1. 09/04/1437Dr Abdelmonem G. Madboly1 بسم الله الرحمن الرحيم Principles of Management of Poisoned Patient د / عبد المنعم جودة مدبولى دكتوراة الطب الشرعي و السموم الإكلينيكية, مدرس الطب الشرعي و السموم الإكلينيكية, استشاري علاج التسمم بمستشفى بنها الجامعي

2. Objectives (ILOs): General management of poisoned patient:   WITH SPECIAL CONCENTRATION ON: Decontamination ) Active methods of detoxification ( Decontamination ) = treat patient, not poison

3. 19 January 201619 January 201619 January 2016Dr Abdelmonem G. Madboly3 Treatment Unstable 1- Emergency stabilization ABCDEs. 2- Initial therapy (Empiric antidote) (Empiric antidote) 3. Emergent therapy. + تكمل من رقم 1 فى alert + تكمل من رقم 1 فى alert Stable Stable 1. Proper clinical evaluation. evaluation. 2. Decontamination & Enhanced Elimination. Enhanced Elimination. 3. Antidote. 4. Sympt. (Supportive) ttt. 5. Discharge & follow up. 6- Prevention re-exposure = Treat the patient, not the poison

4. Decontamination Definition: Decontamination Definition: Removal of toxin from patient. Removal of toxin from patient. Or Or Removal of patient from toxin. Removal of patient from toxin.

5. Decontamination Types: Decontamination Types: External: - For poisons outside the body (non ingested poison): - For poisons outside the body (non ingested poison): 1. Environment = Inhalation (gaseous poisons) 2. Clothing …………………... (toxins ??????) 3. Skin = Dermal ……… (toxins ??????) 4. Ocular……………… (toxins ??????) Internal: - For poisons inside the body: - For poisons inside the body: 1. GIT (Gut Decontamination). 2. Parental (SC, IV)…….. (how.?????) 3. Blood & tissues = Enhanced elimination.

6. GIT Decontamination: Emesis. Emesis. Gastric lavage. Gastric lavage. Endoscopic removal (surgical). Endoscopic removal (surgical). ------------------------------------------- ------------------------------------------- Activated charcoal. Activated charcoal. Local antidote. Local antidote. ------------------------------------------- ------------------------------------------- Cathartics. Cathartics. WBI WBI

7. I- Emesis: Definition: (DD Vomiting). Definition: (DD Vomiting). - Types Chemical. - Syrup of Ipecac - Apomorphine - Salty water Mechanical

