Presentation is loading. Please wait.

Presentation is loading. Please wait.

Cancerul renal Copyright, 2004 © Debi Foli.

Similar presentations


Presentation on theme: "Cancerul renal Copyright, 2004 © Debi Foli."— Presentation transcript:

1 Cancerul renal Copyright, 2004 © Debi Foli

2 Anatomie fiecare rinichi este de dimensiunea unui pumn
în partea superioară a rinichiului se află glanda suprarenală rinichiul şi glanda suprarenală sunt înconjurate de o masă de ţesut grăsos şi de o fascie fibroasă (fascia Gerota)

3 Epidemiologie al 7-lea cancer ca frecvenţă şi al 10-lea ca mortalitate la bărbat în SUA reprezintă circa 3% din totalul cancerelor de obicei diagnosticat între 50 şi 70 ani, poate apărea la orice vârstă majoritatea pacienţilor cu cancer renal sunt trecuţi de 40 ani de 2 ori mai frecvent la bărbaţi decât la femei există anumiţi factori genetici predispozanţi aceştia apar doar în 5% din cazuri 2 celule maligne apar mai frecvent în cancerul renal celula clară, cauzată de o mutaţie a genei VHL celula papilară, cauzată de o serie de mutaţii genetice

4 Factori de risc Fumatul Obezitatea Hipertensiunea arterială
fumătorii au risc dublu de cancer renal Obezitatea Hipertensiunea arterială Abuzul cu anumite medicamente Dializa de lungă durată Sindromul von Hippel-Lindau Ocupaţia muncitoriide la cuptoarele din industria fierului şi oţelului muncitorii expuşi la azbest sau cadmiu Sexul bărbaţii au risc dublu Smoking: Cigarette smoking is a major risk factor. Cigarette smokers are twice as likely as nonsmokers to develop kidney cancer. Cigar smoking also may increase the risk of this disease. Obesity: People who are obese have an increased risk of kidney cancer. High blood pressure: High blood pressure increases the risk of kidney cancer. Long-term dialysis: Dialysis is a treatment for people whose kidneys do not work well. It removes wastes from the blood. Being on dialysis for many years is a risk factor for kidney cancer. Von Hippel-Lindau (VHL) syndrome: VHL is a rare disease that runs in some families. It is caused by changes in the VHL gene. An abnormal VHL gene increases the risk of kidney cancer. It also can cause cysts or tumors in the eyes, brain, and other parts of the body. Family members of those with this syndrome can have a test to check for the abnormal VHL gene. For people with the abnormal VHL gene, doctors may suggest ways to improve the detection of kidney cancer and other diseases before symptoms develop. Occupation: Some people have a higher risk of getting kidney cancer because they come in contact with certain chemicals or substances in their workplace. Coke oven workers in the iron and steel industry are at risk. Workers exposed to asbestos or cadmium also may be at risk. Gender: Males are more likely than females to be diagnosed with kidney cancer. Each year in the United States, about 20,000 men and 12,000 women learn they have kidney cancer.

5 Patologie Adenocarcinoame (>85%) Carcinoame tranziţionale
cea mai frecventă formă de cancer renal, denumită şi hipernefrom tumoră Grawitz cu câteva suptipuri cu celule clare (75-85%), având originea în tubul proximal papilar chromofob oncocitic (rar) – de obicei nu e agresiv Carcinoame tranziţionale cu origine în celulele uroteliale din pelvisul renal Tumora Wilms neoplasm embrional 8% din cancerele pediatrice, cea mai frecventă tumoră abdominală în copilărie apare cu frecvenţă maximă la 3-4 ani rata de vindecare este de aproape 90% WT-1, o genă supresoare tumorală, este deletată sau mutată

6 Simptome Generale Hematurie Durere în regiunea lombară
inapetenţă scădere ponderală inexplicabilă fatigabilitate febră recurentă (fără legătură cu infecţii) HTA anemie / policitemie Hematurie Durere în regiunea lombară persistentă Presiune / masă / tumoră în flanc / regiunea lombară Edem de membru inferior Simptome de boală avansată invazie locală (ficat, pancreas, colon) boală metastatică (pulmonar, limfatic, osos, hepatic, cerebral, suprarenal, rinichi contralateral) Symptoms: Many kidney tumors go undetected due to the lack of symptoms and are incidentally detected during the medical evaluation of an unrelated problem. Kidney tumors can cause symptoms by compressing, stretching or invading structures near or within the kidney. Symptoms caused by these processes include pain (in the flank, abdomen or back) and blood in the urine (small amounts may not be visible). If cancer spreads beyond the kidney, symptoms depend upon which organ is involved. Shortness of breath or coughing up blood may occur when cancer is in the lungs; bone pain or fracture may occur when cancer in the bone; and neurologic symptoms may occur when cancer is in the brain. In some cases, the cancer causes associated clinical or laboratory abnormalities called paraneoplastic syndromes. These syndromes are observed in approximately 30% of patients with kidney cancer and can occur in any stage. Clinical symptoms include weight loss, loss of appetite, fever, sweats and high blood pressure. Laboratory findings include elevated erythrocyte sedimentation rate, low red blood cell count (anemia), high calcium level in the blood, abnormal liver function tests, elevated alkaline phosphatase in the blood, and high white blood cell count. In many cases, the paraneoplastic syndrome resolves after the cancer is removed. CancerConsultant.com

