1. The pelvic floor is essential for the continence system
levator ani muscle
pubococcygeus
iliococcygeus
De m. levator ani is de belangrijkste spier van de bekenbodem en is een essentieel component van het continentiesysteem. 1

2. Levator ani nerve (LAN)
Hoewel over het algemeen de n. pudenus verantwoordelijk wordt gehouden voor de innervatie van de m. levator ani, heeft recent onderzoek opnieuw de aandacht gevestigd op het bestaan van een afzonderlijke zenuw naar deze spier namelijk de n. levator ani. (midsagitale transectie)
Wallner C EnglNeurogastroenterol Motil 2006 2

3. n. pudendus versus LAN
De innervatie wordt verzorgd door de n. pudendus. Beschadeging van de n. pudendus wordt wel verantwoordelijk gehouden voor incontinentie na TME. Recentelijk onderzoek heeft opnieuw de aandacht gevestigd op het bestaan van een afzonderlijke zenuw naar deze spier, De bijdrage van de n. levator ani is veel belangrijker voor de innervatie van de bekkenbodem en benadert de spier van craniale zijde, itt de n. pudendus. 3

4. LAN runs cranial to the pelvic floor
Chirurgische schade aan de n. levator ani lijkt dus veel waarschijnlijker. 4

5. LAN is depicted in some hand books
De nervus levator ani wordt in enkele anatomieboeken wel aangegeven, zoals in de beroemde netter of gray’s anatomy. 5

6. But not in others…
Maar in andere, zoals de sobotta, niet. 6

7. Anatomical study 10 cadaver pelves: topografical anatomy
4 midsagitally transected pelves: LAR
3D-reconstruction: LAN, splanchnic nerves, mesorectum, parietal and visceral fascia
Voor de anatomische studie werd in 10 bekkens de topografische anatomie van de n. levator ani en het onderlinge verband met de nn. Erigenties, het mesorectum, de parietale en de viscerale fascie onderzocht. Hiervan werd een 3-dimensionale reconstructie gemaakt. Verder werd in 4 bekkens een low anterriorresectie volgens TME verricht door een ervaren colorectale chirurg (dr. Bonsing). 7

8. Results
Transversaal. Man 8

9. LAN in vivo
Dr. Rutten uit eindhoven intraoperatief gevonden. 9

10. Results anatomical study
Joint origin of LAN en splanchnic nerves
LAN runs separately to the pelvic floor
Covered by the parietal fascia
Parietal en visceral fascia become unseparable at 2cm cranial from the entrance of the rectum through the pelvic floor
In 1 pelvis LAN is damaged at this point
De n.levator ani was macroscopisch zichtbaar in alle lichamen. De origo bleek ter hoogte van S3-4 samen met de origo van nn.erigentes te verlopen. Het verloop van de n.levator ani was vervolgens afzonderlijk tot de bekkenbodem waar het de n. levator ani van craniale zijde benaderde. De n.levator ani was in alle gevallen bedekt door de parietale fascia. Het dissectievlak van de TME-procedures was tussen de parietale en viscerale fascie. Echter, ongeveer 2 cm craniaal van de doorgang van het rectum door de bekkenbodem werden de parietale en viscerale fascia onafschijdelijk waardoor het dissectievlak dichtbij de n.levator ani kwam. In 1 bekken werd inderdaad op dit punt de zenuw doorgenomen. 10

11. Adding up clinical and anatomical findings (1)
14% pelvic floor dysfunction; especially in case of a low anastomosis
Veertien procent van patienten zonder preoperatieve problemen ontwikkelde gecombineerde faecale en urine-incontinentie. 11

12. Adding up clinical and anatomical findings(1)
14% pelvic floor dysfunction; especially in case of a low anastomosis
LAN lies in field of operation, especially in case of low tumours
Bovendien vonden wij in de anatomische studie dat de n. levator ani in het operatie gebied van TME lag, met name thv het distale rectum. 12

13. Adding up clinical and anatomical findings(1)
14% pelvic floor dysfunction; especially in case of a low anastomosis
LAN lies in field of operation, especially in case of low tumours
Especially in case of low tumours LAN is at risk, which could result in combined incontinence
Hieruit kunnen wij concluderen dat vooral in patiënten met een laag rectumcarcinoom het risico op n.levator ani beschadiging aanzienlijk is, wat zou kunnen leiden tot faecale en urine-incontinentie. 13

14. Adding up clinical and anatomical findings(2)
⅓ combined incontinence also difficulty in bladder emptying
Het nieuw ontwikkelde incontinentiesyndroom ging bij 1/3 van de patienten gepaard met nieuw ontwikkelde bemoeilijkte blaaslediging. 14

15. Adding up clinical and anatomical findings(2)
⅓ combined incontinence also difficulty in bladder emptying
Joint origins of LAN and splanchnic nerves
In de anatomische studie vonden wij dat de origo van de n. levator ani zich bij de sacrale oorsprong van de nn. erigentes bevond. 15

16. Adding up clinical and anatomical findings(2)
⅓ combined incontinence also difficulty in bladder emptying
Joint origins of LAN and splanchnic nerves
Simultaneous disruption of LAN en splanchnic nerves at sacral origin may occur
Hieruit kunnen wij concluderen dat ook gecombineerde schade van de n. levator ani en de nn. Erigentes (en sacrale veneuze plexus) reeel lijkt. 16