מקרה 1 בן 55 ברקע: IHD HTN מזה 6 שבועות חולשה, חום סובפיברילי, ירידה במשקל מציין שיעול בשכיבה וקוצ"נ במאמץ משמעותי

Infective endocarditis ד"ר שרה ישראל

במי צריך לחשוד שיש לו IE? - חום בחולה עם מחלה מסתמית - חום במזריק סמים - FUO - הפרעה מתקדמת במהירות בתפקוד מסתמי - אמבוליות (CNS, עור, כליה, טחול)

מה חשוב לשאול: משך המחלה והדינמיקה פרה-דיספוזיציה: מחלה מסתמית, HOCM, IVDA, קוצב, IE בעבר תלונות: אס"ל, הפרעות נוירולוגיות, פריחה, חשיפה לחיות, עדרים, צריכת חלב לא מפוסטר טיפול: מתי וכמה אנטיביוטיקה בקהילה

Tables 124–2 Clinical Features of Infective Endocarditis Frequency, % Fever 80–90 Chills and sweats 40–75 Anorexia, weight loss, malaise 25–50 Myalgias, arthralgias 15–30 Back pain 7–15 Harrison’s 18th edition

בדיקה גופנית

סימנים נוירולוגים: אנצפלופטיה, סימנים פוקלים סימני אס"ל אוושה סימני אמבוליות

Petechiae Not specific for IE but common Splinter Hemorrhages Linear, under nailbeds Conjunctival Petechiae Hemorrhages on eversion of eyelid Petechiae are not specific for IE but are its most common skin manifestation. They may be present on the skin, usually on the extremities, or on mucous membranes such as the palate or conjunctivae, the latter usually as hemorrhages best seen with eversion of either upper or lower eyelids.

Splinters in a guitar player

Osler Nodes Tender, subcutaneous nodules Pulp of the digits or thenar eminence 4 P’s: Pink Painful Pea-sized Pulp of fingers/toes

Osler's Nodes marantic endocarditis, SLE, hemolytic anemia, gonorrhea tender, raised, erythematous lesions in the finger’s pads

Nontender erythematous, hemorrhagic, or pustular lesions Janeway's lesions Nontender erythematous, hemorrhagic, or pustular lesions

flat, painless, red to bluish-red spots on the palms and soles Janeway lesion flat, painless, red to bluish-red spots on the palms and soles

Roth Spots Severe anemia Leukemia Candidemia Collagen disease Bacterial Sepsis Kala azar

Tables 124–2 Clinical and Laboratory Features of Infective Endocarditis Frequency, % Heart murmur 80–85 New/worsened regurgitant murmur 20–50 Arterial emboli Splenomegaly 15–50 Clubbing 10–20 Neurologic manifestations 20–40 Peripheral manifestations (Osler's nodes, subungual hemorrhages, Janeway lesions, Roth's spots) 2–15 Petechiae 10–40

מעבדה

ס"ד ביוכימיה: תפקודי כליות, כבד מדדי דלקת RF תרביות דם משקע שתן

Tables 124–2 Laboratory Features of Infective Endocarditis Frequency, % Laboratory manifestations     Anemia 70–90   Leukocytosis 20–30   Microscopic hematuria 30–50   Elevated erythrocyte sedimentation rate 60–90   Elevated C-reactive protein level >90   Rheumatoid factor 50   Circulating immune complexes 65–100   Decreased serum complement 5–40

אילו בדיקות עזר?

אקו

מקרה 1 - המשך אקג אקו

TTE vs. TEE Sensitivity of high quality TTE: 2 mm TTE variable sensitivity: <50 >90% mean 65% TEE has better acoustic window, sensitivity at least 95% Prosthetic AV: Need for TTE & TEE NPV depends upon clinical suspicion. In high risk patients repeat within 2 weeks

טיפול אמפירי ???

כעבור יומיים: באקו MR עם עלים מעובים וממצא היפר-אקואי בקוטר 8 מ"מ על העלה הקדמי, לא מובילי ב- 3 תרביות דם צמיחת Streptococcus gallolyticus בדיקת עיניים: ללא ROTH SPOTS

Ratio of IE:Non-IE in Bacteremia Organism Endocarditis/NonIE Streptococcus mutans 14.2:1 Streptococcus bovis I 5.9:1 Streptococcus sanguis 3.0:1 Viridans streptococcus (NOS) 1.4:1 Enterococcus faecalis 1:1.2 Streptococcus bovis II 1:1.7 Streptococcus anginosus 1:2.6 Group G Streptococci 1:2.9 Group B Streptococci 1:7.4 Group A Streptococci 1:32.0

מקרה 1 - המשך האם לחולה IE? איך מחליטים?

DUKE Definite endocarditis is defined by documentation of two major criteria, of one major criterion and three minor criteria, or of five minor criteria.

