به نام خدا تضمين کيفيت در آزمايشگاه به نام خدا تضمين کيفيت در آزمايشگاه دکتر فريده رضي متخصص آسيب شناسی بالينی و تشريحی

Quality Assurance Target Test ordering Inappropriate test Handwriting not legible Wrong patient identification Special requirements not specified Cost or delayed order Specimen acquisition Incorrect tube or container Incorrect patient identification Inadequate volume Invalid specimen (e.g., hemolyzed or too dilute) Collected at wrong time Improper transport conditions Test reporting Wrong patient identification Report not posted in chart Report not legible Report delayed Transcription error Test interpretation Interfering substances not recognized Specificity of test not understood Precision limitations not recognized Analytical sensitivity not appropriate Previous values not available for comparison Pre Analytic Analytic Post Analytic

كنترل داخلي كيفيت استفاده از نتايج استفاده ازنمونه بيماران کنترلي بررسي نتايج گروهي بيمار بررسي نتايج يک بيمار کنترل کيفيت آماري دلتا چک Limit check ارتباط با علائم و ساير نتايج

فرض کنيد نمونه کنترلي را براي اندازه گيري کلسترول 20 بار آزمايش کنيد: 210 و 195و 190و198 و 204 و ..........200

مراحل اجراي کنترل کيفيت آماري آزمايش كنترلها براي يك ماه(حداقل 20 خوانده) درصورت عدم امکان 5 روز ودرهرروز4 بار تکرار محاسبه ميانگين و انحراف معيار حذف اعداد پرت مقايسه با خطاي مجاز آزمايشگاه ترسيم چارت

Calculation of Mean of glucose mg/dL 1 50 16 80 2 54 17 88 3 52 18 78 4 19 5 57 20 6 51 21 87 7 82 22 70 8 74 23 83 9 76 24 85 10 25 79 11 26 12 72 27 99 13 28 14 68 29 15 30 mean :74.4 Median : 76 mode : 76 SD: 13.1 CV: 17.6 Outliers: <35 >113.5

Calculation of Mean of glucose mg/dL 1 82 16 80 2 75 17 81 3 83 18 78 4 19 5 79 20 6 21 7 77 22 8 23 9 24 10 25 11 26 12 76 27 13 28 14 29 15 30 mean 79.3 median 80.0 mode 80.0 SD 2.4 CV 3.0 Outliers: <72.1 >86.5

در هر سري کاري2 كنترل در دو غلظت مختلف آزمايش شود در هر سري کاري2 كنترل در دو غلظت مختلف آزمايش شود. در صورت تعدد نمونه هاي كنترلي در هر روز نتايج همه آنها ثبت واز درج ميانگين خودداري گردد.

محدوده اي که در بروشورهاي کنترلهاي تجاري درج شده نبايد براي ترسيم چارت کنترل کيفيت استفاده شود. اين محدوده عمدتا براساس آزمايش سرم کنترلها در آزمايشگاههاي مختلف تعيين مي‌شود و متغيرهاي متعددي مانند اختلاف دستگاهها ، شماره ساختهاي مختلف کيت و کاليبراتور برروي آن تاثير مي‌گذارند . در نتيجه محدوده مندرج در بروشور بسيار بزرگتر از محدوده حاصل از عملکرد يک آزمايشگاه مي‌باشد.البته در شروع کار ، تا زماني که تعداد نتايج به حد مطلوب نرسيده ، محدوده سرم کنترل قابل استفاده است.

لازم بذکر است حتي در ابتداي کار، تنها در صورتي مي‌توان از محدوده مندرج در بروشور کنترل استفاده نمود که کنترل با روش آزمايشگاهي مورد استفاده همخواني داشته و اين موضوع مورد تائيد سازنده معرف يا دستگاه قرار داشته باشد.

تفسير بهتر است بصورتي انتخاب شود که در 90 درصد موارد خطا را شناسايي نمايد و کمتر از 5% رد کاذب (false rejection) داشته باشد.

تفسير چارت کنترل کيفيت چارت كنترلي Levey-Jenning تفسير وستگارد تفسير سازمان بهداشت جهاني

Levey- Jenning محدوده 2sd : رد كاذب سري كاري در 5% موارد

Westgard mutirule 12s : Warning 13S : Rejection 22s : Rejection 10 mean : Rejection R4s : Rejection

ماداميکه کنترلها در محدوده 2SD±mean قرار دارند ، نتايج بيماران را گزارش نمائيد ولي به محض اينکه يکي ازکنترلها از محدوده 2SD± meanخارج شد ، کار را متوقف و نتايج کنترلها را از نظر وجود يکي از قوانين زير بررسي نمائيد.

