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Occupational Medicine Prof. Francesco S. Violante

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1 Occupational Medicine Prof. Francesco S. Violante
Musculoskeletal Disorders due to Biomechanical Overload

2 RSI: National Occupational Health and Safety Commitee, 1990
“Occupational overuse syndrome, also known as Repetition Strain Injury (RSI), is a collective term for a range of conditions characterized by discomfort or persistent pain in muscles, tendons and other soft tissues, with or without physical manifestations. Occupational overuse syndrome is usually caused or aggravated by work, and is associated with repetitive movement, sustained or constrained postures and/or forceful movements. Psycho-social factors, including stress in the working environment, may be important in the development of occupational overuse syndrome”.

3 Ramazzini (1713)‏ Various and manifold is the harvest of diseases reaped by certain workers from the crafts and trades that they pursue. All the profit that they get is fatal injury to their health, mostly from two causes. The first and most potent is the harmful character of the materials they handle The second, I ascribe to certain violent and irregular motions and unnatural postures of the body, by reason of which, the natural structure of the vital machine is so impaired that serious diseases gradually develop there from. Ramazzini, B.: Treatise on the Diseases of Workers (1713), Translated by W.C. Wright (1940), New York: Hafner Publ. Co.,

4 Ramazzini (1713) : De morbis artificum diatriba
“Due sono secondo me, le cause che provocano le varie e gravi malattie dei lavoratori: la prima è rappresentata dalle proprietà delle sostanze impiegate che, producendo gas e polveri tossiche, inducono particolari malattie; la seconda è rappresentata da quei movimenti violenti e da quegli atteggiamenti non naturali per I quali la struttura stessa del corpo ne risulta viziata, cosicché col tempo sopraggiungono gravi malattie.”

5 Names of Muskuloskeletal disorders
Work Related Musculoskeletal Disorders (WRMSD) Cumulative trauma disorders (CTD)‏ Repetitive trauma disorders Repetitive strain injuries (RSI)‏ Occupational Overuse syndromes Occupational cervicobrachial disorders Musculoskeletal Pain/Symptoms (…)‏

6 Properties of Musculoskeletal Disorders
WRMSD is not a diagnosis! It is a name used for a group of disorders that share some common qualities: Mechanical and physiological process Related to work intensity and duration Require periods of weeks, months or years to develop Require periods of weeks, months or years for recovery Poorly localized, nonspecific and episodic Often unreported Multiple work and personal causes

7 WHO, 1985 The World Health Organization has characterized “work-related” diseases as multi-factorial to indicate that a number of risk factors (e.g., physical, work organizational, psychosocial, individual, and sociocultural) contribute to causing these diseases (WHO 1985). There is disagreement, however, on the relative importance of occupational and individual factors in the development of work-related illnesses. The same controversy has been an issue with other medical conditions (occupational and non- occupational) such as certain cancers and lung disorders, both of which have multiple causality.

8 Risk Factors

9 Personal CTD Factors Gender Age Obesity Pregnancy Rheumatoid arthritis
Oral contraceptives Endocrinological disorders, e.g., diabetes Acute trauma, e.g., bruises, burns, lacerations Vitamin B-6 deficiency Gynecological surgery, e.g., oophorectomy, hysterectomy (Wrist size and shape) (Fitness)‏

10 LBP and Individual Risk Factors
Age Female sex (risk 40-57%)‏ Height: although some studies reported a higher risk in taller subjects, most research does not support this Weight: increased risk in overweight/obese subjects Previous LBP episodes: seem to be associated with future episodes Predisposing disorders: may have a role in the onset of occupational low back pain, but some of them are relatively rare (e.g. spondilolistesis)‏

11 LBP and Individual Risk Factors
Smoking: it was considered as a possible risk factor (although there are many other factors that can be related to cigarette smoking: socioeconomic class, lifestyle…), but according to Leboeuf-Yde's revision (Spine 1999, 24(14) ) it is rather to be considered as a weak risk indicator than as a real causal factor Alcohol: although there is no evidence of a positive association, this cannot be excluded due to the lack of informative studies in this field (Leboeuf-Yde C. Alcohol and low-back pain: a systematic literature review. J Manipulative Physiol Ther. 2000;23(5):343-6)‏

12 LBP and Individual Risk Factors
Education: when evidence of association between LBP and low educational level exists, we need to evaluate its dependence on socioeconomic status (review by Dionne et al., J Epidemiol Community Health ;55(7):455-68)‏ Sport: Although the lack of sufficiently informative studies, data support the positive association between sedentary activity (and intense physical exercise) and LBP (review by Hildebrandt et al. Int Arch Occup Environ Health, 2000;73: ) Int Arch Occup Environ Health Nov;73(8): The relationship between leisure time, physical activities and musculoskeletal symptoms and disability in worker populations. Hildebrandt VH, Bongers PM, Dul J, van Dijk FJ, Kemper HC. TNO Work and Employment, The Netherlands. OBJECTIVES: To assess the association between leisure time physical activity and musculoskeletal morbidity, as well as possible interactions with physical activity at work. METHODS: A literature search was performed to collect all studies on musculoskeletal disorders in which physical activity was involved as a variable. Next, an analysis was made of questionnaire data on a group of 2,030 workers in various occupations, on self- reported physical activity in leisure time and at work, musculoskeletal symptoms (from low back, neck-shoulder and lower extremity) and sick leave due to these symptoms. A logistic regression analysis was carried out to estimate the association between musculoskeletal morbidity and four physical-activity indices (participation in sports and sedentary activities, active life style, sedentary life style), adjusted for age, gender, education and work load. Interaction of leisure activities with age and work load was tested too. RESULTS: Available literature data (39 studies) showed inconsistent results. Most studies did not show any effects. Some studies indicated favourable effects of physical activity, both on low back and neck pain. Participation in some vigorous sports seemed associated with unfavourable effects. The empirical data showed no association between participation in sports and/or other physical activities in leisure time and musculoskeletal symptoms. Sedentary activity in leisure time was associated with higher prevalence rates of low back symptoms and sick leave due to low back symptoms. CONCLUSIONS: Stimulation of leisure time physical activity may constitute one of the means of reducing musculoskeletal morbidity in the working population, in particular in sedentary workers. 12

13 LBP and Psychosocial Factors
Work Organization (production rates, timetables, control and test systems)‏ Relationships with colleagues and superiors

14 LBP and Psychosocial Factors
Workload perception, organizational aspects, work social support: (moderate evidence of) no association Stress: weak evidence of a positive association (systematic review of the literature, Hartvigsen et al, Occup Environ Med 2004; 61(1):e2)‏ Stress, depression and somatization increase the risk of LBP chronicity (review by Pincus et al. Spine Mar 1;27(5):E109-20) and also seem to play an important role in the patho-genesis of the acute event (review by Linton, Spine (9): )‏ Relevant studies of low back pain (LBP) published between 1990 and 2002 were systematically retrieved via electronic databases and checking of reference lists. Forty papers fulfilled the inclusion criteria; 10 were of high quality. A wide variety of instruments had been used for collection of data on work related psychosocial factors, many of which had not undergone any form of validation. Moderate evidence was found for no association between LBP and perception of work, organisational aspects of work, and social support at work. There was insufficient evidence for a positive association between stress at work and LBP. No conclusions could be drawn regarding perception of work and consequences of LBP. There was strong evidence for no association between organisational aspects of work and moderate evidence for no association between social support at work and stress at work and consequences of LBP. Occup Environ Med Jan;61(1):e2. Psychosocial factors at work in relation to low back pain and consequences of low back pain; a systematic, critical review of prospective cohort studies. Hartvigsen J, Lings S, Leboeuf-Yde C, Bakketeig L. 14

15 LBP and Occupational Risk factors
MHL (manual handling of loads): any transporting or supporting of a load, by one or more workers, including lifting, putting down, pushing, pulling, carrying or moving of a load Vibrations transmitted to the whole body Flexions and torsions Maintenance of fixed postures for prolonged periods (repetitive manual work)‏

16 Fattori di rischio professionali (AASS)‏
High-frequency repetitive movements Movements requiring the use of force Awkward postures Localized compressions Vibrations Other factors: low temperatures, absence of adequate recovery times

17 Insufficient Evidence
Evidence of Relation between Biomechanical Risk factors and WMSDs - NIOSH (Bernard,1997)‏ Hand/Wrist CTS Strong Evidence (+++)‏ Evidence (++)‏ Insufficient Evidence (+/0)‏ Repetitiveness X Force Posture Vibrations Combination

18 Insufficient Evidence
Evidence of Relation between Biomechanical Risk factors and WMSDs - NIOSH (Bernard, 1997)‏ Hand/Wrist Tendonitis Strong Evidence (+++)‏ Evidence (++)‏ Insufficient Evidence (+/0)‏ Repetitiveness X Force Posture Combination

19 Insufficient Evidence
Evidence of Relation between Biomechanical Risk Factors and WMSDs - NIOSH (Bernard, 1997)‏ Elbow Strong Evidence (+++)‏ Evidence (++)‏ Insufficient Evidence (+/0)‏ Repetitiveness X Force Posture Combination

20 Insufficient Evidence
Evidence of Relation between Biomechanical Risk Factors and WMSDs - NIOSH (Bernard, 1997)‏ Shoulder Strong Evidence (+++)‏ Evidence (++)‏ Insufficient Evidence (+/0)‏ Repetitiveness X Force Posture Vibrations

21 Insufficient Evidence
Evidence of Relation between Biomechanical Risk Factors and WMSDs - NIOSH (Bernard, 1997)‏ Lombalgia Strong Evidence (+++)‏ Evidence (++)‏ Insufficient Evidence (+/0)‏ MHL (Manual Handling of Loads)‏ X Flexion/Torsion of trunk Posture Vibrations* * Vibrations transmitted to the whole body (Whole body vibration)‏ 21

22 MHL and Awkward Postures

23 Rachis Posture: examples

24 Musculoskeletal Disorders in Europe (European Foundation, Dublin, 2000)‏
Third Survey on Workers' Health: 33 % report backache 28 % report stress disorders 23 % report shoulder and neck pain 13 % report upper limb pain

25 Percentage of workers reporting each individual symptom (European Foundation 2005)‏

26 Incidence of ODs Recognised by INAIL in the Years 1995-1999 within the Industry Sector

27 INAIL DATA, 2000 WRMSDs granted by SMG (incidence rate by type of disorder)‏ WRMSDs sent to SMG (distribution by region)‏

28 Inail Data, 2000: % of Recognized MSDs by Work Process
20,7 Other 4,1 Footwear and Leather Industry 4,4 Driving of Mechanical Vehicles Wood Smoothing 4,7 Confection/ Packaging 5,2 Sorting/ Selection 5,8 Meat Processing 7,3 Clothing Industry 43,4 Mounting, Assembly 28

29 INAIL - % of MSDs by type of disorder

30 INAIL - % MSDs by age 30

31 Low back pain, LBP 80% of the population suffer from LBP at least once in their lifetime 50% of cases resolve within 4-8 weeks 85% of relapses The first episode generally occurs between 20 and 40 years of age and affects both sexes (Hicks GS, et al. Am J Med Sci 2002; 324: )‏ 31

32 USA: Top 10 Most Costly Physical Conditions (by component)‏
J Occup Environ Med Jan;45(1):5-14. The health and productivity cost burden of the "top 10" physical and mental health conditions affecting six large U.S. employers in Goetzel RZ, Hawkins K, Ozminkowski RJ, Wang S. Institute for Health and Productivity Studies, Cornell University, USA. A multi- employer database that links medical, prescription drug, absence, and short term disability data at the patient level was analyzed to uncover the most costly physical and mental health conditions affecting American businesses. A unique methodology was developed involving the creation of patient episodes of care that incorporated employee productivity measures of absence and disability. Data for 374,799 employees from six large employers were analyzed. Absence and disability losses constituted 29% of the total health and productivity related expenditures for physical health conditions, and 47% for all of the mental health conditions examined. The top-10 most costly physical health conditions were: angina pectoris; essential hypertension; diabetes mellitus; mechanical low back pain; acute myocardial infarction; chronic obstructive pulmonary disease; back disorders not specified as low back; trauma to spine and spinal cord; sinusitis; and diseases of the ear, nose and throat or mastoid process. The most costly mental health disorders were: bipolar disorder, chronic maintenance; depression; depressive episode in bipolar disease; neurotic, personality and non-psychotic disorders; alcoholism;, anxiety disorders; schizophrenia, acute phase; bipolar disorders, severe mania; nonspecific neurotic, personality and non-psychotic disorders; and psychoses. Implications for employers and health plans in examining the health and productivity consequences of common health conditions are discussed. (Goetzel RZ, et al. JOEM 2003: studio riguardante più di lavoratori americani)‏ 32

