به نام خداوند جان و خرد Dr. Mardani

Medical Malpractice (Negligence) قصور پزشکی ونحوه پیشگیری FARDIN MARDANI – MD Forensic Medicine & Toxicologist Fardin_rz76@yahoo.com Dr. Mardani

مقدمه همه پزشکان، پرستاران، بیمارستان ها و سایر کارکنان بهداشتی- درمانی قانوناَ وظیفه دارند مراقبت های پزشکی مناسب و استاندارد به بیماران ارائه دهند. اما: پزشکان حق دارند به دلایل شخصی یا بدلیل عدم توافق با بیمار در زمینه درمان، از پذیرش بیمار خودداری کنند. Dr. Mardani

مقدمه هنگامی که پزشک بیمار را می پذیرد، موظف است مراقبت پزشکی مناسب به او ارائه دهد. در صورتی که چنین سطحی از مراقبت برای بیمار فراهم نشود، بیمار حق دارد علیه پزشک، با عنوان قصور پزشکی (medical malpractice) اقامه دعوی کند. Dr. Mardani

مقدمه امروزه عليرغم تمام تلاش پزشكان، دندانپزشكان و ساير كادر پزشكي و با وجود امكانات وسيع و پيشرفته، ميزان نارضايتي و شكايت بيماران رو به افزايش نهاده است. اين امر اگر چه از يك سو ريشه در عدم موفقيت پزشكان در برقراري رابطه با بيمار دارد ولي از سوي ديگر عوامل مختلفي نظير مطبوعات، تلويزيون و ساير رسانه هاي جمعي، شركتهاي بيمه، كانون وكلا، افزايش تعداد دانش آموختگان رشته هاي گروه پزشكي وحقوق در خانواده ها و جامعه و روي آوردن گروهي اندک از پزشكان و پيراپزشكان به اعمال خلاف شئون پزشكي درجهت كسب درآمد بيشتر در افزايش نرخ شكايتها موثرند. Dr. Mardani

فراوانی سومین علت در بین علل گوناگون مرگ بر اساس آمار مجله انجمن پزشکی آمریکا( AMA)، سالانه 225000 مرگ در آمریکا به قصور پزشکی نسبت داده می شود. سومین علت در بین علل گوناگون مرگ Dr. Mardani

فراوانی 82% : عوارض داروئی قابل انتظار و عفونت های بیمارستانی 9% : خطاهای متفرقه 9% : جراحی های غیرضروری و خطا در تجویز دارو Dr. Mardani

در مقابل يك شكايت كتبي احتمالاً چهارصد (400) بيمار ناراضي وجود دارد. « در مقابل هر شكايت شفاهي چهار بيمار ناراضي وجود دارد و در مقابل هر شكايت كتبي يكصد شكايت شفاهي » در حقيقت بايد گفت: در مقابل يك شكايت كتبي احتمالاً چهارصد (400) بيمار ناراضي وجود دارد. Dr. Mardani

Estimated Deaths Due to Medical Error

Dr. Mardani

Deaths due to Medical Error 44,000 to 98,000 unnecessary deaths each year More Americans are killed in US hospitals every 6 months than died in the entire Vietnam War Death rate equivalent to three “jumbo” jet crashed every two days!!

خطاهای پزشکی واقعاً مشکل بزرگ طب روز دنیا محسوب می‌شود: آمار شاید آمارها بهتر بتوانند اهمیت مسأله را مشخص کنند تا باورتان شود که: خطاهای پزشکی واقعاً مشکل بزرگ طب روز دنیا محسوب می‌شود: اما باید توجه داشت که آمارهای فوق نیز عمق ماجرا را مشخص نمی‌کنند، چرا که: -1 اطلاعات فوق تنها بیماران بستری در بیمارستان را بررسی کرده‌اند و این عوارض در مواردی که بیمار به صورت سرپایی درمان میشود نیز امکان بروز دارند. اگر بیماران سرپایی هم به این موارد اضافه شوند آمار افزایش پیدا خواهد کرد. 20 Aug. 2010

آمار -2 اطلاعات مزبور تنها مرگ‌ها را بررسی کرده‌اند، در حالی که بسیاری از اشتباهات پزشکی هستند که باعث مرگ بیمار نمی‌شوند بلکه باعث معلولیت، ناتوانی یا وخامت حال یا ناخوشی بیمار می‌شوند. اگر این اشتباهات به موارد قبلی اضافه شوند ممکن است آمارهای فوق باز هم افزایش یابد. مرگ‌ومیرهای یاتروژنیک (Iatrogenic) به کلیه مرگ‌ومیرهایی اطلاق می‌شود که توسط عملکرد و فعالیت پزشک و درمان‌های او ایجاد می‌شوند (حتی اگر به درستی تجویز شده باشند.( 20 Aug. 2010

