برنامه مقدماتی آموزشی درمان وابستگی به دخانیات (دود) برنامه مقدماتی آموزشی درمان وابستگی به دخانیات (دود) دکتر نرگس بیرقی- دانشیار دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی- فلوشیپ روانپزشکی اعتیاد فرودین ۹۵

اعتیاد به سیگار مانند هر اعتیاد دیگری یک بیماری پیشرونده مزمن و عود کننده است.

چرا آموزش درمان دخانیات برای همه درمانگران لازم است؟ آیا این مشکل شایع است؟ چقدر برای سلامت جامعه مضر است؟ آیا باعث مرگ و میر می شود؟ برای نظام سلامت هزینه بر است؟ قابل پیشگیری و درمان است؟ آیا اقدامات درمانی در این مشکل بنفع نظام سلامت است؟

شیوع ۲۲.۵٪ بزرگسالان جهان سیگار می کشند =یک بیلیون نفر خانمها ۷٪ آقایان ۳۲٪ رابطه با توسعه یافتگی: کمتر توسعه یافته ۱۴٪ بقیه کشورها23% These data are derived from the WHO website the Global Health Observatory

مصاحبه دکتر قربانی نماینده مجلس شورای اسلامی آمار کشور ایران حدود ۱۰ ملیون نفر سیگاری در کشور ۱۲٪ افراد بالای ۱۵ سال کشور ۵۰-۶۰ میلیارد نخ سیگار در کشور سالانه مصرف می شود ۳ برابر هزینه سیگار به افراد غیر سیگاری کشور وارد می شود این معادل کل بودجه عمرانی کشور مصاحبه دکتر قربانی نماینده مجلس شورای اسلامی

مرگ و میر و درمان ۶٪ مرگ ها در خانمها و ۱۱٪ مرگ ها در آقایان به سیگار مرتبط است. پزشکان عمومی در بهترین موقعیت برای درمان هستند. درمانها بنا به شواهد موثر و مقرون به صرفه است.

نیکوتین کشنده ترین ماده مخدر دنیاست. مصرف 20درصدی قلیان در دانشجویان و دبیرستانی‌ها ۸۰٪ کسانی که سیگار استفاده کنند در عرض چند ماه به آن معتاد می شوند.

محتوای دوره اهمیت ارزیابی مصرف کنندگان سیگار درمانهای غیر دارویی - مصاحبه انگیزشی درمانهای دارویی

۱- پدرم بدون هیج کمکی یک روز سیگار را کنار گذاشت ۱- پدرم بدون هیج کمکی یک روز سیگار را کنار گذاشت. آیا واقعا این مشاوره ها و دارو ها موثر است؟ ترک سیگار کار مشکلی است و بهتر است از هر راهی که امکان موفقیت شما را افزایش می دهد استفاده کنید. اکثر افراد قبل از اینکه موفق به ترک کامل سیگار کنند، چندین بار اقدام به ترک قبلی داشته اند تا در نهایت موفق می شوند. نقش انگیزه شما در ترک بسیار مهم است. همینطور پژوهشها نشان داده است که امکان موفقیت در ترک سیگار با کمکهای درمانی ۲ تا ۵ برابر افزایش می یابد. استفاده کردن از درمانهای مشاوره ای و درمانهای دارویی هر دو به تنهایی موثر است. هر چند استفاده همزمان از درمانهای مشاوره ای و دارویی نشان داده شده که میزان تاثیر را بسیار بالا می برد.

۲- من قبلا از این ادامسهای بدمزه خورده ام ولی هیج اثری نداشته است. خیلی از افراد با کمک این ادامسها مصرف سیگار خود را کم می کنند، هر چند که موفق به ترک کامل آن نشوند. کم کردن سیگار حتما به سلامتی کمک می کند و قدم اولیه ای جهت موفقیت های بیشتر خواهد بود. متاسفانه بسیاری نحوه مصرف درست این آدامسها را نمی دانند. این آدامسها نباید بشکل آدامسهای معمول جویده شوند. زیرا در این صورت باعث حس نامطلوب در دهان و گوارش می شوند و موثر هم نخواهند بود. علت اینست که نیکوتین موجود در این آدامسها از طریق مخاط داخل دهان جذب می شود و اگر وارد معده شود بی تاثیر می شود و ایجاد ناراحتی می کند. لذا روش درست استفاده از این آدامسها «جویدن و پارک کردن » است. یعنی بعد یک فشار مختصر دندانی و آزاد شدن طعم باید گوشه ای در داخل لپ شما پارک شود تا مواد موجود بتدریج جذب شود و دوباره مکررا اینکار یعنی «جویدن - پارک کردن» تکرار شود.