12s : Warning

13S : Rejection

22s : Rejection

R4s : Rejection

در سال 2006 با توجه به پيشرفت‌هاي تجهيزات و نيز کامپيوتري شدن بسياري از برنامه‌ها، دو تغيير در قوانين وستگارد ايجاد شد.اول اينکه قانون 1 2s به عنوان هشدار حذف گرديد و پيشنهاد شد قوانين 10 x و 4 1s حتي در شرايطي که نتيجه در محدوده 2SD± دارد، اعمال شود. اين امر اگر چه منجر به تشخيص سريعتر خطا مي‌شود ولي انجام صحيح آن در مواردي که چارت بصورت دستي ترسيم شده بسيار مشکل است

تفسيربر اساس نظريه WHO وقتي پراکندگي نتايج نزديک به ميانگين و در اطراف آن باشد، عملکرد سيستم قابل قبول است. وجود يک خوانده خارج از محدوده 2 SD ±mean نشان مي‌دهد که سيستم از کنترل خارج شده و براي يافتن خطا بايد اقدام فوري صورت گيرد. هفت خوانده پياپي با سير صعودي يا نزولي ( حتي اگر از ميانگين عبور کنند ) نشانگر يک اتفاق تدريجي در سيستم بوده که بايد شناسايي و اصلاح شود. مشاهده يک سري از خوانده‌ها بطور پياپي و ثابت دريک طرف ميانگين نشانگر وجود bias مي‌باشد که بايد شناسايي و اصلاح گردد. پراکندگي زياد نتايج در اطراف ميانگين نشانگر دقت نامناسب اندازه‌گيري است که نياز به اصلاح دارد.

Levey Jennings Chart/ Example +2SD 140 137 138.5 141.5 143 +1SD X X X X X X Mean X X X X X A Levey Jennings Chart, is plotted with lines representing the mean and the SDs above and below, against a suitable time interval. Most laboratories will run a series of quality control sera, covering the full clinical range and not rely on a single control with only normal values. A chart will be established for each analyte and each level of control run. The values obtained are plotted on the chart allowing a rapid visual assessment of performance to be made. Remember, 68% of the results should statistically fall within 1 SD of the mean, and 95% should be within 2 SDs. Thus, it would be acceptable to see one result in every twenty outside the 2 SD limit. X X X X -1SD X X -2SD RIT 2.2 Revision C

Levey Jennings Chart / Example +2SD 140 137 138.5 141.5 143 X X X +1SD X X X X X X X X X X X X X X Mean Good precision but a definite positive bias – check calibration value or cuvette temperature. -1SD -2SD RIT 2.2 Revision C

Levey Jennings Chart / Example +2SD X 140 137 138.5 141.5 143 X X X +1SD X X X Mean X There is a definite downward trend – check reagent and control stability or the lamp. X X X -1SD X X X X -2SD X X RIT 2.2 Revision C

Levey Jennings Chart / Example +2SD 140 137 138.5 141.5 143 X X X +1SD X X X X X Mean X X X X Poor initial precision but note the dramatic improvement in performance perhaps following investigation. X -1SD X X X X -2SD RIT 2.2 Revision C

Cumulative SD versus monthly SD

پيشنهاد براي شرايطي که ترسيم چارت ممکن نيست محدوده کنترل را بعنوان 6 انحراف معيار در نظر گرفته و با تقسيم محدوده کنترل بر 6 ، انحراف معيار را بدست آوريد. در اين حال مي توانيد با تقسيم انحراف معيار بر ميانگين کنترل و ضرب آن در 100 ، CV درصد کنترل را بدست آوريد. اگر CV حاصله کمتر از CV مجاز آزمايشگاه باشد، مي توان از محدوده کنترل استفاده نمود. اگر CV حاصله از CV مجاز آزمايشگاه بيشتر باشد، مي توان با استفاده از CV مجاز ، محدوده جديدي تعريف نمود.

مثال محدوده کنترل براي TSH بشرح زير است: Mean: 4 3.1- 4.9 در اين حالت SD معادل 0.3 خواهد بود و CV برابر 0.3*100/4 و معادل 7.5 درصد محاسبه مي گردد. CV اين آزمايشگاه براي TSH بر اساس تغييرات بيولوژيک، 9 درصد است و لذا استفاده از اين محدوده بلامانع است. اگر محدوده 2.5-5.5 باشد ، SD معادل 0.5 و CV برابر 12 درصد بدست مي آيد. که غير قابل قبول نيست. در اين حالت آزمايشگاه مي تواند محدوده را به 2.9-5.1 تقليل دهد.