Possible IE: either one major criterion and one minor criterion or three minor criteria

DUKE

Tables 124–3 The Duke Criteria for the Clinical Diagnosis of Infective Endocarditisa Major Criteria  1. Positive blood culture   Typical microorganism for infective endocarditis from two separate blood cultures      Viridans streptococci, Streptococcus gallolyticus, HACEK group, Staphylococcus aureus, or      Community-acquired enterococci in the absence of a primary focus, or   Persistently positive blood culture, defined as recovery of a microorganism consistent with infective endocarditis from:      Blood cultures drawn >12 h apart; or      All of 3 or a majority of 4 separate blood cultures, with first and last drawn at least 1 h apart   Single positive blood culture for Coxiella burnetii or phase I IgG antibody titer of >1:800 2. Evidence of endocardial involvement   Positive echocardiogramb      Oscillating intracardiac mass on valve or supporting structures or in the path of regurgitant jets or in implanted material, in the absence of an alternative anatomic explanation, or      Abscess, or      New partial dehiscence of prosthetic valve, or   New valvular regurgitation (increase or change in preexisting murmur not sufficient)

Minor Criteria  1. Predisposition: predisposing heart condition or injection drug use 2. Fever 38.0°C (100.4°F) 3. Vascular phenomena: major arterial emboli, septic pulmonary infarcts, mycotic aneurysm, intracranial hemorrhage, conjunctival hemorrhages, Janeway lesions 4. Immunologic phenomena: glomerulonephritis, Osler's nodes, Roth's spots, rheumatoid factor 5. Microbiologic evidence: positive blood culture but not meeting major criterion as noted previouslyc or serologic evidence of active infection with organism consistent with infective endocarditis

Tables 124–4 Antibiotic Treatment for Infective Endocarditis Caused by Common Organismsa Streptococci Can use ceftriaxone in patients with nonimmediate penicillin allergy Use vancomycin in patients with severe or immediate -lactam allergy Avoid 2-week regimen when risk of aminoglycoside toxicity is increased and in prosthetic valve or complicated endocarditis Penicillin G (2–3 mU IV q4h for 4 weeks) Ceftriaxone (2 g/d IV as a single dose for 4 weeks) Vancomycinc (15 mg/kg IV q12h for 4 weeks) Penicillin G (2–3 mU IV q4h) or ceftriaxone (2 g IV qd) for 2 weeks plus Gentamicind (3 mg/kg qd IV or IM, as a single dosee or divided into equal doses q8h for 2 weeks) Penicillin-susceptbleb streptococci, S. gallolyticus b MIC, 0.1 g/mL.

מקרה 2 בת 59, ברקע מצב לאחר MVR ו- AVR, קוצב ידוע על CRF עם קראטינין סביב 120 שבוע חום 37.6-39, חולשה ושיעול ליחתי בחשד לדלקת ריאות טופלה בקהילה בזינט במשך 3ימים. הופנתה למיון בשאלה של אנדוקרדיטיס שוללת תלונות נוספות

בבדיקה: חום 38, נינוחה נשימתית צוואר גודש וריד צווארי בינוני לב קולות סדירים א"ס חזה מיטת הקוצב ללא רגישות או נפיחות ריאות כניסת אוויר טובה דו"צ ללא חרחורים או צפצופים פריפריה ללא סימני IE צל"ח ללא תסנין ברור

מקרה 2 - המשך נלקחו 3 תרביות דם אושפזה בפנימית תחת טיפול בצפטריאקסון תחת הטיפול תוך יומיים שיפור בהרגשתה וירידת החום ש"ד ו- CRP שהיו מוגברים ירדו בדיקת רופא עיניים: ללא ROTH SPOTS TTE ללא וגטציות RF חיובי

מקרה 2 - המשך מה יש לחולה? מה לעשות עם החולה?

מקרה 2 - המשך האם אפשר לשלול אנדוקרדיטיס?

מקרה 2 - המשך למה לא היתה צמיחה בתרביות?

סיבות לתרביות דם ללא צמיחה: טיפול אנטיביוטי קודם מחולל מפונק \שלא צומח: HACEK nutritionally variant Strep ברטונלה, ברוצלה, לגיונלה Chlamydia psittaci Coxiella אנדוקרדיטיס לא זיהומית

Agents of Culture Negative IE Agent Diagnosis Underlying state Coxiella burnetii serology prosthetic valve Mycoplasma culture, serology prosthesis, steroid Bartonella spp. serology, culture B. quintana homeless B. henselae previous valve injury Mycobacteria culture Non TB prosthetic valve TB miliary TB Chlamydia serology, IHC pneumonia Legionella serology, culture prosthetic valve Tropheryma whippelii PCR ???

