EKG promene u AKS dr Tatjana Rajković

QRS R T P Q S

J tačka

Normalni ST sement http://www.emedu.org/

Redosled promena na EKG-u tokom evolucije AMI U ranim fazama AMI EKG može biti normalan ili skoro normalan sa diskretnim promenama. Manje od 50% pacijenata ima karakteristične ST promene na prvom snimku. Oko 10% pacijenata sa AMI dokazanim klinički i enzimskim markerima nemaju ST depresiju niti ST elevaciju. U najvećem broju slučajeva ipak serijski EKG pokazuje evolutivne karakteristične promene.

Perakutni T talas Najranjji znaci AMI su diskretni i uključuju povećanje amplitude T talasa iznad zahvaćene regije. T talasi postaju visoki, zašiljeni, simetrični ( “hiperakutni” ). Perakutni T talasi se najbolje vide u prednjim prekordijalnim odvodima i bolje sa vide ako imamo stari EKG iste osobe zbog poređenja. Promene na T talasu se vide 5 - 30min od početka AMI a zatim ih zamene ST-T promene.

Perakutni T talas Morris, F. et al. BMJ 2002;324:831-834 Copyright ©2002 BMJ Publishing Group Ltd.

ST segment promene Elevacija ST segmenta je obično prvi prepoznatljiv znak AMI i javlja se u prvim satima od početka AMI. Inicijalno ST segment je zategnut sa gubitkom ST-T ugla. Zatim se T talas postane širok i dolazi do ST elevacije sa gubitkom uobičajene konkavnosti. Sa povećanjem elevacije ST segment postaje konveksan na gore. Stepen elevacije se kreće od male, manje od 1mm do ogromne više od 10mm.

AMI prednjeg zida ST elevacija tipa “nadgrobni spomenik” eng. “tombstone” Ponekad QRS kompleks, ST segment i T talas se spoje u ogromnu elevaciju koja se naziva “nadgrobni spomenik” eng. “tombstone” Copyright ©2002 BMJ Publishing Group Ltd.

Patološki Q zubac Sa razvojem AMI promene na QRS-u uključuju redukciju i gubitak R zupca i pojavu patološkog Q zupca. Obe ove EKG promene nastaju kao rezultat gubitka vijabilnog miokarda ispod i između elektroda koja zapisuju električnu aktivnost srca i Q zupci su jedini čvrsti dokaz nekroze miokarda.

Patološki Q zubac u donjim i lateralnim odvodima Morris, F. et al. BMJ 2002;324:831-834 Copyright ©2002 BMJ Publishing Group Ltd.

Rezolucija promena ST segmenta i T talasa Sa evolucijom AMI ST segment se smanjuje i vraća na izoelektričnu liniju a T talasi postaju bifazni i negativni. ST segment elevacija kod inferiornog AMI se smanji za do dve nedelje. ST segment elevacija kod AMI prednjeg zida može duže da perzistira a ako se javi aneurizma leve komore onda se nikada ne vrati na izoelektričnu liniju. Inverzija T talasa može da perzistira mesecima ili da ostane kao permanentni znak miokardne nekroze.

Promene na ST segmentu u toku vremena razvoja Morris, F. et al. BMJ 2002;324:831-834 Copyright ©2002 BMJ Publishing Group Ltd.

Zadržana ST segment elevacija I inverzija T talasa udružena sa prethodnim infarktom - EHO ukazuje na aneurizmu leve komore Morris, F. et al. BMJ 2002;324:831-834 Copyright ©2002 BMJ Publishing Group Ltd.

AMI inferiornog i later.zida sa elev.ST u D2, D3, aVF i V5 i V6 i depresijom ST u I, aVL, V1, and V2 Morris, F. et al. BMJ 2002;324:831-834 Copyright ©2002 BMJ Publishing Group Ltd.

Lokalizacija AMI Distribucija EKG promena u AMI ukazuje na lokalizaciju infarkta i krvnog suda koji je aterosklerotski izmenjen. Proksimalne arterijske okluzije proizvode difuzno proširene EKG abnormalnosti. Prednji i donji zid miokarda leve komore su najčešće zahvaćeni infarktom. Antroseptalni infarkt obično ukazuje na okluziju leve prednje descendentne arterije ( LAD ). Izolovani inferiorni infarkt ukazuje na okluziju desne arterije ili distalne cirkumfleksne arterije. Lateralni infarkt ukazuje na okluziju proksimalne cirkumfleksne arterije.

