Vesna Bjegović Mikanović Uticaj izbora dijagnostičkih i terapijskih postupaka na zdravstveni sistem “cost-outcome” Vesna Bjegović Mikanović

Ciljevi Razumevanje svrhe evaluacionih studija Osnovne definicije i tipovi ekonomskih evaluacija Koraci u planiranju analize troškovi – efekat Primer

Zašto evaluiramo? Da procenimo delotvornost/uticaj programa Da bismo izvestili ključne zainteresovane strane (finansijere, korisnike, volontere, osoblje, zajednicu) Da identifikujemo načine da poboljšamo program

Evaluacija Sistematska analiza procesa u odnosu na ishode uz primenu prethodno utvrđenih kriterijuma radi unapređenja efikasnosti. Detels, Holland, Mc Ewan 2004 American Evaluation Association 2005

Ekonomska evaluacija Komparativna analiza alternativnih aktivnosti u smislu i troškova i posledica. Osnove ekonomske evaluacije uključuju identifikovanje, merenje, vrednovanje i kompariranje troškova i posledica alternativa koje se razmatraju. Izvor: Drummond MF, Sculpher MJ, Torrance GW, O’Brien BJ, Stoddart GL. Methods for the economic evaluation of healthcare programme. Oxford: Oxford University Press 2005.

Osnovna terminologija EFEKTIVNOST – stepen u kome određena intervencija, postupak ili usluga primenjeni u praksi postižu svrhu kojoj su namenjeni za određenu populaciju. ISHOD – rezultat izvršenja ili neizvršenja jedne funkcije ili procesa. ZDRAVSTVENA DOBIT – ukupna dobit određenog programa, terapijskog postupka ili preventivne aktivnosti, pre nego što su troškovi uzeti u obzir, izražena u novčanim jedinicama ili ako to nije moguće, a često nije, onda u fizičkim jedinicama; u zdravstvenoj ekonomici, dobit se prepoznaje u redukovanju troškova ili unapređenju zdravlja.

Osnovna terminologija ALOKATIVNA EFIKASNOST– raspodela resursa između različitih programa ili intervencija da bi se postiglo dostizanje kombinacije ciljeva koji su društveno najviše poželjni u odnosu na dostupne resurse. TEHNIČKA EFIKASNOST – odnosi se na optimalnu upotrebu resursa u pružanju ili formiranju jedne zdravstvene intervencije – obezbeđivanje da nema gubitka resursa... DIFERENCIJALNI

Osnovna terminologija ANALIZA TROŠKOVA BOLESTI – određivanje ekonomskog tereta neke bolesti ili stanja zdravlja, uključujući i troškove lečenja. Izračunavanje troškova u svrhu procene ekonomskog tereta za društvo određenog oboljenja, grupe bolesti ili nekih programa, tj. aktivnosti u sistemu zdravstvene zaštite.

Karakteristike ekonomskih evaluacija Merenje troškova je uvek u novčanim jedinicama. Ishodi – efekti mogu da budu prikazani u različitim jedinicama što određuje tip ekonomske evaluacije. Postoji jasna definicija pristupa. Jasna definicija pristupa – primer:

Ekonomska evaluacija (pitanja) Koje intervencije će dostići određeni cilj u smanjivanju pušenja kod trudnica u okviru određenog budžeta? Da li je transplantacija ekonomski isplativa u poređenju sa drugim metodama lečenja? Kakva je ekonomska isplativost vakcinacije protiv tuberkuloze bez tuberkulinskog testa?

Da li su ispitani i troškovi i posledice alternativnih programa? NE DA Samo ishodi Samo troškovi NE PARCIJALNA EVALUACIJA PARCIJALNA EVALUACIJA Da li postoji poređenje dve ili više alternativa? Opis ishoda Opis troškova Opis troškova ili ishoda PARCIJALNA EVALUACIJA DA POTPUNA EKONOMSKA EVALUACIJA Evaluacija efektivnosti Analiza troškova Izvor: Adaptirano prema Drummond MF, Sculpher MJ, Torrance GW, O’Brien BJ, Stoddart GL. Methods for the economic evaluation of healthcare programme. Oxford: Oxford University Press 2005.

