Presentation is loading. Please wait.

Presentation is loading. Please wait.

Strategia terapeutică în oncologie Diagnosticul de malignitate Evaluarea preterapeutică (stadializare, grading, status de performanţă) Decizia terapeutică

Similar presentations


Presentation on theme: "Strategia terapeutică în oncologie Diagnosticul de malignitate Evaluarea preterapeutică (stadializare, grading, status de performanţă) Decizia terapeutică"— Presentation transcript:

1 Strategia terapeutică în oncologie Diagnosticul de malignitate Evaluarea preterapeutică (stadializare, grading, status de performanţă) Decizia terapeutică - secvenţializare Follow-up

2 Diagnosticul oncologic Clinic –anamneză –examen obiectiv –sindroame paraneoplazice Laborator –hemogramă –biochimie –markeri tumorali –ex. histopatologic (STANDARDUL DE AUR) –ex. citologic –imunohistochimie –diagnostic molecular – PCR, FISH –analize citogenetice –citometrie de flux – leucemii, limfoame Imagistică – Rx, echo, CT, RMN, PET, scintigrafie

3 Diagnosticul clinic Anamneza Istoricul motivelor prezentării fiecare cancer are semne specifice durata, evoluţia şi severitatea simptomelor sugerează comportamentul biologic întrebări deschise! Antecedente personale (afecţiuni, intervenţii chirurgicale anterioare) existenţa unui cancer în antecedente leziuni precanceroase

4 Diagnosticul clinic Anamneza Antecedente heredo-colaterale 5 – 10% din cancere sunt genetice Condiţii de viaţă şi muncă fumat (cantitate, durată) alcool (cantitate, durată) carcinogeni profesionali Evaluarea sistemică interogarea pentru eventuale simptome sugestive localizărilor metastatice medicul trebuie să cunoască modul de diseminare a bolii!

5 Diagnosticul clinic Examenul obiectiv Inspecţia pacient afectat, neliniştit caşexie durere paloare icter dispnee distensie abdominală limfadenopatie limfedem

6 Diagnosticul clinic Examenul obiectiv Tumora primară – orice tumoră accesibilă la palpare va fi documentată cât mai exact în ce priveşte: localizarea mărimea forma consistenţa mobilitatea infiltrarea structurilor adiacente infiltrarea pielii supraiacente circumscrisă / infiltrativă?

7 Ganglionii regionali – documentarea în detaliu a fiecărui grup ganglionar afectat modul de diseminare! Metastazele la distanţă – documentarea în detaliu simptomele date de metastazele de la nivelul unui anumit organ sunt identice indiferent de originea tumorii primare modul de diseminare! Diagnosticul clinic Examenul obiectiv

8 Laborator Analize uzuale hemogramă teste funcţionale hepatice (transaminaze, GGT, bilirubină) teste funcţionale renale (creatinină, uree, acid uric) calcemie examen de urină Markeri tumorali CA ovar CA sân CA pancreas CA stomac ACE - colorect, sân, pulmon etc. PSA - prostată -HCG - testicul AFP - testicul, ficat LDH - testicul, limfom -microglobulina – mielom multiplu, limfom calcitonina, tiroglobulina - tiroidă

9 Investigaţii histopatologice Diagnosticul oncologic de certitudine este ÎNTOTDEAUNA histopatologic! Tehnici de biopsie Biopsia prin aspiraţie cu ac fin (fine needle aspiration - FNA) se foloseşte o siringă cu ac uzuală proba extrasă prin aspiraţie este distribuită pe lamă şi vizualizată la microscop avantaje – rapiditate, comoditate pentru pacient şi medic dezavantaje – arhitectura tisulară e compromisă, rezultatele negative - sigure?

