1. RACIONALNA TERAPIJA DIJABETESA TIP 2
       
MEDICINSKI FAKULTET UNIVEZITETA U KRAGUJEVCU KLINIČKI CENTAR U KRAGUJEVCU INTERNA KLINIKA, CENTAR ZA ENDOKRINOLOGIJU, DIJABETES I BOLESTI METABOLIZMA
RACIONALNA TERAPIJA DIJABETESA TIP 2
MIROLJUB M . JOVANOVIĆ

2. Definicija Diabetes mellitus-a
Diabetes mellitus je stanje hronične hiperglikemije (ali i poremećja metabolizma drugih ugljenih hidrata, masti i proteina), koje nastaje kao posledica apsolutnog i/ili relativnog nedostatka insulina ili nedostatka dejstva insulina.
U kasnijem toku bolesti mogu se pojaviti komplikacije na malim krvnim sudovima (mikroangiopatije) i velikim krvnim sudovima (makroangiopatije).

3. Podela Diabetes mellitus-a
Diabetes mellitus tip 1
Diabetes mellitus tip 2
Diabetes mellitus sec. (drugi specifični tipovi dijabetesa)
Diabetes mellitus gestationes

4. Hiperglikemija
Postprandijalna
Našte

5. EVOLUCIJA DIJABETESA I NJEGOVIH KOMPLIKACIJA50
100
150
200
250
300
350
GLIKEMIJA
Postprandijalna
Glikemija
(mg/dL)
Našte
Insulinska rezistencija
250
Poremećaj 1. faze
sekrecije insulina
200
Relativna Funkcija (%)
150
Redukovana sekrecija insulina
100 50 IR
IGT
Dijabetes
Kardiovaskularne bolesti
Mikrovaskularna bolest
Godine
-10 -5 5 10 15 20 25 30

6. Ključni patofiziološki procesi u Diabetes mellitus-u tip 2
INSULINSKA REZISTENCIJA
DISFUNKCIJA BETA ĆELIJA
HIPERGLIKEMIJA
PORAST KONCENTRACIJE SLOBODNIH MASNIH KISELINA

7. Ključni patofiziološki procesi u diabetes mellitus-u tip 2
INSULINSKA REZISTENCIJA
DISFUNKCIJA BETA ĆELIJA
HIPERGLIKEMIJA
PORAST KONCENTRACIJE SLOBODNIH MASNIH KISELINA

8. DIJABETES u EVROPI IDF – EUROPE AND FEND
159 miliona bolesnika sa dijabetesom tip 2 u godini, a predvidja se 280 miliona u 2025.godini.
25 milona bolesnika u 22 države Evropske unije
Prevalencija : 7,5 % mlađih od 20 god. (oko 9% u novim državama članicama).
50 % bolesnika je nedijagnostikovano.
Dijabetes tip 2 se sve više dijagnostikuje kod dece
Troškovi zbrinjavanja su izmedju 2,5% - 15% ukupnog kardiovaskularnog zbrinjavanja.

9. DIJABETES Najčešći uzrok novih slučajeva slepila kod odraslih
Najčešći uzrok terminalnog stadijuma bubrežne bolesti
Najčešći uzrok netraumatskih amputacija
Najčešći uzrok neuropatije kod odraslih
U predijabetesu su prisutne dve trećine srčanih akcidenata