7 Diagnostic examen clinic laborator imagistică biopsie
teste sangvine (hemogramă, teste funcţionale renale şi hepatice) teste de urină imagistică ecografie CT / RMN extensia bolii invazia limfatică / vasculară metastaze urografie cu substanţă de contrast scintigrafie osoasă biopsie

8 Stadializare

9 50 – 60% supravieţuire la 5 ani 30 – 60% supravieţuire la 5 ani
Stadializare < 7 cm 50 – 60% supravieţuire la 5 ani > 7 cm 30 – 60% supravieţuire la 5 ani tumoră limitată la un rinichi, nu invadează ganglionii limfatici / organe la distanţă

10 20 – 50% supravieţuire la 5 ani 0 – 20% supravieţuire la 5 ani
Stadializare 20 – 50% supravieţuire la 5 ani tumoră de orice mărime care invadează - ganglionii limfatici regionali - venele mari / ţesutul perirenal 0 – 20% supravieţuire la 5 ani tumora depăşeşte ţesutul perirenal, cu răspândire la distanţă

11 Tratament tratamentul depinde de stadiul bolii
adesea se utilizează abordări multimodale chirurgia este tratamentul standard în cancerul renal localizat radioterapia şi chimioterapia nu sunt foarte eficiente în cancerul renal terapiile biologice (ţintite / imunoterapia) sunt tot mai mult utilizate

12 Chirurgia dacă nu a metastazat, cancerul renal poate fi vindecat exclusiv chirurgical nefrectomia radicală înlătură în întregime rinichiul afectat şi ţesutul înconjurător ganglionii perirenali pot fi şi ei înlăturaţi nefrectomie de “debulking” în boala metastatică – creşte supravieţuirea nefrectomia parţială (chirurgie conservativă) înlătură tumora prezervând cât mai mult din rinichiul afectat recomandată în stadiul I, tumori bilaterale sau la pacienţi cu rinichi unic chirurgia laparoscopică (tumoră < 10 cm) morbiditate şi spitalizare reduse ablaţia prin radiofrecvenţă crioablaţia

13 Chirurgia nefrectomia parţială

14 ablaţia prin radiofrecvenţă
Chirurgia ablaţia prin radiofrecvenţă

15 Terapia moleculară ţintită
inhibitori de tirozinkinază sunitinib (Sutent) sorafenib (Nexavar) inhibitori de mTOR kinază temsirolimus (Torisel) everolimus (Afinitor) inhibă o enzimă cu rol în controlul creşterii celulare şi a angiogenezei anticorpi monoclonali bevacizumab (Avastin) încetineşte evoluţia carcinomului renal metastatic afectează neoangiogeneza tumorală există o ferventă cercetare medicală clinică în cancerul renal, se testează noi combinaţii de molecule existente, dar şi molecule noi

16 Imunoterapia stimulează apărarea naturală împotriva cancerului
cancerul renal este unul din cancerele cele mai imunoresponsive alături de melanom, unul din puţinele cancere cu care imunitatea poate lupta eficient, odată ce sunt deja instalate Interleukina-2 (IL-2) este cel mai eficient imunoterapic în cancerul renal rată de răspuns 14% (7% răspuns complet!) 4% deces în cursul terapiei! Interferonul alfa este şi el utilizat în forme avansate de cancer renal rată de răspuns 15% vaccinuri tumorale, fabricate din propria tumoră sau cu antigene tumorale renale cunoscute, sunt în diverse faze de cercetare

17 Radioterapia diferite metode de administrare
radioterapia externă brahiterapia (implanturi) rareori utilizată ca unică abordare, doar când pacientul e inoperabil cel mai adesea se utilizează paliativ, pentru ameliorarea simptomatologiei date de metastazele osoase, pulmonare, cerebrale etc. radioterapia stereotactică optimizează administrarea cu reducerea iradierii ţesutului sănătos

18 Chimioterapia chimioterapia clasică este ineficientă în majoritatea formelor de cancer renal carcinomul tranziţional renal şi tumora Wilms sunt mai sensibile la chimioterapie monochimioterapie / polichimioterapie Vinblastină: 2.5 – 25% rată de răspuns Floxuridină: 10-20% rată de răspuns Gemcitabină / 5FU: 17% rată de răspuns sunt testate noi molecule şi combinaţii

19 Îngrijiri paliative / suportive
durere medicaţie analgezică RT pe metastazele dureroase (în special metastaze osoase) RT în compresiunea medulară hemoragie angioinfarctizare (embolizarea arterei renale) colică renală stent ureteral hidratare hipercalcemie bifosfonaţi fatigabilitate, febră, inapetenţă AINS stimularea apetitului