10 Investigaţii histopatologice Diagnosticul oncologic de certitudine este ÎNTOTDEAUNA histopatologic! Tehnici de biopsie Biopsia cu ac gros (Core needle biopsy) un pistol cu ac gros acul este gol pe interior şi are un vârf ascuţit şi tăios se introduce şi se roteşte acul cilindrul recoltat în interior este trimis la ex. HP rezultate bune în cazul recoltărilor seriate folosit frecvent în cancerul mamar şi de prostată

11 Diagnosticul oncologic de certitudine este ÎNTOTDEAUNA histopatologic! Tehnici de biopsie Biopsia incizională în cazul tumorilor mari, inoperabile Biopsia excizională tumora suspectă este îndepărtată în întregime frecvent utilizată în cazul tumorilor mamare, adenopatiilor Investigaţii histopatologice

12 Diagnosticul oncologic de certitudine este ÎNTOTDEAUNA histopatologic! Tehnici de biopsie Endoscopia bronhoscopia gastroscopia colonoscopia cistoscopia Citologia vaginală din spută

13 Rezultatul histopatologic Macroscopic –Lista probelor prelevate –Localizarea tumorii –Dimensiunile tumorii –Invazia structurilor adiacente Microscopic –Tipul de tumoră şi gradul de diferenţiere –Radicalitatea intervenţiei –Invazia structurilor adiacente –Invazia vasculară, limfatică şi perineurală –Ganglionii limfatici – număr, efracţia capsulei Concluzii –Diagnostic –Stadializare patologică

14 Tehnici speciale Imunohistochimie –marcarea antigenelor specifice de suprafaţă celulară –permite identificarea ţesutului de origine –de ajutor în diagnostic, prognostic, decizia terapeutică ER, PR, Her2 – în neoplasmul mamar CD117 – în GIST CD3, CD20, CD45 – în limfoame S100 – în melanomul malign EGFR – în cancerul colorectal FISH –detectarea anomaliilor cromozomiale –aplicaţii – supraexpresia Her2 în neoplasmul mamar Analize citogenetice –în special în hemopatiile maligne –anomaliile cromozomiale prezintă informaţii prognostice şi terapeutice

15 Investigaţii imagistice Radiografie toracică osoasă mamografie Ecografie mamară abdominală pelvină Tomografie computerizată (CT) Rezonanţă magnetică nucleară (RMN) superioară CT pentru structuri vasculare, structuri pelvine, cap şi gât investigaţie de elecţie în sarcoame Lung mass, CT scan

16

17 Investigaţii radionucleare Scintigrafia osoasă metastazele osoase captează tecneţiu Scintigrafia tiroidiană în cancere tiroidiene cu captare de iod Scintigrafia MIBG în feocromocitom Scintigrafia cu octreotid în tumori carcinoide Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) se utilizează fluorodeoxiglucoză (FDG) detectează zone de metabolism aerob crescut tipice pentru afecţiunile maligne PET/CT combină ambele investigaţii în acelaşi timp combină informaţia spaţială de pe CT cu informaţia funcţională de la PET Imaginea CT (stânga) arată o tumoră în plămânul dr. Imaginea combinată PET/CT (dreapta) relevă activitatea metabolică a tumorii dar şi localizarea ei precisă. Imaginea fuzionată ajută la stabilirea diagnosticului şi extensiei bolii şi la planificarea tratamentului.

18 Stadializare, grading şi status de performanţă

19 Stadializare Evaluază extensia bolii la momentul diagnosticului, în special prin utilizarea sistemului TNM. T – tumora creşte prin invazie directă în organele cavitare – tumora invadează progresiv peretele dinspre interior în organele parenchimatoase – tumora creşte progresiv şi apoi invadează structurile învecinate N – diseminarea limfatică în ganglionii locoregionali numărul ganglionilor invadaţi,poziţia lanţului ganglionar faţă de punctul de plecare extensia extracapsulară bloc ganglionar? M – diseminarea vasculară la distanţă metastaze prezente / absente Pacienţii sunt apoi alocaţi pe stadii, numerotate convenţional de la I la IV.