Allowable Imprecision Quality Goal Allowable bias Allowable Imprecision Total allowable Error

3sd 123 2sd 122 1sd 121 Mean 120 -1sd 119 -2sd 118 -3sd 117

3sd 126 2sd 124 1sd 122 Mean 120 -1sd 118 -2sd 116 -3sd 114

3sd 144 2sd 136 1sd 128 Mean 120 -1sd 112 -2sd 104 -3sd 96

تغييرات بيولوژيک هر پارامتر در بدن يک فرد و افراد مختلف اثرات باليني نظريات گروه هاي تخصصي ارگان هاي قانوني نتايج EQAS

Biologic variation

CLIA

European Goal

RCPA

نمونه هايي از خطاي مجاز مورد استفاده در يک آزمايشگاه Reference CV% allowable TAE Parameter CLIA 2.5 10 Glu B.V 6.2 16 urea 4 15 Creatinine NCEP 3 9 Cholesterol 5 Triglycerides 6 13 HDL 12 LDL albumin Total Protein 40 Urine protein

کنترل کيفي براساس نمونه هر بيمار

کنترل کيفي براساس نمونه هر بيمار 1- وضعيت باليني 2- تطابق آزمايشها با هم تطابق با علائم باليني در آزمايشگاههاي بزرگ ممکن نيست. تطابق با ساير آزمايشها مانند تستهاي تيروئيدي

کنترل کيفي براساس نمونه هر بيمار 3-دلتا چک تغييرات مشاهده شده در نتيجه آزمايش در زمانهاي مختلف. مثال : بررسي Ladenson که در فاصله 3 روز انجام شده: آلبومين 20% بيلي روبين توتال 50 % سديم 5% 50% تشخيص خطا براي مواردي که labeling غلط داشته اند.

کنترل کيفي براساس نمونه هر بيمار 4- limit check بررسي نتيجه آزمايش از نظر قرار گيري در محدوده فيزيولوژيک

Intra Laboratory duplicate

Cusum

آزمايش سرم کنترل در 20 روز و محاسبه ميانگين و انحراف معيار ترسيم چارت : محور عمودي cusum و محور افقي سريهاي کاري آزمايش سرم کنترل در هر سري کاري ومحاسبه اختلاف آن با ميانگين جمع جبري نتايج هرروز با روز قبل

تفسيرDecision limit تعيين محدوده k (±S) تعيين محدوده h (± 2.7 S)

آزمايش سرم کنترل در 20 روز و محاسبه ميانگين و انحراف معيار ترسيم چارت : محور عمودي cusum و محور افقي سريهاي کاري آزمايش سرم کنترل در هر سري کاري ومحاسبه اختلاف آن با حد K جمع جبري نتايج هرروز با روز قبل

تفسير شروع cusum وقتي پاسخ از محدوده K نسبت به ميانگين جابجا مي شود. +/- 1 s خاتمه وقتي که از محدوده h خارج شود. +/- 2.7s خارج از کنترل خاتمه وقتي که دوباره در محدوده قابل قبول قرار بگيرد ( علامت تغيير کند) : شرايط تحت کنترل

Post analytic

مثالهايی از Critical Value Glucose 40 و 400 mg/dL Potassium 2.8 و 6.2 mmol/L Sodium 120 و 160 mmol/L Calcium 6 و 13 mg/dL

خطايابي در آزمايشگاه

نتيجه مشاهده شده نتيجه مورد انتظار

پراكندگي زياد نتايج ( خطاي راندوم) دماي ناپايدار نوسانات جريان الکتريکي دستگاه قرائت‌کننده وجود حباب هوا در زمان انتقال نمونه يا معرف عدم رعايت حجم برداشتي از نمونه يا معرف عدم رعايت زمان انکوباسيون ناپايداري معرف

خطاي راندوم / ادامه عدم رعايت شرايط نگهداري نمونه آلودگي ظروف شيشه‌‌اي مورد استفاده ، نوک سمپلر و ... آلودگي نمونه کنترلي ، معرف و ... اشکال در سيستم قرائت‌کننده