10. Dijabetes – značajno povećanje rizika za mikrovaskularne i makrovaskularne komplikacije
Nefropatija (do 37%)*
Retinopatija (do 50%)*
Neuropatija
Makrovaskularne
Ukupno KB (2-3 x rizik)2
Infarkt (3-6 x rizik)3
Moždani udar (do 12%)4*
Amputacije (do 12%)4*
If uncontrolled, diabetes mellitus is associated with a vastly increased incidence of microvascular and macrovascular disease.
Microvascular complications such as retinopathy and nephropathy are common in both type 1 and type 2 diabetes.1
Nephropathy (proteinuria) occurs in 37% of people with type 2 and 28% of people with type 1 diabetes over 10 years.1
Retinopathy occurs in up to 50% of people with type 1 and 35% of people with type 2 diabetes over 10 years.1
The 20-year cohort of the Framingham study shows that diabetes increases the risk of CV disease by 2 to 3 times.2
The Diabetes Intervention Study showed that men with diet-controlled type 2 diabetes had a 3 times increased risk, and women a 6 times increased risk, of myocardial infarction.3
The UKPDS found that the 10-year absolute adjusted rate for stroke was 4% (in well-controlled patients) to 12% (in poorly controlled patients) 4
Amputation or death from peripheral vascular disease was similar, at 1% (in well-controlled patients) to 12% (in poorly controlled patients). 4
Eastman RC and Garfield RA. Prevention and treatment of microvascular and neuropathic complications of diabetes. Prim Care 1999;26:
Kannel, WB, McGee DL. Diabetes and cardiovascular diseases. The Framingham Study. JAMA 1979;241:
Hanefeld M, et al. Diabetes Intervention Study multi-intervention trial in newly diagnosed NIDDM. Diabetes Care 1991;14:
Stratton IM, et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. BMJ 2000;321:
*tokom 10 godina
1. Eastman RC and Garfield RA. Prevention and treatment of microvascular and neuropathic complications of diabetes. Prim Care 1999;26:
2. Kannel, WB, McGee DL. Diabetes and cardiovascular diseases. The Framingham Study. JAMA 1979;241:
3. Hanefeld M, et al. Diabetes Intervention Study multi-intervention trial in newly diagnosed NIDDM. Diabetes Care 1991;14:
4. Stratton IM, et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. BMJ 2000;321:

11. Vodeći uzroci smrti u Srbiji Studija opterećenja bolešću i povredama u Srbiji
% svih smrtnih ishoda
Cerebrovaskularne bolesti
Ishemijska bolest srca
Inflamatorne bolesti srca
Karcinomi pluća, bronha i traheje 5.28
Karcinomi kolona i rektuma
Dijabetes
HOBP
Karcinomi dojke
Samopovredjivanje
Karcinomi želuca
Hipertenzivna bolest srca
Nefritis i nefroza
Krcinomi jetre
Respiratorne infekcije
Ciroza jetre
Karcinomi pankreasa
Saobraćajne nesreće
Karcinomi prostate
Astma
Leukemija

12. DIJAGNOZA DIABETES MELLITUS-a

13. TOLERANCIJA GLIKOZE Normalna tolerancija glikoze
Narušena homeostaza glikoze
Povišena glikemija našte
(engl. impaired fasting glucose, IFG)
Smanjena tolerancija glikoze
(engl. impaired glucose tolerance, IGT)
Diabetes mellitus

14. TESTOVI ZA DIJAGNOZU DIABETES MELLITUS-a
GLIKEMIJA NAŠTE
Glikemija u bilo koje doba dana
OGTT sa 75g glukoze i određivanjem glikemije u 0 i 120 minutu testa

15. DIJAGNOSTIČKI KRITERIJUMI
Diabetes mellitus
glikemija našte veća od 7,0 mmol/l
glikemija u 120 min OGTT-a veća od 11,1 mmol/l
glikemija merena u bilo koje doba dana veća od 11,1 mmol/l (uz prisustvo klasičnih simptoma)

16. SVEOBUHVATNO LEČENJE DIABETES MELLITUS-a TIP 2
Glikemijska kontrola
Dijeta
Način života
Fizička aktivnost
Lekovi
Lečiti udružena stanja
Hiperlipidemija
Hipertenzija
Gojaznost
Koronarna bolest
Lečenje komplikacija dijabetesa
Retinopatija
Kardiovaskularne bolesti
Nefropatije
Neuropatije
Druge komplikacije