20 Stadializare Exemplu cancerul colorectal Tx: nu poate fi descris, informaţie incompletă Tis: numai mucoasa (carcinom in situ) T1: extensie în submucoasă T2: extensie în musculară T3: extensie în subseroasă T4: extensie în ţesuturile sau organele învecinate Nx: nu poate fi descris, informaţie incompletă N0: nu este constatată invazia ganglionară N1: ganglioni locoregionali invadaţi N2: >4 ganglioni locoregionali invadaţi Mx: nu poate fi descris, informaţie incompletă M0: nu este constatată diseminare la distanţă M1: diseminarea este prezentă Stadiul 0 Tis, N0, M0 Stadiul I T1, N0, M0 sau T2, N0, M0 Stadiul IIA T3, N0, M0 Stadiul IIB T4, N0, M0 Stadiul IIIA T1, N1, M0 sau T2, N1, M0 Stadiul IIIB T3, N1, M0 sau T4, N1, M0 Stadiul IIIC orice T, N2, M0 Stadiul IV orice T, orice N, M1

21 Stadializare Stadializare clinică stadializarea este efectuată clinic se utilizează prefixul c, ex.: cT3N1M0 Stadializare patologică stadializarea este efectuată în urma examenului histopatologic se utilizează prefixul p, ex.: pT2N0M0 Stadiul iniţial nu se modifică în decursul evoluţiei bolii. Dacă re-stadializarea este necesară, din motive terapeutice, se utilizează prefixul y. Ex.: iniţial cT3N1M0, după radioterapie yT2N0M0 Dacă există dubii între 2 categorii T, N sau M, se alocă categoria mai mică. Dacă nu există suficiente informaţii se alocă Tx, Nx sau Mx.

22 Grading tumoral Clasificarea tumorilor după gradul de diferenţiere tisulară cancere bine diferenţiate moderat diferenţiate slab diferenţiate Ex. - Cancerul mamar frecvenţa mitozelor (scor 1 – 3) formarea tubulilor (scor 1 – 3) pleiomorfismul nuclear (scor 1 – 3) G1 (scor 3 – 5) G2 (scor 6 – 7) G3 (scor 8 – 9)

23 Status de performanţă ECOG 0 Asimptomatic 1Limitarea efortului fizic major, activ, capabil de muncă uşoară 2Incapabil de muncă fizică, se autoîntreţine, activ peste 50% din timp 3Doar autoîntreţinere limitată, stă în pat peste 50% din timp 4Nu se autoîntreţine, total imobilizat la pat 5Mort

24 Status de performanţă Karnovsky 100%Asimptomatic 90 %Capabil de activitate normală; simptome minore 80% Activitate normală cu efort; simptome moderate 70%Se autoîntreţine; nu poate efectua muncă activă 60%Necesită asistenţă ocazional dar în general se autoîntreţine 50%Necesită asistenţă considerabilă şi îngrijiri medicale frecvente 40%Invalid, necesită îngrijiri şi asistenţă specială 30%Invaliditate severă; spitalizare indicată; moartea nu e iminentă 20%Foarte bolnav; spitalizare necesară; necesită tratament suportiv 10%Muribund; evoluţie rapid progresivă 0Mort

25 Grup heterogen de afecţiuni Cauze independente de: Invazie/metastazare Infecţie Ischemie Deficite metabolice/nutriţionale Tratamentul oncologic Ce sunt sindroamele paraneoplazice?