آمار تنها میزان مرگ‌ ومیرهای حاصل از خطاهای یاتروژنیک رقمی‌بین 230 تا 284 هزار مورد در سال هستند و از رقم قبلی که 225 هزار مورد در سال بود بیشتر به واقعیت نزدیک می‌شود. با این حساب پس از علل قلبی- عروقی و سرطان‌ها، خطاهای پزشکی سومین علت مرگ‌ومیر در جامعه آمریکا را تشکیل می‌دهند. در رتبه چهارم مرگ‌ومیر ناشی از سکته‌های مغزی قرار دارد که از نظر آماری فاصله بسیار زیادی با عامل سوم یعنی خطاهای پزشکی دارد. 20 Aug. 2010

20 Aug. 2010

بنابر این: شکايت و دعوی قصور علیه پزشکان رو به افزايش است . از روز اول بايد منتظرشکایت بود تا روز آخر پيشگيري بهتر از دفاع موفق است . Dr. Mardani

مسئله مهم: در یک پرونده پزشکی منجر به شکایت هیچگاه یک پزشک یا کادر درمانی یا مرکز درمانی برنده نیست. حتي اگر رأي به نفع پزشک صادر شود ضرر کرده است. Dr. Mardani

چرا مردم از پزشکان شکايت مي کنند ؟ علائم اوليه : سابقه قبلي شکايت ! وکيل بودن ! فاميل وکيل (یا قاضی) داشتن ! اگر بیمار آسیب ببیند ممکن است شکایت کند، ولی اگر آزرده شود حتما شکایت می کند. Dr. Mardani

علل اصلی شکايت را مي تواند به سه دسته تقسيم کرد عدم تفهيم (lack of understanding ) پاسخ هيجاني (Emotional response ) قصور واقعي ( Malpractice ) Dr. Mardani

عدم تفهيم : بيمار بايد بداند، مي خواهد بداند و بداند که ميداند خطرات درمان، راههاي درمان، خطرات عدم درمان رضایت «آگاهانه» (درپشت پرده هيچ سري نيست) مشکل بيماران وسواسي : کمک از اطرافيان از مهمترين علل شکايت از پزشکان عمومي Dr. Mardani

واکنش هيجاني بيماران عصباني يا ناراضي بيش از بيماران خشنود شکايت مي کنند يک فرد متخاصم مترصد يافتن اشتباهات و راههاي جبران است. خشم يا مستقيماً ناشي از کار پزشک است يا فرافکني يک خشم فرو خورده است يا منحرف کردن خشم از موضوعي به شکايت و دادخواهي شايد علت 70% شکايت از پزشکان عمومي بيمار عصباني بايد بخوبي توجيه شود. Dr. Mardani

قصور واقعي حدود يک پنجم پرونده ها را تشکیل میدهد. در نظام حقوقي ايران به چهار شکل است بي احتياطي : انجام فعل غير لازم بي مبالاتي :عدم انجام فعل لازم عدم رعايت نظامات دولتي عدم مهارت : عملي يا علمي بطور کلی: هر امري که مغاير الزامات خاص حرفه پزشکي باشد. Dr. Mardani

تعریف از دیدگاه پزشکی آمریکا: خطای پزشکی کوتاهی در اجرای کامل اقدامات برنامه ریزی شده یا استفاده از روش اشتباه برای رسیدن به یک هدف محسوب می شود. براساس متون حقوقی ما نیز خطای پزشکی این طور تعریف شده است: اقدام یا عدم اقدام پزشک که موجب تحمیل خسارت جسمی، مالی یا معنوی به بیمار شود، که البته این خطاها بسیار متنوع اند ودر دسته ها و گروه های مختلف قرار می گیرند. Dr. Mardani

تعریف Error Failure of a planned action to be completed as intended (i.e., error of execution) or the use of a wrong plan to achieve an aim (i.e. error of planning) خطا - شکست در تکمیل یک عمل برنامه ریزی شده آنچنانکه مورد انتظار است (خطا در انجام) و یا استفاده از یک طرح نادرست برای رسیدن به هدف (خطا در برنامه ریزی )