17. Individualan terapijski pristup u prevenciji komplikacija
Ishrana
Motivacija
pacijenta
Farmakoterapija
Fizička aktivnost
Samokontrola

18. Preduslovi za uspešno lečenje dijabetesa
1. Pravilan način ishrane (dijetoterapija)
2. Primena fizičke aktivnosti
3. Pravilno odabrana medikamentska terapija
4. Edukacija i kooperabilnost bolesnika
5. Dobra (samo)kontrola glikemija i HbA1c
Greške mogu biti na bilo kojem nivou, što dovodi do nezadovoljavajuće glikoregulacije i odgovarajućih posledica!

19. PREPORUKE ZA ISHRANU SVIH OSOBA SA DIJABETESOM
Belančevine 10-20%kcal/dan (manje od 1o% kod nefropatije)
Zasićene masti manje od 10 % kcal/dan
Polunezasićene masti 10 % kcal/dan
Ugljeni hidrati i mononezasićene masti ostalih 60% dnevnih energetskih potreba.
Biljna vlakna 20 – 35 g/dan i natrijum do 3 g /dan
Holesterol do 300 ng/dan
Oprez u pogledu unosa alkohola.

20. FIZIČKA AKTIVNOST U DIJABETESNIH BOLESNIKA
SNIŽAVA INSULINEMIJU
POVEĆAVA BIOLOŠKU EFIKASNOST INSULINA
SNIŽAVA HEPATIČKU PRODUKCIJU GLIKOZE
POVEĆAVA POTROŠNJU ENERGIJE I REDUKUJE GOJAZNOST
SNIŽAVA HOLESTEROL I TRIGLICERIDE
SMANJUJE ADHEZIVNOST I AGREGACIJU TROMBOCITA
NORMALIZUJE PROCES FIBRINOLIZE
POVEĆAVA KOLATERALNU CIRKULACIJU I TRANSPORT KISEONIKA
USPORAVA SRČANI RITAM

21. NEINSULINSKI ANTIDIJABETICI
MEHANIZAM DELOVANJA
STIMULATORI INSULINSKE SENZITIVNOSTI
STIMULATORI INSULINSKE SEKRECIJE
STIMULATORI INSULINSKE SINTEZE
INHIBITORI ABSORPCIJE GLUKOZE
VRSTA PREPARATA
BIGVANIDI( Metformin)
GLITAZONI (Pioglitazon, Rosiglitazon)
SULFONILUREJA
I gen. (Tolbutamid, Hlorpropamid)
II gen. (Glibenklamid, Glipizid , Glimepirid)
MEGLITINIDI (Repaglinid)
GLIPINI
GLP-1 ANALOZI
INHIBITORI α-OKSIDAZE
(Akarboza, Miglitol)

22. Oralni antidijabetici u kliničkoj praksi
Glipizid
Gliclazid
Glimepirid
Glibenclamid
Acarbosa
Miglitol
Glucobay
Sulfonilurea
inhibitori
a-glikozidaze
Glitazoni
Metformin
Choice of agents in current use
Sulphonylureas, a-glucosidase inhibitors, thiazolidinediones and meglitinides, and of course metformin, are all available for use in type 2 diabetes.
Metformin is located in the pivotal position given its role in reducing hyperglycaemia and excess risk of morbidity from life threatening complications.
Meglitinidi
Rosiglitazon
Pioglitazon
Repaglinid
Nateglinid

23. DINAMIKA U MEDIKAMENTNOJ TERAPIJI TIPA 2 DIJABETESA
MONOTERAPIJA ORALNIM ANTIDIJABETESNIM SREDSTVOM (OAD)
KOMBINOVANA TERAPIJA OAD
PRAVOVREMENO UVOĐENJE INSULINSKE TERAPIJE