Tipovi parcijalne ekonomske evaluacije Opis ishoda Analiza troškova Opis troškova i ishoda jedne intervencije ili programa Troškove je teško odrediti zbog brojnih aktera koji učestvuju u programima

Parcijalna ekonomska evaluacija - nedostaci Poređenje ishoda – ekonomski najisplativija intervencija ne mora imati najveće ishode Poređenje samo troškova – favorizuje najjevtiniju opciju

Tipovi potpunih ekonomskih evaluacija Analiza minimiziranja troškova Analiza odnosa troškova i efekata (analiza ulaganje – efekat; “kost efektivnes” analiza) Analiza odnosa troškova i koristi (analiza ulaganje – korist; “kost jutiliti” analiza) Analiza odnosa troškova i dobiti (analiza ulaganje – dobit; “kost benefit” analiza)

Potpune ekonomske evaluacije Troškovi izraženi u novčanim jedinicama Ishodi se različito izražavaju

Tipovi analize troškova u zdravstvenoj zaštiti TROŠKOVI: Direktni Indirektni Nemerljivi ULAGANJA UTROŠENA SREDSTVA USLUGE ZDRAVSTVENE ZAŠTITE INTERVENCIJE ZA UNAPREĐENJE ZDRAVLJA DOBITI: Direktne Indirektne Nemerljive ISHODI DOBITI / POSLEDICE SLIČNI ISHODI PRIRODNE JEDINICE ISHODI PREFERENCE NOVČANE JEDINICE MINIMIZACIJA TROŠKOVA “KOST – EFEKTIVNES” “KOST-JUTILITI” “KOST – BENEFIT” ANALIZA

Definicija analize “kost-efektivnes” (“Troškovi – Efekat”) Tip analize koja komparira intervencije ili programe koji imaju zajedničke zdravstvene ishode – “outcomes”, po jedinici ishoda (pr: smanjivanje krvnog pritiska, smanjivanje nivoa šećera u krvi, smanjivanje godina života koje se žive sa nesposobnošću). Analiza “kost-efektivnes”: analiza odnosa troškova i efekata, analiza ulaganje – efekat

Različiti nivoi alokacije resursa: Kompariranje različitih strategija za jedan poseban zdravstveni problem (fokus na tehničkoj efikasnosti) Kompariranje različitih zdravstvenih intervencija za različite zdravstvene probleme (fokus na alokativnoj efikasnosti). Kompariranje intervencija ili programa u zdravstvenom sektoru sa intervencijama u drugim sektorima (ali za ovo je više pogodna analiza odnosa troškova i socijalne koristi – “kost-jutiliti”).

Tipovi troškova Troškovi davaoca usluga Troškovi u vezi sa pacijentom Indirektni troškovi Budući troškovi zdravstvene zaštite Dobiti kao negativni troškovi Diferencijalni troškovi

Postupak analize Troškovi / Ishodi C1: E1 ≤ C2: E2 Potpuna analiza = kurativna komponenta + preventivna komponenta

Matrica za komparaciju ZDRAVSTVENI ISHODI TROŠKOVI E1 ≥ E2 E1 = E2 E1 ≤ E2 C1 ≥ C2 Izračunajte odnos diferencijalnih troškova i ishoda (C1 – C2) : (E1 – E2) Druga terapija je jeftinija Izaberite drugu opciju Dominira druga terapija C1 = C2 Prva terapija ima bolje efekte Izaberite prvu opciju Nema razlika Druga terapija ima bolje ishode C1 ≤C2 Prva terapija dominira Prvi terapija je jeftinija Diferencijalni troškovi: razlika u marginalnim troškovima alternativnih načina delovanja. Razlika između najniže mogućeg procenjenog troška i troška primenjenog programa ili usluge. Ukoliko je intervencija i skuplja i efikasnija nego alternativa, tada izračunajte odnos diferencijalnih troškova i ishoda. Ovaj odnos je definisan kao odnos razlike u troškovima 2 intervencije i razlike u efektima intervencije. Što je manji ovaj odnos, veći je zdravstveni ishod za date troškove. Ovo je naročito korisno kada imamo više terapijskih opcija.

Primeri...