تعریف Adverse Event (AE) - An injury caused by medical management rather than the underlying condition of the patient عوارض جانبی: - آسیب های ناشی از اقدامات پزشکی (و نه شرایط زمینه ای خود بیمار)

خطای پزشکی(Malpractice) كوتاهي از انجام استانداردهاي مراقبتي و درماني برمبناي وظايف و مسئوليتهاي مصوب وزارت بهداشت و درمان است و چنانچه اعمال انجام گرفته از ميانگين اقدامات محوله و لازم كمتر باشد و يا خارج از حيطه وظايف باشد قصور تلقي مي شود. Dr. Mardani

قصور پزشکی بطور کلی قصور پزشکی عبارتست از: اقدامات درمانی یا مراقبت پزشکی غیر استاندارد ((substandard توسط پزشک یا سایر اعضای کادر درمانی که مستقیما منجر به آسیب فیزیکی یا زیان مالی برای بیمار شود. Dr. Mardani

(مثال: چک کردن نام دارو و تاریخ ساخت و انقضاء قبل از تزریق) مراقبت یا درمان غیراستاندارد: اقداماتی که اصول شناخته شده و مورد توافق پزشکی(استانداردهای مراقبتی و درمانی) را نقض یا از آن تخطی نماید. (مثال: چک کردن نام دارو و تاریخ ساخت و انقضاء قبل از تزریق) Dr. Mardani

What is Medical Malpractice? "Substandard" care refers to care that violates normal medical practices. (مراقبتی که ناقض شیوه های پزشکی طبیعی است)

برای اثبات قصور پزشکی باید چهار عامل همزمان وجود داشته باشند(4D): 1- وظیفه (Duty , Liability) 2- تخطی یا خطا (Dereliction , Violation) 3- آسیب (Damage) 4- رابطه سببیت مستقیم (Direct causation) Dr. Mardani

وظیفه: اثبات این مسئله چندان مشکل نیست آیا بین بیمار و پزشک(عضو تیم درمانی) رابطه حرفه ای برقرار شده یا نه؟ خطا: اثبات این مسئله می تواند مشکل باشد - تا حد زیادی بستگی به ماهیت خطا دارد Dr. Mardani

آیا مراقبت ناکافی و غیراستاندارد به خودی خود قصور محسوب می گردد؟ - خیر. درصورتی قصور محسوب می شود که مستقیما باعث آسیب در بیمار گردد. Dr. Mardani

بسیاری از اقدامات پزشکی حتی با رعایت شرایط استاندارد، بالقوه خطرناک هستند( مثل جراحی ها) تا زمانی که شرایط چهارگانه قصور پزشکی(4D) احراز نشود، نتیجه بد یا شکست درمانی به تنهائی قصور محسوب نمی گردد. Dr. Mardani

انواع قصور از دیدگاه پزشکی خطا در تشخیص خطا در تجویز دارو خطاهای جراحی خطا در پیگیری خطاهای بیهوشی خطاهای پره ناتال و زایمان Dr. Mardani

انواع قصور از دیدگاه حقوق ایران بی مبالاتی ( Commision) بی احتیاطی (Omision) عدم مهارت عدم رعایت نظامات دولتی Dr. Mardani

انواع خطا از نظر علت پايه 1- خطاي انساني Human Error 2- خطاي علمي knowledge-basad 3- خطاي قوانين: Role- based 4- خطاي مهارت :Skill-base 20 Aug. 2010

خطاي انساني Human Error .1 اگر فعاليت يا تصميم اشخاص باعث ايجاد حادثه شود. بشكل مستقيم و فوري در سلامتي بيمار تاثير گذاراست. 20 Aug. 2010

خطاي برپايه علمي .2 Knowledge-based Errors وقوع اشتباهات در موقعيت هاي جديد كه اشخاص هيچگونه سابقه قبلي آموزش يا نقشي در آن نداشته اند. بعلت عدم يا كمبود تجربه كافي، شخص عملكرد ناقص داشته كه منجر به خطا مي شود 20 Aug. 2010

.3خطاهاي بر پايه قوانين Rule-based Errors اگر اشخاص درمواجهه با مشكل مشابه ، راه حل هاي مشابه اشتباه قبلي را اجرا كنند اعمال مقررات و دستورالعملهای اشتباه 20 Aug. 2010

.4خطاهاي مبني برمهارت Skill-based Errors انحراف وتخلف غير معمولي دراجراي يك برنامه كامل وخوب وقتي اتفاق مي افتد كه پرسنل فكر مي كند كه پروتكل اصلي دراين وضعيت پاسخگو نبوده ولذا از مهارت خود در كاراستفاده مي كند 20 Aug. 2010