20 Prognostic cancer limitat renal (40% of patients)
tratat exclusiv chirurgical curativ în 90% din cazuri cancer extins (60% of patients) în general nu este vindecabil exclusiv chirurgical prognostic mai rezervat 79% din pacienţii cu nefrectomie parţială nu fac recidivă, comparativ cu 77% din pacienţii cu nefrectomie radicală incidenţa insuficienţei renale este de 11% în nefrectomia parţială, comparativ cu 22% în nefrectomia radicală nefrectomia parţială este la fel de eficientă ca şi nefrectomia radicală, dar cu morbiditate mai redusă

21 Cancerul de vezică urinară

22 Epidemiologie incidenţă 20/100000/an (Europa)
mortalitate 8-9/100000/an al 4-lea cancer ca frecvenţă la bărbat şi al 7-lea la femeie la diagnostic >70% din pacienţi au > 65 ani

23 Factori de risc Sex Vârstă Rasă Fumat Abuz de analgezice
risc triplu la bărbat Vârstă incidenţă crescută în decada a 7-a de viaţă Rasă albii au risc dublu Fumat Abuz de analgezice fenacetina creşte riscul

24 Factori de risc Inflamaţii urinare cronice
Nefropatia endemică balcanică boală de cauză necunoscută ce determină inflamaţia progresivă a parenchimului renal creşte riscul de cancer cu celule tranziţionale din pelvisul renal şi uretere Ocupaţia compuşi chimici organici industria maselor plastice industria coloranţilor şi a vopselelor radiaţiile ionizante Factori genetici familii cu risc crescut de carcinom tranziţional nu este cunoscută încă baza genetică a acestei agregări familiale

25 Patologie carcinomul cu celule tranziţionale (90-95%)
70% din tumori sunt superficiale 10-20% progresează în tumori invazive carcinomul scuamocelular (<7%) adenocarcinomul (<3%) adenocarcinomul situat în domul vezical e considerat ca având origine uracală carcinomul in situ 30% din cancerele de vezică urinară prezintă focare multiple de carcinom in situ La prezentare: 75-85% sunt superficiale (pTa, pTis, pT1) 10-15% sunt invazive muscular (pT2, pT3, pT4) 5% sunt metastatice (N+, M+)

26 Simptome Hematurie Disurie şi simptome iritative
aprox. 80% din pacienţi prezintă hematurie macroscopică, indoloră aprox. 20% din pacienţi prezintă doar hematurie microscopică Disurie şi simptome iritative sunt prezente la circa 30% din pacienţi, în special la cei cu carcinom in situ Obstrucţia tractului urinar superior rară la prezentarea iniţială semn de boală avansată în 50% din cazuri

27 Diagnostic examen clinic laborator imagistică cistoscopie
teste sangvine (hemogramă, teste funcţionale renale şi hepatice) teste de urină imagistică ecografie CT / RMN extensia bolii invazia limfatică metastaze urografie cu substanţă de contrast scintigrafie osoasă cistoscopie pacienţii suspectaţi ar trebui să efectueze o cistoscopie atentă şi examinare bimanuală citologie urinară citologie selectivă şi biopsie prin periaj biopsie endoscopică se biopsiază regiunile anormale

28 Carcinom cu celule tranziţionale
Diagnostic Carcinom cu celule tranziţionale A: defectul de umplere este reprezentat de tumoră. B: CT al aceluiaşi pacient ca şi în imaginea A. Calcificări în interiorul tumorii (indicate prin săgeţi).

29 Diagnostic Carcinom cu celule tranziţionale
A şi B: Imagini RMN coronale şi axiale care demonstrează invazia tumorii prin grăsimea perivezicală în peretele pelvin lateral

30 Stadializare Stadiul 0 Stadiul I Stadiul II Stadiul III Stadiul IV
TisN0M0 TaN0M0 Stadiul I T1N0M0 Stadiul II T2N0M0 Stadiul III T3-T4aN0M0 Stadiul IV T4b N1-3 M1

31 Prognostic leziunile până la T1 fără carcinom in situ au supravieţuire de 95% leziunile T1 de grad mare au supravieţuire la 10 ani de 50% carcinoamele invadante în musculară au supravieţuire la 5 ani de 20-50% în cazul invaziei limfatice supravieţuirea la 5 ani scade la 0-20% boala metastatică are supravieţuire medie de 6 – 9 luni Stadiul supravieţuirea la 5 ani 0 >85% I % II % III % IV %

32 Tratament Chirurgie Chimioterapie Radioterapie
rezecţia endoscopică (TUR) în T0, Tis, T1, T2 grad mic laserul NDYAG poate fi utilizat cu succes în controlul local al tumorilor superficiale cistectomia parţială se utilizează în tumorile care nu se pretează la rezecţie transuretrală cistectomia radicală cu reconstrucţie urinară folosind conduct intestinal în tumori mari tumori de grad mare tumori multiple invazie locală extinsă, inclusiv invazie prostatică stromală Chimioterapie intravezical sistemic Radioterapie