Regije miokarda Lateralni I, AVL, V5-V6 Inferiorni II, III, aVF Anteriorni / Septalni V1-V4 PED 596

Lokalizacija AMI Anatomska povezanost odvoda Inferiorni zid – odvodi II, III i aVF Anteriorni zid – odvodi V1 – V4 Lateralni zid – odvodi I, aVL i V5 – V6 Nestandardni odvodi Desna komora – desno postavljeni odvodi V1R – V6R Posteriorni zid – odvodi V7 – V9

Recipročna depresija ST segmenta Patogeneza recipročnih EKG promena nije poznata. Recipročne promene se najčešće viđaju kod velikih infarkta i mogu reflektovati ekstenziju infarkta ili su rezultat koegzistirajuće udaljene ishemije. Alternativno, može biti benigni električni fenomen. Pozitivni električni fenomeni registrovani iznad zone povrede tkiva se projektuju kao negativne defleksije u suprotnim odvodima, proizvodeći tzv. “sliku u ogledalu”. Ekstenzivne promene u suprotnim odvodima često ukazuju na proširenu koronarnu bolest i posledično na lošiju prognozu.

Recipročne izmene: Prisustvo ST depresije anterolateralnim odvodima- mogućnost infarkta posteriornog zida Morris, F. et al. BMJ 2002;324:831-834 Copyright ©2002 BMJ Publishing Group Ltd.

AMI desne komore AMI DK se često previdi jer standardni 12-EKG nije naročito senzitivan u njegovom otkrivanju. AMI DK je udružen sa 40% inferiornih AMI. Može se retko javiti sa nekim prednjim AMI ali je vrlo retko izolovani fenomen. Na stendardnom EKG-u na AMI desne komore ukazuje AMI inferiornog zida udružen sa ST elevacijom u V1. Nije uobičajeno da se pojavi izolovana ST elevacija u V1. Desno postavljeni prekordijalni odvodi su mnogo senzitivniji u postavljanju sumnje na AMI desne komore. Najsenzitivnija je ST elevacija u V4R koja mora što pre da se pregleda kod svih pacijenata sa inferiornim infarktom jer može biti kratkotrajan fenomen. Elektroda se postavi u peti međurebarni prostor desno u nivou medioklavikularne linije )

Postavljanje desnih odvoda Placement of right sided chest leads Morris, F. et al. BMJ 2002;324:831-834 Copyright ©2002 BMJ Publishing Group Ltd.

AMI sa infarktom desne komore Morris, F. et al. BMJ 2002;324:831-834 Copyright ©2002 BMJ Publishing Group Ltd.

AMI desne komore AMI desne komore ima značaj jer je udružen sa hipotenzijom. I može loše reagovati na Th. nitratima i analgeticima koji mogu pogoršati hipotenziju. Ali dobro reaguje na Th. nadoknade volumena. AMI desne komore je najčešće rezultat okluzije desne koronarne arterije proksimalno od desnih proksimalnih marginalnih grančica, otuda udruženost sa inferiornim infarktom. Ređe AMI desne komore je udružen sa okluzijom cirkumfleksne arterije, i ako je taj krvni sud dominantan onda je AMI desne komore udružen sa inferolateralnim infarktom.

Posteriorni AMI Pojam posteriorni AMI odnosi se na infarkt posterobazalnog zida leve komore. Dg. često promakne jer 12-okanalni standardni EKG ne uključuje posteriorne odvode. Rana detekcija je bitna zbog rane trombolize koja poboljšava prognozu ovih pacijenata. Promene na standardnom EKG-u se vide kao indirektne u prednjim prekordijalnim odvodima. Ovodi V1-V3 su okrenuti licem endokardnoj površini zadnjeg zida leve komore i oni snimaju sa suprotne strane umesto direktno iznad zone infarkta promene u tim odvodima su recipročne.

Izolovani posteriorni infarkt bez promena na donjim odvodima (ST segment depresija u V1 i V3) Morris, F. et al. BMJ 2002;324:831-834 Copyright ©2002 BMJ Publishing Group Ltd.

Posteriorni AMI R zupci se povećavaju, postaju širi i dominantniji i udruženi su sa ST depresijom i negativnim produbljenim T talasima. Sve to je suprotno promenama u AMI ( ST elevacija, Q zubac i povećani, šatorasti T talasi ) Ishemija prednjeg zida takođe daje ST depresiju i negativne T talase i treba je razlikovati od posteriornog AMI. Snimanje posteriornih odvoda V7-V9 će pokazati ST elevaciju kod pacijenata sa posteriornim AMI. Ovi dopunski odvodi daju nam bitne informacije za razlikovanje mesta infarkta ipomažu u identifikaciji pacijenata koji mogu imati koristi od pravovremene reperfuzione Th.

