Klinika za urologiju i nefrologiju Klinički centar “Kragujevac” Peritoneumska dijaliza u tretmanu akutne bubrežne insuficijencije (pro versus contra) Dr Tatjana Lazarević Klinika za urologiju i nefrologiju Klinički centar “Kragujevac”

UČESTALOST MORTALITET ? 10 % - 80 % S T E P N O R A V K Rationale for clinical practice guidelines for Acute Kidney Injury Definition, epidemiology and outcomes (Guidelines 1.1 - 1.3) UK Renal Association 5thEdition, 2011 MORTALITET 10 % - 80 % Mt u izolovanoj ABI 10% Mt u ABI u sklopu MOF 50% Mt u ABI sa dijaliznom th 80% ABI = 6,2 x veći rizik Mt UČESTALOST SAD: 1 % opšte 7 % boničke populacij VB: 172 - 630 na mil.st./god 5-20% kritično obolelih u JIL 4-9% zahteva dijaliznu th S T E P N O R A V K ? Adekvatnost(mera, doya, vrsta) dijalizne terapije akutne bubrežne insuficeijencije (ABI) nije potpuno definisana, u odnosu na jasni cilj korekcije biohemijskih i kliničkih poremećaja homeostaze, neophodne za funkcionalni oporavak i preživljavanje. Medjutim, perzistiranje visoke stope mortaliteta, bez obzira na stalne inovacije dijaliznih tehnika, ukazuje da aktuelni tretmani ABI (za potporu, ali ne kompletnu zamenu višestruke funkcije bubrega), zahtevaju analizu prednosti i nedostataka.

Tretman ABI metodama za zamenu bubrežne funkcije Individualan, specifičan i kompleksan Rizik tretmana ABI kriterijumi dijagnoze vreme inicijacije izbor dijaliznog modaliteta doza dijaliznog tretmana Rizik same ABI uzrok intenzitet i trajanje komorbiditeti prisustvo MOF KLINIČKI BALANS OSNOVA PREŽIVLJAVANJA I OPORAVKA BUBREŽNE FUNKCIJE

Cilj dijaliznog tretmana za zamenu bubrežne funkcije u ABI podržavanje funkcije i fiziologije nativnog organa kvalitativna i kvantitativna krvna detoksikacija uspostavljanje (obnavljanje) i održavanje homeostaze izbegavanje i eliminacija komplikacija dobra klinička tolerancija podrška uslovima koji favorizuju oporavak renalne funkcije

Mogući nepovoljni uticaji tretmana ABI na oporavak bubrežne funkcije i mortalitet !? neadekvatna korekcija homeostatskih poremećaja neadekvatna kontrola volumena i jatrogena hipovolemija, naknadna ishemijska ozleda bubrega, prolongiranje anurije i ABI intenziviranje proinflamatornih efekata krvarenje, trombocitopenija : hipoksemija

Tretman ABI akutnom peritoneumskom dijalizom (AcPD) Primarne RENALNE indikacije ABI kod novorođenčadi i dece hemodinamski nestabilni bolesnici urođena, stečena ili jatrogena sklonost hemoragijskoj dijatezi ili stanju prisustvo izraženog hemoragijskog sindroma kontraindikacija , otežano ili nemoguće plasiranje CVK za HD intoksikacija supstancama velike molekulske težine (10 kD) Peritonemska dijaliza (PD) kao opcija lečenja ABI sa izdvojenim indikacjama, posebno u specifičnim okolnostima i zdravstvenim sistemima gde je pristup do sofisticiranih dijaliznih modaliteta ograničen, zahteva pažljivu analizu potencijalne obnove i učestalije primene u ABI, jer je, razvojem novih hemodijaliznih i kontinuiranih metoda depuracije, (ne)opravdano zanemarena. Naheed Ansari Review Article Peritoneal Dialysis in Renal Replacement Therapy for Patients with Acute Kidney Injury International Journal of Nephrology,2011

