Диспансерное наблюдение пациентов с хроническими заболеваниями органов дыхания и после перенесенных острых заболеваний легких Григорьева Е. В., заведующая респираторным Центром, ГАУЗ «Городская поликлиника №2», к.м.н.

Информация о состоянии смертности населения Республики Бурятия от основных причин смерти за январь 2015 года (по оперативным данным Бурятстата на 30.03.2015 г.) Смертность от болезней органов дыхания (БОД) увеличилась на 15,9 %. Коэффициент смертности от БОД составил 110,7 на 100 тыс. населения, что значительно превышает уровень РФ (53,0) и СФО (67,8). Рост смертности от БОД обусловлен увеличением смертности от хронических обструктивных заболеваний легких на 14,7 % (9 сл.), с 71,3 до 88,8 на 100 тыс. населения (РФ – 26,4), за счет хронического тяжелого течения ХОБЛ среди лиц старше трудоспособного возраста (95,6 %). Возросла смертность от пневмоний на 37,8 % (с 15,7 до 21,7 на 100 тыс. нас.), показатель ниже уровня РФ (26,3) на 17,5 %.

Активное диспансерное наблюдение (ДН) людей, страдающих хроническими заболеваниями, в т.ч. БОД, предполагает необходимое обследование и профилактическое лечение Цель : - своевременное выявление, - предупреждение осложнений, обострений заболеваний, иных патологических состояний, - их профилактика - и осуществление медицинской реабилитации указанных лиц

Перечень диагностических исследований при ДН БОД Антропометрия, клинический анализ крови, общий анализ мокроты с исследованием на микобактерии туберкулеза, посев мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам, крупнокадровая флюорография, спирометрия с исследованием обратимости бронхиальной обструкции, ЭКГ, компьютерная томография (по показаниям), пульсоксиметрия, тест с 6-минутной ходьбой, исследование СО в выдыхаемом воздухе, исследование N0 в выдыхаемом воздухе

Частота наблюдений специалистами при ДН БОД В среднем: Терапевт 1 раз в 3 месяца, Пульмонолог 1 раз в 3- 6 месяцев Аллерголог 1 раз в 6 месяцев Осмотр врачами других специальностей: Отоларинголог, стоматолог, психотерапевт, фтизиатр (по показаниям)

Диспансерное наблюдение после перенесенных острых болезней лёгких Диспансерное наблюдение после перенесенных острых болезней лёгких (пневмония, плеврит, абсцесс лёгких и другие)

Диспансерное наблюдение после перенесенных острых БОД Тяжелое острое заболевание органов дыхания может иметь затяжное течение и осложнения в виде плеврита (экссудативного или сухого плеврита), абсцесса легкого, бронхоэктазов и внелёгочных процессов. Это требует подбора адекватной антибактериальной терапии, восстановления дренажной функции бронхов и контроля состояния больного во время заболевания и в течение года после выздоровления, а также проведения реабилитационных мероприятий (лечебная физкультура, физиотерапевтическое и санаторно-курортное лечение). Курильщиков консультируют для отказа от табака, необходимы рекомендации по здоровому образу жизни и восстановлению трудоспособности. Всем пациентам этой группы показана вакцинация против респираторных инфекций, которая снижает риск повторного заболевания

врач должен проводить об­следование пациента 1 раз в 3 месяца и при на­личии показаний консультировать больного у пульмонолога. Клинический анализ крови, об­щий анал При отсутствии дополнительных показаний рентгенография грудной клетки про­водится через 12 месяцев, а при необходимо­сти — в более ранние сроки. При внелёгочных осложнениях заболевания проводятся дополни­тельные обследования и консультации. из мокроты исследуют с целью под­тверждения воспалительного процесса в лёг­ких и бронхах. При наличии признаков воспа­ления в лабораторных данных проводят посев мокроты с целью выделения возбудителя и его чувствительности к антибиотикам.

14.04.2015

НПО Петровакс Фарм г. Москва. Превенар 13 Производитель США Вакцина для профилактики: пневмококковой инфекции содержит 13серотипов пневмококка «полисахаридная конъюгированная». Вакцина предназначена для внутримышечного введения. Показания: профилактика заболеваний, вызываемых Streptococcus pneumoniae серотипов 1, 3, 4, 5, 6А, 6В, 7F, 9V, 14, 18С, 19А, 19F и 23F (включая бактериемию, сепсис, менингит, пневмонию и острый средний отит) у детей в возрасте от 2 мес. до 5 лет. С 2015 года войдет в нац. календарь прививок контроль поставок возлагается на НПО Петровакс Фарм г. Москва.

Схема вакцинации: 1 схема: от 2 мес. до 6 мес. – 3 дозы интервал не менее 1 месяца, при интервале в 2 мес. – 2 дозы. Ревакцинация в 11-15 мес. 2. схема: От 7 мес. до 11 мес. - 2 дозы с интервалом не менее 1 месяца, ревакцинация на втором году жизни. 3 схема: от 12мес. до 23 мес – 2 дозы интервалом не менее 2 месяцев. 4 схема: от 2 лет до 5 лет – 1 доза однократно.