تحلیل ریشه ای در مدیریت خطای پزشکی Root Cause Analysis * رویکرد به خطاهای پزشکی: خطاهای پزشکی را می توان از دو دیدگاه کلی مورد بررسی قرار داد. [1] دیدگاه سنتی یا رویکرد فردی Person Approachبه خطا [2] دیدگاه جامع نگر یا رویکرد سیستمی System Approach به خطا. در این دو رویکرد در موارد ذیل با یکدیگر متفاوتند: نوع نگرش به علل و عوامل ایجاد کننده خطا نحوه مدیریت خطا، 20 Aug. 2010

1- رویکرد فردی Personal Approach .1به طور معمول برخورد اولیه با یک خطا، پیدا کردن فرد خطا کار و سرزنش کردن وی است. 2. رویکرد ساده ایست که طبق آن رخداد نامطلوب و علت ایجاد آن (فرد خطاکار) کاملاً مشخص است. .3با تأکید بر این اصل که هر فردی به تنهایی پاسخگوی عمل خویش است، .4دارای سابقه ای طولانی در دنیای طبابت می باشد. بر اساس چنین استدلالی، در صورت وقوع خطا در یک عمل جراحی، بدون در نظر گرفتن علل و عوامل زمینه ای آن، تنها فرد پاسخگو جراح و در صورت رخ دادن هر گونه اشتباه در مصرف داروی بیماران تنها کسی که مؤاخذه می شود، پرستار خواهد بود. 20 Aug. 2010

.5تمامی تلاش ها برای کاهش خطا بر افراد و اقدام اشتباه صورت گرفته متمرکز است .6برای بهبود عملکرد افراد از روش هایی مانند ذیل برای فرد خطاکار، استفاده می شود. آموزش اجباری، هشدار، وضع قوانین و تعیین مجازات 20 Aug. 2010

رویکرد فردی دارای مشکلات متعددی می باشد این واقعیت که مراقبت سلامت ارائه شده نه توسط یک فرد (پزشک، پرستار و ...) بلکه توسط گروهی از افراد و در یک نظام مراقبت سلامت پیچیده صورت می گیرد، نادیده گرفته می شود. تنها یک بررسی ساده بر روی الگوی خطاهای پیش آمده، مؤید این مطلب است که می توان با ارزیابی خطاهای موجود در نظام سلامت، راهبردهای مؤثرتری جهت کاهش میزان خطا و ارتقاء کیفیت مراقبت های سلامت ارائه داد. 20 Aug. 2010

در حالیکه این گونه نبوده و همان خطا بارها تکرار خواهد شد. آیا نتیجه رویکرد فردی در جلوگیری از تکرار مجدد خطا نیز رضایت بخش و مطلوب است؟ اغلب اینطور تصور می شود که با سرزنش و توبیخ فرد خاطی و در نهایت با کنار گذاشتن وی، دیگر اشتباهی رخ نمی دهد. در حالیکه این گونه نبوده و همان خطا بارها تکرار خواهد شد. زیرا خطاهای صورت گرفته،متأثر از چندین عامل می باشند و سرزنش افراد خاطی و حتی کنار گذاشتن آنان، هیچگونه تغییری در این عوامل نمی دهد. 20 Aug. 2010

عناصر درون یک سیستم همانند یک چرخه به هم متصلند. در یک سیستم علاوه بر افراد، عوامل متعددی وجود دارند که بر یکدیگر تأثیر می گذارند. طبق تعریف، سیستم مجموعه ای از عناصر مستقل است که برای رسیدن به یک هدف مشترک با یکدیگر تعامل دارند. این عناصر می توانند انسانی و یا غیر انسانی (تجهیزات، تکنولوژی، زیر ساخت ها و ...) باشند. عناصر درون یک سیستم همانند یک چرخه به هم متصلند. 20 Aug. 2010

در این میان انسان به عنوان جزئی از یک سیستم، معمولاً در آخرین سطح چرخه قرار گرفته و در واقع عملکرد نهایی سیستم است، نه علت ریشه ای خطا. بدین ترتیب، تا هنگامی که علل ریشه ای خطا شناسایی نشده و بر طرف نشوند، آن خطا مکرراً توسط یک فرد خاص و یا هر فرد دیگری که جایگزین وی شود، تکرار خواهد شد. 20 Aug. 2010