Tretman ABI akutnom peritoneumskom dijalizom (AcPD) RENALNE indikacije AKUTIZACIJA HRONIČNE BUBREŽNE INSUFICIJENCIJE u dekompenzovanoj srčanoj insuficijenciji u dekompenzovanoj hepatičkoj insuficijenciji u stanjima dehidratacije

Tretman ABI akutnom peritoneumskom dijalizom (AcPD) Primarno “NEMEDICINSKE” indikacije Ekonomske - PD kao alternativa HD i CCRT u zdravstvenim sistemima gde ove dijalizne tehnologije nisu dostupne (siromašne, nerazvijene zemlje) Uslovne - netransportabilni bolesnici (objektivni i subjektivni razlozi) Akcidentalne - masovni nepovoljnii dogadjaji (elementarne nepogode, epidemije, masovne povrede i/ili trovanja)

Akutna peritoneumska dijaliza (AcPD) sa ili bez koegzistencije sa ABI NERENALNE indikacije akutni pankreatitis klinički signifikantna hipotermija i hipertermija refraktarna srčana insuficijencija hepatična insuficijencija primena lekova i nutritienata kao suporativna terapija kritično obolelih i/ili pothranjenih Intraperitonealna hemioterapija kod maligniteta abdominalne regije (Hyperthermic Intraoperative Peritoneal  Chemotherapy -HIPEC) Naheed Ansari Review Article Peritoneal Dialysis in Renal Replacement Therapy for Patients with Acute Kidney Injury International Journal of Nephrology,Volume 2011, Article ID 739794

PD u ABI: istorija, tradicija i ... rane osamdesete: PD - 50% HD - 50% 1994 – 1995: PD - 8% HD - 83% CCRT - 9% 1999 – 2000: PD - 3% HD - 71% CCRT - 26% 2000 – 2010: PD - ? Hyman A, Mendelssohn DC. Current Canadian approaches to dialysis for acute renal failure in the ICU.Am J Nephrol 2002;22:29–34 Mohandas N, Chellapandian D. Value of intermittentperitoneal dialysis in rural setup. Indian J Perit Dial2004;6:19–20

Indikacija Kliničko stanje Preporuka tretmana O. Abdeen, R.L. Mehta / Crit Care Clin 18 , 223–247; 2002 Recommendation for initial choice of dialysis modality for acute renal failure Mehta RL. Supportive therapies: intermittent hemodialysis, continuous renal replacement therapies, and peritoneal dialysis. In: Schrier RW, editor. Atlas of diseases of the kidney, Current Medicine, Philadelphia: Blackwell Science; 1998 Indikacija Kliničko stanje Preporuka tretmana Nekomplikovana ABI antibiotska nefrotoksičnost IHD, PD Uklanjanje tečnosti kardiogeni šok, CP bypass SCUF, CAVH Uremija komplikovana ABI u JIL CVVHDF, CAVHDF, IHD Povećan intrakranijalni SAH, CVVHD, CAVHD pritisak hepatorenalni sindrom Sepsa, šok ARDS CVVH, CVVHDF, CVVH Trovanja Theophyllin, barbiturati IHD, CVVHDF Elektrolitne izražena hiperkalijemija IHD, CVVHDF abnormalnosti ABI u trudnoći Uremija u 2, i 3. trimestru PD

IHD u ABI AcPD ? Prednosti: efikasna i brza korekcija acidobaznih, elektrolitnih i metaboličkih poremećaja rapidna sanacija hipervolemijskih stanja Nedostaci: izražena klinička intolerantost hipotenzija aritmija varijabilna uremijska kontrola limitirana, intermitentna kontrola volumena kontinuirani angažman dijalizne sestre postdijalizni dizekvilibrijum AcPD ?

CCRT i ABI AcPD ? Prednosti: odlična klinička tolerantnost, kontinuirani klirens uremijskih toksina optimalna kontrola homeostaze i volumena Nedostaci: kontinuirana antikoagulacija i imobilizacija, izloženost EC kontinuirani monitoring i agažman medicinskog osoblja AcPD ?