24. ADA-EASD : Terapijski algoritam hiperglikemije

25. Metformin i mesta delovanja
Slide 42. Metformin and Insulin Resistance. + -
Metformin
Redukcija
splanhničkog
prometa
Povećana lipoliza i
oksidacija masnih
kiselina
Povećana
produkcija
glikoze
Smanjena
potrošnja
glikoze
Hiperglikemija
An explanation for the vasoprotective properties of metformin may in fact lie in the mode of action of metformin. Metformin targets the defective state of insulin resistance in the type 2 diabetic. In contrast, the sulphonylureas and insulin by injection target the defective state of relative insulin deficiency. Metformin corrects the underlying condition of insulin resistance in both the liver and muscle thereby opposing hyperglycaemia by reducing hepatic glucose production and promoting muscle glucose uptake. Metformin is therefore said to have dual sites of action.
Insulin resistance is significantly associated with a range of cardiovascular risk factors, often collectively described as the ‘insulin resistance syndrome’, ‘metabolic syndrome’, or ‘syndrome X’, initially described by Reaven and colleagues. Metformin reduces insulin resistance and cardiovascular risk in parallel. - +
Metformin
Jetra
Mišić

26. Delovanje metformina na lipide plazme
Ukupni holesterol
LDL holesterol
HDL holesterol
Trigliceridi
 5-10%
 < 5%
 10-20%
De Fronzo RA. N Engl J Med 1995; 333: 541-9
Carlsen J. Intern Med 1996; 239:
Howlett H. Drug Safety 1999; 20:

27. REDUKCIJA KARDIOVASKULARNOG RIZIKA

28. Metformin i regulacija telesne mase
Metformin and body weight regulation
The data shown above are from studies included in a meta-analysis of studies evaluating metformin in comparison with a sulfonylurea in type 2 diabetic patients.
Analysis of nine European and US studies showed a net weight difference of (+) 4 kg in patients treated with a sulfonylurea, compared with those allocated metformin. The increases in body weight with the sulfonylureas is typical of insulin secretagogues in general.
Campbell IW, Howlett HC. Diabetes Metab Rev 1995;11(Suppl 1):S57-62

29. Terapija se započinje METFROMIN-om
Metformin se uvodi:
Odmah po dijagnozi bolesti
Bez obzira da li je pacijent gojazan
Potrebno je primeniti optimalnu terapijsku dozu 1,5 do 2,0g (maksimalno g)
Zbog čestih gastrointestinalnih tegoba lek se uzima za vreme ili nakon obroka i uvodi postepeno

30. Doze metformina i glikemijski odgovor

31. NEŽELJENA DEJSTVA METFORMINA
Gastrointestinalne tegobe:mučnina, bol u trbuhu , nagon na povraćanje, dijareja, metalni ukus ustima.
Laktatna acidoza
Metformin ne menja koncetracije laktata u krvi pacijenta sa DM tip 2 sa normanom funkcijom bubrega.
Metformin može izazvati LA samo prilikom prekoračenja doze ili u renalnoj insuficijenciji

32. OBLICI TERAPIJE ORALNIM ANTIDIJABETICIMA
I. MONOTERAPIJA
uspešna u početku
dosta brza pojava sekundarnog zatajivanja terapijskog efekta
skromniji terapijski učinak od kombinovane terapije
II. KOMBINOVANA TERAPIJA
efikasniji i dugotrajniji terapijski učinak od monoterapije
bolji učinak uz manje doze (aditivni efekat)
manje sporednih efekata
bolja podnošljivost
mogućnost: dva preparata u jednoj tableti

33. Rosiglitazon u kombinaciji sa metforminom povećava insulinsku senzitivnost
Rosiglitazone in combination with metformin improves the use of the body’s own insulin
Insulin sensitivity was measured using the homeostasis model assessment (HOMA) method. HOMA uses a mathematical model that enables the degree of insulin sensitivity to be estimated from a paired fasting glucose and insulin sample. The HOMA technique is suitable for large-scale studies and has been validated against the glucose clamp technique.1
Rosiglitazone demonstrated significant improvements in insulin sensitivity from baseline when added to metformin, compared with the addition of a sulphonylurea (p < 0.001).2
Link to next slide:
What effect does rosiglitazone have on glycaemic control?
References
Bonora E et al. Diabetes Care 2000; 23: 57–63.
Home PD et al. Diabetologia 2004; 47 (Suppl 1): A262. Abstract and poster 725.