33 Workers at risk of Low Back Pain
Health Personnel (nurses, physical therapists, health operators and assistance technicians) are considered among the most at-risk categories for Low Back Pain; the manual handling of patients is the major source of risk Load Handling Personnel (building sector, portering, foundry, agriculture, store activities, product arrangement)‏ Drivers of Heavy Vehicles

Musculoskeletal Disorders due to Overload: Physiopathogenesis EXPOSURE TO BIOMECHANICAL RISK FACTORS ADAPTATION (TRAINING EFFECT)‏ DAMAGE (MUSCULOSKELETAL DISORDER)‏ Reaction 1 Reaction 2 Reaction 3 Reaction 4 Il fatto che l’insorgenza di un danno da esposizione cronica non derivi da un unico evento ma da più fenomeni che molto probabilmente si succedono e che in parte non sono ben chiariti rappresenta un limite degli studi epidemiologici basati su questionari in cui il prerequisito essenziale per identificare un FR potenziale è lo sviluppo effettivo di una patologia muscoloscheletrica: vengono cioè ignorati i meccanismi di danno, di riparazione del danno e di adattamento che sottostanno al processo fisiopatogenetico e che per la mancanza di effetti visibili, in relazione alla variabilità individuale, possono nascondere la reale esposizione. 34

35 Possible Mechanisms involved in the development of WR- fatigue and pain

36 Shoulder: Anatomical Hints

37 Shoulder: Main Disorders
Acute Tendonitis Tendinosis (with/without calcification)‏ Rotator cuff lesions/ruptures Bursitis Conflict Syndromes Arthrosis (Scapulo-humeral Periarthritis ??!!)‏

38 Elbow: Anatomical Hints
Elbow and Forearm Pain Diagram

39 Elbow: Main Disorders Epicondylitis Medial Epicondylitis
Olecranon Bursitis Compression of the ulnar nerve at the elbow Flessori Estensori

40 Hand: Anatomical Hints

41 Hand: Anatomical Hints

42 Hand: Main Disorders Tenosynovitis of the carpal and finger extensors/flexors De Quervain's Syndrome Trigger Digit Carpal Tunnel Syndrome Guyon's Canal Syndrome Ganglion Cysts

43 De Quervain's Syndrome Inflammation of the tendon sheaths of the abductor pollicis longus and extensor pollicis brevis Pain is increased by ulnar deviation of the wrist Finkelstein sign

44 Trigger Digit Tendon nodule at the metacarpal- phalangeal level associated with deficit in digit extension due to purely mechanical factors

45 Carpal Tunnel Syndrome
Clinical condition caused by the compression of the median nerve at the carpal tunnel (focal compression neuropathy), which manifests as tingling, numbness sensation, soreness, pain involving at least one of the first three fingers

46 Musculotendinous Disorders of the Upper Limb: diagnosis
Clinical: Symptoms: pain, difficulty sleeping on the affected side Signs: Clinical tests and specific provocative tests - e.g. Finkelstein – active, passive and against-resistance mobilizations Functional limitation Diagnostic Imaging (US, XR, MR)‏ Laboratory Tests can help determine the etiology of these disorders

47 Diagnosis of CTS and other Peripheral Neuropathies
Clinical: signs and symptoms (paresthesias, Tinel's and Phalen's tests)‏ Electrodiagnostic tests are useful to confirm diagnoses and estimate severity Further tests: ultrasound scan, laboratory tests, XR tests can help determine the etiology of these disorders

48 US: Longitudinal Section of the Wrist

49 US: Cross Section of the Wrist

50 Cross-sectional MR of the Wrist

51 Rachis: Most Frequent Disorders
Intervertebral Disc Degeneration progressive thinning of cartilage with consequent loss of shock absorbing function Arthrosis (radiculopathy) degenerative disease of the bone leading to the formation of osteophytes Herniated Disc (radiculopathy) condition due to the degeneration or acute rupture in the fibrous ring of the intervertebral disc with consequent migration of the nucleus pulposus to the periphery ARTROSI COMPRESSIONE NERVOSA Degenerazione del disco intervertebrale: progressivo assottigliamento e perdita delle fondamentali caratteristiche di ammortizzatore del disco intervertebrale Artrosi: malattia degenerativa dell’osso che determina la formazione di osteofiti Ernia del disco: condizione che fa seguito alla degenerazione o alla rottura acuta dell'anello fibroso del disco intervertebrale e alla conseguente migrazione del nucleo polposo verso la periferia ERNIA 51

52 Rachis: Most Frequent Disorders
Changes in the curvature of the spine (scoliosis, kyphosis, lordosis)‏ Osteoporosis Spondilolisis, spondilolistesis SCOLIOSI LORDOSI CIFOSI Degenerazione del disco intervertebrale: progressivo assottigliamento e perdita delle fondamentali caratteristiche di ammortizzatore del disco intervertebrale Artrosi: malattia degenerativa dell’osso che determina la formazione di osteofiti Ernia del disco: condizione che fa seguito alla degenerazione o alla rottura acuta dell'anello fibroso del disco intervertebrale e alla conseguente migrazione del nucleo polposo verso la periferia 52

53 Rachis Disorders: Diagnosis
Clinical: Signs and Symptoms Provocative Tests Diagnostic Imaging (XR, CT, MR)‏ Electrophysiological Tests

54 The Problem of Diagnosis
Pain is the primary symptom (often the only one) of most spinal disorders The literature abounds with different diagnostic terms, often used together to describe the clinical history of a patient The classification of low back pain in Occupational Medicine should have specific characteristics

55 Quebec Task Force Classification for Spinal Disorders (1987)‏
Pain without radiation Pain with proximal radiation Pain with distal radiation Pain with radiation to the extremities and neurological signs Presumptive compression of a spinal nerve root on the basis of simple X-rays of the spine (spinal instability or fracture)‏

56 The Problem of Diagnosis
Pain is the primary symptom (often the only one) of most spinal disorders The literature abounds with different diagnostic terms, often used together to describe the clinical history of a patient The classification of low back pain in Occupational Medicine should have specific characteristics

57 Quebec Task Force Classification for Spinal Disorders
Confirmed compression of a spinal nerve root (CT or MR)‏ Stenosis of the vertebral canal Post-surgical status (1-6 months after intervention)‏ Post-surgical status (more than 6 months after intervention) asymptomatic\symptomatic Chronic painful syndrome Other diagnoses

58 Quebec Task Force Classification for Spinal Disorders
Categories 1-3 are based only on anamnesis Category 4 is based on clinical tests Categories 5-7 are based on instrumental test results Categories 8-10 are based on the response to therapy Classification is mainly based on the clinical picture

59 Quebec Task Force Classification for Spinal Disorders
Categories 1-4 (pain with or without radiation) can be further specified on the basis of Symptoms duration: a) acute (less than 7 days) b) subacute (from 7 days to 7 weeks) c) chronic (over 7 weeks)‏ Duration of work status (at work or on leave)‏

60 Biomechanics of the Rachis
The L5-S1 junction represents the fulcrum of a lever It is the area most subject to strain (biomechanical models)‏ L’articolazione L5-S1 è la regione del rachide lombare sottoposta a maggior carico fisico durante il sollevamento. Sulla base di modelli biomeccanici è stato possibile comprendere che durante azioni di sollevamento a livello del tratto lombare si generano momenti di forza con componenti elevate che agiscono in senso compressivo sul disco intervertebrale; ciò accade soprattutto se il peso viene sollevato mantenendolo lontano dal corpo. Lo stress che si esercita a livello lombare limita la possibilità di sollevamento più della capacità di esprimere forza muscolare. FULCRO 60

61 Forces on L5/S1 BW Body weight LH load weight b distance CMbody-L5/S1
Low back muscle force FM Disc Compression Force FC LH h b BW L5-S1 Moment W BW Body weight LH load weight b distance CMbody-L5/S1 h distance CMobject-L5/S1 (MC: mass centre)‏ Sono stati creati modelli biomeccanici per calcolare l’intensità della componente compressiva sul disco intervertebrale e sull’articolazione L5-S1; un esempio è quello proposto da Chaffin nel 1961 che considerava la componente generata dal muscolo erettore spinale e l’azione stabilizzante creata dalla pressione addominale; il modello considerava il peso del carico e la distanza del carico dal corpo. In seguito sono stati elaborati modelli più complessi, tridimensionali che tenevano anche conto di componenti dinamiche del sollevamento (ad esempio l’accelerazione). Si calcola che modelli dinamici stimino forze compressive maggiori rispetto a quelli statici (dal 19 al 200%). 61

62 Biomechanics of the Rachis

63 Biomechanics of Rachis
Load on L3 in different positions (subject weighing about 70 Kg)‏ Nella posizione eretta il peso di tutta la parte superiore del corpo, sottoposto alla forza di gravità, grava sostanzialmente sui dischi del tratto lombo sacrale. Le curve della colonna, se mantenute nel loro assetto fisiologico, resistono alle sollecitazioni del carico e lo distribuiscono su tutto il rachide. La posizione eretta “economica” viene infatti mantenuta con naturalezza dalla contrazione tonica riflessa della muscolatura erettoria posteriore del dorso e degli arti inferiori. Durante la flessione a gambe tese il braccio della leva busto, che ha il fulcro a livello del quinto disco lombare e dell’osso sacro, aumenta di lunghezza a mano a mano che il busto (resistenza) si inclina in avanti. Il lavoro dei muscoli posteriori (potenza) per sostenere il peso della leva in quella posizione è molto intenso. I disch, per effetto del carico, diminuiscono di spessore anteriormente, le vertebre si aprono “a ventaglio” posteriormente e l’aumento di pressione spinge il nucleo del disco indietro verso il legamento longitudinale posteriore. La pressione sui dischi e il lavoro muscolare aumentano poi quasi del doppio nel movimento contrario, cioè quando dalla posizione flessa si ritorna nella posizione eretta. E’ opportuno sapere che parte del carico sui dischi viene comunque ridotto da un meccanismo di salvataggio involontario (manovra detta di Valsava), dovuto alla contrazione riflessa dei muscoli addominali (mm obliquo e mm trasverso, spt). La colonna viene a essere sostenuta anteriormente e questo spiega in parte perché riesca a sopportare carichi notevoli. E’ comunque provato che il movimento di flesso estensione del busto aumenta la pressione sui dischi e il lavoro muscolare. La pressione sul disco intervertebrale aumenta ulteriormente se questo movimento viene compiuto per sollevare un peso. Sforzi ripetuti abbinati afrequenti torsioni del busto possono col tempo favorire l’insorgenza di un ernia del disco o di una discopatia. E’ importante notare che nella prima fase del sollevamento (strappo) il movimento eseguito a gambe tese e busto flesso, provoca sul terzo disco lombare il massimo di pressione raggiungibile sollevando quel peso: è quindi la fase maggiormente a rischio per la colonna. Nel sollevare pesi di una certa entità è indispensabile conoscere almeno la tecnica corretta. Il nucleo polposo del disco della L5 è considerato il fulcro del movimento. Le braccia e il tronco formano una lunga leva anteriore. Il peso sollevato è controbilanciato dalla contrazione dei muscoli profondi della schiena che agiscono su una leva molto più breve (la distanza dal centro del disco al centro del processo spinoso). Se si omette il ruolo del tronco, la forza applicata al disco lombo-sacrale sarebbe di circa 9000 N (circa 920 Kg), che è considerevolmente maggiore di quella che i segmenti della colonna vertebrale isolati possono sopportare senza danni strutturali (in soggetti sotto i 40 anni il cedimento dei segmenti della colonna si è avuto tra i Kg, nei soggetti più anziani tale valore era talvolta di soli 132,6 Kg). Ciò non accade perché la contrazione dei muscoli del tronco trasforma le cavità toraciche e addominali in cilindri semirigidi che alleggeriscono del peso la colonna stessa. 63