26 Mecanism Celula malignă Organ la distanţă Citokine Hormoni Antigene Simptome specifice

27 Generale Endocrine Neurologice Cutanate Hematologice Hepatice Renale Sindroame paraneoplazice

28 Un anumit cancer poate avea manifestări paraneoplazice extrem de diverse Cancer renal anemie disfuncţie hepatică sindrom Stauffer febră hipercalcemie eritrocitoză trombocitoză amiloidoză polimialgie reumatică caşexie hipertensiunesindrom Cushing afecţiuni neurologice vasculopatie coagulopatie rash

29 Simptome generale Febra –hipotalamusul este termostatul organismului –dereglarea termostatului permite creşterea temperaturii corpului –citokine pirogenice produse de tumoră (IL-1, TNF alfa…) –cel mai adesea în leucemii, limfoame, carcinom renal / hepatic, osteosarcom –febra apare de obicei ca rezultat al infecţiei sau necrozei tisulare, de aceea trebuie eliminate aceste cauze în decursul diagnosticului Pierderea ponderală –caşexia neoplazică este un sindrom evident Astenia

30 Hipercalcemia malignă Nu întotdeauna paraneoplazică, de exemplu … hipercalcemia prin osteoliză locală - NU este paraneoplazică invazia osoasă – NU este paraneoplazică Când este paraneoplazică? Secreţia de factori care mediază resorbţia osoasă prostaglandine: PGE1, PGE2 factori de activare osteoclastică Secreţia de hormoni care cresc calciul seric (PTH) parathyroid hormone-related peptide (PTHrP) calcitriol factori de creştere secretaţi de tumoră

31 Hipercalcemia paraneoplazică Semne clinice: greţuri/vărsături, constipaţie, hipertensiune, obnubilare, comă, moarte Diagnostic: confirmarea hipercalcemiei monitorizarea azotemiei şi variaţiilor fosfatemiei căutarea unei neoplazii (RECTAL!!!) Tratament: adesea o urgenţă medicală, în special când: calciul seric >18 mg/dL şi / sau azotemie identificarea şi tratarea cauzei! manevre de eliminare a calciului şi inhibiţie a resorbţiei osoase hidratare IV NaCl 0.9% IV furosemidul inhibă resorbţia calciului la nivelul ansei Henle bifosfonaţi (ex. pamidronat)

32 Apare în fibrosarcoame, carcinom hepatocelular Mecanismele de apariţie a hipoglicemiei: secreţie de substanţe insulin-like consum exagerat de glucoză de către tumoră gluconeogeneză sau glicogenoliză ineficace consum periferic crescut de glucoză Semne clinice: slăbiciune, dezorientare, colaps, comă Tratament: identificarea şi tratarea cauzei! alimentaţie frecventă, în cantităţi mici prednison, 5% dextroză, streptozotocin, diazoxid, somatostatin Hipoglicemia

33 Producţia ectopică de hormoni de către tumorile non-endocrine Producţia ectopică de ADH produs în special de cancerul bronhopulmonar cu celule mici sindromul de secreţie inadecvată de ADH (SIADH): osmolaritate plasmatică redusă, osmolaritate urinară inadecvat de mare hiponatremie, efect de diluţie cu uree şi creatinină plasmatică reduse Hiperparatiroidismul produs în special de cancerul renal şi cel bronhopulmonar scuamocelular producţie ectopică de PTH producţie de substanţe PTH-like (PTH-related peptide, PTHrP)

34 Producţia ectopică de hormoni de către tumorile non-endocrine Sindromul de ACTH ectopic produs în special de cancerul bronhopulmonar cu celule mici, pancreatic şi timic exces de ACTH exces de cortizol sindrom Cushing supraproducţie de cortizol emaciere musculară hipokaliemie cu alcaloză metabolică facies lunar şi striuri abdominale

35 Cunoscută şi sub numele de osteoartropatie hipertrofică pulmonară datorită asocierii frecvente cu variate malignităţi şi afecţiuni pulmonare / pleurale Bombarea izolată apare şi în boala pulmonară cronică obstructivă şi boala cardiacă cianotică congenitală Osteoartropatia hipertrofică

36 o paletă largă de afecţiuni cutanate mecanismul cauzator este cel mai adesea doar bănuit factori de creştere citokine hormoni pot apărea înaintea, în cursul sau după debutul clinic al afecţiunii neoplazice Acanthosis nigricans Semnul Leser-Trelat Hipertricoza lanuginosa acquisita Sindromul Sweet Vasculita Pruritul Ihtioza dobândită Erythema gyratum repens Sindroame dermatologice paraneoplazice