Prednosti PD u ABI hemodinamska stabilnost i kontinuitet (preduslov prevencije ATN i oporavka bubrežne funkcije) postepena korekcija metaboličkog disbalansa (prevencija dizekvilibrijuma) visoka biokompatibilnost nepotrebna sistemska antikoagulantna th viši stepen tolerancije u pedijatrijskoj populaciji hiperalimentacija logistika (dostupna ,ekonomski prihvatljiva, bez komplikovanih tehničko-tehnoloških preduslova) jednostavna inicijacija (centri opredeljeni za upotrebu semirigidnih katetra)

Limiti i nedostaci PD u ABI hiperkatabolička stanja (neadekvatna kontrola uremijskih toksina) izražena hipervolemija (spora i neefikasna kontrola volumena) imunokompromitovana stanja (sklonost infektivnoj komplikaciji - peritonitisu) mehanička ventilacija (povećanje intraabdominalnog pritiska) izražena hipoalbuminemija i acidoza (PD- gubitak albumina i HCO3,laktat kao pufer) komplikovana glikoregulacija (dodatno metaboličko opterećenje) lošije preživljavanje u odnosu na druge modalitete

Limiti i nedostaci PD u ABI: hiperkatabolička stanja (neadekvatna kontrola uremijskih toksina) Argumenti protiv: kontinuirani i visokovolumni modaliteti PD Chitalia VC, Almeida AF, Rai H, Bapat M, Chitalia KV, Acharya VN, et al. IS PERITONEAL DIALYSUS ADEQUATE FOR HYPERCATABOLIC ACUTE RENAL FAILURE IN DEVELOPING COUNTRIES? Kidney Int 2002; 61(2): 747-57 Gabriel DP, do Nascimento GV, Caramori JT, MartimLC, Barretti P, Balbi AL. HIGH VOLUME PERITONEAL DIALYSIS FOR ACUTE RENAL FAILURE Perit Dial Int 27(3): 277-282, 2007 D. P.Gabriel, J. T. Caramori, L. C.Martim, P. Barretti, and A. L.Balbi, HIGH VOLUME PERITONEAL DIALYSIS VS DAILY HEMODIALYSIS : RANDOMIZED, CONTOLLED TRIAL IN PATIENTS WITH ACUTE RENAL Kidney International. Supplement, vol. 29, supplement2, pp. S62–S67, 2008 Gabriel DP, Caramori JT, Martin LC, Barretti P , Balbi AL CONTINUOUS PERITONEAL DIALYSIS COMPARED WITH DAILY HEMODIALYSIS IN PATIENTS WITH ACUTE KIDNEY INJURY Perit Dial Int 29(Supplement_2): 62-71, 2009 Ronco C. FACTORS AFFECTING HEMODIALYSIS AND PERITONEAL DIALYSIS EFFICIENCY Contrib Nephrol 2006; 150:1–12 Ronco C, Amerling R. CONTINUOUS FLOW PERITONEAL DIALYSIS: CURRENT STATE-OF-THE-ART AND OSTACLES TO FURTHER DEVELOPMENT Contrib Nephrol 2006; 150:310–20 Резултати примене акутне APD, која дозвољава ефикасније извођење дијализних измена са већим волуменима пуњења, као и акутне APD са континуираним протоцима, омогућавају постизање значајно већих дневних или недељних доза акутне PD, које су еквивалентне и континуираним методама замене бубрежне функције хемодијализом/хемодијафилтрацијом 