64 Is there a Limit? Experimental data obtained from corpses
Critical force value above which the risk for lumbar damage increases: 3400 N Il valore critico di forza al di sopra del quale aumenta il rischio di danno lombare è 3.4 kN. Questo valore deriva da dati sperimentali raccolti sul cadavere, con i relativi limiti legati alla capacità di predire i reali effetti dell’applicazione di un carico in vivo. Jager e Luttman nel 1989 calcolarono che la resistenza a forze compressive del segmento lombare era in media di 4.4kN (±1.88 kN SD); considerando una distribuzione normale di tali valori si poteva quindi ipotizzare una resistenza massima alla forza compressiva di 3.4 kN per il 30% e di 2.5 kN per il 16% dei segmenti lombari. Non essendo tuttavia nota la distribuzione reale dei dati non è possibile conoscere con esattezza la % di segmenti lombari sensibili a forze massime compressive di valore inferiore a 3.4 kN. Brinckmann nel 1988 dimostrò che i valori massimi di forza compressiva erano compresi tra 2.1 e 9.6 kN, meno del 21% dei segmenti lombari dei cadaveri studiati aveva subito danni applicando forze compressive inferiori a 3.4 kN. 64

65 Factors Influencing the load exerted on the rachis during Lifting Operations
Load magnitude Frequency of lifting Duration of lifting Load distance from the body Position of load at the beginning and end of lifting (Lifting speed)‏

66 Risk Assessment of MHL NIOSH Washinghton's Standard Method
Method proposed by ACGIH Snook & Ciriello tables on pushing, pulling and carrying EN 66

67 Equazione NIOSH Recommended weight limit (RWL)‏
It is the product of the load constant and six multipliers LC x HM x VM x DM x AM x FM x CM = RWL 67


69 Exposure Measurement Exposure measurements used in work- related MSD studies range from very crude measures (e.g., occupational title) to complex analytical techniques (e.g., spectral analysis of electrogoniometer measurements of joint motions). Some studies have relied on self-assessment of physical workload by the study subjects. The accuracy of such self-assessment has been debated (both for under-estimation and over-estimation).

70 Biomechanical Risk Assessment for the Upper Limbs
General Ergonomic Standards OSHA proposed ergonomic protection standard (OSHA ‘95)‏ OSHA ergonomics program standard (OSHA 2000)‏ Washington State ergonomics rule (no longer official)‏ CEN EN1005-3: recommended force limits for machinery operation CEN EN1005-4: evaluation of working postures in relation to machinery ISO 11226: ergonomics- evaluation of working postures Guidelines ANSI-Z (4^ review)‏ California State Standard (1997)‏ IEA TG 2001 exposure assessment of upper-limb repetitive movements: a consensus document TLV for hand activity level - ACGIH (2001)‏ (…)‏

71 TLV - ACGIH _____ TLV - - - - Action Limit 71
Metodo quantitativo: HAL e Pf sono valutati su scale da 0 a 10 La combinazione di HAL e Pf su apposito grafico permette di individuare il valore limite di soglia (TLV)‏ È ricavato da studi epidemiologici, psicofisici e biomeccanici _____ TLV Action Limit 71

72 Biomechnical VR for the Upper Limbs: further Methods reported by the Literature
Check-list proposed by Keyserling Job Strain Index OCRA Index (and OCRA check-list)‏ OREGE Method RULA Method (Rapid Upper Limb Assessment)‏ Lo STRAIN INDEX è stato proposto, sulla base delle conoscenze fisiologiche, biomeccaniche ed epidemiologiche dei disturbi legati alla parte distale degli arti superiori (mano-polso), come metodologia semiquantitativa di analisi delle attività lavorative. La metodologia implica la misura o la stima di sei variabili lavorative (intensità dello sforzo, durata dello sforzo per ciclo, numero di azioni al minuto, postura del polso, velocità di esecuzione, durata del compito nel turno), l’assegnazione di una valutazione su scala ordinale a ciascuna variabile secondo i dati di esposizione, ed il calcolo dell’indice secondo i valori moltiplicativi attribuiti a ciascuna variabile. La procedura dell’OCRA INDEX (Occhipinti e Colombini,1996) tende a ricalcare concettualmente quella proposta dal NIOSH per il calcolo del Lifting Index in attività di movimentazione manuale dei carichi. L’Indice sintetico di Esposizione (OCRA INDEX) scaturisce dal rapporto giornaliero tra il numero di azioni effettivamente svolte con gli arti superiori in compiti ripetitivi ed il corrispondente numero di azioni raccomandate. Queste ultime vengono calcolate a partire da una costante (30 azioni/min) rappresentativa del fattore frequenza di azione e valida, per ipotesi, in condizioni ottimali, e decrementata di volta in volta in funzione della presenza e delle caratteristiche degli altri fattori di rischio (Ripetitività, Forza, Postura, Periodi di recupero, Fattori complementari)‏ OREGE valuta i fattori di rischio: forza, posture incongrue e ripetitività. Per la ripetitività e la forza utilizza la scala di Latko; viene quindi proposta al lavoratore una scala ti autovalutazione non numerica: la valutazione finale di forza e ripetitività è il frutto di una sintesi tra le 2 valutazioni). Le posture vengono valutate facendo riferimento alla Norma EN o al metodo RULA. Metodo RULA (Rapid Upper Limb Assessment). È un metodo che consente di esaminare il livello di rischio per i lavoratori associato all’assunzione di posture incongrue per gli arti superiori (mano, polso, gomito, spalla). Metodo REBA (Rapid Entire Body Assessment). È un metodo che consente di esaminare il livello di rischio per i lavoratori associato all’assunzione di posture incongrue peril corpo intero. 72

73 Occupational Medicine Prof. Francesco S. Violante
Relational Factors, Work and Health

74 Health “stato di benessere psico-fisico e sociale che consente all’individuo di fruire di tutte le sue risorse fisiche, emotive e mentali” (WHO 1988)‏ 74

75 Classification Person/Environment Relationships
Interpersonal Relationships 75

76 Person/Environment Relationships
Temporal aspects of the work day and work itself Content of work Work organization 76

77 Interpersonal Relationships
Interpersonal relationships in the work group Interpersonal relationships with supervisors 77

78 Stress “risposta aspecifica dell’organismo per ogni richiesta effettuata su di esso dall’ambiente esterno” (Hans Selye, Nuture 1936)‏ Selye era un medico ungherese che dopo aver studiato a Praga, Parigi e Roma, si trasferì al dipartimento di biochimica dell’Università McGill di Montreal, dove iniziò a lavorare in ricerche sugli ormoni sessuali (iniettava estratti ovarici in topi e poi andava a vedere quali fossero le conseguenze sul loro organismo); a un certo punto dei suoi esperimenti si accorse che i topolini trattati presentavano tutti: un ipertrofia della porzione corticale dei surreni l’atrofia del timo, della milza e dei gangli linfatici ulcere gastriche e duodenali molto vaste ed emorragiche tanto che, a volte, i topolini morivano proprio per un’emorragia digestiva massiva. Egli inoltre osservò che: quando iniettava l’estratto ovarico in piccole dosi otteneva risultati modesti, mentre quando lo iniettava in dosi massicce, otteneva risultati letali → quindi la risposta organica che otteneva era dose- dipendente iniettando nei topi estratti di palcenta o di ipofisi o di reni o di tessuto muscolare si otteneva sempre lo stesso risultato → quindi la risposta organica che otteneva era aspecifica 78

79 Work-related Stress “reazione emotiva, cognitiva, comportamentale e fisiologica ad aspetti avversi e nocivi del contenuto, dell’ambiente e dell’organizzazione del lavoro” (Agenzia Europea per la Sicurezza e la Salute sul Lavoro, 2000)‏ 79

80 (National Institute for Occupational Safety and Health-NIOSH, 2000)‏
Work-related Stress “l’insieme delle risposte psichiche e fisiche di allarme che occorrono quando le richieste lavorative non corrispondono alle capacità, alle risorse o alle necessità del lavoratore” (National Institute for Occupational Safety and Health-NIOSH, 2000)‏ 80

81 Work-related Stress Size of the Problem
28% of EU workers (about 41 millions) suffer from work-related stress disorders at least once a year 24% of EU workers have been absent from work in the last 12 months due to work-related stress problems In the EU countries, 600 million working days are lost every year (4/year per worker)‏ (European Foundation, Dublin, 1996)‏ 81

82 Stressor or Stressing Agent
“fattore che spinge l’organismo all’adattamento” (Hans Selye, Nuture 1936)‏ 82

83 Stressors Classification Physical Chemical Biological Biomechanical
Psychosocial (International Labour Organization, ILO 1986)‏ 83

84 Stressors 84

85 Stressors Physical Causes Noise Vibrations Ionizing radiations
High and low temperatures High humidity, etc. Secondo recenti dati Eurostat (1998): 25 milioni di lavoratori europei lavorano in ambienti rumorosi il 17% della popolazione lavorativa europea è esposta a vibrazioni il 12% della popolazione lavorativa europea è esposta a temperature elevate il 13% della popolazione lavorativa europea è esposta a basse temperature Questi fattori possono generare stress o rendere le persone maggiormente sensibili ad altri agenti stressanti presenti nel luogo di lavoro 85

86 Stressors Chemical Causes Toxic substances Harmful substances 86
Questi fattori possono generare stress o rendere le persone maggiormente sensibili ad altri agenti stressanti presenti nel luogo di lavoro 86

87 Stressors Biological Causes Seasonal Changes Infections
Low-calories diets Diseases Organic traumas Jet-lag (caused by fast travel across different time zones), etc. Questi fattori possono generare stress o rendere le persone maggiormente sensibili ad altri agenti stressanti presenti nel luogo di lavoro 87

88 Stressors Biomechanical Causes Manual handling of heavy loads
Uncomfortable or tiring postures, etc. Secondo recenti dati Eurostat (1998): il 20% della popolazione lavorativa europea è addetta al trasporto o alla movimentazione manuale dei carichi il 32% della popolazione lavorativa europea lavora in posizioni scomode o stancanti Questi fattori possono generare stress o rendere le persone maggiormente sensibili ad altri agenti stressanti presenti nel luogo di lavoro 88

89 Stressors Psychosocial Factors
“ sono quegli aspetti relativi alla progettazione, organizzazione e gestione del lavoro, nonché ai relativi contesti ambientali e sociali, che potenzialmente possono dar luogo a danni di natura psicologica, sociale o fisica” (Cox T and Griffiths AJ. Handbook of Workand Health Psychology 1995)‏ 89

90 Work-related Stress Factors
Several authors have tried to identify work-related factors that might constitute stressors; these factors may include objective conditions (shiftwork, nightwork, unemployment, etc.) and subjective conditions (perception of overwork, role ambiguity, interpersonal conflicts, etc.)‏ Kasl's List Temporal aspects of the work day and work itself Content of work Interpersonal relationships in the work group Interpersonal relationships with supervisors Work organization (European Agency for Safety and Health at Work. Research on work-related stress, 2000)‏ Molti autori hanno cercato di identificare i fattori lavorativi che possono rappresentare degli stressor; questi fattori possono riguardare condizioni oggettive (turni, lavoro notturno, disoccupazione, ecc.) e soggettive (percezione di eccessivo carico di lavoro, ambiguità di ruolo, conflitti interpersonali, ecc.). Un esempio ci viene dalla cosiddetta lista di Kasl. 90