۳- من اگر قرار است باز هم نیکوتین مصرف کنم سیگار بکشم که بهتر است؟! برخلاف تصور اغلب افراد ماده سمی موجود در سیگار نیکوتین نیست. در تنباکو صدها ماده سمی وجود دارد که این مواد مسئول اکثر بیماریهایی هستند که در اثر سیگار ایجاد می شود. سیگار از عوامل شناخته شده سرطان است در حالیکه نیکوتین بعنوان ماده سرطان زا شناخته نشده است. حدود ۴۰۰۰ ماده در تنباکو وجود دارد که ۴۰ تا از انها مثل نیگل، بنزوپرامین و نیتروزامینها بعنوان کارسینوژن یا سرطان زا شناخته شده اند. عوارض قلبی و ریوی نیز به نیکوتین مربوط نمی باشد و عمدتا مربوط به موادی است که در نحوه فناوری ساخت سیگار بکار رفته است.

۴- من باردار هستم ولی باز گاهی سیگار می کشم کمکی می توانید به من بکنید؟ حدود نیمی از خانمهای سیگاری متاسفانه در طول بارداری به مصرف سیگارشان ادامه می دهند، در حالیکه برای سلامت آینده فرزندشان خطرناک است. مصرف سیگار در دوران بارداری می تواند باعث سقط و کاهش وزن جنین، زایمان زودرس و حتی مرگ جنین شود. بارداری یکی از قوی ترین انگیزه ها برای ترک سیگار در خانمهاست. هرچند که درمانهای جایگزین نیکوتین از کشیدن سیگار بهتر است، ولی شواهدی هم وجود دارد که نیکوتین می تواند خصوصا در سه ماه سوم برای جنین اسیب زا باشد. بنابراین برای جنین امن تر است که بارداری عاری از تنباکو و عاری از نیکوتین باشد. مسلما درمان جایگزین در مقایسه با کشیدن سیگار ضرر کمتری دارد و جنین را از خطرات صدها سم دیگر محافظت می کند، ولی از انجاییکه درمان جایگزین نیکوتین توسط پزشک نسخه می شود که ممکن است برای جنین مضر باشد، برای پزشک یک محضور اخلاقی ایجاد می کند. میزان مجاز و امنی برای نیکوتین در دوران بارداری وجود ندارد و تصمیم پزشک بر اساس منافع و مضار گرفته می شود. توصیه شده است که درمانهای جایگزین نیکوتین برای خانمهایی که نمی توانند با درمانهای غیر دارویی ترک کنند تجویز شود ولی در این صورت حتما مقدار دقیق نیکوتین مصرفی مادر پایش شود.

۵- من چسب زده ام و ادامس می جوم ولی هنوز هم چند تا سیگار می کشم که خیلی ارامم می کند. توصیه شما چیست؟ میزان نیکوتین دریافتی هر بیمار از درمان جایگزین نیکوتین متفاوت است. بسیاری از بیماران علیرغم دریافت درمان جایگزین نیکوتین همچنان گرایش به کشیدن سیگار پیدا می کنند، خصوصا اگر در معرض بوی سیگار یا سایر محرکهای یادآوری کننده قرار گیرند. اگر کسی همراه با درمان جایگزین نیکوتین سیگار می کشد بسیار مهم است که ارزیابی کنیم که آیا این مصرف سیگار یک تجربه منفی است یا خیر. اگر با مصرف سیگار بصورت همزمان با مصرف درمانهای جایگزین احساس بدی را تجربه می کند به این معنی است که مقدار تجویز شده چسپ نیکوتین مناسب است فقط لازم است بیشتر از درمان کوتاه اثر تجویزی مثلا آدامس نیکوتین استفاده کند. در غیر اینصورت اگر با مصرف سیگار فرد احساس ارامش و راحتی و رهایی از وسوسه مصرف می شود، نشان می دهد که دوز درمان جایگزین نیکوتین نا کافی است و باید دوز تجویز شده مجددا تنظیم شود. مصرف همزمان سیگار با درمان جایگزین نیکوتین برای بیمار خطرناک نیست و شاهد علمی وجود ندارد که باعث عوارض قلبی بشود. برای بیمارانی که مایل به قطع کامل سیگار نیستند می توان توصیه کرد که در زمانی که در فضای بسته هستند از درمان جایگزین استفاده کنند و سیگار را تنها در زمانی که در فضای باز هستند استفاده کنند.