34. Dodatak metformina insulinu u
tipu 2 dijabetesa
Potencijalne koristi
Potrebe za insulinom (15-100%)
Hiperglikemija (do 30%)
Dislipidemija (<10%)
Telesna težina
- /

35. Prepreke za postizanje dobre glikoregulacije pomoću OAD
Progresivno slabljenje funkcije beta-ćelija i rast hiperglikemije
Ograničene mogućnosti monoterapije
ne zaustavlja progresiju bolesti
ne deluje na oba poremećaja
(na insulinsku sekreciju i insulinsku rezistenciju)
dozno ograničavajući sporedni efekti
“Mane” kod kombinovane terapije OAD
potreba multiple terapije (polipragmazija i nedovoljno pridržavanja propisane terapije)
takođe ne zaustavlja progresiju bolesti

36. ß-ćelijska insuficijencija i potreba uvođenja insulinske terapije u lečenje tipa 2 dijabetesa
Tokom vremena progredira deficit insulinske sekrecije i nastaje insulinopenija i posledična hiperglikemija
Zato insulin treba pravovremeno uvesti u terapiju
Odabrati odgovarajući režim terapije i vrstu insulinskog preparata
Kod većine bolesnika treba obezbediti i bazalnu i prandijalnu nadoknadu insulina
- bazalna insulinizacija + OAD
- premiksovan insulin ili analog
- bazalno - bolusna insulinizacija (IKIT)
Podešavati dozu insulina dok se ne postigne željeni cilj

37. Razlozi zbog kojih bolesnik odlaže početak insulinske terapije
Nepoverenje u odluku lekara
Strah od igala
Strah zbog hipoglikemije i mogućeg gojenja
Strah da se neće izboriti sa problemima
Socijalne poteškoće i “žigosanje” obolelog
Strah od gubitka posla
Osećanje “manje vrednosti” i “veoma bolesnog”
Odlaganje: “Dajte mi još tri meseca, biće bolje”

38. Lekarske barijere za započinjanje insulinske terapije
Neadekvatan momenat i uslovi za edukaciju i uvođenje insulinske terapije
Zabrinutost zbog moguće hipoglikemije
Zabrinutost oko bolesnikove sposobnosti i saradnje
Insulin se koristi kao “poslednje sredstvo”
“Pokušajmo još bez insulina, ali uz striktnu dijetu”
Odlaganje: “Daću vam još jednu šansu”

39. Jedna doza insulina
Nacionalni vodič NE PREPORUČUJE jednu dozu insulina kao model monoterapije insulinom
Jedna doza insulina moguća je samo u modelu kombinovane antidijabetesne terapije (oralni antidijabetik i insulin)

40. Monoterapija insulinom se uvodi kada:
se primenjuje adekvatni higijensko-dijetetski režim
se primenjuju maksimalne doze oralnih antidijabetika ili kombinovane terapije
glikemija našte veća od 7,0 mmol/l ili HbA1c > 7,5 %.