91 Kasl's List Temporal aspects of the work day and work itself
Shiftwork and nightwork Undesired overtime Inflexible work schedule Piecework Increased work pace Lack of time to meet deadlines Lavoro straordinario indesiderato o numero eccessivo di ore Lavoro a cottimo in alternativa alla retribuzione oraria (ritmo di lavoro condizionato dal sistema di retribuzione)‏ Ritmo di lavoro accelerato, soprattutto in presenza di richieste pressanti da parte del personale addetto alla sorveglianza 91

92 Kasl's List Content of Work Fragmented, repetitive and monotone work
Uncertainty about tasks and demands Lack of decision latitude Lack of control over working life Inadequacy of commitment requested Lack of resources Autonomia decisionale e controllo sulla propria vita lavorativa. Nelle fasi iniziali della rivoluzione industriale si presumeva che i lavoratori fossero motivati esclusivamente dalla retribuzione che ricevevano. Negli ultimi decenni invece è risultato sempre più evidente che i lavoratori non amano essere trattati semplicemente alla stregua di “unità produttive” e che ciò costituisce per loro motivo di disagio. I lavoratori con un buon grado di istruzione chiedono di potersi assumere delle responsabilità e di poter, entro certi limiti, decidere in che modo espletare un compito specifico. Se al lavoratore è consentito esercitare una tale influenza, è più probabile che egli affronti la situazione lavorativa che richiede un notevole impegno, come una sfida e non come un impegno gravoso. L’impegno richiesto dal lavoro ossìa la quantità e/o la qualità di lavoro assegnato possono esser troppo gravosi rispetto alle capacità e alla formazione del lavoratore (superlavoro; questo si realizza soprattutto quando il datore di lavoro non pretende una prestazione ottimale, bensì superlativa e non soltanto occasionalmente ma costantemente. Ovviamente, la capacità umana di fornire per un periodo prolungato prestazioni ai massimi livelli è limitata), oppure possono risultare troppo scarse (sottoccupazione)‏ Risorse insufficienti in relazione all’impegno richiesto o alle responsabilità necessari per portare a termine il lavoro (es. competenze, apparecchiature, struttura organizzativa) 92

93 Kasl's List Interpersonal relationships in the work group
Lack of social support Moral harassment (mobbing) and sexual harassment Lack of recognition for achievements Unfair distribution of workload Intense conflict among colleagues Per sostegno sociale si intende non solo l’apprezzamento e l’appoggio da parte dei colleghi di lavoro e dei “superiori”, che alimentano l’autostima del lavoratore, ma anche il sostegno all’interpretazione e valutazione dei fattori ai quali si esposti; esso implica un senso di appartenenza ad un gruppo e di aiuto tangibile. La mancanza di questo sostegno priva il lavoratore di un importante fattore anti-stress. 93

94 Kasl's List Interpersonal relationships with supervisors
Lack of social support Moral harassment (mobbing) and sexual harassment Lack of recognition for achievements Lack of participation in decision-making processes Authoritarian leadership Uncertainty and inconsistency of demands 94

95 Kasl's List Work organization Jobs at the organizational periphery
Low job prestige Undefined organizational structure Excess of organizational (administrative) bureaucracy Inadequate (non-functional) organizational procedures Discriminatory company policies Struttura organizzativa non chiaramente definita = mancanza di attribuzione delle responsabilità, che crea i presupposti organizzativi per conflitti di ruolo e ambiguità di ruolo. Politiche discriminatorie = criteri discriminatori nelle decisioni sui licenziamenti e sulle promozioni 95


97 Organizational Influence
Causes of Stress: Organizational Influence Intrinsic to the job Relationship at work Factors Intrinsic To the individual Career development Role in the organization Organizational structure and climate Home-work interface 97

98 Work-related Stress Models
Demand-control Demand-control-support Person-environment Fit Effort-reward Effort-distress Negli ultimi venti anni sono stati sviluppati diversi modelli teorici di studio che tentano di concettualizzare la dinamica eziologica dello stress collegato al lavoro. Tra questi è opportuno ricordare: Il Person-Environment Fit model di French JRP, Caplan RD e van Harrison R (1982)‏ L’Effort-Reward model di Siegrist J (1996)‏ Il Modello Demand-Control di Karasek R e Theorell T (1990)‏ Il Modello Demand-Control-Support di Johonson JV et al (1991)‏ Tutti e tre i modelli si basano sulla definizione di Mc Grath della discrepanza tra ambiente e persona come possibile causa di stress connesso al lavoro. Il Person-Environment Fit model o modello di Adattamento Persona-Ambiente è stato sviluppato dai psicologi del lavoro dell’Institute for Social Research dell’Università del Michigan e si inscrive nella teoria del campo psicologico di derivazione “lewiniana” in cui il comportamento umano (normale e da stress) è funzione sempre di due aspetti: quelli relativi alla persona (es. abilità, attitudini, competenze, aspettative e motivazioni professionali)‏ quelli relativi all’ambiente lavorativo (es. organizzazione del lavoro, compiti e mansione attribuita, regole e metodi di lavoro, ecc.)‏ Il modello ipotizza sviluppo di strain (o sollecitazione stressante) quando c’è: prevalenza delle richieste dell’ambiente lavorativo (es. il carico di lavoro, la complessità del lavoro) sulle capacità della persona di offrirle discrepanza tra le aspettative e/o le esigenze e/o le capacità della persona e le risorse ambientali disponibili per soddisfarle. Pertanto in questo modello: Person fa riferimento alla relazione esistente tra i bisogni, le aspettative della persona e la possibilità che l’ambiente di lavoro ha di soddisfarle Envirnment invece fa riferimento alla capacità o meno del lavoratore di far fronte alle richieste lavorative. L’Effort-Rewards model o modello dello squilibrio tra Sforzo e Ricompensa, ipotizza che lo stress lavorativo si riscontri in presenza di un elevato impegno da parte del lavoratore associato ad una scarsa ricompensa. Laddove con il termine ricompensa si intende un guadagno economico, approvazione sociale, stabilità lavorativa e opportunità di carriera. 98

99 The Demand-Control Model
Job demand Decision latitude: Skill discretion identifies: -the opportunity to develop new skills -the degree of repetitiveness of tasks -the opportunity to upgrade one's competence Decision authority represents: - the individual's degree of control over work design and organization Le due principali dimensioni lavorative sono considerate variabili indipendenti e poste su assi ortogonali: La domanda lavorativa (job demand) si riferisce all’impegno lavorativo richiesto ovvero: ritmo di lavoro, numero di ore di lavoro, carico di lavoro, ecc.)‏ La libertà decisionale (decision latitude) è definita da due componenti: La skill discretion che identifica condizioni connotate: ● dalla possibilità di imparare cose nuove ● dal grado di ripetitività dei compiti assegnati ● dalla possibilità di valorizzare le proprie competenze La decision authority che individua fondamentalmente il livello di controllo dell’individuo sulla programmazione e organizzazione del lavoro 99

100 The Demand-Control Model
Working Conditions High strain high demand and low decision latitude Examples: assembly-line jobs, supermarket cashiers, security forces Passive low demand and low decision latitude Examples: data entry employees, room cleaners, refuse collectors Tramite questo strumento è possibile individuare le classiche quattro condizioni di lavoro, caratterizzate da: High strain→ elevata domanda e bassa libertà di decisione Passive → bassa domanda e bassa libertà di decisione Active → elevata domanda e elevata libertà di decisione Relaxed (o low strain) → bassa domanda e elevata libertà di decisione 100

101 The Demand-Control Model
Working Conditions Active high demand and high decision latitude Examples: physicians, teachers, researchers, lawyers, journalists Relaxed (or Low strain)‏ low demand and high decision latitude Examples: sales representatives, pharmaceutical representatives Tramite questo strumento è possibile individuare le classiche quattro condizioni di lavoro, caratterizzate da: High strain→ elevata domanda e bassa libertà di decisione Passive → bassa domanda e bassa libertà di decisione Active → elevata domanda e elevata libertà di decisione Relaxed (o low strain) → bassa domanda e elevata libertà di decisione 101

102 The Demand-Control Model of Stress (Karasek)‏
High control Low strain Job Active Job Decision Latitude Low control Passive Job High Strain Job Low High Job Demands

103 The Demand-Control-Support Model
Job demand Decision latitude Workplace social support Nel modello di job strain proposto da Johnson e Hall è stata aggiunta una terza dimensione lavorativa: il supporto sociale (work place social support o social network), che identifica la qualità e la quantità del sostegno sociale fornito dai colleghi e dai superiori. Se tale sostegno è disponibile ed adeguato può “neutralizzare” in parte, i risultati dell’effetto congiunto di un alta domanda lavorativa e una bassa libertà di decisione. Se invece il sostegno sociale è scarso o del tutto assente (isolamento sociale)o se il clima sociale nell’ambiente di lavoro è caratterizzato da discriminazioni e vessazioni, un ulteriore fonte di stress va ad aggiungersi alle due già menzionate. 103

104 The Demand-Control-Support Model (Johnson and Hall, 1988)
Low DEMAND High Relaxed Passive Active High Strain Low CONTROL High Low SUPPORT High In base a tale modello, il distress legato all’attività lavorativa si può prevenire: ottimizzando (anziché massimizzando) l’impegno richiesto aumentando il controllo del lavoratore aumentando il sostegno sociale 104

105 The Different Aspects of Stress
Stress response: Physiological processes Cognitive reactions Emotional reactions Behavioural reactions La risposta fisiologica allo stress è stata definita sindrome generale di adattamento e come tale è ineliminabile e soprattutto “vitale” per l’organismo perché consente all’individuo di affrontare qualsiasi cambiamento e le difficoltà che quotidianamente si presentano. 105

106 Physiological Processes
The physiological response to stress has been defined as general adaptation syndrome. It is ineliminable and “vital” for the organism, because it enables the individual to face possible changes and problems through a typical aspecific response. Nervous pathway Endocrine pathway I processi fisiologici più importanti che si attivano nella condizione di stress sono stati chiaramente individuati e si trovano alla base della risposta aspecifica, tipica di questa condizione. 106

107 The Nervous Pathways Activation of the nervous sympathetic system and medullary portion of the suprarenal glands (liberation of catecholamines)‏ Il sistema nervoso vegetativo è quella sezione del sistema nervoso centrale che controlla le attività: Motorie del cuore e dei visceri dotati di muscolatura liscia (stomaco, intestino, colecisti, vescica, ureteri)‏ Secretotie delle ghiandole a secrezione esocrina (ghiandole sudoripare, ghiandole salivari, ghiandole della mucosa naso-farigea, tracheo-bronciale e esofago-gastro-enterica) e endocrina (pancreas, fegato, surreni,ecc)‏ Dal punto di vista funzionale si suole distinguere il SNV in due settori: Il SN parasimpatico → che comprende il tronco encefalico e la porzione sacrale del midollo spinale Il SN simpatico o ortosimpatico → che comprende la porzione toraco-lombare del midollo spinale I due settori producono in genere effetti antagonisti su quelli organi innervati da entrambi i sistemi: esempi: muscolatura liscia dell’iride → midriasi per la contrazione del m. radiale (SNS), miosi per la contrazione del m. circolare (SNP)‏ miocardio → effetto inotropo, cronotropo e dromotropo positivo (SNS), negativo (SNP)‏ muscolatura liscia dei visceri → rilasciamento (SNS), contrazione (SNP)‏ sfinteri dei visceri → contrazione (SNS), rilasciamento (SNP)‏ ghiandole a secrezione esocrina → inibizione della secrezione (SNS), aumento della secrezione (SNP)‏ muscoli piloerettori → contrazione (SNS), rilasciamento (SNP)‏ Alcuni organi come l’utero, la midollare dei surreni e gran parte delle arteriole sono innervate solo dal SNS. Le catecolamine (adrenalina e noradrenalina) svolgono essenzialmente la loro azione su: muscolatura liscia vasale → vasocostrizione (α) dei distretti splancnico e cutaneo, vasodilatazione (β) dei distretti muscolare scheletrico e coronarico mucolatura liscia gastro-enterica e bronco-bronchiolare → rilasciamento sfinteri dei visceri → contrazione miocardio → effetto inotropo, cronotropo e dromotropo positivo muscolatura liscia dell’iride → midriasi per la contrazione del m. radiale sangue → riduzione del tempo di coagulazione per attivazione del fattore V metabolismo → iperglicemia (per  della glicogenolisi epatica e muscolare,  della gluconeogenesi epatica,  increzione di glucagone, ↓ increzione di insulina) aumento della concentrazione plasmatica di ac. grassi liberi (per ↑ lipolisi nel tessuto adiposo e in quello m. scheletrico) con conseguente ipercolesterolemia e ipertrigliceridemia muscoli piloerettori → contrazione 107