2- رویکرد سیستمی: System Approach در این رویکرد به جای سرزنش افراد خطاکار، به خطاها به عنوان پدیده هایی اجتناب ناپذیر که می توان از آنها جهت ارتقاء عملکرد سیستم بهره برد، نگریسته می شود. بر خلاف رویکرد فردی به خطا که منحصر به یافتن فرد خطاکار و مجازات وی می باشد، رویکرد سیستمی کوششی در جهت تغییر سیستم به گونه ای است که احتمال وقوع خطا در آن کم شود. برای این منظور، باید به بررسی و تحلیل عوامل زمینه ای تأثیر گذار بر پیدایش خطا در داخل سیستم پرداخت. 20 Aug. 2010

1- جراح براي اولين بار بيمار را دراتاق عمل ملاقات مي كند . براي مثال درموقعيت اورژانسي تمام مراحل شناسائي بيمار وموضع عمل توسط جراح و كادر پزشكي ممكن است دچار اختلال شده ويا دور زده شود : 1- جراح براي اولين بار بيمار را دراتاق عمل ملاقات مي كند . 2- عجله تكنسين راديولوژي ممكن است باعث علامتگذاري اشتباه فيلم راديولوژي شود . 3- آويزان كردن اشتباه وبرعكس فيلم راديولوژي وعدم توجه جراح (‌عجله) Hang it Backward 4- علامت نزدن محل عمل جراحي ازقبل (خصوصاً دربيمارغيرهوشيار ) 5- يا علامت گذاري اشتباه محل جراحي 20 Aug. 2010

Important هنگامی که یک رخداد نامطلوب اتفاق می افتد، مهم این نیست که دریابیم چه کسی مرتکب اشتباه شده است، بلکه باید بررسی کنیم علت شکست مکانیسم های دفاعی در برابر پیدایش خطا چه بوده است. 20 Aug. 2010

* تحلیل علل ریشه ای خطاهای پزشکی Root Cause Analysis تحلیل علل ریشه ای خطاهای پزشکی فرآیندی است که طی آن عوامل اصلی که منجر به وقوع یک رخداد هشدار دهنده یا حادثه ای ناگوار (اعم از مرگ، واکنش دارویی و ...) شده اند، شناسایی می شوند. در این تحلیل به جای پرداختن به عملکرد افراد، در درجه اول بر سیستم ها و فرآیندهای موجود در آنها تأکید می شود. بدین صورت که از برخی علل خاص در فرآیندهای بالینی که منجر به ایجاد خطا شده اند به سوی علل مشترک در فرآیندهای سازمانی پیش رفته، اصلاحات بالقوه در این فرآیندها و سیستم ها را که می توان برای کاهش احتمال چنین خطاهایی در آینده اعمال نمود، شناسایی می کند. 20 Aug. 2010

به عبارت دیگر تحلیل علل ریشه ای خطا RCA تکنیکی است که به ما اجازه می دهد تا علل اصلی یا اولیه خطاهای پزشکی را پیدا کنیم با حذف و اصلاح آنها، احتمال وقوع مجدد خطا را کاهش دهیم. با کمک این تکینک می توان عواملی را که بیمار را در معرض خطر قرار می دهند، شناسایی کرد. این عوامل را می توان در سه گروه عوامل سازمانی، عوامل تکنیکی و عوامل انسانی طبقه بندی کرد. 20 Aug. 2010

چگونه از قصور پزشکی وشکایت جلوگیری کنیم؟ Dr. Mardani

طب دفاعی / طب قابل دفاع تعريف AMA - طب دفاعی :انجام تمام تست هاي تشخيص و اقدامات درماني که به جز ترس از شکايت انديکاسيوني ندارد. - طب قابل دفاع : اقداماتي که احتمال دعوي قصور را کاهش ميدهد شامل : اقدامات پزشکي مناسب مدرک سازي مطلوب طب انسان دوستانه رضايت آگاهانه رويکرد جديد در طب عمومي : ارضاء نيازهاي بيمار – آگاه نمودن او – ارائه خدمات با بهترين کيفيت ممکن Dr. Mardani

همکاري دوجانبه ((خوب، من و شما مي خواهيم شما را درمان کنيم)) مشارکت پزشک و بيمار در مسئوليت درمان اولين قدم : گوش دادن فعالانه و احترام به بيمار حتي وضع مطب، طرز برخورد پرسنل، هدايت بيمار به اطاق معاينه کلاً چهار اصل دارد 1- مشارکت در مسئوليت 2- ارتباط باز 3 - تهيه مدارک ومستندات 4- توجه به خصوصيات هر فرد Dr. Mardani