33 Cancerele de vezică urinară superficiale pTa, pTis, T1
terapia standard este intravezicală  rezecţie transuretrală rata de recidivă este 70%  chimioterapie intravezicală adjuvantă gradul de diferenţiere este important G1 G2 G3 rata de recidivă 42% 50% 80% rata de progresie 2% 11% 45% chimioterapia intravezicală adjuvantă reduce rata de recidivă cu 30-80% Doxorubicin săptămânal 6-8 săpt. / lunar 6-12 Mitomicina C săptămânal 6-8 săpt. / lunar 6-12 BCG săptămânal 6-8 săpt. / lunile 3 şi 6

34 Cancerele de vezică urinară invazive
radioterapia în comparaţie cu cistectomia are rezultate inferioare terapia standard este cistectomia radicală cu limfadenectomie pelvină probabilitate mare de metastazare la distanţă după cistectomie sau radioterapie ca tratamente unice (50% în primii 2 ani) doar circa 50% din pacienţii cu boală invazivă cu grad mare se vindecă cancerul de vezică urinară invadant în musculară este de obicei o boală sistemică  terapie multimodală Rezultate ale cistectomiei radicale stadiu fără recidivă la 5 ani limitat la vezică (< T2N0) % avansat (> T2N0) 56% ganglioni pozitivi (T1-4, N+) 33%

35 Chimioterapie sistemică
Cancerul de vezică urinară este o boală chimiosensibilă Monochimioterapie Cisplatină Carboplatină Gemcitabină Ifosfamidă Polichimioterapie MVAC Gemcitabină / Cisplatină Gemcitabină / Carboplatină Paclitaxel / Carboplatină

36 Chimioterapie sistemică
Chimioterapie adjuvantă limitată la afectare ganglionară invazie limfatică / venoasă margini pozitive Chimioterapie neoadjuvantă (terapie de inducţie) +/- radioterapie reduce riscul de deces cu 13% 5% beneficiu absolut la 5 ani Chimioterapie paliativă în boala metastatică creşte supravieţuirea şi calitatea vieţii

37 Radioterapie Radioterapie adjuvantă limitată la
tumoră > T2 invazie limfatică / venoasă margini pozitive Radioterapie neoadjuvantă +/- chimioterapie când se tentează intervenţii chirurgicale conservatoare Radioterapie paliativă în boala metastatică la pacienţi cu contraindicaţie chirurgicală

38 Supraveghere postterapeutică
Program de follow-up după TUR la 3 luni în primul an la 6 luni în al doilea an la 12 luni în continuare

39 Cancerul testicular

40 “Au fost mereu de mărimi diferite acolo, dar n-am ştiut...”
“Aş fi continuat să aştept dacă n-ar fi început să mă doară, devenise atât de dureros încât nu mai puteam sta pe bicicletă.” Lance Armstrong

41 Ştiaţi că ... La depunerea unui jurământ în Roma antică, bărbaţii îşi apucau testiculele într-o mână în timp ce vorbeau. De atunci provin cuvinte precum testament, testimonial, atestare. Information that I found while researching testicular cancer Not suggesting this is something that you do when you speak to the head teacher next time your in trouble!! Conform informaţiilor din al doilea război mondial referitoare la sănătatea recruţilor, au existat 9 cazuri de bărbaţi cu 3 testicule. În decursul unei vieţi, testiculele generează în medie 53 litri de spermă. Ejacularea se produce cu o viteză medie de 43 km / oră.

42 Anatomie

43 Epidemiologie incidenţa anuală este de 4 /100 000 bărbaţi
1% din totalul tumorilor maligne 99% din tumorile testiculare sunt maligne 90% - 95% din tumorile testiculare sunt cu celule germinale bilateral în 2 - 3% din cazuri afectează adulţi tineri ani când fluctuaţiile testosteronului sunt maxime determină probleme psihologice şi de fertilitate la bărbaţii tineri detecţia şi tratamentul precoce determină rezultate superioare supravieţuire globală la 5 ani de 92% (stadiul I > 97%) rata de vindecare > 80% (global)

44 Factori de risc Sexul - masculin!? Vârsta
Antecedente heredo-colaterale riscul creşte la membrii familiilor cu bolnavi Antecedente personale cancer testicular contralateral orhită în copilărie hernie inghinală în copilărie hidrocel în copilărie

45 Factori de risc Ocupaţia Rasa Criptorhidia Sindrom Klinefelter
miner muncitor în industria petrochimică muncitor în industria pielăriei Rasa riscul este de 5 ori mai mare la albi Criptorhidia 3% din bărbaţi au criptorhidie risc de malignitate de 14 – 48 ori mai mare Sindrom Klinefelter Infecţie cu HIV Status socioeconomic înalt