صعودي يا نزولي نتايج، قرائت سير پاسخها بالا يا پايين ميانگين اشکال درکاليبراسيون مانند ارزش نادرست براي کاليبراتور، تهيه نامناسب، آلودگي ، افت، تغليظ، تغييرشماره ساخت و... عوض کردن معرف بدون تغيير در کاليبراسيون تخريب تدريجي معرف عدم رعايت دستورالعمل سازنده براي تهيه معرف تغيير در دماي انکوباسيون خطاي ثابت دروسايل انتقال‌دهنده نمونه يا معرف مانند سمپلر

Reagent lot change

Agreement between methods

Example for agreement between repeated assays or different instruments Acceptance criteria (difference between results) Analyte 0.4 g/dL Albumin 10 U/L or 10%* ALP ALT 15 U/L or 10% Amylase AST 0.3 or 10%* Bilirubin, total 0.5 mg/dL Calcium, total 4 mmol/L Chloride 5% Cholesterol 0.2 mg/dL or 10%* Creatinine 10 U/L or 10% GGT 6 mg/dL or 5%* Glucose 10 µg/dL or 10% Iron

Verification of Performance specifications

Accuracy Precision Reportable range for test system Verification of reference Intervals

Tests Modified or Developed In-House Accuracy Precision Reportable range Reference Intervals Analytical sensitivity Analytical specificity Any other performance characteristic required for test performance

Reportable range for test system A comparison of methods experiment to estimate inaccuracy or bias Trueness Precision Reportable range for test system Verification of reference Intervals A replication experiment to estimate imprecision A linearity type experiment to determine the reportable range Collecting reference values to verify the reference range

شاخصهاي آماري مورد استفاده Mean , SD , CV% F- test Paired t-test Linear regression or Least squares Correlation coefficient

نتيجه مشاهده شده نتيجه مورد انتظار

دقت

Imprecision – Dispersion of independent results of measurements obtained under specified conditions. Precision – Closeness of agreement between independent test/measurement results obtained under stipulated conditions.

Repeatability conditions : Conditions where independent test results are obtained with the same method on identical test material in the same laboratory by the same operator using the same equipment within a short interval of time (ISO 3534-1); NOTE: Formerly termed within-run precision.

Intermediate precision conditions : Where test results or measurement results are obtained with the same method, on identical test/measurement items in the same test facility, under some different operating condition; NOTES: a) There are four elements to the operating conditions: time, calibration, operator, and equipment; b) the changed elements in operating conditions must be noted; this could include precision estimates commonly called, for example “between-run,” “within-day,” “between- day,” “within-device,” and “within-laboratory.”

Reproducibility conditions – Conditions where test results are obtained with the same method on identical test items in different laboratories with different operators using different equipment (ISO 5725-1)

Run – An interval within which the trueness and precision of a testing system is expected to be stable, but cannot be greater than 24 hours or less than the frequency recommended by the manufacturer (US CFR493 February 28, 1992);6 NOTE: (ISO3534-1/93-2.48) defines “run” as follows: In a series of observations of a qualitative characteristic, the occurrence of an uninterrupted series of the same attribute is called a “run.”

بررسي دقت براي انجام اين آزمون حداقل دو نمونه در غلظت مختلفهاي مختلف (decision level) مورد بررسي قرار ميگيرند بطوريکه 20 نتيجه از هريک از آنها بدست آيد. 4رپليکه از هر نمونه ( 2 غلظت) در روز و براي 5 روز آزمايش مي‌شود.

CV % = SD*100/mean

مقادير عدم دقت حاصله با خطاي مجاز آزمايشگاه يا ادعاي سازنده مقايسه مي شود.

مقايسه دقت دو روش آزمايشگاهي براي اينکه دقت و بعبارتي تکرارپذيري دو روش آزمايشگاهي با يکديگر مقايسه شود، مي‌توان از آزمون آماري F-Test استفاده نمود. براي انجام اين آزمون ابتدا يک نمونه با هر دو روش به دفعات مورد آزمايش قرار مي‌گيرد. سپس انحراف معيار هردو گروه نتايج محاسبه و در فرمول F قرار مي‌گيرد مي‌گردد. صرف نظر از نوع روش آزمايشگاهي، انحراف معيار بزرگتر در صورت کسر و انحراف معيار کوچکتر در مخرج کسر قرار داده مي‌شود  

بررسي درستي trueness بررسي مواد مرجع CRM- SRM مقايسه روشها مقايسه با روش مرجع مقايسه با روش متداول شرکت در برنامه ارزيابي خارجي کيفيت

مقايسه روشها 20 تا 40 نمونه بيمار در غلظت هاي مختلف پارامتر تحت بررسي، در يک روز با روش تحت بررسي و روش مقايسه اي بصورت دوبل آزمايش ميشوند. بهتر است در هر روز کاري، 8 نمونه آزمايش گردد. نتايج ابتدا از نظر وجود خطاهاي بارز بين دوپليکه ها و نيز بين دو متد بررسي ميشوند. اگر اختلاف مشخصي وجود داشته باشد، آزمايش بر روي آن نمونه مجددا انجام مي گردد.