108 The Endocrine Pathway Activation of the cortical portion (liberation of corticosteroids) of the suprarenal glands Selye definì i corticosteroidi ormoni “adattativi” perché ci aiutano ad adattarci agli stressori; ciè comunque un sinergismo dell’effetto di catecolamine (adrenalina e noradrenalina) e corticosteroidi. I corticosteroidi si possono dividere in tre classi: Mineralcorticoidi (il prototipo è l’aldosterone) → sono ormoni che regolano il ricambio idro-salino, favorendo il riassorbimento dei Na+ nei tubuli distali e nelle anse di Henle di reni → ipernatriemia → aumento l’osmolarità plasmatica → ciò stimola gli osmocettori ipotalamici a immettere in circolo maggiori quantità di ormone adiuretina (ADH) → ciò aumenta la permeabilità dei dotti collettori dei reni → ciò aumenta il riassorbimento tubulare dell’acqua → ciò si traduce in un aumento della volemia → aumento della pressione arteriosa sistemica aumento dell’increzione di renina (un enzima che scinde un α-globulina plasmatica di origine epatica, l’angiotensinogeno, in angiotensina I, che a sua volta viene convertito in angiotensina II da una peptidasi sierica denominata ACE, Enzima Convertente l’Angiotensina I; l’angiotensina II è una sostanza dotata ad azione vasocostrittrice arteriolare molto intensa, e viene idrolizzata dall’angiotensinasi) in circolo da parte delle cellule epitelioidi delle arteriole afferenti dell’apparato iuxaglomerulare dei reni → ciò provova un aumento della concentrazione di angiotensina II circolante → aumento del tono della muscolatura liscia arteriolare → aumento della pressione arteriosa sistemica. Glucocorticoidi (il prototipo è il cortisolo) → sono i veri ormoni “adattativi”; essi infatti hanno le seguenti funzioni: sollecita la gluconeogenesi epatica specie dalle proteine → iperglicemia → rischio diabete mellito favorisce il catabolismo proteico → liberazione di aminoacidi da utilizzare come substrato per la gluconeogenesi → iperglicemia (dovuta anche al fatto che il cortisolo antagonizza l’azione dell’insulina sull’assunzione di glucosio da parte delle cellule tissutali) e iperazotemia (aumento dell’urea nel plasma)‏ aumento della concentrazione plasmatica di ac. grassi liberi (per ↑ lipolisi nel tessuto adiposo e in quello m. scheletrico) con conseguente ipercolesterolemia e ipertrigliceridemia → rischio di aterosclerosi promuove una riduzione del numero di leucociti eosinofili e basofili nonché dei linfociti T e B circolanti → eosinofilopenia, basofilopenie e linfocitopenia → riduzione delle difese immunitarie cellulomediate → maggior rischio di infezioni virali promuove l’ipoplasia del tessuto linfoide → riduzione della produzione di anticorpi da parte dei linfociti B → riduzione dell’immunità umorale → maggior rischio di infezioni batteriche inibisce la sintesi intracellulare di istamina nelle mastcellule e nei basofili → proprietà antiallergiche antagonizza gli effetti della vitamina D sull’assorbimento intestinale del Ca++ → ipocalciemia → rischio osteoporosi aumenta l’escrezione urinaria di Ca++ → ipocalciemia e ipercalciuria Androgeni (il prototipo è il deidroepiandrosterone) → questi ormoni hanno azioni simili a quelle del testosterone (ormone mascolinizzante) ma di intensità molto più debole 108

109 The Endocrine Pathway Hypothala mus IL – 1 IL – 2 IL – 6 TNF - a
Anterior Hypophysis Immune System Lymphocytes Macrophages/monocytes Neutrophils Suprarena l Cortex Cortisol 109

110 Autonomous Nervous System
The Endocrine Pathway Temperature Anorexia Drowsiness Reduced Libido STRESS Hypothalamus Hypophysis Autonomous Nervous System Cytokines Hypophysis Hormones Hormonal Receptors Immune System 110

111 The Endocrine Pathway 111

112 Organic Response to Stress
The activation of these pathways gives rise to an “ergothrope” response of the organism, which allows facing the stressing event in a rapid and valid way La risposta ergotropa (dal greco èrgon “lavoro” e tropos “tendenza a trasformarsi in”) è la medesima risposta organica che è alla base della sindrome che, negli anni 20, il fisiologo Walter Cannon ha chiamato di lotta e fuga; cioè quella condizione organica e psichica in cui tutte le energie di una persona, quando si trova di fronte a un “pericolo”, sono mobilitate per affrontare l’evento in modo rapido e valido. Solo conoscendo i processi fisiologici dello stress possiamo capire i risultati degli esperimenti di Selye cioè: l’ipertrofia della corteccia surrenalica → è dovuta all’iperstimolazione delle corteccia da parte degli stressori l’atrofia del timo della milza e dei gangli linfatici → è dovuta all’azione immunosoppressiva esercitata da glucocorticoidi le ulcere gastriche e duodenali → sono dovute all’azione erosiva esercitata dai glucocorticoidi sulla mocosa gastro-duodenale 112

113 Types of Ergotrope Responses
“Positive” Stress or eustress “Negative” Stress or distress E’ ormai evidente che lo stress è una medaglia a due facce. La prima è che, fino a un certo livello di stress, catecolamine e corticosteroidi danno un tono all’organismo e alla psiche, che: migliora lo stato di salute rende meno sensibili alla monotonia affina le capacità di attenzione, di concentrazione, di apprendimento, di memoria, di risoluzione creativa dei problemi. Lo stress quindi, contenuto entro determinati limiti è estremamente utile; questo tipo di stress è quello che Selye definì il “sale della vita” e Richard Earle (direttore del Canadian Institute of Stress) come “qualcosa di molto simile a quanto chiamiamo vitalità”. Questo tipo di stress “benefico” è l’eustress (dal greco eu “bene”)‏ L’altra faccia della medaglia è che il continuo accumularsi di stimoli stressori porta ad una attivazione fisiologica e psichica eccessiva con progressivo decadimento delle capacità psico-fisiche. Questo tipo di stress “nocivo” è il distress (dal greco dys, prefisso dal valore peggiorativo), quello che Selye definì come il “logorio della vita quotidiana che accelera l’invecchiamento” e Lennart Levi (psicologo dell’Istituto Karolinska di Stoccolma) come il “bacio della morte”. In realtà lo stress di per sé non è positivo né negativo; infatti l’organismo risponde in modo uguale agli eventi piacevoli e spiacevoli, esaltanti o deprimenti. Ma allora cos’è che fa si che l’evento stressante induca una risposta di eustress o invece di distress? La risposta ancora una volta ce la fornisce Selye che sempre nel suo lavoro pubblicato su Nature afferma: “lo stress non dipende tanto da ciò che facciamo o da ciò che ci accade, bensì dal modo in cui noi lo interpretiamo”. Per cui possiamo dire che si ha una risposta di: eustress se l’esperienza o l’evento stressore è voluta e ci da la sensazione di dominare l’ambiente (es. persone amanti delle emozioni forti e degli sport estremi → come Tom Cruise che ha dichiarato che l’emozione più bella per lui, è salire sul suo aereo, spegnere il motore e scendere in picchiata sull’Oceano)‏ distress se l’esperienza o l’evento stressore non è voluta e ci da la sensazione di non dominare l’ambiente (es. la maggior parte di noi sarebbe terrorizzata nel compiere quello che in vece per Tom Cruise è eccitante)‏ 113

114 Distress Eustress Distress
Best Worst 114

115 Is Stress Harmful? When? Stimuli are too intense or too weak for the individual Stimuli are too close or prolonged (insufficient recovery time)‏ The high number of events that we must face every day is the major cause of stress 115

116 Human Performance and Stress

117 The Role of Psychological and Social Stressors
Social Readjustment Rating Scale by Holmes and Rahe (Holmes JS and Rahe RH. Journal of Psychosomatic Research 1967) Social Readjustment Rating Scale by Sarason (Sarason IG, de Monchaux C, Hunt T. Methodological issues in the assesment of live stress. Emotion: Parameters and Measurement. Raven, New York 1975)‏ Sono stati Thomas H. Holmes e Richard H. Rahe nella seconda metà degli anni 60, ad aver avuto il merito di iniziare una ricerca sistematica sui cambiamenti personali come possibili stressori; con le loro ricerche essi hanno provato che, quando l’organismo umano deve adattarsi a numerosi cambiamenti personali, aumentano la probabilità di esaurire le riserve di “energia” pscichica e fisica e si prepara un terreno fertile per lo sviluppo di malattie stress-correlate. Holmes e Rahe hanno intervistato 5000 persone con disturbi organici e/o psichici, interessandosi particolarmente ai vari tipi di cambiamento (e, quindi, di riadattamento) accorsi prima di ammalarsi. Dall’analisi dei risultati i due ricercatori sono giunti a compilare la Scala di valutazione del riadattamento sociale che comprende 43 condizioni potenzialmente stressanti; a ciascuna condizione è stato poi associato un punteggio, che indica lo “sforzo di adattamento” richiesto all’organismo appunto per adattarsi alla nuova condizione che si è venuta a creare. Esempio: Morte del coniuge → 100 (è considerato il cambiamento con valore più alto)‏ Separazione dal coniuge → 65 Detenzione in carcere → 63 Morte di un parente stretto → 63 Matrimonio → 50 Pensionamento → 45 Problemi sessulai → 39 Miglioramento degli affari → 39 Difficoltà nei rapporti con i superiori → 23 Cambiamento di orario o delle condizioni di lavoro → 20 Andare in vacanza → 13 Multa per divieto di sosta → 11 Esaminando la scala di Holmes e Rahe troviamo che spesso avvenimenti “spiacevoli” (es. problemi sessuali) e “desiderabili” (es. miglioramento degli affari) hanno lo stesso valore; i due autori giustificano questi risultati con il fatto che “la novità”, cioè la rottura del ritmo uniforme della vita quotidiana di una persona, è più importante della “desiderabilità o spiacevolezza dell’evento”. Questa scala serve anche da questionario, da test clinico per esaminare e segnalare, tra le varie condizioni elencate, quelle accorse negli ultimi 12 mesi; secondo gli autori, un punteggio finale ≥ 150 (ottenuto sommando i punteggi delle singolo condizioni accorse negli ultimi 12 mesi) può già associarsi a numerosi campanelli d’allarme e maggiore è tale punteggio più è probabile l’insogenza di malattie stress-correlate. La principali critiche che vengono fatte alla scala di Holmes e Rahe sono quelle di non tenere conto del fatto che: episodi “spiacevoli” possono avere, sulla persona, conseguenze diverse e più nocive rispetto a quelli “desiderabili” un determinato evento può essere vissuto, valutato e affrontato in modo diverso da persona a persona e, nella stesa persona, da un momento all’altro della vita. Irwin G. Sarason (Università di Washington) attraverso un questionario di Holmes e Rahe modificato misura non solo se si sono verificati o meno grossi cambiamenti personali, ma anche se l’evento: è stato percepito come estremamente positivo (1 punto) o estremamente negativo (5 punti)‏ non ha avuto alcuna influenza sulla vita della persona (1 punto) o ha avuto grande influenza (5 punti)‏ è stato previsto in ogni suo aspetto (1 punto) o non è stato previsto per niente (5 punti)‏ è stato facilmente controllabile (1 punto) oppure è sfuggito del tutto al controllo della persona (5 punti). In questo modo uno stesso evento (es. il pensionamento) può raggiungere un punteggio di 4 per una persona e di 20 per un’altra; pertanto la “positività” o “negatività” di un evento dipende molto dal fatto che l’evento sia: più o meno “desiderabile” più o meno “prevedibile” più o meno “controllabile” Infatti Selye e Tachè conducendo un inchiesta su dei manager, che dovevano assegnare un proprio punteggio agli eventi riportati nella scala di Holmes e Rahe, osservarono che, contrariamente a quanto appare in quella scala, i soggetti più anziani davano maggior peso al pensionamento piuttosto che il divorzio o la morte di un parente stretto. 117