46 Patologie Tumori germinale (95%) Seminoame (40%) Nonseminoame
cele mai frecvente sunt radiosensibile Nonseminoame apar mai frecvent în a treia decadă metastazare rapidă în plămâni şi ganglionii retroperitoneali Carcinom embrional ( %) Teratom ( %) Coriocarcinom (1%) Tumoră de sac Yolk Tumori non-germinale (5%) Histological definition of testicular carcinoma groups tumors into two broad categories: Germ Cell Tumors (GCTs) and Non-GCTs. Approximately 95% of testicular tumors are of germinal cell origin (GCTs). The Non-GCTS can be subdivided as Stromal Tumors, which arise in the supportive and hormone producing tissues of the testes, or Secondary Testicular Tumors, which arise in another organ and metastasize to the testicle(s). Lymphoma is most common secondary testicular cancer. Stromal tumors account for about 4% of adult testicular tumors and about 20% of childhood testicular tumors. Two main types of stromal tumors are Leydig cell and Sertoli cell tumors. Of all GCTs, at least 50% are classified as Seminomas. [In data from the National Cancer Data Base, seminomas represented almost 56% of the total TC cases reported (Steele et al. 1999)]. Nonseminomas represent the remaining tumors; this group can be further subdivided into teratomas, embryonal carcinomas, yolk sac carcinomas, and choriocarcinomas prevalence.) The distinction between seminoma and nonseminoma is vital to determining treatment for the tumor. Approximately 2% of men with GCTs of one testis will develop a primary tumor in the other testis. (Fauci et al. 1998: Harrison’s Principles of Internal Medicine, pg. 602.)

47 Simptome Tumoră nedureroasă testiculară (90%)
Durere / discomfort în testicul / scrot (10%) durere surdă în abdomenul inferior / zona inghinală Testicul mărit se simte diferit la autopalpare senzaţie de greutate în scrot Lichid scrotal Modificări mamare (5%) sensibilitate creştere în dimensiuni Simptome de cancer avansat (10%) dureri lombare dispnee dureri toracice hemoptizie

48 Depistare precoce poate fi deseori depistat precoce
multi bărbaţi depistează cancerul testicular prin autopalpare autopalparea lunară la bărbaţii de 15 – 55 ani autopalparea testiculară sub duş / după o baie caldă, când tegumentul scrotal este relaxat inspecţie în oglindă se ţine scrotul în palme se examinează pe rând fiecare testicul se rulează uşor între degete, cu ambele mâini, fiecare testicul, cu degetul mare plasat în partea superioară a testiculului se urmăreşte o tumoră dură pe suprafaţa testiculului umflarea / mărirea testiculului creşterea durităţii testiculare durere / discomfort testicular / scrotal diferenţe anormale între testicule senzaţie de greutate scrotală o durere surdă în abdomenul inferior sau regiunea inghino-scrotală

49 Diagnostic Examen clinic Echografie Laborator Markeri tumorali
AFP b - HCG LDH CT / RMN de torace, abdomen şi pelvis Diagnosticul se confirmă prin înlăturarea chirurgicală a testiculului afectat Biopsia cu ac nu se practică (decât în situaţii foarte specifice) Examen anatomopatologic

50 Diagnostic CT axial cu hidronefroză stângă, datorate unei mase ganglionare paraaortice masive, consecinţa unei tumori germinale testiculare

51 Stadializare Stadiul 0 Stadiul I Stadiul II Stadiul III
carcinom in situ, numit şi neoplasm germinal intratubular Stadiul I în scrot Stadiul IA - doar în testicul, markeri normali Stadiul IB - diseminare în vasele limfatice / sangvine testiculare, markeri normali Stadiul IS - markeri peste valorile normale după înlăturarea testiculului neoplazic Stadiul II diseminare în ganglionii retroperitoneali markeri - normali / uşor crescuţi Stadiul IIA - ganglioni: şi toţi < 2 cm Stadiul IIB - ganglioni: > 5 sau 2 – 5 cm Stadiul IIC - ganglioni > 5 cm Stadiul III metastaze la distanţă Stadiul IIIA – diseminare pulmonară/ggl. non-locoregionali, markeri normali/uşor crescuţi Stadiul IIIB – pulmonar/ggl.non-locoregionali dar nu alte organe,markeri substanţial crescuţi Stadiul IIIC – diseminare de organ non-pulmonară, markeri mult crescuţi

52 Tratament Tratamentul depinde de stadiul cancerului şi tipul tumorii
Poate fi necesar un tratament combinat Chirurgia orhiectomia inghinală radicală este terapia standard de primă linie Radioterapia seminoamele sunt radiosensibile tumorile non-seminomatoase sunt radiorezistente (ideal tratate chirurgical) Chimioterapia boala avansată sau metastatică răspunde bine la chimioterapie tumorile metastatice / retroperitoneale masive sunt micşorate prin chimioterapie Pacienţii ar trebui să discute cu doctorul probleme de dinamică sexuală şi fertilitate, înaintea începerii tratamentului

53 Chirurgia Orhiectomia inghinală radicală Orhiectomia bilaterală
înlăturarea testiculului afectat manevră diagnostică şi terapeutică rareori este afectată erecţia normală bărbaţii cu afectare sexuală ar trebui să efectueze dozare serică de testosteron protezare – implant de testicul artificial Orhiectomia bilaterală în cancerele bilaterale unii pacienţi decid prelevare şi stocare de spermă anterior intervenţiei chirurgicale este necesar tratamentul de substituţie hormonală Disecţia ganglionară retroperitoneală înlăturarea ganglionilor retroperitoneali efectuată în 2 situaţii: tumoră non-seminomatoasă stadiul I sau IIa tumoră retroperitoneală restantă după terminarea chimioterapiei pentru boala avansată