שיעור CN: סביב 10%, 1/3-1/2 מתוכם בגלל טיפול אנטיביוטי קודם טיפול אמפירי ב- culture negative IE

מקרה 2 - המשך החולה שוחררה לביתה הוזמנה לאשפוז יום כעבור שבוע ללקיחת תרביות דם בתרביות חוזרות צמיחת אנטרוקוקוס פקליס ב- TEE חשד לוגטציה מובילית ע"פ קצה אלקטרודה

מקרה 3 בת 40, ברקע מצב לאחר MVR בשל מחלת לב ראומטית. באיזה מהמצבים הבאים יש אינדיקציה לאנטיביוטיקה פרופילקטית? קולונוסקופיה ניקוי אבנית בשיניים ציסטוסקופיה עם ביופסיות כריתת כיס מרה

Organisms causing prosthetic valve IE Percentage of Cases Native Valve Endocarditis Prosthetic Valve Endocarditis at Indicated Time of Onset (Months) after Valve Surgery Endocarditis in Injection Drug Users Community-Acquired (n =1718)  Health Care–Associated (n =788)  <2 (n = 144)  2–12 (n = 31)  >12 (n = 194) Right-Sided (n = 346)  Left-Sided (n = 204)  Total (n = 675)a  Streptococcib  40 9 1 31 5 15 12 Pneumococci 2 — Enterococci 13 8 11 24 Staphylococcus aureus  28 53c  22 18 77 23 57 Coagulase-negative staphylococci 33 32 Fastidious gram-negative coccobacilli (HACEK group)d  3 6 Gram-negative bacilli 7 Candida spp.  <1 4 Polymicrobial/miscellaneous 10 Diphtheroids 0.1 Culture-negative Table 124–1 Organisms Causing Major Clinical Forms of Endocarditis

אינד' לניתוח

Acute, Subacute IE classification time to death typical pathogen Acute 6 weeks S. aureus Subacute 3 months viridans strep Chronic > 3 months Coxiella burnetii ABE: Hectic fever, rapid cardiac damage, hematogenously seeding extracardiac sites SBE: Indolent course, slow structural cardiac damage, rare metastatic infection

בן 30, נ+2, שב משהות בת 4 חודשים בקנדה ובזימבבואה בן 30, נ+2, שב משהות בת 4 חודשים בקנדה ובזימבבואה. לקראת חזרתו הופעה של חום עד 37.5 מדי יום, הזעות לילה, כאבי גרון, הופעה של אפטות בחלל הפה הפין והאשכים, פריחה מקולופפולרית על החזה, בטן, גב וירכיים. ללא מעורבות כפות הידיים. בבדיקה קשריות מוגדלות בצוואר, ובאקסילות. במעבדה WBC-3100 Hb-13, Plt-65,000.

EBC/CMV Toxoplasmosis HIV Syphilis Gonorrhea אבחנה מבדלת EBC/CMV Toxoplasmosis HIV Syphilis Gonorrhea

Stages of HIV infection Viral transmission Primary HIV infection (also called acute HIV infection) Seroconversion Clinical latent period with or without persistent generalized lymphadenopathy (PGL) Early symptomatic HIV infection AIDS (include a CD4 cell count below 200/mm3 regardless of the presence or absence of symptoms) Advanced HIV infection characterized by a CD4 cell count below 50/mm3  Most patients seroconvert to positive HIV serology within 4 to 10 weeks after exposure using newer diagnostic tests, and 95 percent seroconvert within six months . 54

-Oral hairy leukoplakia Early symptomatic HIV infection -Thrush -Vaginal candidiasis that is persistent, frequent, or difficult to manage -Oral hairy leukoplakia -Herpes zoster involving two episodes or more than one dermatome -Peripheral neuropathy -Bacillary angiomatosis -Cervical dysplasia -Cervical carcinoma in situ -Constitutional symptoms such as fever (38.5°C) or diarrhea for more than one month -Idiopathic thrombocytopenic purpura -Pelvic inflammatory disease, especially if complicated by a -tubo-ovarian abscess -Listeriosis Early symptomatic 55

לאחר חודשיים מהאבחנה החולה עדיין סימפטומטי, שלשולים מרובים, ירידה במשקל של כ 10 ק"ג. CD4- 200 VL-3600 ART

נדקרת הבוקר בזמן לקיחת דם מה לעשות ??? נדקרת הבוקר בזמן לקיחת דם מה לעשות ???

PEP Post Exposure Prophylaxis

Treatment of HIV exposure

Risk of HIV acquisition

Substantial vs negligible risk

When is PEP indicated ? Evaluation of exposure risk: Needle stick Sexual assault Evaluation of source of exposure: Known HIV Belonging to risk group

Disadvantages of PEP Not enough evidence (no randomised trials) Side effects: Nausea, diarrhea, fatigue Severe rash Hepatotoxicity – 1 liver transplant due to PEP

How is PEP given ? למשך 28 יום מעקב ספירת דם ותפקודי כבד Combivir (Lamivudine 150mg + Zidovudine 300mg) 1TAB x 2 With Kaletra (Lopinavir + Ritonavir) 2TAB x 2 למשך 28 יום מעקב ספירת דם ותפקודי כבד