BMJ 2005;331: 1107

Naš primer: Diabetes Mellitus Tip 2 Bjegovic V, Terzic Z, Marinkovic J, Lalic N, Sipetic S, Laaser U. The burden of type 2 diabetes in Serbia cost effectiveness of its management. Eur J of Health Econ 2007;8(2): 97-103.

TIP 2 DIJABETESA: FAKTOR OPTEREĆENJA DRUŠTVA I ZDRAVSTVENE SLUŽBE U SRBIJI

Konceptualni okvir opterećenja bolešću od podatka do informacije od informacije do znanja od znanja do razumevanja od razumevanja do odlučivanja zasnovanog na dokazima uvažavajući interese različitih grupa: građana, zdravstvenih profesionalaca, i kreatora zdravstvene politike

Zdravstvena politika zasnovana na dokazima zahteva četiri osnovna tipa informacija: detaljna procena veličine i uticaja zdravstvenih problema u populaciju, uključujući informacije o uzrocima gubitka zdravlja (kako u pogledu bolesti i povreda tako i faktora rizika ili širih determinanti zdravlja); zdravstveni troškovi i zdravstvena infrastruktura (nacionalni sistem zdravstvenog računa); ekonomičnost dostupnih tehnologija i strategija za unapređenje zdravlja; i nejednakosti u zdravstvenom stanju, determinantama zdravlja, i pristupačnosti i korišćenju zdravstvenih usluga (uključujući preventivne i kurativne usluge).

Opterećenje bolešću Analiza opterećenja bolešću pruža standardizovani okvir za integraciju svih dostupnih informacija o mortalitetu, uzrocima smrti, individualnom zdravstvenom stanju i epidemiologiji specifičnih stanja da bi se obezbedila procena nivoa zdravlja stanovništva.

Koncept zbirne mere zdravlja stanovništva Zbirna mera zdravlja stanovništva kombinuje mortalitetne i morbiditetne podatke i prezentuje zdravlje stanovnika upotrebom jednog broja.

DALY = YLL + YLD Godine života korigovane u odnosu na nesposobnost i i Vreme se koristi kao zajednička merna jednica za mortalitet i zdravstveno stanje : YLL Godine izgubljenog života usled smrti YLD Godine života sa nesposobnošću

Izbori društvenih vrednosti: Koliko dugo se očekuje da ljudi žive u dobrom zdravlju?  standardno očekivano trajanje života Vrednost budućih godina života?  umanjenje Kako komparirati godine izgubljenog života usled smrti sa godinama koje se žive sa lošim zdravljem?  težina nesposobnosti prema protokolu GOB Da li je vrednost zdrave godine života jednaka u svim uzrastima?  težinske godine starosti Da li su svi ljudi jednaki?  upotreba istog standardnog očekivanog trajanja života bez obzira na lokalno očekivano trajanje života

Prvih 10 uzroka godina izgubljenog života (YLL) u % po polu IBS 18.87 Cereb. b. 12.44 Rak pluća 9.61 Zapalj. b. srca 8.99 Samopovređ. 4.22 Rak kol. i rek. 3.15 Saobraćaj.nes. 2.89 Rak želuca 2.25 HOBP 2.19 DM 2.04 Muškarci Cereb. b. 18.38 IBS 13.79 Zapalj. b. srca 13.22 Rak dojke 6.10 Rak pluća 3.42 DM 3.21 Rak kol. i rek. 2.75 Rak grlića m. 2.19 Samopovređ. 2.08 Nefitis i nef. 1.80 Žene

Muškarci,YLL i smrtni ishodi u %, Srbija 2000. godine

Žene, YLL i smrtni ishodi u %, Srbija 2000. godine

Prvih 10 uzroka godina izgubljenog života (YLL), EURO region i Srbija 2000. godine Ishemijska bolest srca Cerebrovaskularna b. (šlog) Samopovređivanje Rak pluća Infekcije donjih dis. p. Saobraćajne nesreće Ciroza jetre Trovanja Nefritis i nefroza Rak kolona i rektuma EURO Ishemijska bolest srca Cerebrovaskularna b. (šlog) Zapaljenjska bol. srca Rak pluća Samopovređivanja Rak kolona i rektuma Rak dojke Diabetes mellitus Saobraćajne nesreće Rak želuca SRBIJA

