toute fistule anale . Le traitement est médico-chirurgical, associant une quadrithérapie anti-tuberculeuse d’une durée de 6 à 12 mois à la chirurgie qui consiste à faire un bon drainage des lésions infectées. Les récidives et l’incontinence anale ne sont pas rares et peuvent imposer un traitement chirurgical en plusieurs temps.