۶- من اخیرا سکته قلبی کرده ام این درمانهای نیکوتین برای من خطرناک نیست؟ برای بیمار قلبی ادامه مصرف سیگار بسیار خطرناک است. سیگار باعث فعال شدن مسیرهای انعقادی می شود و با انسداد عروق منجر به حملات قلبی می گردد. همچنین فرد سیگاری خود را در معرض سمومی مانند منوکسید کربن و گازهای اکسیدان قرار میدهد که رسیدن اکسیژن به قلب را کاهش می دهد. بنابراین همانطور که میدانید عوارض ناشی از مصرف سیگار عمدتا بعلت سموم متعددی است که در تنباکو وجود دارد یا در فرایند ساخت سیگار استفاده می شود. هرچند خود نیکوتین بعلت اثر محرک خود می تواند موجب تشدید عوارض قلبی گردد. شواهد علمی نشان می دهد که مصرف درمان جایگزین نیکوتین برای بیماران قلبی خطرناک نیست و مجاز به تجویز می باشید. بنابراین درمان جایگزین باید برای بیماران قلبی که قادر به کنار گذاشتن سیگار خود نیستند در نظر گرفته شود ولی لازم مقدار دوز تجویزی درمان جایگزین نیکوتین با دقت خیلی بالایی تنظیم و تجویز گردد. درمان با بوپروپیون در بیماران قلبی مجاز است ولی شواهد علمی کافی وجود ندارد که مصرف بوپروپیون در کسانی که بیماری حاد و اخیر قلبی دارند مجاز باشد. بنابراین بهتر است با توجه به ارزیابی سود - زیان برای هر بیماری تصمیم گرفته شود.

۷-چسپ ها به پوست من خارش می دهد چه کار کنم؟ توصیه می شود محل چسپاندن چسپ نیکوتین در روزهای متوالی مصرف تغییر کند. جابجا کردن محل ممکن است به این عارضه کمک کند. در موارد شدید تر توصیه می شود که از مارک دیگری از چسب استفاده شود. برای راهنمایی بیشتر شما راهنمایی درمانی در انتهای سوالات پیوست شده است.

۸- من افسردگی شدید دارم. آیا به سیگار کشیدن من مربوط است؟ افسردگی در کسانی که سیگار مصرف می کنند شایعتر است. افسردگی می تواند ابتلا به وابستگی سیگار را افزایش دهد. از طرقی ثابت شده است که مصرف سیگار می تواند بخودی خود موجب بروز افسردگی گردد. از طرف دیگر افسردگی می تواند از علائم ترک سیگار باشد. بهر روی عامل این افسردگی همراه هر چه که باشد، درمانهای ترک سیگار می تواند به بهبودی افسردگی کمک کند.

۹- پسر من ۱۶ سال دارد. آیا می شود برای ترک سیگار دارو بگیرد؟ از زمانی که مصرف سیگار شروع می شود تا به وابستگی منجر بشود حدود ۳ سال طول می کشد. البته این عدد در مورد افراد مختلف ممکن است تفاوت کند.دوسوم افرادسیگار راقبل از۱۸سالگی شروع میکنند. بنابراین احتمال وابستگی به سیگار در یک نوجوان وجود دارد و ممکن است نوجوان از علائم ترک در رنج باشد. آمار نشان داده است که نیمی از این نوجوانان برای ترک تلاش می کنند که حدود نیمی از انها موفق نمی شوند. لذا منطقی نیست که این افراد از درمان محروم بمانند. از انجاییکه شواهدی وجود ندارد که درمان جایگزین نیکوتین برای این افراد نامناسب باشد لذا در بسیاری از راهنماهای درمانی تجویز درمان جایگزین در صورت نیاز علاوه بر درمانهای غیر دارویی مجاز می باشد. مصرف بوپروپیون در نوجوانان ممنوع نیست هر چند تاثیر و ایمنی آن ثابت نشده است. لذا استفاده از این دارو باید بر اساس ارزیابی نفع و ضرر برای بیمار باشد.