Пневмо 23 Производитель Франция Вакцина для профилактики: пневмококковой инфекции содержит 23 серотипа пневмококка «поливалентная полисахаридная». Вакцина предназначена для внутримышечного и подкожного введения. Схема вакцинации: от 2 лет до 65 лет однократно. Ревакцинация не ранее чем через 3 года после вакцинации, однократно (только по показаниям).

Результаты ДН При отсутствии клинических и рентгенологических признаков патологических изменений в лёгких и полного восстановления трудоспособности при наблюдении в течение 1 года пациент переводится в группу I ДН. В случае наличия необратимых изменений в лёгких пациента наблюдают в группе II ДН, а при выявлении в процессе наблюдения хронических БОД переводят в группу III ДН.

Диспансерное наблюдение при Хронической обструктивной болезни легких Диспансерное наблюдение при Хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ)

Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики ХОБЛ, (2014) Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики ХОБЛ, (2014) Updated 2014 Определение и обзор Диагноз и обследование Методы лечения Лечение стабильной ХОБЛ Лечение обострений Лечение сопутствующих заболеваний ХОБЛ и астма (Overlap-синдром) © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению ХОБЛ Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению ХОБЛ Методология Определение ХОБЛ и эпидемиология Клиническая картина ХОБЛ Принципы диагностики Функциональные тесты в диагностике и мониторировании течения ХОБЛ Дифференциальный диагноз ХОБЛ Современная классификация ХОБЛ Комплексная оценка тяжести течения. Терапия ХОБЛ стабильного течения Обострение ХОБЛ Терапия обострения ХОБЛ ХОБЛ и сопутствующие заболевания Реабилитация и обучение пациентов http://www.pulmonology.ru/publications/guide.php

Классификация категорий Катего-рия Характеристика Спирометрическая классификация Кол-во обострений в год MRC CAT A Низкий риск Маловыраженные симптомы GOLD 1-2 ≤ 1 0-1 < 10 B Выраженные симптомы > 2 ≥ 10 C Высокий риск GOLD 3-4 D

Пример формулировки диагноза по новой классификации ХОБЛ Пример формулировки диагноза по новой классификации ХОБЛ

Пациент С., 55 лет, водитель такси Стаж курения 40 пачко-лет (продолжает курить) Больным себя считает 7-8 лет, ХОБЛ установлена 1,5 г. назад Жалобы: кашель с мокротой, одышка при быстрой ходьбе или при подъеме на 3-й этаж (mMRS=1 балл - легкая) Ухудшения состояния, связаны с инфекцией (усиливается кашель, мокрота становится зеленой до 60 мл/сут). За последний год дважды амбулаторно принимал Антибиотики, госпитализаций не было (2 обострения - частые) ОФВ1(после бронхолитика) 1,10 л (47% от должного) – (< 50% - тяжелое течение). ОФВ1/ФЖЕЛ – 47% SpО2=95%, 6 МШП – 450 м; SpО2=92% (ДН I) При аскультации легких: выдох удлинен, рассеянные сухие хрипы Применяет ингаляции Беродуала (до 5-8 вдохов в день). Периодически лечился муколитическими препаратами.

Пациент С., 55 лет Формулировка диагноза: ХОБЛ, Тяжелое течение (ОФВ 1 постбронходил=47% от должной) С редкими симптомами (mMRC=1 балл) Частыми обострениями (2 в течение года), риск обострений высокий (группа С) , ДН – I (SpO2=95%, 6 МШП – 450м; SpO2=92%)

Фармакотерапия ХОБЛ (GOLD, 2014) Бронходилататоры β2- агонисты коротко-действующие β2- агонисты (КДБА) длительно-действующие β2- агонисты (ДДБА) Антихолинергические препараты коротко-действующие Антихолинергические препараты (КДАХ) длительно-действующие Антихолинергические препараты (ДДАХ) Комбинация КДБА и КДАХ в одном ингаляторе Комбинация ДДБА и ДДАХ в одном ингаляторе Метилксантины Противовоспалительные препараты Ингаляционные кортикостероиды (ИКС) Комбинация ДДБА и ИКС в одном ингаляторе Ингибиторы фосфодиэстеразы 4 типа (ФДЭ-4) © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Современные бронходилататоры Бронходилататоры 2-агонисты Антихолинергики Комбинированные Короткого действия Сальбутамол (вентолин) Фенотерол (беротек) Фенотерол + ипратропиум (беродуал) Ипратропиум (атровент) Длительного действия Сальметерол (серевент) Формотерол (оксис) Индакатерол (онбрез) Вилантерол Олодатерол Тиотропий (спирива) Гликопирроний (сибри) Умеклидиниум Аклидиниум вилантерол + умеклидиний (аноро) Метилксантины Теофиллин 35