Limiti i nedostaci PD u ABI: izražena hipervolemija (spora i neefikasna kontrola volumena) Argumenti protiv: Prosečna ultrafiltracija tokom standardnog režima izmena 2l volumena / h glukoza (g/dL) osmolarnost (mOsm/L) UF / 1h izmena UF /24h 1.5 346 50–150ml 2,5 l 2.5 396 100–300 ml 4,5 l 4.25 485 300–400 ml 8,5 l U akutnom plućnom edemu 2 ili 3 uzastopne 2l izmene rastvorom sa 4,25% glukozom mogu da postignu UF bilans od 1000ml za 1h U odnosu na odrasle peritoneumska membrana dece 2x veća po kg/TT – efikasniji klirens, uz veću sposobnost absorbcije glukoze- optimalna UF pri kraćim izmenama Naheed Ansari : Peritoneal Dialysis in Renal Replacement Therapy for Patients with Acute Kidney InjuryInternational Journal of Nephrology,Volume 2011 Passadakis P.S, Dimitrios G. Oreopoulos DG:Peritoneal Dialysis in Patients with Acute Renal Advances in Peritoneal Dialysis, Vol. 23, 2007

Limiti i nedostaci PD u ABI imunokompromitovana stanja (sklonost infektivnoj komplikaciji) argument protiv: automatska peritoneumska dijaliza mehanička ventilacija (povećanje intraabdominalnog pritiska) argument protiv: smanjen volumen ulivanja izražena hipoalbuminemija i acidoza (PD- gubitak albumina i HCO3) argumenti protiv: albumin iv, bikarbonatni i aminokiselinski rastvori za PD komplikovana glikoregulacija argument protiv: dodavanje insulina dijalizatu elektrolitni disbalans argumenti protiv: supstitucija dijalizatom ,spec.komercijalni rastvori loše transporne karakteristike membrane i velika TP i/ili BMI argumenti protiv: korekcije dijalizne preskripcije

Limiti i nedostaci PD u ABI: lošije preživljavanje u odnosu na druge modalitete Argumenti protiv: Mohandas N, Chellapandian D. Value of intermittent peritoneal dialysis in rural setup. Indian J Perit Dial 2004;6:19–20. Chitalia VC, Almeida AF, Rai H, et al. Is peritonealdialysis adequate for hypercatabolic acute renal failure in developing countries? Kidney Int 2002;61:747–57 Phu NH, Hien TT, Mai NTH, et al. Hemofiltrationand peritoneal dialysis in infection-associated acuterenal failure in Vietnam. N Engl J Med 2002;347:895–902 PD je vredan i značajan dijalizni modalitet u početnim I izolovanim ABI. Jednostavnost primene PD omogućava ranu inicijaciju tretmana ABI u primarnoj zdravstvenoj zaštiti i u centrima (mestima, okolnostima) gde je nemoguća logistika HD . PD tretman rane, nekomplikovane ABI preduslov prevencije kompleksnih formi ABI koje imaju veću smrtnost.

Dijalizni modaliteti u ABI KONTINUIRANI Peritoneumska dijaliza Ultrafiltracija (SCUF) Hemofiltracija(CAVH, CVVH) Hemodijaliza (CAVHD, CVVHD) Hemodiafiltracija(CAVHDF, CVVHDF) INTERMITENTNI Hemodijaliza Hemodiafiltracija Ultrafiltracija Produžena dnevna dijaliza Dialysis modalities in the intensive care unit O. Abdeen, R.L. Mehta / Crit Care Clin 18 (2002) 223–247

Prednosti kontinuiranih dijaliznih modaliteta KONTINUITET POSTUPNOST HEMODINAMSAKA STABILNOST PODRŽAVANJE FUNKCIJE I FIZIOLOGIJE NATIVNOG ORGANA PODRŠKA USLOVA KOJI FAVORIZUJU OPORAVAK RENALNE FUNKCIJE

Poređenje dijaliznih modaliteta SCUF CAVH CVVH CAVHD CAVHDF CVVHD CVVHDF PD pristup A-V A-V V-V A-V A-V V-V V-V kateter pumpa ne ne da ne ne da da ne UF (ml/h) 100 600 1000 300 600 300 800 500 Qd (l/h) 0 0 0 1 1 1 1 2.0 nadoknada 0 12 21.6 4.8 12 4.8 16.8 0 (l/d) ur.klirens 1.7 10 16.7 21.7 26.7 21.7 30 8.5 (ml/min) složenost 1 2 3 2 2 3 3 2 primene cena 1 2 4 3 3 4 4 3