Posicija V7, V8 i V9 na zadnjoj strani grudnog koša Morris, F. et al. BMJ 2002;324:831-834 Copyright ©2002 BMJ Publishing Group Ltd.

ST elevacija u odvodima V8 i V9 Morris, F. et al. BMJ 2002;324:831-834 Copyright ©2002 BMJ Publishing Group Ltd.

ABC EKG AKUTNI INFARKT MIOKARDA II

Blok grane AMI sa blokom grane ima mnogo lošiju prognozu od AMI sa normalnim sprovođenjem impulsa kroz komore. Ovo važi i za pacijente koji od ranije imaju blok grane i za pacijente kod kojih se u toku AMI razvije blok grane. Reperfuzija značajno smanjuje smrtnost kod ovih pacijenata, i bolje je preživljavanje ako se što ranije da trombolitička Th. Zbog toga je od esencijalne važnosti da EKG identifikacija kod AMI sa blokom grane bude i pravovremena i tačna.

Nekomplikovani LBBB ( ST elevacija od V1 do V3) Edhouse, J. et al. BMJ 2002;324:963-966 Copyright ©2002 BMJ Publishing Group Ltd.

Left Bundle Branch Block LBBB – Blok Leve Grane/BLG LBBB se najčešće viđa kod pacijenata sa koronarnom bolešću, hipertenzijom i dilatacionom kardiomiopatijom. Leva grana obično dobija krv od leve anteriorne descendentne grane leve koronarne arterije i od desne koronarne arterije. Kada se javi novi LBBB u sklopu AMI, infarkt je obično prednji i mortalitet je jako visok ( 70% ). Kod AMI donjeg zida blokovi su prolazni i preživljavanje je bolje ( 30% ). EKG dijagnostika AMI u prisustvu LBBB je jako otežana i mnogi dijagnostički kriterijumi nisu primenljivi.

LBBB–prepoznavanje akutne ishemije Mnogi različiti EKG Dg. kriterijumi su predlagani za identifikaciju AMI kod LBBB, ali se nijedan nije pokazao dovoljno senzitivan i siguran u akutnoj fazi MI. Neke pojave ipak mogu biti specifični indikatori akutne ishemije. ST segment elevacija udružena sa pozitivnim QRS kompleksom, ili ST segment depresija u odvodima V1-V3 ( gde je predominantno negativan QRS kompleks ), normalno se ne očekuje kod nekomplikovanog LBBB i zove se “neadekvatna defleksija “ ili “neadekvatno slaganje” ("inappropriate concordance“). Ova pojava sugeriše da se radi o akutnoj ishemiji. Ekstremna ST elevacija u odvodima V1-V3 ( više i jednako 5mm ) takođe sugeriše da se radi o akutnoj ishemiji. Ako postoji sumnja, serijijski EKG pokazaće da postoji dinamika i evolucija EKG promena.

AMI i LBBB. ST segment elevacija u are V5 V6 i elevacija ST (> 5 mm) u V2, V3, i V4 , ST segment depresija u III i aVF LBBB LBBB i AMI Edhouse, J. et al. BMJ 2002;324:963-966 Copyright ©2002 BMJ Publishing Group Ltd.

ST segment depresija kod 68 god. muškarca sa bolom u grudima Edhouse, J. et al. BMJ 2002;324:963-966 Copyright ©2002 BMJ Publishing Group Ltd.

Pojava LBBB kod istog pacijenta kratko vreme po prijemu ( ST segment depresija u V3; neadekvatno slaganje ) Edhouse, J. et al. BMJ 2002;324:963-966 Copyright ©2002 BMJ Publishing Group Ltd.

Right Bundle Branch Block RBBB – Blok Desne Grane /BDG RBBB se najčešće viđa kod pacijenata sa koronarnom bolešću ali mnogi pacijenti ga imaju kao uzgredni nalaz a nemaju organsko oboljenje srca. Nekomplikovani RBBB obično ima malo pomeranje ST segmenta i ne uzrokuje niti maskira Q zubac. Obično EKG sa RBBB ne maskira AMI kao LBBB mada može da sakrije posteriorni AMI. Brugada Sy, Familijarni, dijagnostikuje se obično kod mladih muškaraca i karakteriše ga RBBB i ST segment elevacija u desnim prekordijalnim odvodima. Visoka incidenca naprasne smrti zbog ventrikularnih tahiaritmija.