41. Kao terapijski model u kombinovanoj antidijabetesnoj terapiji preporučuje se
ISKLJUČIVO PRIMENA HUMANOG INSULINA u koncentraciji 100 ij/ml (PEN pribor)
oralni antidijabetici se propisuju pred glavne obroke, insulin srednjedugog dejstva pred večeru ili pred spavanje (maksimalno do 20 ij)

42. Bazalni insulin plus oralni agensi
The data on this slide comes from a 1-year study of the effects of bedtime insulin plus oral agents in patients with type 2 diabetes
All patients used bedtime insulin and randomly received a second treatment: morning insulin (n = 24), glyburide (n = 22), metformin (n = 19), or metformin plus glyburide (n = 23)
Weight increased in all groups except insulin + metformin (P < 0.001)
HbA1c decreased 2.5% in the insulin + metformin group (P < 0.01 vs bedtime and morning insulin and insulin + glyburide)
Reference
Yki-Järvinen H, Ryysy L, Nikkila K, Tulokas T, Vanamo R et al. Comparison of bedtime insulin regimens in patients with type 2 diabetes mellitus. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med 1999;130:

43. Prirodna sekrecija insulina
insulinemija
vreme

44. Jedna doza NPH insulina
insulinemija
vreme

45. Dve doze NPH insulina
insulinemija
vreme

46. Dve doze kombinacije NPH i insulina brzog dejstva
insulinemija
vreme

47. Dve doze kombinacije NPH i insulina brzog dejstva
Nacionalni vodič preporučuje ovaj vid terapije u DM tip 2 i DM tip 1 (pod uslovom da se njime postiže dobra glikoregulacija)
Raspored doza
2/3 ukupne doze pred doručak
1/3 ukupne doze pred večeru
U okviru svake doze 1/4 do 1/3 čini insulin brzog dejstva, a ostatak NPH insulin

48. Intezivirana insulinska terapija (3 doze insulina brzog dejstva pred glavne obroke, NPH insulin pred spavanje)
insulinemija
vreme

49. Intezivirana insulinska terapija
Nacionalni vodič ga preporučuje kao osnovni oblik insulinske terapije u DM tip 1, ali i u DM tip 2
Pred glavne obroke primenjuje se insulin brzog dejstva (bolusi), a pred spavanje NPH insulin (bazal)
Bolusi čine 50-60%, a bazal 40-50% ukupne dnevne doze insulina
Od ukupne doze koja odlazi na boluse 40% se daje pred doručak, 30% pred ručak i 30% pred večeru

50. NAJČEŠĆE GREŠKE KOD TIPA 2 DIJABETESA
zanemareni faktori rizika i prevencija tipa 2 DM
kasna dijagnoza tipa 2 DM
nedovoljno aktivno lečenje i kontrola bolesti
- nedovoljna saradnja bolesnika
- sporo kretanje kroz terapijski algoritam
- strah i pacijenata i lekara od nove terapije
- nedovoljno zastupljena samokontrola
- nedovoljno često određivanje pp glikemija i HbA1c
- dugo tolerisanje asimptomatskih hiperglikemija (posebno pp hiperglikemija)

51. Postprandijalna glikemija
Kako merimo glikemiju ?
Glikemija našte
8 sati nakon obroka 1
Monitoring u bolnici / kod kuće
Terapijski cilj u vodičima
Postprandijalna glikemija
2 sata posle obroka 1
Ne meri se rutinski
Retko se koristi kao terapijski cilj u vodičima
Hemoglobin A1c (HbA1c)
Pokazatelj glikoregulacije za 3-4 meseca
Klinički monitoring
There are three parameters of glycaemic control in diabetes: a “glucose triad” of glycated hemoglobin (HbA1c), fasting glucose and postprandial glucose.
Fasting glucose is measured 8 hours after a meal (i.e., generally first thing in the morning) and is the lowest level of glycaemia.[NOT ALWAYS IN TYPE 2 DM] It is monitored both by the patient at home and in clinic visits and is considered a “gold standard” for day-to-day management of diabetes in most international guidelines.
Postprandial glucose is the blood glucose level after a meal and is conventionally measured 2 hours after a meal. In guidelines, postprandial glucose is rarely recommended for routine monitoring.
Due to the difficulty of standardizing meals, in many clinical studies 2-hour post-load glucose is measured in place of postprandial glucose. This is the glucose level 2 hours after administration of a standard, pure glucose “meal” (commonly, 75g of glucose).
HbA1c is a measure of the total glucose load over the past 3-4 months and is a routine part of clinic monitoring in diabetes. It is used to guide therapy in most international guidelines.
ADA clinical practice recommendations Diabetes Care 2003;26(Suppl 1): S12.
1. ADA clinical practice recommendations Diabetes Care 2003;26(Suppl 1): S12.