Kontinuirani peritoneumski dijalizni modaliteti u ABI: povećana efikasnost u odnosu na standardne, argumenti za PD u ABI STANDARDNA PD: optimalan klirens supstanci velike molekulske težine problem neadekvatnog klirensa malih molekula u teškim formama ABI Povećnajem doze AKUTNE PD većim brojem kraćih izmena i kontinuiranim većim protokom: izbegava se brzo opadanje transperitonealnog gradijenta za male molekule - ostvaren klirens Ac PD = 40-50 ml/min (CAPD 6 ml/min, APD 12 ml/min) - ostvareni nedeljni Kt / V AcPD = 3,8 - 6,5 (identično IHD, značajno manje od DHD, Sledd , CVVHDF) - HVPD vs DHD : bez značajne razlike u odnosu na DHD - CCRT vs AcPD : neadekvatna randomizacija za procenu Mt u ABI Ostvarene vrednosti klirensa zavise od transportnih karakteristika peritoneumske membrane , molekulke težine supstanci, telesne površine bolesnika, broja dijaliznih izmena, volumena punjenja i ostvarene ultrafiltracije:

Varijante akutne PD u ABI Klasična IPD (APD) : kratke 1 – 2 l izmene tokom 16 – 20 h , 2 do 3 puta nedeljno, sa protokom od 40–60 L po sesiji (80 –180 l/nedeljno). Continuous equilibration PD –CEPD : “intenzivnija CAPD”, relativno duge, multiple , manuelne ili automatske dnevne izmene, sporog protoka i niskog kliirensa malih molekula (za početne , umerene i/ili izolovane forme ABI) Tidal PD :optimizira klirens zaostalim konstantno neizlivenim volumenom (0.5 –1.0l , polovina inicijalnog punjenja dijalizatom), uz brze izmene APD tokom 8-10h , sa ukupnim volumenom od 26-30l po sesiji High-volume peritoneal dialysis (HVPD) i Continuous flow peritonela dialsis (CFPD) preduslov : i ulazno i izlazno mesto i recirkulacija regenerisanog dijaliznog efluenta(96l/8h) PD modalitet uključuje niz različitih tehnika, zasnovanih na karakteristikama peritoneumske membrane, razmeni i dostizanju ravnoteže u nivou rastvorenih supstanci između dijalizata i plazme putem jednostavnog protoka dijalizata. Uz definisano vreme trajanja izmene, klirens malih molekula predstavlja strmu korelaciju pri niskim protocima, (brzo opada), dok se pri visokim i kontinuiranim protocima, ovaj odnos progresivno - održava. U prvoj varijanti odnosa, klirens je limitiran dijaliznim protokom, a u drugoj, permeabilnošću i površinom membrane. Ove relacije su osnove ekvivalentsti intermitentne hemodijalize i kontinuirane PD u funkciji klirensa malih molekula i kinetičke racionalnosti adekvatne krvne depuracije primenom PD u ABI.

Cena , tehnička opremljenost, angažman osoblja CENA! TEHNIČKA OPREMLJENOST! ANGAŽMAN MEDICINSKOG OSOBLJA! Cena , tehnička opremljenost, angažman osoblja NEMEDICINSKI ASPEKTI TRETMANA ABI METODAMA ZA ZAMENU BUBREŽNE FUNKCIJE IHD PD CCRT

NEMEDICINSKI ASPEKTI IZBORA METODE ZA ZAMENU BUBREŽNE FUNKCIJE u ABI CENA INICIJALNOG 72h TRETMANA ABI (materijal + usluga) IHD = 3 / 5 IPD (6-8 izmena) CCRT = 2 x IPD (6-8 izmena) CCRT ≥ ili ≤ HVPD CCRT ≥ ili ≤ CFPD KRITIČNO OBOLELI SA ABI - 10 % POTROŠNJE U JIL