ارائه اطلاعات DOCTOR از کلمه لاتين DOCERE به معناي معلم گرفته شده است شفاف صحبت کنيد صادق باشيد گفته قبلي را تقويت کنيد (تکرار) چک کنيد (سؤال) Dr. Mardani

چرا مستند سازي ؟ راههاي متنوع درماني و تشخيصي ثبت ارتباط تيم درماني، مشاوره پيگري بيماران و حفاظت از دعوي قصور کنترل کيفيت توسط خود يا ديگران کمرنگ ترين نوشته ها در دادگاه ارزش بيشتري از شهادت دارند. مدرک – مدرک – مدرک Dr. Mardani

چه بايد بكنيم 1-ايجاد فرهنگ مناسب درسازمان وجامعه نگرش سيستميك به حوادث ناخواسته درماني ( 96% منشاء سيستميك و4% منشاء فردي ) فرهنگ عاري از سرزنش ( مشاركت درگزارش دهي پرسنل وحل مشكلات ) حمايت ازكاركنان مشاركت بيماران وخانواده هايشان درحل مشكلات 2-ايجاد سيستم گزارش دهي – يادگيري 3- تجزيه وتحليل عليتي خطاها 20 Aug. 2010

بهترين روش پيشگيري از خطاهاي پزشكي : فعاليت هماهنگ مدیریت و تيم پزشكي در يك سيستم درماني از جمله پزشك، داروساز، پرستار و ماما و ... 20 Aug. 2010

چه بيماراني شکايت مي کنند ؟ بيماران مرافعه جو : سابقه شکايت از پزشک ارتباط با مراجع قانوني دارند مي گويند که مرافعه جو يا عدالت خواه هستند بيماراني که ناراضي هستند : اخيراً طلاق گرفته، اخراجي شده، ورشکسته شده ... افسردگي، اضطراب، وسواس، سايکوز بيماراني که درک و فهم پائين دارند : وقت بيشتر – کمک از ديگران بيماراني که مشغله زياد دارند يا آشنايان، دوستان، افراد فاميل : ((برو سر اصل مطب)). – ويزيت در مهماني ! Dr. Mardani

چه زماني احتمال قصور هست ؟ زمانهای قبل از تعطيلات در زمان خستگي زياد روزهاي پر مشغله چند پزشک در يک شيفت کار ميکنند Dr. Mardani

توصيه هاي ايمني ! 1- هزينه درمان با نتيجه نا مطلوب را چه کنيم ؟ 2- پس از اطلاع از شکايت هرگز به بيمار يا وکيلش تماس نگيريد و اين کار را به عهده وکيلتان بگذاريد 3- هرگز به بيمار تضمين صد در صد معالجه ندهيد 4- در درمانهاي خطر آفرين، زيبائي يا موارد مشابه رضايت و برائت کتبي بگيريد. 5- از انجام تست تشخيصي، مشاوره يا بستري بيشتر غافل نشويد 6- وضعيت بيمار و درمانهاي انجام شده را بطور منظم ثبت کنيد Dr. Mardani

توصيه هاي ايمني .... ادامه 7- مشاوره فراموش نشود 8- قبل از تزريق دارو به تاريخ ساخت، انقضاء و سلامت آن توجه کنيد. 9- در مورد آسيب هاي ناشي از تهاجم و مسموميت و مسائل قانوني حساسيت بيشتري به خرج دهيد 10- فراتر از تخصص و مهارت خود اقدام نکنيد 11- نسخه را خوش خط و خوانا بنويسيد 12- بنويسيد، بنويسيد، بنويسيد 13- پس از تزريق يا عمل بلافاصله بيمار را ترک نکنيد Dr. Mardani

توصيه هاي ايمني .... ادامه 14- از مشاوره و توصيه تلفني بپرهيزيد 15- در انتخاب تيم درماني علي الخصوص منشي دقت زيادي به خرج دهيد 16- درمان را قطع نکنيد مگر با خواست مريض 17- بيمار اورژانس را تنها نگذاريد 18- از عملکرد همکار خود در حضور بيمار انتقاد نکنيد. 19- کليه اقدامات را با خط خوانا با تاريخ و ساعت يادداشت کنيد 20- از ارجاع بيمار به پزشک بهتر يا بيمارستان پرهيز نکنيد Dr. Mardani

سپاس Dr. Mardani