37 plăci hiperpigmentate catifelate în regiunea axilară, inghinală, gât producţia de factori de creştere hiperkeratoză apare de obicei în cursul, dar uneori înaintea sau după debutul clinic al cancerului asociat cu cancere digestive sau pulmonare (cancer gastric cel mai frecvent - 55%) Acanthosis nigricans

38 debut brusc cu keratoză seboreică multiplă pruriginoasă datorat producţiei tumorale de citokine / factori de creştere asociat cu adenocarcinoame afecţiuni limfoproliferative nu este necesar tratament specific Semnul Leser-Trelat apariţia bruscă a unei pilozităţi fine, necolorate debutează facial dar poate avansa în jos cancere asociate: sân, colorect, pulmon majoritatea cazurilor apar după diagnosticul de malignitate frecvenţă crescută în cazul bolii progresive tratament: îndepărtarea părului dacă e necesar Hipertricoza lanuginosa acquisita

39 dermatoza acută febrilă neutrofilică mecanism: depozitarea de neutrofile în derm papule/noduli/placarde eritematoase, moi afectează frecvent: faţa, gâtul, membrele superioare febră, neutrofilie, stare generală alterată mai frecvent în cursul LMA tratament: steroizi administraţi sistemic Sindromul Sweet antigene / complexe imune tumorale depozitate în tegument majoritatea cazurilor de vasculită nu sunt paraneoplazice purpură palpabilă cancere: limfom non-Hodgkin, alte hemopatii maligne tratament: colchicină, dapsonă, imunosupresoare Vasculita

40 cancere asociate: limfom Hodgkin (până la 30% din pacienţi) alte hemopatii maligne cancer colorectal, de prostată măsuri generale: emoliente, antipiretice tratament: creme cu mentol/fenol, antihistaminice topice/sistemice, lidocaină Pruritul paraneoplazic piele aspră, uscată cu scuame proeminente pe trunchi, braţe, palme, plante cancere asociate: limfom Hodgkin(70-80%) limfom non-Hodgkin tumori solide (ocazional) tratament hidratare: acid lactic/glicolic, băi prelungite lubrefiere: creme lubrefiante keratoliză: acid salicilic, uree, acid lactic Ihtioza dobândită

41 Sindroame neurologice paraneoplazice Clasice Un grup de afecţiuni care, odată apărut, sugerează clar existenţa unui cancer Sindromul miastenic Lambert-Eaton Opsoclonus/mioclonus infantil Degenerescenţa cerebelară subacută Encefalomielita Neuropatia motorie subacută Neuropatia senzorială Sindroame rare, preced adesea diagnosticul de cancer Anticorpi cros-reactanţi cu un antigen comun tumoral / sistem nervos Afectarea persistă chiar şi după îndepărtarea tumorii cauzatoare

42 Sindroame neurologice paraneoplaziceNon-clasice un al doilea grup de sindroame clinice, uneori asociate cu cancerul mult mai adesea apar în absenţa unei neoplazii –Polimiozita –Scleroza laterală amiotrofică –Polineuropatia senzorimotorie căutarea intensivă a unei neoplazii nu este în general justificată

43 Sindroame hematologice paraneoplazice Anemia –cauzată de multiple cancere –citokine produse de tumoră induc reducerea secreţiei de eritropoetină –răspunde la tratament substitutiv cu eritropoetină Trombocitopenia –tratament: transfuzii cu sânge integral sau masă trombocitară Coagulopatii –evaluarea numărului şi funcţionalităţii plachetare –evaluarea integrităţii vasculare –evaluarea cascadei coagulării şi fibrinolizei –tratament: transfuzii cu plasmă proaspătă, sânge integral, crioprecipitat