118 Everyday Problems as a Cause of Stress
Everyday Problems Scale by Lazarus (Lazarus RS. Psychological Stress and the Coping Process. Mc Graw-Hill, New York 1966)‏ Richard S. Lazarus del Berkeley Stress and Coping Project, sostiene che, oltre ai “grandi “ eventi della vita, agiscono da stressori anche i problemi della vita di tutti i giorni; ciò significa che le l’accumulo, giorno dopo giorno, delle “piccole seccature o noie” da luogo ad una serie di campanelli d’allarme psicologici e organici e a vere e proprie malattie stress-correlate. Lazarus ha eleborato una Scala di valutazione dei problemi quotidiani dove ha raccolto 117 contrarietà che possono accadere quotidianamente nella vita di tutti i giorni; avere vicini fastidiosi troppe cose da fare in una sola volta chiamare un numero telefonico costantemente occupato essere interrotto troppo spesso mentre si parla, ecc. Il soggetto in esame deve segnare i problemi che ha incontrato nell’ultimo mese, dando a ciascuno un giudizio di gravità (poco o moderatamente o molto grave). Lazarus ha messo in evidenza che i grandi eventi della vita e i piccoli problemi quotidiani si completano a vicenda; per esempio la morte del coniuge comporta tra l’altro una serie di piccoli problemi quotidiani. Infatti costringe: l’uomo inesperto a prepararsi i pasti, a lavarsi la biancheria, a tenere in ordine la casa, ecc. la donna inesperta a cimentarsi con le pratiche burocratiche come il pagamento delle bollette, alla riparazione di un rubinetto che perde, ecc. Inoltre secondo Lazarus, i piccoli problemi quotidiani, hanno un maggior peso nel provocare le malattie stress-correlate, rispetto agli eventi gravosi della vita che però, fortunatamente, sono anche abbastanza rari. 118

119 Why does an Event become Stressful?
Distress does not only depend on the building up of events, but also on the perception that individuals have of them, i.e, the emotional weight that they carry In tale ottica Sheldon Cohen, assieme ad altri due colleghi della Carnegie-Mellon University, ha eleborato la Scala dello stress percepito, il singolo soggetto in esame deve rispondere a domande che implicano una valutazione di circostanze gravose (eventi), avvenuti nell’ultimo mese; esempi: Ti sei agitato per qualcosa di inatteso? Hai temuto di non riuscire a compiere tutte le cose che dovevi fare? ecc. In questa nuova prospettiva, emergono due nuovi concetti chiave: quello della valutazione e quello del coping; il coping è una conseguenza della valutazione. 119

120 “Evaluation ” of the Stressful Event
“processo mentale mediante il quale diamo all’evento un significato soggettivo (cioè personale) positivo (cioè buono) o trascurabile o negativo (cioè cattivo)” (Lazarus RS. Psychological Stress and the Coping Process. Mc Grawl-Hill, New York 1966)‏ 120

121 “Coping” Process “l’insieme dei tentativi per controllare gli eventi ritenuti difficili o superiori alle nostre risorse” (Lazarus RS. Psychological Stress and the Coping Process. Mc Grawl-Hill, New York 1966)‏ I tentativi di coping dipendono da: esperienze già avute in circostanze analoghe convinzioni che riguardano noi e l’ambito in cui viviamo e lavoriamo disponibilità di risorse personali (es. l’attitudine a risolvere i problemi)‏ disponibilità di risorse ambientali (es. l’appoggio dei colleghi di lavoro, dei familiari, degli amici)‏ In generale si distinguono due tipi di coping: Coping centrato sul problema → la persona mette a fuoco il problema creato dallo stress e cerca di risolverlo, per esempio: chiede aiuto a un amico o a un medico o a uno psicologo elabora e segue un piano d’azione tiene duro e lotta per ciò che vuole ottenere, ecc. Es. lo studente che prime di sostenere l’esame chiede continuamente spiegazioni ai vari colleghi e ripete continuamente gli stessi argomenti. Coping centrato sull’emozione → la persona mette a fuoco l’emozione che ne deriva, cercando di attenuarla, per esempio: cerca di dimenticare l’intera faccenda cerca di vedere il lato positivo della cosa cerca la comprensione degli altri. Es. lo studente che prima di sostenere l’esame, svolge atti scaramantici o pratiche di rilassamento 121

122 Medicina del Lavoro – Prof. Francesco S. Violante
The Coping Balance CAN’T COPE PRESSURE EQUILIBRIUM EXCESS PRESSURE COPING 03/06/08 Medicina del Lavoro – Prof. Francesco S. Violante 122 122

123 Dynamics of the Stress-Disease Process

124 Who is most exposed to Stress?
Workers with a A-type behaviour pattern Young workers Old workers Immigrant workers Single working mothers Disabled workers Molte persone, per la loro inclinazione, sono portate a esporsi a un alto numero di stressori. A volte questo comportamento può avere effetti dannosi. Per esempio, Meyer Friedman e Ray H. Rosenman, due cardiologi dell’ospedale Mount Sion di San Francisco, hanno per primi scoperto che alcuni tratti della personalità (l’esasperata paura di perdere tempo, scarsa fiducia in se stesso, forte aggressività, ostilità presente in qualsiasi occasione, spinta all’autodistruzione) sono pericolosi come i fattori di rischio tradizionali (es. ipertensione arteriosa, ipercolesterolemia, fumo di sigarette, familiarità, ecc.) per l’insorgenza delle coronaropatie; tali tratti, che nel loro insieme costituiscono il cosiddetto “comportamento di tipo A”. . 124

125 “A-type Behaviour” Extremely afraid of losing time  the individual does more things at the same time, and takes on more commitments than he can handle. Low self-confidence  the individual is unconsciously unsecure and has little faith in his abilities; in order to gain self-esteem, he keeps talking about himself in an egocentric manner. Another index of insecurity is the extreme perfectionism in any activity, associated with an intolerance of even light criticism and the need to feel approved. High aggressiveness  the individual wants to dominate over others, without worrying about their feelings or rights. Hostility in any situation  the individual is in constant competition with others, he is always suspicious and mistrustfuland and is always finding fault with everything. Drive to self-destruction  Carl Gustav Jung said that “the conditions that can lead to success are the same that can lead to death”: these words are particularly suitable to describe the A-type personality, who never takes a rest and never relaxes. This subject must prove to be constantly active and feels guilty if he is not busy doing something. “B-type Behaviour” The B-type ways of feeling and acting lack the characteristics typical of the A-type behaviour.

126 A-type Behaviour Characteristics Extremely afraid of losing time
Low self-confidence High aggressiveness Hostility in any situation Drive to self-destruction Tratti della personalità di un individuo che, nel loro insieme, costituiscono il cosiddetto “comportamento di tipo A”: esasperata paura di perdere tempo  l’individuo con personalità di tipo A fa più cose contemporaneamente, prende più impegni di quanto gli sia possibile portare a termine. scarsa fiducia in se stesso  l’individuo con personalità di tipo A è, a livello inconscio, insicuro e ha scarsa fiducia nelle proprie capacità; per accrescere la sua stima in sé, parla facendo sempre riferimento alla propria persona, in modo egocentrico. Un altro indice di insicurezza è l’accentuato perfezionismo in qualsiasi attività, unito all’insofferenza alle critiche, anche quelle più blande e il continuo bisogno di sentirsi approvato. forte aggressività  l’individuo con personalità di tipo A, desidera dominare gli altri, senza curarsi dei loro sentimenti né dei loro diritti. ostilità presente in qualsiasi occasione  l’individuo con personalità di tipo A è in continua competizione con gli altri, è sempre sospettoso e diffidente e trova sempre da ridire su tutto. spinta all’autodistruzione  Carl Gustav Jung diceva che “le condizioni che portano al successo, sono le stesse che possono portare alla morte”: un osservazione questa che ben si adatta alle personalità di tipo A, che non si prende un attimo di riposo, non fa nulla per rilassarsi, deve sempre dimostrarsi attiva e si sente in colpa se non è affaccendata in qualcosa. Gli individui con “comportamento di tipo B” hanno un modo di pensare di sentire e di agire caratterizzato dall’assenza di quanto caratterizza il tipo A. 126

127 Distress due to a Lack of Stressors
Distress can stem from an excess, but also from a lack of stimuli 127

128 Lack of Stimuli: Examples
Undernutrition Silence Social Isolation Unemployment Retirement Want of affection Le suddette situazioni possono provocare lo stesso grado di distress dell’iperalimentazione, del rumore assordante, del sovraffollamento, dell’attività lavorativa frenetica e dell’iperprotezione affettiva. Ecco perché il pensionamento può essere un motivo di distress: perché si diradano le stimolazioni e i rapporti sociali, diminuiscono gli impegni, le responsabilità e gli interessi, ci si sente meno efficienti e “importanti”. Pertanto già alcuni anni prima di andare in pensione, è necessario curare un hobby; qualunque attività va bene, l’importante è che piaccia e che assorba l’attenzione e le energie della persona. 128

129 Warning Signs of Distress
Emotional manifestations Cognitive manifestations Behavioural manifestations Physiological manifestations Lo stress legato all’attività lavorativa può determinare l’aggravamento di tutti gli stati disfunzionali e patologici preesistenti, indipendentemente dalla loro causa primaria; può inoltre influenzare il decorso e la terapia di qualsiasi malattia in quanto può condizionare: l’adesione del paziente alle prescrizioni mediche e il modo con cui egli vive e interpreta le situazioni, i sintomi e i segni delle malattie. 129

130 The effects of Stress on the Individual

131 Emotional Manifestations
Anxiety or depression Irritability or apathy Sleep disorders Panic attacks Tanti discorsi oggi indicano questa condizione in cui si è “clinicamente sani” ma si procede a fatica. Esempi: “non mi sento tanto bene ma non sono abbastanza malato da farmi visitare da un medico” “ho solo una gran fiacca” “questa notte non ho chiuso occhio” “sembra che mi stia venendo qualcosa; forse avrò beccato un virus” Questa condizione è nota da molto tempo; infatti già duemila anni fa Lucio Anneo Seneca scriveva in La tranquillità dell’animo “...mi trovo in una condizione non delle peggiori, tuttavia molto delicata e strana: quella di non essere malato ma neppure sano...”. E’ solo nella fase più avanzata del distress che per l’azione protratta e intensa degli ormoni dello stress compaiono le tipiche patologie stress-correlate che si manifestano con segni e i sintomi ben definiti 131

132 Cognitive Manifestations
Difficulty concentrating Difficulty learning new things Difficulty memorizing Difficulty maintaining attention Difficulty being creative 132

133 Behavioural Manifestations
Seeking comfort in: Cigarettes Alcohol Food Psychotropic drugs Drugs Alcuni soggetti pensano di scaricare la tensione accumulata: iniziando a fumare o aumentando numero di sigarette/die cercando sollievo nel cibo e/o nell’alcol, abusandone in maniera compulsiva o, al contrario, sviluppano anoressia iniziando o aumentando il consumo di psicofarmaci e/o di stupefacenti assumendo comportamenti rischiosi alla guida o nell’ambiente di lavoro, esponendosi così ad un maggior rischio di incidenti e di infortuni sul lavoro, oppure diventando aggressivi e asociali fino ad arrivare a reazioni estreme come il suicidio. Nei Paesi della UE, nel 1999 si sono verificati circa 5 milioni di infortuni sul lavoro, ciascuno dei quali ha comportato un assenza dal lavoro per più di 3 giorni lavorativi e circa suicidi e tentativi di suicidio (Olsson et al. 1999). instaurando o aumentando comportamenti oppositivi e/o di protesta nell’ambito lavorativo, o abbassando l’impegno profuso o ricorrendo con maggior frequenza al medico di famiglia o al medico aziendale aumentando così le assenze dal lavoro e riducendo i rapporti interpersonali all’interno dell’azienda. 133

