1. Gyd.Ilona Stirbienė KMUK, 2009 vasaris
Racionali antibiotikoterapija kasdieniniame bendrosios praktikos gydytojo darbe
Gyd.Ilona Stirbienė
KMUK, 2009 vasaris

2. Kodėl apie tai reikia kalbėti?

3. Ar antibiotikai gelbėjo ar pražudė Matą?
8 mėnesių Matas
Susirgo bronchiolitu ir otitu,
Trys kursai antibiotikų: penicilinas 5d, cefazolinas 7d, klaritromicinas 8d
Baigus gydymą, po 2d suserga pūlingu meningitu
Miršta po 44 val nuo ligos pradžios
Likvoro pasėlyje: S.pneumoniae, vidutiniškai jautrus penicilinui
Patologiniame tyrime: pūlių kepurė
Ar antibiotikai gelbėjo ar pražudė Matą?

4. Pagrindinis, pikčiausias, dažniausias kvėpavimo sistemos infekcijų komplikacijų bei meningito sukėlėjas
Streptococcus pneumoniae
Lietuvoje jautrus penicilinui 91,7 %
Atsparumas 8,3% EARSS 2007

5. Antibiotikų suvartojimas, EU, 2003
JAC 2006;58:401-7
Lietuva?
Nevienodas suvartojimas, ar skirtingai serga? AB struktūra: skandinavai: penic, makrolidai, tetracik

6. Auksinių stafilokokų atsparumas meticilinui
% MRSA i Europa
Auksinių stafilokokų atsparumas meticilinui
Šalys mažai vartojančios ab, turi žemą atsparumą. (išimtis UK ir MRSA)

7. När England och Wales förlorade slaget mot MRSA
Kada Anglija ir Veilsas pralaimėjo kovą prieš atsparius auksinius stafilokokus (MRSA)?
Lietuva 2007, 11,1%
MRSA ir ciprofloksacinas, geriamieji cefalosporinai
Källa: Health Protection Agency.

8. MRSA kaip mirties priežastis mirties sertifikatuose Anglijoje
Daugiau ab, auga atsparumas, daugėja mirčių, ar jaučiatės saugūs skirdami ab?

9. Antibiotikų vartojama nepagrįstai per daug
Per plataus spektro
Per ilgai

10. Tačiau taip pat Antibiotikai nepaskiriami laiku
Vartojami per siauro spektro
Neveikiantys sukėlėjų
Per mažomis dozėmis

11. Racionalus gydymas, tik:
Pagrįstai įtariant bakterinę infekciją
Įtariant grėsmingą gyvybei infekciją: nedelsiant, tiriant sukėlėjus, vienu ar keliais antibiotikais, išplečiančiais poveikio spektrą
Nesant grėsmės gyvybei, įmanomo siauriausio spektro, veikiančio numatomą sukėlėją antibiotiku
Pakankama doze, dažniu, kursu
Įvertinant ligonio rizikos faktorius, alergiją

12. Neskirkite antibiotikų virusinių infekcijų gydymui
Ką siūlau?
Neskirkite antibiotikų virusinių infekcijų gydymui

13. Ūmus bronchitas, kosulio trukmė gydant doksicilinu ir placebo
Williamsson. A randomized controlled trial
of doxycykline in the treatment of acute bronchitis
J Fam Practice 1984; 4:
Ūmus bronchitas, kosulio trukmė gydant doksicilinu ir placebo
Doxycycline
Placebo
Hosta 10 dagar vid inklusion. 90% hade sputa. 27 % ronki. Total hosttid dagar.
74 patienter. Ingen skillnad avseende 13 olika mått.
Dienos 13

14. 2. Dažniau taikykite uždelsto skyrimo taktiką
Ką siūlau?
2. Dažniau taikykite uždelsto skyrimo taktiką
Otitas >2m vaikui
Faringitas/tonzilitas Centor kriterijai<3

15. Venkite Fluorochinolonų, TMP-SMX, Peroralinių cefalosporinų,
Azitromicino,
Antibiotikų su betalaktamazių inhibitoriais
Kodėl?