54 Radioterapia cel mai adesea radioterapie externă
mai eficientă în seminoame decât în non-seminoame utilizată în seminoame, stadiile I, IIa şi IIb efecte secundare fatigabilitate reacţii cutanate ulcer peptic cancere secundare testiculul restant se ecranează pentru păstrarea fertilităţii

55 Chimioterapia cele mai utilizate scheme sunt EP sau BEP Bleomicină
Etoposid cisPlatină efecte secundare astenie infecţii greţuri şi vărsături alopecie tulburări auditive fibroză pulmonară ireversibilă (bleomicina are doză prag!) afectare renală (cisplatina e nefrotoxică!) cancere secundare (bărbaţi tineri!)

56 Strategie Seminoame stadiul I, IIA, IIB
orhiectomie inghinală radicală urmată de radioterapie pe retroperitoneul ipsilateral şi ganglionii limfatici din grupul iliac ipsilateral stadiul II “bulky” şi stadiul III chimioterapie Non-Seminoame stadiul I & IIA disecţie ganglionară retroperitoneală stadiul IIB disecţie ganglionară retroperitoneală şi eventual chimioterapie adjuvantă stadiul IIC şi stadiul III chimioterapie iniţială urmată de chirurgie pentru boala reziduală

57 Supraveghere postterapeutică
Regulată CT (Rx torace) examen clinic markeri tumorali În non-seminoame la 2 luni în primii 2 ani mai rar apoi În seminoame la 4 luni în primii 3 ani

58 Prognostic uşor crescut pentru seminoame Stadiul I 95 - 99%
Stadiul II % Stadiul III %

59 Cancerul de prostată U/008/11/ For internal use only

60 Anatomie Zonele McNeal Zona Descriere Zona centrală
Canalele ejaculatoare traversează zona centrală in drumul lor către verum montanum. Cuprinde aproximativ 25% din volumul prostatei1 Zona periferică Înconjoară zona centrală. Cuprinde aproximativ 70% din volumul prostatei1 Zona tranzițională Situată in partea mediană a prostatei, înconjurând uretra. Cuprinde aprox. 5% din volumul prostatei1 Zona fibro-musculară anterioară Compusă in principal din stromă fibromusculară Prostata are trei zone – centrală, periferică, si tranzițională – si o a patra structură numită țesutul fibro-muscular anterior.1 Aceste zone sunt utilizate ca repere histologice in timpul efectuării biopsiilor. 1. McNeal JE. Am J Surg Pathol 1988; 12: 619–633 1. Cooperberg M et al. eMedicine 2006 2. McNeal JE. Am J Surg Pathol 1988; 12: 619–633 60

61 Microanatomie Uretra Verum montanum Glande prostatice Capsula prostatică Prostata este formată atât din țesut glandular cât si muscular, si prin urmare conține tipuri diferite de structuri celulare. Glanda prostatică este inclusa intr-o capsulă fermă si subțire, care aderă strâns la prostată. La nivelul fiecărei prostate, există de glande formate din substanță glandulară. Uretra care vine de la vezica urinară (uretra prostatică) pătrunde prin baza prostatei, traversează vertical glanda, si iese prin suprafața sa anterioară. Verum montanum este o creastă longitudinală in apexul prostatei in care se deschid canalele ejaculatoare. Exista 3 tipuri principale de celule la nivelul prostatei: Celule musculare netede Celule stromale Celule epiteliale 61

62 Reglarea funcției hormonale a glandei prostatice
Axa hipotalamo–pituitaro–gonadică (HPG) joacă un rol dominant in reglarea nivelelor de androgeni. Hipotalamusul primește multe semnale neuronale de la organism si din alte zone ale creierului. Hipotalamusul stimulează glanda hipofiză prin intermediul hormonului de eliberare a gonadotropinei (GnRH). Ca răspuns, hipofiza eliberează hormonul de luteinizare a gonadotropinelor (LH) si hormonul foliculo-stimulant (FSH) care stimulează eliberarea testosteronului din testicule. Dezvoltarea, creșterea si funcția glandei prostatice depind de androgeni precum testosteronul. Dezvoltarea si funcționarea normală a glandei prostatice depind de nivele fiziologice corecte ale hormonilor circulanți precum GnRH, LH, FSH si testosteron. GnRH eliberat la nivelul hipotalamusului stimulează eliberarea LH si FSH de către hipofiză, aceștia la rândul lor stimulând eliberarea testosteronului din testicule. Testosteronul acționează asupra glandei prostatice si un efect de feedback negativ asupra hipotalamusului ajută la menținerea androgenilor la nivele fiziologice. Axa hipotalamo–pituitaro–gonadică (HPG) 62