134 Physiological Manifestations
Palpitations Xerostomia and copious perspiration Polachiuria Nausea and vomiting Inappetence or bulimia Cephalea and sleep disorders Cervicalgia and lumbalgia Digestive disorders and/or irregular alvus, etc. 134

135 Why does Stress cause Disease?
Theory of specificity Theory of general susceptibility Per rispondere a questa domanda abbiamo due indirizzi diversi, ma che si intrecciano e completano a vicenda: il primo è chiamato della specificità perché sostiene che c’è un causa specifica ed esclusiva per ciascuna malattia. il secondo è detto della suscettibilità generale, perché sostiene che le alterazioni ormonali dovute al distress, rendono la persona più esposta in generale a qualsiasi tipo di malattia. 135

136 The Effects of Stress STRESS High Inefficient costs functioning of the
organization STRESS Behavioural effects on the individual Pressure spiral Individual ill-healt 136

137 Theory of Specificity Specific types of behaviour would lead to specific diseases example: type-A person coronaropathies 137

138 Theory of general susceptibility
When prolonged, the response to stress reduces immune defenses, thus increasing susceptibility to any disease (not to specific ones)‏ 138

139 Why are specific organs affected?
Concept of Locus minoris resistentiae: Distress weakens the individual's defenses, increasing the probability for the most vulnerable organs or functions (i.e., those less able to withstand morbid processes) to be affected Lo squilibrio provocato dal distress, indebolisce le difese della persona aumentando, di conseguenza, la facilità che l’organo o la funzione più vulnerabile, cioè con minor capacità di difesa nei confronti dell’attivazione di un processo morboso (locus minoris resistentiae) si ammalino. Ecco perché, con il distress, le persone sviluppano malattie diverse: una persona si ammala di ulcera gastroduodenale, un’altra invece si ammala di infarto miocardico, ecc. 139

140 Why are some People affected and others not?
It is us who cause events to turn into stressors, as a result of our evaluation and coping La persona che attua una valutazione degli eventi “erronea” (per motivi personali e/o legati all’ambiente che la circonda e/o per caratteristiche dell’evento stesso) abitualmente, nel tempo, giunge con più facilità al disagio e infine alla malattia rispetto a quella con un modo più positivo di giudicare gli eventi. Un genere di coping inadeguato (un esempio di coping adeguato è quello proposto da George S. Everly nel 1989), può predisporre a misure per ridurre lo stress (aumento del tabagismo, abuso di alcool, uso di farmaci e/o droghe, vita troppo sedentaria oppure attività sportiva esasperata, dieta non equilibrata, ecc.) che, di fatto, aumentano la probabilità di ammalarsi e, anche, di morire. Es. Jim Fixx, l”inventore” del jogging è morto d’infarto durante la sua abituale corsa quotidiana malgrado sapesse di essere una persona a rischio in quanto: suo padre era deceduto all’età di 40 anni per infarto miocardico egli avvertiva da alcuni giorni difficoltà a respirare e precordialgia irradiata alla gola, due sintomi che avrebbero dovuto allarmarlo. Comportamenti simili sono il frutto di una negazione patologica, di un rifiuto della realtà; questi modi di attuare il coping, aumenta la probabilità di aggravare il male fino all’estrema conseguenza. 140

141 Stress Diseases Cardio- and cerebrovascular diseases
Neoplastic diseases Osteomuscular diseases Gastrointestinal diseases Sleep disorders Cephaleas Anxiety and depression disorders, etc. Un aspetto fondamentale da chiarire è che cosa si intende per “patologia”. Analizzando i disturbi di salute in qualche modo legati all’attività lavorativa, possiamo distinguere 4 diversi casi: Un lavoratore può essere sano sia da un punto di vista oggettivo che soggettivo Un lavoratore può essere ammalato sia dal punto di vista oggettivo che soggettivo (Disease)‏ Un lavoratore può essere sano dal punto di vista oggettivo, ma molto sofferente dal punto di vista soggettivo (Illness)‏ Un lavoratore può risultare molto ammalato dal punto di vista oggettivo ma considerarsi del tutto sano 141

142 Stress Diseases Disease
“malattia, ossia l’alterazione strutturale e/o funzionale dell’organismo umano oggettivamente documentabile” (Agenzia Europea per la Sicurezza e la Salute sul Lavoro. Ricerca sullo stress correlato al lavoro,2000)‏ 142

143 Stress Diseases Illness
“infermità, ossia lo stato di malessere soggettivamente percepito dalla persona” (Agenzia Europea per la Sicurezza e la Salute sul Lavoro. Ricerca sullo stress correlato al lavoro,2000)‏ 143

144 Stress Diseases Sickness Behaviour
“comportamento di malattia, ossia le reazioni della persona ai sintomi, nonché all’insieme di percezioni, valutazioni, atteggiamenti e interpretazioni che li condizionano” (Agenzia Europea per la Sicurezza e la Salute sul Lavoro. Ricerca sullo stress correlato al lavoro,2000)‏ 144

145 Stress Diseases Cardio- and cerebrovascular diseases
Myocardial infarction Essential arterial hypertension Stroke Sudden death Neoplastic diseases Smoking  pulmonary carcinoma Alcohol  liver carcinoma Food  colon carcinoma Osteomuscular diseases Cervical rachis Lumbar rachis Upper limbs infarto miocardico. ipertensione arteriosa essenziale morte improvvisa  si tratta di casi di persone che, apparentemente in buona salute, improvvisamente, in seguito ad un episodio che le ha sconvolte. Sembra che tale decesso dipenda da almeno due fattori: dall’età avanzata e/o dalla preesistenza di una debilitazione organica, come ad esempio una lesione cardiaca, un tumore, un infezione da un episodio emotivamente forte, incontrollabile e imprevisto; L.Engel, dell’Università di Rochester (New York), che ha condotto uno studio su 275 casi di morti improvvise dovute ad eventi stressanti, ha suddiviso tali eventi in quatro categorie: la perdita di una persona cara (è la più comune) o l’annivesario di questa perdita un episodio di pericolo o di aggressione subita (es. un terremoto, una guerra, ecc.)‏ un fallimento personale (la perdita della posizione sociale, della stima in sé, di beni materiali, un licenziamento o un fallimento professionale, ecc.) un momento di gioia intensa (trionfo della propria squadra, promozione lavorativa, ecc.)‏ Secondo Engel gli eventi delle prime tre categorie producono un senso di impotenza, di disperazione che danno luogo alla perdita del controllo. Una revisione sistematica degli studi condotti su coorti maschili (Schnall PL et al. Job strain and cardiovascular disease. Ann Rev Public Health,1994; 15: ) ha evidenziato un rischio relativo connesso al job strain variabile tra 1.6, quando viene considerato come end-point la mortalità per tutte le cause, a 1,9 per la mortalità specifica per malattie cardiovascolari. Passando in rassegna la vasta letteratura relativa allo stress legato all’attività lavorativa e le patologie cardiovascolari, l’European Hearth Network (1998) giunge alla conclusione che il rischio di morbilità e mortalità per patologie cardiovascolari aumenta, soprattutto nei casi in cui l’impegno psicologico richiesto è elevato, l’autonomia decisionale è scarsa e il sostegno sociale è insufficiente. Lo stress connesso al lavoro, in sé, non provoca il cancro ma, può contribuire a d una serie di comportamenti da stress che aumentano secondariamente il rischio di essere colpiti da malattie neoplastiche 145

146 Stress Diseases Gastrointestinal diseases
Gastric or duodenal peptic ulcers Irritable colon syndrome Ulcerous rectocolitis Sleep disorders Disorders of initiation and maintenance of sleep Disorders related to excessive daytime drowsiness Cephaleas Migraine Musculotensive cephalea Anxiety and depression disorders Acute stress disorder Post-traumatic anxiety disorder Depressive disorders disturbi legati all’inizio e al mantenimento del sonno Questo tipo di insonnia è dovuto a problemi psicologici che aumentano l’attivazione e producono disturbi: transitori  si presentano in concomitanza di particolari stati di tensione emotiva; il più delle volte è il paziente stesso a riconoscere la causa del disturbo cronici  possono essere di tre tipi: insonnie da attivazione interna o da condizionamento  l’insonnia è determinata proprio dalla volontà di dormire; cercare il sonno, infatti, mantiene lo stato di attivazione (stress) al di sopra della soglia in cui il meccanismo del sonno opera. insonnia associata all’ansia  l’ansia è certamente uno dei fattori principali dell’insonnia: questo tipo di insonnia è spesso caratterizzata da un prolungato tempo di latenza e da frequenti risvegli nel corso della notte. insonnia associata alla depressione  questo tipo di insonnia è caratterizzata da una maggior durata del sonno leggero (REM) a scapito di quello profondo e da risveglio precoce: il paziente si sveglia molto presto e torna ad addormentarsi solo a fatica. disturbi legati all’eccessiva sonnolenza diurna Si intende una forte tendenza ad addormentarsi durante il giorno anche dopo una notte di sonno normale. La maggior parte di questi casi è rappresentata dalla narcolessia, che è caratterizzata da attacchi di sonno irresistibili e ricorrenti; la durata può variare da pochi secondi a qualche ora. l’emicrania  il dolore intenso, generalmente limitato ad una parte della resta, è dovuto alla dilatazione delle arteriole cerebrali; una curiosità dell’emicrania è che, in genere, non compare quando si è sotto stress, bensì dopo (es. la domenica, durante una vacanza). la cefalea muscolo-tensiva  il dolore è provocato dalla contrazione dei muscoli della croce nucale e dei muscoli del cranio; il disturbo viene avvertito come un “senso di peso”, un “cerchio intorno alla testa”, una “morsa” alle tempie, alla nuca e al collo. Tale contrazione è avviata dall’eccitazione emotiva per cui, in genere, questo tipo di cefalea compare quando si è sotto stress. Il peso del distress nella comparsa di questi tipo di cefalee è dimostrato anche dal fatto che esse guariscono con le tecniche di rilassamento. 146

147 Burnout Syndrome The term “burnout” means “burnt”, “exhausted”
(Maslach C, Schaufeli WB, Leiter MP. Job Burnout. Annu Rev Psychol 2001; 52: )‏ 147

148 Burnout Syndrome Definition
“risposta prolungata a fattori stressanti cronici legati all’attività lavorativa di tipo emozionale ed interpersonale, definita da tre dimensioni: esaurimento emotivo, spersonalizzazione ed inefficacia” (Maslach C, Schaufeli WB, Leiter MP. Job Burnout. Annu Rev Psychol 2001; 52: ) Il burnout, considerato una sindrome per l’insieme dei sintomi che lo contraddistinguono, è una reazione alla tensione emotiva cronica creata dal contatto continuo con altri esseri umani, in particolare quando essi hanno problemi o motivi di sofferenza. Gli studi sul burnout sono cominciati concentrandosi sui fattori di rischio di stress lavorativo nelle professioni socio-assistenziali come gli infermieri, assistenti sociali, psicologi, medici, in cui gli operatori sono maggiormente esposti al coinvolgimento emotivo. Un contributo fondamentale alle ricerche sul burnout è stato quello di Christine Maslach (Psicologo sociale dell’Università di Berkeley,in California) che ha esteso i propri studi ad altre categorie professionali come ad esempio gli avvocati, i poliziotti e gli insegnanti. Maslach et al hanno panche elaborato uno strumento di indagine che ancora oggi si rivela quello principalmente utilizzato: il MASLACH BURNOUT INVENTORY. I tre aspetti principali del burnout sono: esaurimento emotivo: la persona prova un progressivo disinteresse per il proprio lavoro. spersonalizzazione: la persona diventa sempre più “fredda” e prova un sempre maggior senso di distacco nei confronti degli altri (collaboratori, utenti, pazienti, ecc.)‏ Inefficacia: la persona prova un profondo senso di fallimento ed un sentimento di delusione nei confronti del proprio lavoro 148