بررسي همبستگي r اگر r بيش از 0.95 باشد ( در برخي مراجع 0.99 گفته شده( آزمون Linear regression انجام مي شود. محاسبه slope و intercept Yc = a + bXc

اگر r کمتر از 0.95 باشد، بايد معني دار بودن اختلافات با آزمون paired t test بررسي شود.

بررسي محدوده قابل سنجش - آزمون خطي بودن

linearity type experiment A minimum of 5 specimens with known or assigned values should be analyzed in to assess the reportable range.

Number of levels Materials Diluent for use with patient specimens Procedure for preparing dilutions Number of replicate measurements

Procedure for preparing dilutions Label the low pool "Pool 1" and the high pool "Pool 5." Prepare Mixture 2 (75/25) as a mixture of 3 parts Pool 1 plus 1 part Pool 5. Prepare Mixture 3 (50/50) as a mixture of 2 parts Pool 1 plus 2 parts Pool 5. Prepare Mixture 4 (25/75) as a mixture of 1 part Pool 1 plus 3 parts Pool 5.

H =300 mg/dL ¾ = 40*0.2 + 300*0.6 / 0.2+ 0.6 = 235 mg/dL ½ = 40*0.4 + 300*0.4 / 0.4+ 0.4 = 170 mg/dL ¼ = 40*0.6 + 300*0.2 / 0.2+ 0.6 = 105 mg/dL L = 40 mg/dL

آزمون خطي بودن

Recovery Experiment

بايد در نظر داشت حجم استاندارد اضافه شده در مقابل حجم نمونه مي‌بايست به حدي باشد که باعث اثرات زمينه‌ اي matrix effect نگردد. در اين مورد نسبت 10% پيشنهاد مي‌گردد بعنوان مثال 0.1mL از استاندارد به 0.9 يا 1mL اضافه گردد. درستي پيپت کردن : با توجه به اينکه حجم نمونه برداشت شده نقش اساسي در آزمون بازيابي دارد، مي‌بايست براي اجراي اين آزمون از کارشناسان با تجربه و وسايل با کيفيت استفاده نمود.

غلظت اضافه شده : غلظت اوليه استاندارد مي‌بايست بالا باشد بعنوان مثال 500 يا 1000mg/dL براي گلوکز تعداد دفعات آزمايش بر روي نمونه: پس از تهيه نمونه ها براي به حداقل رساندن خطاي راندم بايد نمونه‌هاي تهيه شده را 2-4 با مورد آزمايش قرار داد. تعداد نمونه‌هاي انساني: تائيد روش انجام آزمون: بهتر است نمونه‌هاي تهيه شده، علاوه بر روش تحت کنترل، با روش مقايسه‌اي نيز آزمايش شوند. اين کار باعث مي‌شود خطاهايي مانند عدم پايداري استاندارد، اشکال در تهيه نمونه و مخلوط نکردن نمونه‌ها ، شناسايي گردد.

Example : calcium method, if 0 Example : calcium method, if 0.1 ml of a 20 mg/dL standard is added to 1.0 ml of serum, the amount added is 20*(0.1/1.1) or 1.82 mg/dL. Sample A addition = (11.4 +11.6)/2 = 11.5 mg/dL; Sample A dilution = (9.7 + 9.9)/2 = 9.8 mg/dL; Sample B addition = (11.2 + 11.0)/2 = 11.1 mg/dL; Sample B dilution = (9.5 + 9.5)/2 = 9.5 mg/dL; Sample A addition = 11.5, Sample A dilution = 9.8, diff = 1.7mg/dL Sample B addition = 11.1, Sample B dilution = 9.5, diff = 1.6 mg/dL (1.7 mg/dL/1.82 mg/dL)100 = 93.4% recovery (1.6 mg/dL/1.82 mg/dL)100 = 87.9% recovery Average the recoveries from all the specimens tested. (93.4 + 87.9)/2 = 90.6% average recovery 100 - 90.6 = 9.4% proportional error