63 Rolul DHT in progresia bolii
Testicule (90%) Testosteronul, secretat in principal de testicule, dar si de glandele suprarenale, este convertit in metabolitul său biologic activ, dihidrotestosteron (DHT) la nivelul celulelor prostatice. DHT se leagă de receptorii androgeni in celulele epiteliale glandulare si stimulează proliferarea celulelor canceroase prostatice. Astfel, creșterea si progresia sau răspândirea cancerului de prostată depinde de stimularea androgenă prin intermediul DHT. Glanda suprarenala (10%) prin conversia steroizilor 63

64 Cazuri noi de cancer in 2008 la barbati in SUA
Epidemiologie Cazuri noi de cancer in 2008 la barbati in SUA Prostată (25%) Plămâni (15%) Colon si rect (10%) Vezica urinară (7%) Limfom non-Hodgkin (5%) Melanom cutanat (5%) Rinichi si pelvis renal (4%) Cavitate orală si faringe (3%) Leucemie (3%) Pancreas (3%) In 2008 cancerul de prostată va fi responsabil pentru cel mai mare număr de cancere noi estimate la bărbați in SUA1, reprezentând un sfert din toate cazurile noi de cancer 1. Jemal A et al. CA Cancer J Clin 2008;58:71–96 1. Jemal A et al. CA Cancer J Clin 2008; 58: 71–96 *Sunt excluse cazurile de cancer cutanat bazocelular si pavimentos si carcinom in situ cu excepția cancerului la vezica urinara 64

65 Epidemiologie Incidența cancerului de prostată la nivel mondial standardizată după vârstă (la bărbați) 20 40 60 80 100 120 140 China Tailanda Kenia Zimbabwe Spania Japonia Marea Britanie Austria Australia Canada Norvegia Suedia SUA Noua Zeelandă Incidența înregistrată a cancerului de prostată variază mult de la o țară la alta.1 De exemplu, cele mai ridicate rate ale incidenței se observă in SUA si Canada, Australasia, regiuni din Europa de nord si centrală, părți din Africa centrală, si Africa de sud. Țările din Asia prezintă cea mai scăzută incidență a cancerului de prostată din lume, deși aceste rate au crescut rapid in ultimele doua decenii. 1. Haas et al. Can J Urol 2008; 15: 3866–3871 Rata la Haas et al. Can J Urol 2008; 15: 65

66 Epidemiologie Mortalitatea cancerului de prostata la nivel mondial, standardizata dupa varsta (la barbati) Rata la Japonia Spania SUA Canada Australia Marea Britanie Austria Noua Zeelanda Africa de sud Zimbabwe Uganda China 5 10 15 20 25 30 35 Ratele mortalității pentru cancerul de prostată sunt mult mai scăzute decât ratele de incidență, deoarece gradul de supraviețuire pentru bărbații cu această boală este destul de ridicat. In contrast cu marea variație a incidenței si prevalenței, exista o variație relativ redusă intre țări in ceea ce privește mortalitatea.1 Mortalitatea in Singapore, Japonia, India si China este mai scăzută decât in alte țări, ceea ce corespunde cu modelele de incidență scăzută observate in aceste țări asiatice. 1,2 Mai mult, ratele de mortalitate in SUA sunt similare cu cele din alte țări dezvoltate, sugerând faptul ca un procent ridicat din cancerele de prostată diagnosticate aici au un prognostic favorabil. 1 Mortalitatea determinată de cancerul de prostată s-a diminuat in ultimii ani3,4 si acest lucru a fost adesea atribuit adoptării unor politici agresive de screening.5 1. Haas et al. Can J Urol 2008; 15: 3866–3871 2. Pu YS et al. Aging Male 2004; 7: 120–132 3. Msaouel P et al. Expert Opin Emerg Drugs 2007; 12: 285–299 4. Stanford JL et al. SEER Program, National Cancer Institute. NIH Pub. No Bethesda, MD, 1999. 5. Heidenreich A et al. Guidelines on prostate cancer. European Association of Urology 66

67 Screening Ghid de screening pentru detecţia precoce a cancerului de prostată, American Cancer Society Peste 50 ani (45 ani la cei cu rude având cancer de prostată): PSA Tuşeu rectal Tuşeul rectal şi PSA ar trebui efectuate anual la bărbaţii peste 50 ani, cu speranţă de viaţă de peste 10 ani.

68 Tuşeu rectal prostată normală cancer de prostată

69 Diagnostic Anamneza Examen clinic Laborator Imagistic Biopsie
scintigrama osoasă radiografie osoasă tomografie computerizată (CT) rezonantă magnetică (RMN) ecografie abdominală Biopsie ghidată ecografic transrectal Tehnici imagistice precum radiografii toracice, ecografii abdominale, tomografie computerizata [CT] in secțiune transversală, imagistica prin rezonantă magnetică [IRM], si scintigrama osoasă sunt toate metode adecvate pentru depistarea metastazei si evaluarea stadiului local al cancerului. Tehnica imagistică trebuie suplimentată cu biopsii din leziunile suspectate dacă este de dorit o certitudine absolută a diagnosticului. Scintigrama osoasă este cea mai precisă metodă de evaluare a întregului schelet pentru metastaze osoase. 69