52. Za optimalnu terapiju cilj nam je ……
PPG Postprandijalna glikemija
FPG
Glikemija
našte
Fasting glucose levels are currently central to diabetes management in all international guidelines.
However, if hyperglycaemia directly increases mortality and the risk of CV disease, should management be guided by:
fasting glucose – the basal level of glucose during the day
postprandial glucose – the peak glucose level
Or…
HbA1c - the long-term average glucose level?
HbA1c
Pokazatelj dugotrajne glikoregulacije

53. Ciljevi glikemiske kontrole
HbA1C (%)
< 7
< 6.5
FPG (mmol/L)
< 6.7 (120)*
< 6.0 (110)
ADA1
IDF (Europe)2
VODIČ
Targets for glycaemic control
Current glycaemic targets for type 2 diabetes for Europe (set by the International Diabetes Federation) and the USA (set by the American Diabetes Association) reflect the proven association between reductions in HbA1C and reduced risk of diabetic complications. These targets are challenging.
1. American Diabetes Association: clinical practice recommendations Diabetes Care 1999;22 Suppl 1: S1-114.
2. European Diabetes Policy Group. A desktop guide to Type 2 diabetes mellitus Diabet Med 1999; 16:
*mg/dL
1Diabetes Care 1999; 22(Suppl 1):S1-S114; 2Diabetic Medicine 1999; 16:

54. Rezultati dobijeni obradom upitnika
vrednosti glikemije našte (mmol/L)

55. Procena efekata tretmana poremećaja glikoregulacije
Terapija tipa 2 dijabetesa
Procena efekata tretmana poremećaja glikoregulacije
Preporučuje se:
u pacijenata samo na nemedikamentnoj terapiji kontrolisati dnevni profil glikemija jednom u 2 meseca, u medjuvremenu kontrola glikemija našte i postprandijalno još jednom mesečno
u pacijenata na medikamentnoj terapiji oralnim agensima kontrolisati dnevni profil glikemija jednom mesečno, u medjuvremenu kontrola glikemija našte i postprandijalno još jednom nedeljno
u pacijenata na terapiji insulinom ili kombinovanoj terapiji (oralni agensi + insulin) kontrolisati dnevni profil glikemija jednom nedeljno, u medjuvremenu kontrola glikemija našte i postprandijalno još jednom nedeljno
Nacionalni vodič kliničke prakse Diabetes mellitus, 2002

56. KORISNI EFEKTI INSULINSKE TERAPIJE U TIPU 2 DIJABETESA
Dijabetes je progresivna bolest, a OAD su efikasni
samo jedno određeno vreme
Ranije uvođenje insulina ili analoga (uz OAD)
u terapiju ima sledeće pozitivne efekte:
redukuje insulinsku rezistenciju
poboljšava funkciju beta-ćelija
skraćuje izloženost tkiva hiperglikemiji
prevenira u usporava nastanak hroničnih komplikacija

57. NEŽELJENI EFEKTI INSULINSKE TERAPIJE U TIPU 2 DIJABETESA
HIPOGLIKEMIJE
- posebno su opasne kod starih osoba
PORAST TELESNE TEŽINE
Glavni uzroci:
- poboljšana glikoregulacija
- povećan unos hrane
- anabolički efekti insulina (  sinteza proteina i lipogeneza)
- ponekad retencija natrijuma i vode
Neželjeni efekti insulina su mnogo manji od neželjenih efekata hiperglikemije
Savremeni insulini umanjuju rizik od hipoglikemija, a insulin detemir umanjuje rizik od povećanja telesne mase