16. Antibiotikai kvėpavimo takų infekcijoms gydyti, 2008
Cefa ?
Makro
Amoxi+clav
Amoxi
Penic V
Ką, kiek skiria Lietuvos šeimos gydytojai? Kasų duom: amoxi+clav, klaritrom, o ph pen gale.
Ab skiria kas antram. Pas švedus ir danus ateina sunkesni ligoniai, plg otito rekomendacijas. Su kuo lyginamės? Švedai ir danai: nėra clavų ir cefa

17. Ryšys tarp antibiotikų vartojimo ambulatoriškai ir penicilinui atsparių pneumokokų
kor.koef p-reikšmė
Ko-trimoksazolis <0.001
Amoksicilinas <0.001
Makrolidai <0.001
Cefalosporinai
Fenoksimetilpenicilinas
Pediatric Infectious Diseases Journal. Dec;19(12):1172-7,

18. Vartojant azitromiciną S.pneumoniae tampa atsparus ir penicilinui
Vartojant azitromiciną S.pneumoniae tampa atsparus ir penicilinui. Abigiu su ab vartojimo gausumu ir ab klasėmis, pereinu prie KTI
Vartojant azitromiciną S.pneumoniae tampa atsparus ir penicilinui 18

19. Ką siūlau? 4. Pakankamos dozės, tinkamu dažniu, pakankama trukme
Penicilinas V mg/kg vaikui
Suaugusiam 1g x 3-4, 2g x 2-3
(1g – 1,6 mln TV)
Penicilinai: 4-3 kartus, ypač pirmą parą
Klaritromicinas – 2x, eritromicinas – 3x

20. Visi antibiotikai vysto atsparumą!
Mažinkite antibiotikų išrašymą ir vartojimą
Atsparumas plinta:
Žmonių grūstis: darželiai, mokyklos, senelių namai, kalėjimai...
Higiena – plaukite rankas!
Ligoninė: žmonių ir antibiotikų grūstis, rankų higiena
Jei antibiotikus skirti būtina:
Pasirinkite siauro spektro antibiotikus
Didelę dozę
Trumpą gydymo kursą
Venkite
Chinolonų: ESBL, MRSA……
Cefalosporinų: ESBL, MRSA, atsparūs pneumokokai…
Makrolidų (azitro): atsparūs pneumokokai, streptokokai...
Co-TMZ: atsparūs pneumokokai, E.coli…
Vad kan du göra?

21. Ačiū už dėmesį

22. Dažniausios infekcijos - KTI Didžioji jų dalis – virusinės (ab-)
Komplikacijų dažnis – 1-10% (ab poreikis 1/10?)
NNT komplikacijoms išvengt >4000* (3,36mln KTI)
Pagrindinis, pikčiausias, dažniausias KT patogenas – S.pneumoniae
Lietuvoje jautrus penicilinui (Atsp 8,3% EARSS 2007)
Penicilinas V (fenoksimetilpenicilinas) - patikimas vaistas
*L Barclay, MD. Antibiotics Not Justified for Resp Tract Infections, Sore Throat, or Otitis Media,

23. Antibiotikų poveikis į bakterijas
Ne kvėpavimo takų patogenai
Žarnyno bakterijos, stafilokokai
KTI spektro aktyvumas
Nereikalingas poveikis
Makrolidai
Beta laktamai
Penicillinas
ampicillin/ amoxicillin, cephalosporin, amoxicillin/clav.r.
Doksiciklinas
So which drugs should we use for RTIs? This slide shows the microbial spectrum for macrolides, beta-lactams, and fluoroquinolone antibiotics. Since optimal therapy should be focused on the “most likely” pathogens, it follows that macrolides, which cover common RTI pathogens but not much else, would be first-line treatment. Broader spectrum agents, such as beta-lactams or fluoroquinolones are overkill.
Fluorochinolonai
Intraląsteliniai
C.pneumoniae
M.pneumoniae
L.pneumophila
Fakultatyv
intraceliuliar
S.pneum
A gr streptok
MJSA
Gram(–)
enterinės
Pseudo-
monas
Anaerobai
MTB
S. pneumoniae H. Influenzae
A gr streptokok
Odenholt I, Lowdin E, Cars O. Antimicrob Agents Chemother 2001;45: Lonks JR, et al. Clin Infect Dis 2002;35: Gleason PP. Pharmacotherapy 2002;22:2s-11s. Neuhauser MM, et al. JAMA2003;289: 23