8. EXCEPT: > 6 hours 1. Sustained released tablets (. 1. Sustained released tablets (Salicylates). 2. Enteric coated tablets (. 2. Enteric coated tablets (Ca ch. blockers). 3. Drug concretion (lumps or mass) bezoars: (salicylates, iron, sedatives, Bromide) 4. Drugs slow gastric empting: (anticholinergic, salicylates, morphine,..) 5. Entero-entric circulation: (morphine, nicotine, theophylline, HMs (Hg, As)…). 6. Entero-hepatic circulation: (Digitalis, TCAs,..) الثلاثاء، 19 كانون الثاني، 2016 الثلاثاء، 19 كانون الثاني، 2016 الثلاثاء، 19 كانون الثاني، 2016 الثلاثاء، 19 كانون الثاني، 2016 الثلاثاء، 19 كانون الثاني، 2016 الثلاثاء، 19 كانون الثاني، 2016 الثلاثاء، 19 كانون الثاني، 2016 الثلاثاء، 19 كانون الثاني، 2016 الثلاثاء، 19 كانون الثاني، 2016 الثلاثاء، 19 كانون الثاني، 2016 الثلاثاء، 19 كانون الثاني، 2016 الثلاثاء، 19 كانون الثاني، 2016 الثلاثاء، 19 كانون الثاني، 2016 الثلاثاء، 19 كانون الثاني، 2016 الثلاثاء، 19 كانون الثاني، 2016 الثلاثاء، 19 كانون الثاني، 2016 الثلاثاء، 19 كانون الثاني، 2016 الثلاثاء، 19 كانون الثاني، 2016 الثلاثاء، 19 كانون الثاني، 2016 الثلاثاء، 19 كانون الثاني، 2016 الثلاثاء، 19 كانون الثاني، 2016 الثلاثاء، 19 كانون الثاني، 2016 الثلاثاء، 19 كانون الثاني، 2016 الثلاثاء، 19 كانون الثاني، 2016 الثلاثاء، 19 كانون الثاني، 2016 الثلاثاء، 19 كانون الثاني، 2016 الثلاثاء، 19 كانون الثاني، 2016 الثلاثاء، 19 كانون الثاني، 2016 الثلاثاء، 19 كانون الثاني، 2016 الثلاثاء، 19 كانون الثاني، 2016 الثلاثاء، 19 كانون الثاني، 2016 الثلاثاء، 19 كانون الثاني، 2016 الثلاثاء، 19 كانون الثاني، 2016 الثلاثاء، 19 كانون الثاني، 2016 الثلاثاء، 19 كانون الثاني، 2016 الثلاثاء، 19 كانون الثاني، 2016 الثلاثاء، 19 كانون الثاني، 2016 الثلاثاء، 19 كانون الثاني، 2016 الثلاثاء، 19 كانون الثاني، 2016 الثلاثاء، 19 كانون الثاني، 2016 الثلاثاء، 19 كانون الثاني، 2016 الثلاثاء، 19 كانون الثاني، 2016 الثلاثاء، 19 كانون الثاني، 2016 الثلاثاء، 19 كانون الثاني، 2016 الثلاثاء، 19 كانون الثاني، 2016 الثلاثاء، 19 كانون الثاني، 2016 الثلاثاء، 19 كانون الثاني، 2016 الثلاثاء، 19 كانون الثاني، 2016 الثلاثاء، 19 كانون الثاني، 2016 الثلاثاء، 19 كانون الثاني، 2016 الثلاثاء، 19 كانون الثاني، 2016 الثلاثاء، 19 كانون الثاني، 2016 الثلاثاء، 19 كانون الثاني، 2016 الثلاثاء، 19 كانون الثاني، 2016 الثلاثاء، 19 كانون الثاني، 2016 الثلاثاء، 19 كانون الثاني، 2016 الثلاثاء، 19 كانون الثاني، 2016 الثلاثاء، 19 كانون الثاني، 2016 الثلاثاء، 19 كانون الثاني، 2016 الثلاثاء، 19 كانون الثاني، 2016 الثلاثاء، 19 كانون الثاني، 2016 الثلاثاء، 19 كانون الثاني، 2016 الثلاثاء، 19 كانون الثاني، 2016 الثلاثاء، 19 كانون الثاني، 2016 الثلاثاء، 19 كانون الثاني، 2016 الثلاثاء، 19 كانون الثاني، 2016 الثلاثاء، 19 كانون الثاني، 2016 الثلاثاء، 19 كانون الثاني، 2016 الثلاثاء، 19 كانون الثاني، 2016 الثلاثاء، 19 كانون الثاني، 2016 الثلاثاء، 19 كانون الثاني، 2016 الثلاثاء، 19 كانون الثاني، 2016 الثلاثاء، 19 كانون الثاني، 2016 الثلاثاء، 19 كانون الثاني، 2016 الثلاثاء، 19 كانون الثاني، 2016 الثلاثاء، 19 كانون الثاني، 2016 الثلاثاء، 19 كانون الثاني، 2016 الثلاثاء، 19 كانون الثاني، 2016 الثلاثاء، 19 كانون الثاني، 2016 الثلاثاء، 19 كانون الثاني، 2016 الثلاثاء، 19 كانون الثاني، 2016 الثلاثاء، 19 كانون الثاني، 2016 الثلاثاء، 19 كانون الثاني، 2016 الثلاثاء، 19 كانون الثاني، 2016 الثلاثاء، 19 كانون الثاني، 2016 الثلاثاء، 19 كانون الثاني، 2016 الثلاثاء، 19 كانون الثاني، 2016 الثلاثاء، 19 كانون الثاني، 2016 الثلاثاء، 19 كانون الثاني، 2016 الثلاثاء، 19 كانون الثاني، 2016 الثلاثاء، 19 كانون الثاني، 2016 الثلاثاء، 19 كانون الثاني، 2016 الثلاثاء، 19 كانون الثاني، 2016 الثلاثاء، 19 كانون الثاني، 2016 الثلاثاء، 19 كانون الثاني، 2016 الثلاثاء، 19 كانون الثاني، 2016 الثلاثاء، 19 كانون الثاني، 2016 الثلاثاء، 19 كانون الثاني، 2016 الثلاثاء، 19 كانون الثاني، 2016 الثلاثاء، 19 كانون الثاني، 2016 الثلاثاء، 19 كانون الثاني، 2016 الثلاثاء، 19 كانون الثاني، 2016 الثلاثاء، 19 كانون الثاني، 2016 الثلاثاء، 19 كانون الثاني، 2016 الثلاثاء، 19 كانون الثاني، 2016 الثلاثاء، 19 كانون الثاني، 2016 الثلاثاء، 19 كانون الثاني، 2016 الثلاثاء، 19 كانون الثاني، 2016 Dr/ Abdelmonem G. Madboly8

9. II- Gastric lavage: - -It is done by inserting a tube in to the stomach, washing it with water or harmless solvent to remove the unabsorbed poison. – –Useful for as long as 3-6 hrs. after ingestion. –should not –It should not be employed routinely in the management of poisoned pt, but it should be considered only if a pt. has ingested a life- threatening amount of toxic sub. –cuffed endo-tracheal tube –A cuffed endo-tracheal tube has been inserted before lavage to avoid pulmonary complication in cases of C.N.S. depressants.