58. Terapijski učinak antidijabetesnih lekova kao monoterapija ( I )
Inicijalna terapija
Promena životnog stila
sa sniženjem i povećanjem fizičke aktivnosti
Metformin
Dodatna terapija
Insulin
Sulfonilurea
Thiazolidinedioni
(glitazoni)
Očekivano sniženje HbA1c%
1-2%
neograničeno
1-2 %
0,5-1,4%
D.M. Nathan et al.
Diabetologia (2008) 51: 8-11

59. Terapijski učinak antidijabetesnih lekova kao monoterapija ( II )
Očekivano sniženje HbA1c%
0,5 – 0,8%
0,5 – 1,0%
1,0 – 1,5%
D.M. Nathan et al.
Diabetologia (2008) 51: 8-11
OSTALA TERAPIJA
Inhibitori α – glikozidaze
Exenatide
Glinidi (Repaglinid )
Pramlitid
Sitaglipin

60. Bolja kontrola dijabetesa znači istovremeno i smanjenje komplikacija
SVAKO SMANJENJE HbA1c
ZA 1% SMANJUJE I
Smanjen rizik* 1%
- 21%
Smrtnost od dijabetesa
- 14%
Srčane komplikacije
- 37%
Lessons from UKPDS: better control means fewer complications
The UKPDS has proven beyond doubt that intensive glycaemic control is strongly associated with significant clinical benefits for patients with type 2 diabetes. In an epidemiological analysis of the UKPDS cohort, every 1% decrease in HbA1C was associated with clinically important reductions in the incidence of:
 diabetes-related death ( 21%)
 myocardial infarction (heart attacks) ( 14%)
 microvascular complications ( 37%)
 peripheral vascular disease ( 43%)
There is no lower limit beyond which reductions in HbA1C cease to be of benefit. Taking diabetes-related death as an example, this means that:
 HbA1C of 2% delivers a 42% reduction in risk
 HbA1C of 3% delivers a 63% reduction in risk, and so on.
Therefore, the greater the reduction in HbA1C, the greater the protection against complications.
Stratton MI Adler AI, Neil AW, Matthews DR, Manley SE, Cull CA, et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. BMJ 2000; 321:
Mikrovaskularne komplikacije
- 43%
Perifernu vaskularnu bolest
*p<0.0001
UKPDS 35 BMJ 2000;321:

61. Optimalna regulacija Dijabetesa
TA < 130/80 mm Hg
BMI < 25 kg/m2
Aspirin
Stop pušenju
HbA1c < 7%
LDL < 2,6 mM
HDL ≥ 1,0(m)–1,3(ž)mM
Trigliceridi < 1,7 mM
35%
Lekari su procenili da je samo 35% pacijenata regulisano na zadovoljavajući način.

62. REZIME
Da bi se postigao terapijski cilj u lečenju dijabetesa potrebni su:
Primena odgovarajuće nemedikamentske terapije
Pravovremeno uvođenje medikamentske terapije:
a) terpija OAD
b) kombinovane OAD + insulin
c) insulinske terapije
Intenziviranje terapije dok se ne dostigne terapijski cilj
Kooperabilnost i upornost bolesnika i lekara

63. Troškovi lečenja tipa II dijabetesa (na teritoriji Nemačke)
Troškovi hiruških intervencija i komplikacija u dijabetesu
Prateći troškovi hirurških intervencija i komplikacija u dijabetesu
Troškovi antidijabetesne terapije
Troškovi dodatne terapije
Troškovi konsultacionih honorara
Troškovi monitoringa
(trake i lancete)

64. Troškovi lečenja tipa 2 dijabetesa u Nemačkoj za period od 8 godina (ROSSO studija br. 2)
Podaci Nemačkog zdravstvenog osiguranja za period 1995 – 2003.godine:
Troškovi lečenja posle
osam godina su
3 x veći