24. Kvėpavimo takų infekcijoms vartojami antibiotikai
Receptai/1000/m, šeimos gydytojai, Švedija

25. I-as vizitas, anamnezė, nusiskundimai,
rizikos faktoriai, būklės sunkumas, tyrimas
Kvėpavimo takų infekcijos,
gydymo taktika
Paciento lūkesčiai
Be antibiotikų,
ar uždelstas skyrimas:
Ūmūs peršalimai, otitas, sinusitas,
nazofaringitas, tonzilitas, bronchitas
Antra apžiūra, jei KTI blogėja
ar užtrunka
Skirti nedelsiant
Tačiau skirti tuoj
Sveiko/nesveiko principas
Sunkaus ligonio atpažinimas:
Šoko, kvėpavimo sutrikimų, sąmonės sutrikimų atpažinimas
CRB - 65
Abipusis otitas <2m
Vaikai + otorrhea
Tonzilitas/faringitas:
Centor >3
Paaiškinimas apie ab poreikį
ir natūralią ligos eigą
Sloga 1,5 sav
Tonzilitas/faringitas virusinis 1 sav
Otitas 4 dienos
Rinosinusitas 2,5 sav
Ūmus kosulys/ bronchitas 3 sav
Pagrindinis principas, gydyti ab sunkias infekcijas ir didelės rizikos pacientus
Simptominis gydymas:
Skysčiai, nuskausminimas
antipiretikai
Pavojaus simptomų nurodymas; dažnas kvėpavimas, stenėjimas, kvėpavimas su garsu, nauja febrili T, labai bloga savijauta, sąmonės, aktyvumo kitimas ir t.t.
Paaiškinimas, kada kreiptis

26. CRB – 65 CURB - 65 C – Confusion (sąmonės sutr) R – Resp.Rate (Kv D)
B – Blood pressure (AKS)
65 – amžius >65 C
U – urea (uremia)
R >30
B < 90/60 65

27. CRB – 65 įvertinimas balais ir mirštamumas% % %
3 – %

28. Klinikinės būklės vertinimas
I Sveikai atrodantis kūdikis (vaikas)
II Negaluojantis kūdikis (vaikas)
Sudirgęs, vangus, mažiau reaguojantis į tėvus
Tachipnėja, padidėjęs kvėpavimo raumenų darbas, stena, dejuoja
Sutrikusios perfūzijos požymiai (tachikardija, blyški marmuruota oda, šaltos galūnės,  KPL)

29. Temperatūra, leukocitų sk. ir sunki bakterinė infekcija
SBI %
L<15 000, ANS < žema rizika
ANS > SBI jautrumas 69%, specifiškumas 79% 10 8 6 4 2
< 10.0
>15.0 0% 12
Temperatūra
> 40,5
40,0-40,4
39,5-39,9
39,0-39,4
7.2 % SBI <3mėn
8,8-13 % SBI <1mėn
Vaikų karščiavimo ir leukocitų santykis su SBI
Kupermann et al., 1998

30. Ūmus vidurinis otitas - antibiotikų efektas
Svensk studie från barn 2-15 år gamla. ÖNH-mottagning i Halmstad. Inklusionskriterie var purulent otit diagnostiserat med öronmikroskop.
Ingen skillnad mellan PcV och placebo det första dygnet. Liten fördel med PcV dag 2-5.
Thalin A, Densert 0, Larsson A, Lyden E, Ripa T. Is penicillin necessary in the treatment of acute otitismedia?. Proceedings of the InternationalConference on Acute and Secretory OtitisMedia, Jerusalem.Amsterdam: Kugler Publications, 1985: 30