ZA “RANU” AKUTNU PERITONEUMSKU DIJALIZU ABI između dobre kliničke prakse (kontinuirani dijalizni modaliteti) i racionalnosti (DRG) ZA “RANU” AKUTNU PERITONEUMSKU DIJALIZU

PD u ABI - OBAVEZA OBJEKTIVNE PROCENE : indikacije vreme početka tretmana prednosti i nedostaci dijalizna preskripcija kontraindikacije komplikacije

PD u ABI Preskripcija AcPD: trajanje dijalizne sesije sastav dijaizata volumen izmena ulivanje i izlivanje trajanje izmene broj izmena aditivi balans tečnosti Izbor modaliteta Standardna 1h IPD CEPD TIDAL PD HVPD CFPD Kontraindikacije skora abdominalno-torakalna op.intervencija i/ili komunikacija GERB HRI peritonitis refraktarna i izražena hipervolemija hiperkatabolički status Komplikacije infektivne - peritonitis 12% mehaničke – bol, perf. organa, curenje... medicinske – poremećaji homeostaze...

Bez obzira na inicijalnu dominatnost PD kao metode izbora tretmana ABI u pedijatrijskoj populciji, u protekloj dekadi favorizovani CCRT modaliteti RENAL REPLACEMENT THERAPY FOR ACUTE RENAL FAILURE IN CHILDREN: EUROPEAN GUIDELINES Strazdins V, Watson AR, Harvey B For the European Pediatric Peritoneal Dialysis Working Group Pediatr Nephrol 2004:19:199-207 AcPD = CCRT AcPD = CCRT

Mogućnost primene kontinuiranih modaliteta PD – Claudio Ronco CAN PERITONEAL DIALYSIS BE CONSIDERED AN OPTION FOR THE TREATMENT OF ACUTE KIDNEY INJURY? Dialysis International, Vol. 27, pp. 251–253, 2007 Mogućnost primene kontinuiranih modaliteta PD – potencijalna prednost za hemodinamski nestabilne kritično obolele. Teorijski pristup adekvatnosti dijalize ukazuje da precizna preskripcija i meranje efikasnosti mogu da doprinesu pružanju adekvatnog tretmana kod većine bolesnika. Primena ciklera i fleksibilnih katetera omogućava kontinuirani protok velikih volumena dijalizata i prevazilaženje nekih od klasičnih ograničenja, ODREĐUJUĆI PD KAO RAVNOPRAVNU METODU LEČENJA ABI Ipak, treba uzeti u obzir smanjenu efikasnost kod bolesnika sa velikom telesnom površnoim i uslove koji ograničavaju kapacitete za modulirnje volumena i protoka tečnosti. Primena novih generacija ciklera i fleksibilnih katetara, omogućavanjem kontinuiranog protoka u PD modalitetu, doprinose prevazilaženju nekih od klasičnih ograničenja PD i afirmišu je kao pogodnu primarnu metodu u lečenju ABI, kao alternativu kod postavljenih kontraindikacija za ostale modltete, ali i kao potencijalnu prednost kod hemodinamski nestabilnih kritično obolelih i u pedijatrijskoj populaciji.

Doprinos srpske nefrologije afirmaciji peritoneumske dijalize u ABI Dimkovic N. Peritoneal Dialysis in Acute Renal Failure CIN 2009 5th CONGRESSOF NEFROLOGY IN INTERNET Maksic DJ. Akutna peritoneumska dijaliza, “Akutna bubrežna insuficijencija”, Škola dijalize, Srbija, 2009

ZAKLJUČAK KAO (PRE)PORUKA: Akutna peritoneumska dijaliza nije samo alternativa kontraindikovanoj HD u tretmanu ABI Teorijski pristup adekvatnosti dijalize ukazuje da dobra preskripcija akutne PD i praćenje efikasnosti, mogu da doprinesu pružanju adekvatnog tretmana većini bolesnika sa različitim formama ABI.

Kraj ili nov početak ? Od nefrologa zavisi kako će PD u ABI posmatrati i....