Opterećenje odabranim bolestima i povredama, Srbija (bez Kosova i Metohije), 2000. godina Ukupno opterećenje: 621 993 DALYs ili 82 DALYs na 1 000 stanovnika

94 DALYija na 1 000 muškaraca 71 DALYi na 1 000 žena Opterećenje odabranim bolestima (DALY na 1 000 stanovnika, po polu, Srbija (bez Kosova i Metohije), 2000. Ukupno opterećenje: 94 DALYija na 1 000 muškaraca 71 DALYi na 1 000 žena

Diabetes mellitus- EURO region, Srbija i Beograd, 2002 41,47 47,73 46,39 PREVALENCIJA NA 1000

Kako određujemo prioritete ? “Nije samo bitno koliko trošimo na zdravlje, bitno je šta radimo sa sredstvima koje trošimo. Ono što je bitno su odluke koje donosimo o tome kako da unapređujemo zdravlje, i koje tipove usluga da pružamo – preventivne i kurativne usluge, javno- zdravstvene usluge i rehabilitacija…..” Gro Harlem Brundtland

Istraživačko i praktično pitanje: Do koje mere doslovna primena Nacionalnog vodiča za diabetes mellitus ima potencijal da štedi Godine života korigovane u odnosu na nesposobnost ili da smanji trošove tretmana osoba sa tip 2 dijabetesom u Srbiji u poređenju sa sadašnjom situacijom?

Diabetes Tip 2 – Jednostavni model bolesti   DIJAGNOZA DM 2 DIABETES ZDRAVA OSOBA DIABETES, ORALNI ANTIDIAB. LEKOVI SMRT DIABETES, INSULIN–TERAPIJA KASNE KOMPLIKACIJE

Procenjeni troškovi dijagnostičkih procedura u dinarima za pacijente sa DM 2

Procenjeni troškovi praćenja pacijenata sa DM 2 Dinari

Rezultati analize ekonomičnosti (troškova i efekata) za Diabetes mellitus Tip 2 (Milioni dinara) RAZLIKA: 8 031 RAZLIKA: 7 710 DALYs DALY gubitak: 21 674 DALY gubitak: 29 705

Analiza ekonomičnosti potencijalnih ukupnih efekata preventivnih programa za fizičku neaktivnost i gojaznost TROŠKOVI PO DALYiju: 566.02 Din TROŠKOVI PO DALYiju: 283.01 Din

Klinička i preventivna intervencija Smanjenje prevalencije faktora rizika: 10% Smanjenje prevalencije faktora rizika: 5%

Zaključak: Dosledna primena Nacionalnog vodiča za dijabetes u kliničkoj praksi ima ogromne potencijale ne samo za spašavanje života i smanjivanje godina koje se žive sa nižim kvalitetom, već može smanjiti kliničke troškove i više nego četvorostruko.

Preventivni program sa relativno malim budžetom može postići smanjivanje faktora rizika što rezultira približno istim brojem spašenih kvalitetnih godina života, ne samo putem prevencije dijabetesa, već i malignih i degenerativnih bolesti.

Na kraju… Cilj dodeljivanja oskudnih sredstava sistemu zdravstvene zaštite je da se maksimizira zdravlje stanovništva. Zdravlje populacije se može meriti. Generalno, analiza odnosa troškova i efekata (CEA) će dati prioritet onim tretmanima gde je dobit najveća za ljude. Ponekad neće biti prioritet ljudi kojima je tretman najviše potreban – odnosno oni koji su pod najvećim rizikom umiranja.

Etička pitanja… Svi životi ne vrede podjednako. Spašavanje života za osobu od 60 godina ne računa se isto kao spašavanje života osobe koja ima 25 godina. Spašavanje života osobi koja ima 60 godina i koja je slepa ne daje isti broj godina života koje se žive sa nesposobnošću kao u slučaju spašavanja života osobe od 60 godina koja je zdrava. Sve godine života se ne vrednuju podjednako. Jedna godina života osobe od 25 godina vrednuje se daleko više nego jedna godina života osobe od 70 godina. Jedna godina života spašena danas vredi mnogo više nego jedna godina života spašena za 20 godina. 25 dodatnih godina zdravog života za jednu osobu računa se isto kao jedna dodatna godina za 25 osoba.