31. Klinikinis ūmus sinusitas, antibiotikų poveikis
Context Acute sinusitis is a common clinical problem that usually results in a prescription for antibiotics but the role of antibiotics is debated. Anti-inflammatory drugs such as topical steroids may be beneficial but are underresearched.
Objective To determine the effectiveness of amoxicillin and topical budesonide in acute maxillary sinusitis.
Design, Setting, and Patients A double-blind, randomized, placebo-controlled factorial trial of 240 adults (aged 16 years) with acute nonrecurrent sinusitis (had 2 diagnostic criteria: purulent rhinorrhea with unilateral predominance, local pain with unilateral predominance, purulent rhinorrhea bilateral, presence of pus in the nasal cavity) at 58 family practices (74 family physicians) between November 2001 and
November Patients were randomized to 1 of 4 treatment groups: antibiotic and nasal steroid; placebo antibiotic and nasal steroid; antibiotic and placebo nasal steroid; placebo antibiotic and placebo nasal steroid.
Intervention A dose of 500 mg of amoxicillin 3 times per day for 7 days and 200 μg of budesonide in each nostril once per day for 10 days.
Main Outcome Measures Proportion clinically cured at day 10 using patient symptom diaries and the duration and severity of symptoms.
Results The proportions of patients with symptoms lasting 10 or more days were 29 of 100 (29%) for amoxicillin vs 36 of 107 (33.6%) for no amoxicillin (adjusted odds ratio, 0.99; 95% confidence interval, ). The proportions of patients with symptoms
lasting 10 or more days were 32 of 102 (31.4%) for topical budesonide vs 33 of 105 (31.4%) for no budesonide (adjusted odds ratio, 0.93; 95% confidence interval, ). Secondary analysis suggested that nasal steroids were significantly more effective in patients with less severe symptoms at baseline.
Conclusion Neither an antibiotic nor a topical steroid alone or in combination was effective as a treatment for acute sinusitis in the primary care setting.
Williamsson, Little m.fl Antibiotics and Topical Nasal Steroid for Treatment of Acute Maxillary Sinusitis
A Randomized Controlled Trial JAMA 2007; 298 (21): 31

32. Ūmus sinusitas, klinikinė ir KT diagnozė,
antibiotikų efektas
Objective: To compare the effectiveness of penicillin V and amoxycillin with placebo in treatment of adult patients with acute sinusitis. Design: Randomised, double blind, placebo controlled trial. Setting: Norwegian general practice. Subjects: 130 adult patients with a clinical diagnosis of acute sinusitis confirmed by computed tomography. Main outcome measures: Subjective status after three and 10 days of treatment, difference in clinical severity score between day 0 and day 10 as evaluated by the general practitioner, difference in score from computed tomography on day 0 and day 10, and duration of sinusitis. Results: Amoxycillin and penicillin V led to significantly faster and better recovery than placebo. By day 10, 71 patients receiving antibiotic treatment (86%) considered themselves to be recovered or much better compared with 25 (57%) receiving placebo. The mean (95% confidence interval) reductions in clinical severity scores by day 10 were 5.4 (5.0 to 5.8) for penicillin V, 5.5 (4.9 to 6.0) for amoxycillin, and 3.4 (2.8 to 4.0) for placebo. For the antibiotic groups combined the number of patients with the greatest degree of improvement on computed tomography (scale 0-16)--that is, score 5-16 on day 10--was 31/83 (37%) compared with 10/44 (23%) receiving placebo. The median duration of the sinusitis was nine days in the amoxycillin group, 11 days in the penicillin V group, and 17 days in the placebo group. Conclusion: Penicillin V and amoxycillin are significantly more effective than placebo in the treatment of acute sinusitis.
Lindbaek, M. et al. BMJ 1996;313: 32