44 Markeri Tumorali

45 Ce sunt markerii tumorali substanţe biologice eliberate de celulele maligne / produse de gazdă ca răspuns la tumoră prezente în –tumora solidă –celulele tumorale circulante în sângele periferic –ganglionii limfatici –măduva osoasă –lichide ale organismului (ser, urină, scaun, ascită)

46 Aplicaţii potenţiale ale markerilor tumorali screening populaţional diagnostic stabilirea prognosticului stadializare evaluare postoperatorie: radicalitatea intervenţiei monitorizarea răspunsului la tratament supravegherea pentru depistarea precoce a recidivelor ţintă pentru intervenţii terapeutice

47 Consideraţii statistice sensibilitate: cancer (+), test anormal specificitate: cancer (-), test normal valoarea predictivă pozitivă: test anormal, cancer (+) valoarea predictivă negativă: test normal, cancer (-)

48 proteine tumorale specifice proteine nespecifice sau markeri asociaţi celulei maligne proteine celulare supraexprimate de celula malignă Tipuri de markeri tumorali

49 Proteine tumorale specifice exprimate numai de celulele tumorale exemplu: –cromozomul Philadelphia în LMC, o translocaţie t(9;22) (q34;q11) bcr/abl –t(8;21) leucemia non-limfocitară acută –t(15;17) LPA (hemopatii maligne)

50 Proteine nespecifice sau markeri asociaţi celulei maligne Proteine oncofetale – exprimate de celule care îşi pierd gradul de diferenţiere şi îşi însuşesc caracteristici embrionare –α-FP (AFP): cancer hepatic, testicular, ovarian –ACE: numeroase tumori digestive

51 Proteine celulare supraexprimate în celulele maligne proteine exprimate în mod normal de celulele unui ţesut dar supraexprimate de celulele deviate malign PSA cancerul de prostată

52 ACE glicoproteină complexă exprimată pe membrana plasmatică a celulelor tumorale de unde se poate elibera în sânge creşte în special în cancerul de colon, dar şi în cancerul pancreatic, gastric, bronhopulmonar, mamar şi ovarian creşte şi în ciroză, boli inflamatorii intestinale, boli pulmonare cronice, pancreatită, 19% din fumători, 3% din populaţia sănătoasă NU este un markeri suficient de specific pentru screening monitorizarea recurenţelor monitorizarea tratamentului

53 CA % din cancerele ovariene creşte în cancerul endometrial, pancreatic, pulmonar, mamar, de colon, menstruaţie, sarcină, endometrioză şi alte afecţiuni ginecologice util în monitorizarea recurenţelor şi tratamentului cancerului ovarian NU e util în screening-ul de masă screening-ul persoanelor cu risc crescut (purtătoare de BRCA 1-2)

54 CA % crescut în cancer gastric 20-40% crescut în cancer de colon 71-93% crescut în cancer pancreatic util pentru a diferenţia o formaţiune malignă de una benignă

55 PSA Prostate Specific Antigen: glicoproteină ideal ca marker tumoral, specificitate tisulară mare sensibilitate mare pentru cancerul de prostată, creşte şi în hipertrofia benignă de prostată şi prostatită Util pentru: diagnosticul de cancer de prostată factor de prognostic monitorizarea recurenţelor şi a răspunsului la tratament screening-ul cancerului de prostată (+ tuşeu rectal)

56 AFP proteină fetală serică normal sintetizată în ficat, sac yolk, tract digestiv Cancer hepatic –diagnostic (>500) –screening-ul populaţiei cu risc crescut Cancer testicular germinal (embrionar / endodermal) –diagnostic –monitorizarea recurenţelor şi a răspunsului la tratament –marker prognostic (> – risc crescut) mai rar crescută în: cancer pancreatic cancer gastric cancer de colon cancer bronhopulmonar


Download ppt "Strategia terapeutică în oncologie Diagnosticul de malignitate Evaluarea preterapeutică (stadializare, grading, status de performanţă) Decizia terapeutică"

Similar presentations


Ads by Google