۱۰- من سیگارم را با بوپروپیون کم کرده ام ، ایا می توانم از ادامسهای نیکوتین هم همزمان استفاده کنم؟ بنا به شواهد علمی درمانهای ترکیبی جایگزین نیکوتین بعنوان مثال استفاده همزمان چسپ و ادامس نیکوتینی نتایج بهتری از مصرف هر یک از این درمانها به تنهایی داشته است. مصرف همزمان بوپروپیون با درمانهای جایگزین نیکوتین ممکن است برای بعضی بیماران کمک کننده باشد. ولی پایش منظم فشار خون در این بیماران لازم است.

۱۱- من هنوز تصمیم قطعی برای ترک سیگار نگرفته ام ایا درمانهای نیکوتین به درد من می خورد؟ برای بعضی افراد سیگاری ترک کامل سیگار هدفی است که ممکن است دست یافتنی نباشد. در این افراد که آماده ترک کامل نیستند ممکن است درمان جایگزین نیکوتین کمک کننده باشد. حتی ممکن است در شرایطی مانند پروازهای طولانی یا محیطهای کاری خاص بتواند از این درمانها کمک کند. هیج مقدار کم خطری برای مصرف سیگار وجود ندارد. بنابراین کاهش مصرف سیگار می تواند به کاهش خطرات جسمی در این افراد کمک کنند. ممکن است این کاهش ممکن است قدم اولیه ای برای قطع کامل در اینده باشد.

۱۲- من ۶ ماه است که درمان جایگزین نیکوتین را ادامه داده ام نمی توانم قطع کنم. ایا من به این ادامسها معتاد شده ام؟ مصرف طولانی مدت درمانهای جایگزین در بعضی بعضی گزارشها وجود داشته است. بنظر می رسد که اینکار یک روش درمان نگهدارنده باشد نه یک نشانه وابستگی. از نظر ایمنی مصرف دراز مدت درمانهای جایگزین مجاز می باشد و عارضه خاصی با ان گزارش نشده است. هرچند مصرف دراز مدت درمانهای جایگزین به ادامه مصرف سیگار ارجح است ولی معمولا باید در زمانهای مناسب توصیه به کاهش داشته باشیم.

۱۳- من سابقه تشنج دارم کدام دارو ممکن است برای من خطرناک باشد؟ مصرف داروی بوپروپیون برای کسانی که سابقه تشنج دارند ممنوع است. مواردی هم از بروز تشنج با وارنیکلین گزارش شده است. چنانچه بیماری بجز درمان جایگزین نیکوتین و درمانهای غیر دارویی نیاز به درمانهای دیگری داشته باشد پزشک معالج لازم است برحسب شرایط بیمار مقدار کنترل بودن تشنج و سایر داروهای مصرفی بیمار تصمیم بگیرد.

۱۴- من در گذشته افسردگی شدید داشته ام و دو بار اقدام به خود کشی داشته ام. آیا ممکن است ترک سیگار حال من را بدتر کنید؟ همانطور که گفتیم سیگار با افسردگی همراهی زیادی دارد و موجب تشدید افسردگی می شود. درمان ترک سیگار به درمان افسردگی همراه هم کمک می کند پس وجود افسردگی نیاز بیشتر شما به درمانهای ترک سیگار را نشان می دهد. در مصرف درمانهای جایگزین نیکوتین و بوپروپیون خطری برای تشدید افسردگی و افکار خودکشی وجود ندارد. در مورد داروی وارنیکلین این مشکل گزارش شده بود که در بررسی های بعدی و وسیعتر مورد تایید قرار نگرفت