Dif.Dg. elevacije ST segmenta ST segment elevacija ima brojne uzroke. Može biti varijanta normalnog EKG-a ili zbog kardijalnih i nekardijalnih oboljenja. Interpretacija STsegment elevacije mora da bude uvek u skladu sa kliničkom istorijom i fizičkim nalazima pacijenta. Najvažnije je razlikovati ST segment elevacije kod akutne ishemije miokarda od ostalih razloga za istu. Na pr. ako postojati “recipročne promene” sugerišu akutnu ishemiju. Serijsko snimanje EKG-a, kontinuirani monitoring ST segmenta i poređenje sa prethodnim EKG snimcima istog pacijenta su od velike koristi kod sumnje.

Uzroci ST segment elevacije osim AIM Benigna rana repolarizacija LBBB Ventrikularna aneurizma Koronarni vazospazam /Printzmetal-ova AP Perikarditis Brugada Sy Subarahnoidalna hemoragija Toksikomanija Hipotermija

Uzroci ST segment elevacije 1. Benigna rana repolarizacija Često prisutna kod zdravih mladih adulta i stanovnika poreklom iz Afrike. Najčešće se ova ST elevacija viđa u prekordijalnim odvodima i najizraženija je u V4. Ova ST elevacija je obično diskretna ali ponekad može biti protumačena pogrešno kao patološka.

1. Benigna rana repolarizacija Karakteristični EKG znaci Elevacija od J tačke iznad izoelektrične linije Sa visokim početkom ST segmenta Karakterističan usek na spoju R zupca i S zupca J tačka Simetrični uzdignuti T talasi često visoke amplitude Copyright ©2002 BMJ Publishing Group Ltd.

2. LBBB ( ST elevacija od V1 do V3) Edhouse, J. et al. BMJ 2002;324:963-966 Copyright ©2002 BMJ Publishing Group Ltd.

3. Prethodni miokardni infarkt-aneurizma ST elevacija u vezi sa preležanim AMI obično se povuče za 2-3 nedelje, ali može perzistirati nedeljama ili indefinitivno, posebno kod AMI prednjeg zida. Kod ovih pacijenata treba isključiti aneurizmu zida leve komore. Pažljivo treba tumačiti ST elevaciju u toku prve dve nedelje od AMI zbog reinfarkta. Od koristi je poređenje sa starim EKG-om istog pacijenta.

3. ST segment elevacija anteriornim odvodima udružena sa aneurizmom leve komore Edhouse, J. et al. BMJ 2002;324:963-966 Copyright ©2002 BMJ Publishing Group Ltd.

4. Akutni pericarditis Često se pomeša sa AMI zato što i jedan i drugi imaju ST elevaciju i bol u grudima. Kod ac perikarditisa ST segment elevacija je zbog subepikardnog miokarditisa. Zbog toga odvodi iznad epikarda pokazuju ST promene dok one koje su izned ventrikularne šupljine pokazuju ST depresiju ( aVR i V1 )

4. Akutni pericarditis za razliku od AMI Odsustvo recipročnih promena ST segmenta, Prisustvo PR depresije, Odsustvo Q zupca, ST elevacija je difuzna pre nego lokalizovana, Često u svim odvodima sem aVR i V1, Konkavna na gore a kod AMI konveksna na gore

4. Akutni pericarditis sa STelevacijom i PR segment depresijom (vidi odvod II) Edhouse, J. et al. BMJ 2002;324:963-966 Copyright ©2002 BMJ Publishing Group Ltd.

5. ST segment elevacija u V1 i V3 kod pacijenata sa levom ventrikularnom hypertrofijom Edhouse, J. et al. BMJ 2002;324:963-966 Copyright ©2002 BMJ Publishing Group Ltd.

6.Subarahnoidalna hemoragija Uzrokuje ST segment elevaciju ili depresiju zbog promenjenog tonusa autonomnnog nervnog sistema koji utiče na trajanje ventrikularne repolarizacije uzrokujući ove promene.

7. Printzmetal.ova vazospastična AP daje ST elevaciju koja je komletno reverzibilna na NTG

8. Hypotermija – Osborn-J talas

9. Hyperkalemia

9. Hyperkaliemia Hyperkalemia Renal failure http://www.emedu.org/

Ishemija

ST segment depresija Pericardial type ISCHEMIA LVH LBBB RBBB David Arnall, Ph.D., P.T. (2000)

Depresija ST segmenta http://www.emedu.org/

ST segment depresija http://www.emedu.org/

ST segment depresija http://www.emedu.org/

ST segment depresija http://www.emedu.org/

Efekti digoksina

Ako ste se pitali zašto su šape na slajdovima... Kao što je pas, najbolji čovekov prijatelj Tako je i ecg, najbolji prijatelj lekaru ......a mozda i ne.... Hvala na pažnji