10. Procedure of gastric lavage Procedure of gastric lavage: 1. 1.The pt. In left lat. Decubitus position. 2. 2.Remove dentures or foreign body from mouth. 3.endotracheal 3.Use endotracheal or nasotracheal intubation before gastric lavage in: a- unconscious. b- seizures. c- Pt. With absent gag R. 4.Lubricant QY gel …………………….. 5.Swallow during introducing. 6.Confirmation position: (ALERT & COMA) 6.Confirmation position: (ALERT & COMA). 7.Sample 7.Sample of gastric contents (for analysis) 8.200 m50-100 ml 8.200 ml for adults & 50-100 ml for children of warm H 2 O 9.Before removal 9.Before removal: Charcoal & Cathartic should be instilled. firmly nipped The tube is firmly nipped and removed, to avoid aspiration.

11. Uses of Ryle tube: Suction of secretions. Suction of secretions. Gastric lavage. Gastric lavage. Giving activated charcoal. Giving activated charcoal. Feeding of comatosed patient. Feeding of comatosed patient. Hematemesis. Hematemesis.

12. Contraindication: Non- live threatening ingestions & non- toxic ingestions. not to fit into Pills that are known not to fit into the holes of the gastric lavage tube. air integrity is not assured Any pt. whose air integrity is not assured. CORROSIVESexcept CORROSIVES except …………. more pulmonary Toxic ingestions with more pulmonary than G.I.T Toxicity e.g. kerosene (to avoid aspiration). Complication: Insertion of the tube in to the trachea obstructing it. Aspiration pneumonitis, Esophageal or gastric perforation. Decreased oxygenation Decreased oxygenation during the procedure.

13. III- Activated charcoal (AC): AC is considered the best method of gastric decontamination. high temperaturessteam It is produced by the destructive distillation of various organic materials (i.e. wood, coal, petroleum) and then treated at high temperatures and steam: 600- 900 C, which produces great surface area & Surface binding area = 900- 1500 m2/g. adsorbent capacity Super-activated charcoal: 3 folds surface area of AC due to increase its adsorbent capacity.

14. Mechanism of action: 1.adsorbs (GIT dialysis). 1.It adsorbs the toxin within the gut lumen, making the toxin less available for absorption in to the blood tissues thus it enhances elimination (GIT dialysis). 2. 2.It can bind the drug in the bile, interrupting the enterohepatic circulation. Single- dose A.ch.: l g/ kg b.w. (adult & children) freshly must be freshly prepared. A.ch + 4 parts water slurry (given by mouth or through G. tube). Must not be given until the syrup of ipecac has evoked emesis. cathartic G.I.T transit time Given with cathartic to reduce G.I.T transit time

15. Indications: All suspected toxic ingestions All suspected toxic ingestions. Ingestion of any sub. Known to adsorb to it After unknown ingestion by pts. With protected airways.Contraindication: Poorly adsorbed poisons Poorly adsorbed poisons to AC (such as iron, lithium, ethanol or Bead). Prior to Corrosive Prior to Corrosive ingestions (not only ineffective but also may be accumulated in burned areas interfering with endoscopy). diminished bowel sounds The presence of diminished bowel sounds, iIleus, bowel obstructionComplication: –Rare risks: –Rare risks: aspiration, intra-luminal impaction in pts. With abnormal gut motility.

16. IV- Cathartics: IV- Cathartics: Type & dose: The most commonly used are osmotic cathartics Sorbitol As 70% Sorbitol sol (I g/kg) or sulfate 10% sol of mg citrate or sulfate (250 ml/kg for adult 4 ml/kg for children). Indications: enhance elimination With activated charcoal to enhance elimination ( - - - transit time). Same indications as A charcoal.

17. V- Whole bowel irrigation: V- Whole bowel irrigation: بتاع الحاجات الصعبة Definition: A rapid catharsis by mechanically forcing ingested substances through the bowel at a rapid rate, without the risk of serious fluid and electrolyte disturbances. A rapid catharsis by mechanically forcing ingested substances through the bowel at a rapid rate, without the risk of serious fluid and electrolyte disturbances.Technique: 500 mL/h Installation of (2L/h in adult, 500 mL/h in children). (CoLyte, GoLYTELY) Either by mouth or through a gastric tube of isotonic polyethylene glycol (CoLyte, GoLYTELY) lavage solution that neither causes fluid nor electrolyte shifts. The end point is clear rectal effluent.

18. VI- Surgical GIT decontamination: Indications: 1- Ing. of drug-containing packets bowl obs. or bowel ischemia. 2- Rupture of packets containing large amount of cocaine. aspirinbromideiron 3- Poisons that form large masses or adhere to the GIT wall & are not removed medically as aspirin, bromide or iron.

19. VII- Local antidote: Neutralization therapy. xxxxxxx Neutralization therapy. xxxxxxx Milk or water. Milk or water. A charcoal. A charcoal. Universal antidote. Universal antidote.