۱۵- من پول کافی برای درمانهای ترک سیگار ندارم؟! خوشبختانه آدامسهای نیکوتین بوپروپیون و وارنیکلین در ایران تولید داخلی شده است و با قیمت قابل قبولی در دسترس است. در ایران بعضی از داروهایی ترک سیگار تحت پوشش بیمه می باشد که می تواند در تصمیم گیری دارویی در نظر گرفته شود. مراکزی هستند که خدمات درمان غیر دارویی را با پوشش بیمه ارائه می کند. مهم است که توجه داشته باشید ادامه مصرف سیگار برای شما هزینه بیشتری دارد. فرد سیگاری بخشی از درآمد خود و خانواده اش را صرف خرید سیگار می کند. ولی این تنها بخش بسیار کوچکی از هزینه سیگار برای شما است. شما با مصرف سیگار از سرمایه باارزش سلامتی خود خرج می کنید و علاوه بر اینکه بطور قطع به سلامتی خود آسیب می زنید، در اینده مجبور خواهید شد از کار کردن محروم و برای برگردان بخشی از این سلامتی هزینه کنید. شما اینقدر ثروتمند نیستید که به کشیدن سیگار ادامه دهید. وقتی در فضایی سیگار می کشید کسانی که در آن فضا کار می کنند یا زندگی می کنند تا نیمی از این ضرر و زیان را با شما شریک می شوند. بعنوان مثال فرزند یا همسر شما هم گویی نیمی از مقداری که شما سیگار کشیده اید سیگار کشیده است. به این افراد سیگاری های منفعل یا بیگناه می گویند که تاوان آن را با سلامتی خود پرداخت می کنند. بنابر پژوهشی که در کشور ایران انجام شده است ضرر و زیانی که افراد سیگاری به کشور تحمیل می کنند از بودجه عمرانی کل کشور بیشتر است. امیدواریم که با درایت سیاست گزاران بخش سلامت داروهای بیشتری تحت پوشش بیمه قرار گیرد.

۱۶- من مدتی است که بیخواب شده ام و کابوس می بینم ممکن است مربوط به درمان ترک سیگارم باشد؟ بله ممکن است مصرف داروهای ترک سیگار موجب کابوس های شبانه شود و کیفیت خواب شما را کم کند. اگر تحت درمان با پچ نیگوتین هستید می توانید شبها پچ ها را بردارید و در بقیه موارد پزشک معالج را در جریان بگذارید تا بر حسب شدت این مشکل شما و طول درمان باقی مانده تصمیم گیری کنید.

۱۷- پسر عمه ام از خارچ برای من سیگار الکترونیک آورده است ۱۷- پسر عمه ام از خارچ برای من سیگار الکترونیک آورده است. خوبست استفاده کنم؟ سیگار الکترونیک یا همان)Electronic Nicotine Delivery Devices ( ENDDs یا e-cigarettes ابزارهای جدید رساندن نیکوتین به بدن هستند که در کشور چین شروع به تولید شده اند. این ابزار با کمک یک باطری نیکوتین و برخی مواد افزوده را تبدیل به بخار میکند، یعنی فرد بجای دود کردن نیکوتین، آنرا بخار می کند. پژوهشها نشان داده است که متاسفانه بخار ایجاد شده از این ابزار حاوی مواد سرطان زا مانند نیتروزامین و مواد سمی مانند دی اتیلن گلیگول و همینطور بعضی مواد سمی که در تنباکو موجود است مانند انابازین نیز می باشد. شواهد فعلی برای تایید مصرف این ابزار در ترک سیگار کافی نیست. همچنین بعضی درمانگران معتقدند که شکل این ابزار باعث می شود عادت رفتاری سیگار کشیدن تغییر نکند و حتی بشکلی تشدید گردد.

۱۸- من تریاک مصرف می کنم. آیا می توانم سیگارم را ترک کنم؟ دیده شده که بسیاری از وابستگی ها همدیگر را تشدید می کنند و از نظر رفتاری به همدیگر گره خورده اند. مثلا ممکن است فردی هر بار که فردی الکل مصرف می کند سیگار هم می کشد. به همین دلیل ترک همزمان سیگار با سایر وابستگی ها معمولا تصمیم عاقلانه ایست و علاوه بر اینکه ترک سیگار بخودی خود تصمیم بسیار خوبی است به حل سایر مشکلات شما هم کمک می کند. توصیه بهتر برای شما اینست که همزمان درمانهای جایگزین را برای هر دو مشکل خود شروع کنید. به این ترتیب علائم ترک این دو وابستگی شما را ازار نخواهد داد و با کمک درمانگر خود در گامهای بعدی تصمیم بگیرید.