М- Холиноблокаторы длительного действия Группы, в которых М-ХБ ДД длительного действия рекомендуются в качестве препаратов выбора   RISK (GOLD Classification of Airflow Limitation) 4 (C) (D) 2 or more (Exacerbation history) 3 2 (A) (B) 1 mMRC 0-1 mMRC 2+ CAT <10 CAT 10+ SYMPTOMS (mMRC or CAT score) 2 или больше (C) (D) (Обострения в анамнезе) РИСК (Классификация ограничения воздушного потока GOLD) РИСК (B) СИМПТОМЫ (Шкала mMRC или CAT) GOLD 2014; www.goldcopd.org 36

Доказанные клинические эффекты Тиотропия бромида Уменьшение симптомов ХОБЛ Улучшение функции легких Снижение количества и длительности обострений ХОБЛ, а так же увеличение периода до первого обострения и сокращение госпитализаций связанных с обострениями ХОБЛ Увеличение переносимости физической нагрузки Улучшение качества жизни пациентов с ХОБЛ Сочетание высокой эффективности и безопасности

Тиотропий (спирива)

упрощает лечение пациентов (один раз в сутки, два впрыскивания), СПИРИВА® Респимат® единственное портативное устройство, медленно образующее мягкий аэрозоль, которое позволяет осуществить легкую и приятную ингаляцию, упрощает лечение пациентов (один раз в сутки, два впрыскивания), - Повышает эффективность терапии.

Тиотропий Фармакодинамика и фармакокинетика Спирива Респимат® 5 мкг соответствует Спирива ХандиХалер® 18 мкг Спирива Респимат® 5 мкг (2,5 мкг – 2 дозы) х 1 р/сут оказывает аналогичное воздействие на легкие (по сравнению с 18 мкг х 1 р/сут) благодаря более высокой эффективности устройства Респимат®

ДН больных ХОБЛ имеет целью: снижение числа обострений заболевания, контроль клинических проявлений болезни, контроль осложнений заболевания, улучшение качества жизни. Образование пациента с ХОБЛ направлено на повышение информированности о болезни, соблюдение рекомендаций врача и снижение уровней ФР. Пациенты с ХОБЛ наблюдаются врачом первичного звена здравоохранения по группе III ДН при 1-2 степени тяжести бронхиальной обструкции 2 раза в год; 3-4 степени тяжести — 4 раза в год.

Диспансерное наблюдение при Бронхиальной астме (БА)

Новые рекомендации GINA 2014 Практический комплексный подход к лечению: - направлен на контроль симптомов и минимизацию рисков - цикличность оказания помощи: оценка состояния, коррекция лечения и оценка ответа на терапию - перед повышением ступени терапии попытаться получить максимальный эффект от назначенных препаратов, проверяя технику ингаляции и приверженность к терапии (комплайнс) - немедикаментозное лечение, модификация факторов риска, коррекция сопутствующей патологии 1. Global Initiative for Asthma (GINA) 2014. Available from: http://www.ginaasthma.org/,p 60 SYM_577 801 011_26/11/2014

GINA 2014 1. Глобальная стратегия профилактики и лечения Бронхиальной астмы GINA. Global strategy for asthma management and prevention, 2014. Available at: http://www.ginasthma.org/uploads/users/files/GINA_Report_2014.pdf; 2. Государственный реестр лекарственных средств//(Электронный ресурс), 01 октября 2014. URL: http://www.grls.rosminzdrav.ru/); 3. Симбикорт® Турбухалер® (иГКС/формотерол). См. инструкцию по медицинскому применению препарата Симбикорт Турбухалер 80/4,5 мкг и 160/4,5 мкг. Регистрационное удостоверение П № 13167/01. (Изменение № 2 от 21.02.2013); SYM_577 801 011_26/11/2014

Ингаляционные стероиды 49

Комбинированные препараты (фиксированные комбинации ИГКС+ДДβ2А) Комбинированные препараты (фиксированные комбинации ИГКС+ДДβ2А) Сальметерол/Флутиказона пропионат (Серетид мультидиск) Формотерол/Будесонид (Симбикорт турбухалер) Формотерол /Беклометазона дипропионат (Фостер) Формотерол/Мометазона фуроат (Зенхейл) Вилантерол/ Флутиказона фуроат (Релвар Эллипта)

ДН больных Бронхиальной астмой ДН больных Бронхиальной астмой Пациенты наблюдается терапевтом, пульмонологом и аллергологом по группе III ДН 2 раза в год при интермиттирующей и легкой персистирующей БА, 4 раза в год — частично контролируемой персистирующей БА средней степени тяжести и тяжелой, а также неконтролируемой тяжелой.

«Когда дышится свободно хочется летать от радости…» - хочется летать от радости…»

Благодарю за внимание!