70 PSA Prostate Specific Antigen: glicoproteină
ideal ca marker tumoral, specificitate tisulară mare creşte şi în hipertrofia benignă de prostată prostatită Util pentru diagnosticul de cancer de prostată factor de prognostic monitorizarea recurenţelor şi a răspunsului la tratament screening-ul cancerului de prostată (+ tuşeu rectal)

71 Stadializare Tumora localizată local avansată
T1 Tumoră fără manifestări clinice (PSA crescut) T2 Tumoră limitată in interiorul prostatei local avansată T3 Tumora se extinde prin capsula prostatică unilateral bilateral prinde veziculele prostatice T4 Tumora este fixată sau invadează structurile vecine altele decât veziculele seminale: colul vezical, sfincterul extern rectul, mușchii elevatori peretele pelvian

72 Stadializare Noduli locoregionali Metastaze N0 absenţi
N1 prezenţi la examinarea imagistică / chirurgicală ggl. din fosa obturatorie ggl. iliaci interni ggl. iliaci comuni ggl. presacrali Metastaze M0 absente M1 prezente la examinarea imagistică / chirurgicală osoase pulmonare

73 Grading Tumorile pot fi gradate in funcție de scorul Gleason / gradul de diferențiere: bine diferențiate (Gleason 2 – 4) moderat diferentiate (Gleason 5 – 6) slab diferențiate (Gleason 7 – 10) O celulă prostatică normală trece prin multiple transformări înainte de a se dezvolta intr-o celulă canceroasă complet malignă.1 In stadiul preliminar al transformării canceroase, mici noduri de celule canceroase rămân închise in glanda prostatica altfel normală. Acest fenomen este cunoscut sub numele de adenocarcinom localizat. In timp, însă, aceste celule canceroase se multiplică si se răspândesc in stroma prostatică învecinată pentru a forma o tumoare local avansată. In cele din urmă, această tumoare se extinde, devine mai agresivă si începe să pătrundă in structurile din apropriere (de exemplu, in veziculele seminale). Cancerul de prostată tinde de asemenea să invadeze ganglionii limfatici pelvieni si să se răspândească (să metastazeze) in organe îndepărtate ale corpului prin fluxul sanguin. Cancerul de prostată in stadiu metastatic afectează cel mai frecvent oasele, dar celelalte zone ale extinderii metastatice includ plămânii, vezica urinară, ficatul si glandele suprarenale. 2,3 Cook T et al. Oncologist 2000; 5: 162–168 Msaouel P et al. Expert Opin Emerg Drugs 2007; 12: 285–299 Saitoh H et al. Cancer 1984; 54: 3078–3084 73

74 Simptome Cancer de prostată localizat Cancer de prostată local avansat
asimptomatic dureri la nivelul tractului urinar inferior Cancer de prostată local avansat semne generale – astenie, inapetenţă, scădere ponderală hematurie dureri la urinare probleme de micțiune nicturie dureri colicative uremie Cancer de prostată metastatic edeme ale extremităților inferioare dureri osoase dispnee, hemoptizie

75 Chirurgie Prostatectomia radicală TUR-P Orhectomia bilaterală
în stadii incipiente sau local avansate abord perineal, retropubic sau endoscopic nerve sparing techniques! eficienţă comparabilă cu radioterapia TUR-P metodă minim invazivă se utilizează pt. controlul simptomelor locale, la vârstnici cu speranţă de viaţă redusă Orhectomia bilaterală castrare chirurgicală

76 Radiation Therapy 3/28/2017 Radioterapia externă

77 Radiation Therapy 3/28/2017 Brahiterapia

78 Radioterapia paliativă
Radiation Therapy 3/28/2017 Radioterapia paliativă utilizată pentru a obţine o ameliorare simptomatică rapidă metastaze osoase metastaze cerebrale utilizată pentru a îmbunătăţi calitatea vieţii se preferă doza şi numărul minim de fracţiuni ce determină efectul scontat se evită afectarea acută a ţesutului normal iradiat efectele secundare cronice pot fi irelevante

79 Hormonoterapia Supresia producţiei glandelor endocrine Castrare
chirurgicală radioterapeutică Agonişti GnRH (castrare chimică) GnRH (hipotalamus) → LH & FSH (hipofiză) → hormoni sexuali (gonade) blocarea axului hipotalamo-hipofizo-gonadal opreşte sinteza de hormoni sexuali analogi GnRH (Goserelin, Leuprolid, Triptorelin) Blocada receptorilor steroizi Anti-androgeni Flutamidă Bicalutamidă

80 Chimioterapia Se utilizează în cazurile hormonorezistente, rapid progresive La pacienţi cu speranţă de viaţă peste 5 ani De obicei terapie cu un singur citostatic Docetaxel (Taxotere) Mitoxantrona (Novantrone) Paclitaxel (Taxol)

81 Prognostic


Download ppt "Cancerul renal Copyright, 2004 © Debi Foli."

Similar presentations


Ads by Google