33. Tonzilitas: Pen V efektas, kai 3 Centor kriterijai ir 80% atv teigiamas pasėlis
Efter 7 dagar är 60 % bra i placebogruppen och 85 % i penicillingruppen.
Objective: To assess whether treatment with penicillin for three days and the traditional treatment for seven days were equally as effective at accelerating resolution of symptoms in patients with sore throat compared with placebo. Design: Randomised double blind placebo controlled trial. Setting: 43 family practices in the Netherlands. Participants: 561 patients, aged 15-60 years, with sore throat for less than seven days and at least three of the four Centor criteria that is, history of fever, absence of cough, swollen tender anterior cervical lymph nodes, and tonsillar exudate. 142 patients were excluded for medical reasons and 73 needed penicillin. Interventions: Patients were randomly assigned to penicillin V for seven days, penicillin V for three days followed by placebo for four days, or placebo for seven days. Main outcome measures: Resolution of symptoms in the first week, eradication of bacteria after two weeks, and recurrences of sore throat after two, four, and six months. Results: Symptoms resolved 1.9 and 1.7 days earlier in patients taking penicillin for seven days than in those taking penicillin for three days or placebo respectively. Symptoms resolved 2.5 days earlier in patients with group A streptococci and 1.3 days earlier in patients with high colony counts of non-group A streptococci. 23 (13%) of the placebo group had to be given antibiotics later in the week because of clinical deterioration; three developed a peritonsillar abscess. The eradication rate for group A streptococci was 72% in the seven day penicillin group, 41% in the three day penicillin group, and 7% in the placebo group. Sore throat recurred more often in the three day penicillin group than in the seven day penicillin or placebo groups. Conclusion: Penicillin treatment for seven days was superior to treatment for three days or placebo in resolving symptoms of sore throat in patients with group A streptococcal pharyngitis and, possibly, in those with non-group A streptococcal pharyngitis.
Zwart, S. et al. BMJ 2000;320:
Copyright ©2000 BMJ Publishing Group Ltd. 33

34. Microbial etiology of community-acquired pneumonia in the adult population of 4 municipalities in eastern Finland. Jokinen C, Heiskanen L, Juvonen H, Kallinen S, Kleemola M, Koskela M, Leinonen M, Rönnberg PR, Saikku P, Stén M, Tarkiainen A, Tukiainen H, Pyörälä K, Mäkelä PH.
Per metus 345 sergantys plaučių uždegimu
Nustatyti sukėlėjai (53%): 183 pacientams (49 mišri inf):
Streptococcus pneumoniae, 125 (36%);
Haemophilus influenzae, 12;
Moraxella catarrhalis, 8;
Chlamydiae, 37 (iš jų, C. pneumoniae, 30);
Mycoplasma pneumoniae, 30;
Virusai, 27.

35. Plaučių uždegimo gydymo rekomendacijos pagal CRB – 65
0 - ambulat
1 – amb/hosp
2 – hosp
3 – hosp/ITS
4 - ITS
Pen V 1g (1,6-2mln)x3
Pen V + levofloxacin* ar makrolidas (eritro, klaritro)
Pen**/+ levoflox ar makro
Betalaktam +levoflox ar makro
Betalaktam + levoflox ar makro
*levofloxacin veikia geriau už makrolidus Legionelas
**Ar C II + makrolidas

36. Ligų registras 1987 – 2002m 0 – 14 m vaikai, Švedija
Antibiotikų suvartojimas vaikams sumažėjo 50 %

37. Gydymo trukmė, pneumonija
CRB – – 7d
CRB – >7... ?
S.pneumoniae - >/= 5d, ar 2d be To ir kt
Legionella – 10d
S.aureus – d

38. Kokios neracionalaus gydymo pasekmės?
Auga bakterijų atsparumas
Daugėja mirčių nuo atsparių bakterinių infekcijų
Daugiau alerginių, toksinių reakcijų
Didėja kaštai