149 Burnout Syndrome Emotional Exhaustion
“la persona prova un progressivo disinteresse per il proprio lavoro” (Maslach C, Schaufeli WB, Leiter MP. Job Burnout. Annu Rev Psychol 2001; 52: )‏ Così come nella sindrome da stress cronico, l’individuo non riesce a far fronte alle richieste ambientali; si parla di sovraccarico emotivo che si identifica nell’interazione continua con l’utente o paziente, da cui può scaturire una sensazione di esaurimento emotivo. 149

150 Burnout Syndrome Depersonalization “la persona diventa sempre più fredda” e prova un sempre maggior senso di distacco nei confronti degli altri (collaboratori, utenti, pazienti, ecc.)“ (Maslach C, Schaufeli WB, Leiter MP. Job Burnout. Annu Rev Psychol 2001; 52: )‏ Attuando le proprie strategie di coping, per difendersi dal sovraccarico di stress emotivo, il lavoratore potrà sviluppare una risposta cinica e disumanizzata che possiamo definire “spersonalizzazione”. Le persone, le stesse con cui aveva condiviso dolore e disagio, diventano “oggetti” da cui è bene prendere le distanze. 150

151 Burnout Syndrome Ineffectiveness
“la persona prova un profondo senso di fallimento ed un sentimento di delusione nei confronti del proprio lavoro” (Maslach C, Schaufeli WB, Leiter MP. Job Burnout. Annu Rev Psychol 2001; 52: )‏ Crollate le aspettative, cadono anche le convinzioni personali riguardo alle proprie capacità e competenze (“...non sono più capace di aiutare gli altri…”, “… non valgo più niente…”. 151

152 Burnout Syndrome Causes Inadequate social support Role ambiguity
Extreme conflict with colleagues and/or superiors Le ricerche sembrano dimostrare che i fattori determinanti nello sviluppo di una situazione di burnout sembrano essere soprattutto tre: Sostegno sociale inadeguato Ambiguità di ruolo Conflittualità Questi tre aspetti, unitamente all’orario di lavoro prolungato, all’elevato livello di responsabilità e al non soddisfacimento dei fattori motivazionali che avevano determinato la scelta professionale, attiva meccanismi di autodifesa che hanno come aspetto caratterizzante non solo il distacco emotivo dalle situazioni di sofferenza o di dolore, ma il fastidio e l’insofferenza e, in alcuni casi, lo sviluppo di aggressività nei confronti degli utenti o dei pazienti. 152

153 Burnout Syndrome At-risk Subjects
Subjects with no clear boundary between themselves and others Subjects with no clear boundary between professional and personal life More ambitious and motivated subjects Subjects driven by an exaggerated need to help others 153

154 Burnout Syndrome Symptoms Psychic (cognitive and emotional)‏
Behavioural Psychosomatic 154

155 Burnout Syndrome Psychic Symptoms Loss of psychic energy
Loss of motivation Loss of self-esteem Loss of control Crollo delle energie psichiche: l’operatore fa sempre più fatica a recarsi al lavoro la mattina, è apatico e demoralizzato, non riesce a concentrarsi come dovrebbe, è irritabile, costantemente preoccupato, sviluppa immotivati sensi di colpa e si sente un fallito. Crollo delle motivazioni: il rapporto con l’utenza perde la sua caratterizzazione di relazione d’aiuto e si trasforma in una mera relazione “tecnica” di servizio. Ciò comporta la perdita di sentimenti positivi verso l’utenza e la professione, la perdita di entusiasmo e l’assunzione di un modello lavorativo standardizzato e rigido, dove un sano e auspicabile coinvolgimento emotivo non trova più spazio. Il distacco emotivo sperimentato dall’operatore conduce alla perdita della sua capacità empatica e, in alcuni casi, al rifiuto (anche fisico) degli utenti e dei colleghi. Caduta dell’autostima: l’operatore non si sente realizzato sul lavoro e tende a svalutarsi sia sul piano professionale, sia, gradualmente, su quello personale. Tutti i compiti lavorativi gli appaiono troppo difficili, insostenibili. Egli perde la fiducia nelle proprie capacità e sente di non essere all’altezza della situazione. Perdita di controllo: l’operatore non riesce più a circoscrivere lo spazio o l’importanza del lavoro nella propria vita, si sente “invaso” dal lavoro e non riesce a smettere di pensarci, anche oltre l’orario di lavoro (“si porta il lavoro a casa”). Il malessere percepito pervade anche la sfera privata. 155

156 Burnout Syndrome Behavioural Syndrome
Strong lack of commitment at work Self-destructive behaviours Hetero-destructive behaviours Forte disimpegno sul lavoro: il soggetto trascorre gran parte del suo tempo lavorativo al telefono, cerca continuamente scuse per uscire o svolgere attività che non richiedano interazioni con utenti e colleghi, presenzia alle riunioni di lavoro solo se strettamente necessarie senza interagire con gli altri partecipanti e trova difficoltà a scherzare sul lavoro. Aumenta l’assenteismo. Comportamenti autodistruttivi: il burnout può spingere l’operatore ad iniziare o incrementare certe abitudini deleterie per la salute dell’individuo come il tabagismo, il consumo di bevande alcoliche, di caffè, di psicofarmaci e di stupefacenti. Tutto questo provoca un aumento della propensione agli infortuni sul lavoro, agli incidenti stradali e al suicidio. Comportamenti eterodistruttivi: l’operatore è propenso a compire atti violenti e crudeli verso gli utenti come sedazione, allontanamento fisico, isolamento fisico, aggrassività verbale, manifestazioni di indifferenza, ma anche a manifestare reazioni emotive e violente verso i colleghi e i superiori. 156

157 Burnout Syndrome Psychosomatic Symptoms Palpitations
Xerostomia and copious perspiration Acne, eczema, aphtae Nausea, vomiting, epigastralgia, pyrosis Inappetence or bulimia Cephalea and sleep disorders Frigidity, impotence, loss of desire Irregular alvus (constipation or diarrhoea), etc Il burnout provoca o, più spesso, aggrava alcuni disturbi di tipo psicosomatico già presenti nell’operatore. 157

158 Mobbing The term mobbing derives from the verb “to mob”, meaning “to attack”, “to surround” (Lorenz K. Das sogenante Boese. Zur Naturgeschichte der Aggression. Wien, 1963)‏ Il termine mobbing è stato usato per al prima volta dall’etologo tedesco Konrad Lorenz per descrivere l’aggressione di un gruppo di animali verso un individuo appartenente al gruppo stesso al fine di allontanarlo; successivamente è stato ripreso dallo psicologo Heinz Leymann il quale nel 1984, l’ha introdotto in psicologia del lavoro ed ha iniziato ad essere oggetto di studio soprattutto nei paesi del Nord Europa, in particolare in Svezia e Norvegia. 158

159 Mobbing Definition “un comportamento ripetuto, immotivato, rivolto contro un dipendente o un gruppo di dipendenti, tale da creare un rischio per la sicurezza e la salute” (Leymann H. The content and development of mobbing at work. European Journal of Work and Organizational Psychology 1996; 5: 2)‏ Non esiste una definizione univoca di mobbing, che sia internazionalmente riconosciuta. In UE la definizione più frequentemente adottata e la suddetta. 159

160 Mobbing Definition “una condizione di violenza psicologica, intenzionale e sistematica, perpetrata in ambiente di lavoro per almeno sei mesi, con l’obiettivo di espellere il lavoratore dal processo lavorativo” (Gilioli R et al. Documento di Consenso. Un nuovo rischio all’attenzione della medicina del lavoro: le molestie morali (mobbing). Med Lav 2001; 92: 61-69)‏ In Italia, anche per le implicazioni medico-legali e legali che il fenomeno può comportare, c’è la tendenza a valutare l’”intenzionalità” di chi lo attua, per si preferisce adottare la definizione suddetta. Di fatto simili forme di aggressività sono state sempre presenti nel mondo del lavoro e delle organizzazioni; si pensi al fenomeno del “nonnismo” (termine tutto italiano) nelle caserme e a quello del “bullismo” (bullying) nella scuola. Termini usati come sinonimo di mobbing sono: Bossing (spadroneggiamento)‏ Bullying at work o Workplace bullying Work abuse Psychological terrorism Victimisation Soft violence, ecc. 160

161 Incidence of Mobbing in the UE countries
(European Parliament. Committee on employment and social affairs. Report on harassment at the workplace. July, 16, /2339-INI)‏ Percentage of workers Secondo un recente sondaggio eseguito per conto dell’Unione Europea, l’8% dei lavoratori della Comunità, corrispondente a circa 12 milioni di persone, è stato vittima del mobbing sul posto di lavoro. Le percentuali più elevate si registrano nel Regno Unito (16,3%), mentre l’Italia guida la parte più bassa della classifica con il 6%. La variabilità del dato tra gli Stati membri può essere spiegata con la diversa sensibilità presente nei paesi nord-europei, i quali presentano: una maggior conoscenza del problema un minor ritegno a denunciare gli episodi una maggior fiducia nelle istituzioni preposte alla tutela ed al riconoscimento dei casi di mobbing. 161

162 Occupational Medicine – Prof. Francesco S. Violante
Prevalence of Mobbing by Sector (Monaco E, et al. Patologie emergenti in Medicina del Lavoro: il mobbing. G Ital Med Lav Erg 2004; 26: 1, 28-32)‏ Nel nostro paese il fenomeno del mobbing coinvolge circa 1 milioni di lavoratori (6% dell’intera forza lavoro), su oltre 21 milioni di occupati, maggiormente nelle regioni settentrionali (65% dei casi), in prevalenza tra impiegati (73%) e dirigenti (24%) con età media di 43 anni, in particolare nel settore pubblico (63%) e in quello dei servizi. 03/06/08 Occupational Medicine – Prof. Francesco S. Violante 162 162

163 Occupational Medicine – Prof. Francesco S. Violante
Prevalence of Mobbing by Sex (Monaco E, et al. Patologie emergenti in Medicina del Lavoro: il mobbing. G Ital Med Lav Erg 2004; 26: 1, 28-32)‏ 03/06/08 Occupational Medicine – Prof. Francesco S. Violante 163 163

164 Medicina del Lavoro – Prof. Francesco S. Violante
Prevalence of Mobbing in the Public and Private Sectors (Monaco E, et al. Patologie emergenti in Medicina del Lavoro: il mobbing. G Ital Med Lav Erg 2004; 26: 1, 28-32)‏ 03/06/08 Medicina del Lavoro – Prof. Francesco S. Violante 164 164

165 Occupational Medicine – Prof. Francesco S. Violante
Prevalence of Mobbing among Employees and Managers (Monaco E, et al. Patologie emergenti in Medicina del Lavoro: il mobbing. G Ital Med Lav Erg 2004; 26: 1, 28-32)‏ 03/06/08 Occupational Medicine – Prof. Francesco S. Violante 165 165

166 Medicina del Lavoro – Prof. Francesco S. Violante
Prevalence of Mobbing by Class of Age (Monaco E, et al. Patologie emergenti in Medicina del Lavoro: il mobbing. G Ital Med Lav Erg 2004; 26: 1, 28-32)‏ 03/06/08 Medicina del Lavoro – Prof. Francesco S. Violante 166 166

167 Types of mobbing Strategic mobbing Emotional or relational mobbing
Non-intentional mobbing (Gilioli R et al. Documento di Consenso. Un nuovo rischio all’attenzione della medicina del lavoro: le molestie morali (mobbing). Med Lav 2001; 92: 61-69)‏ 167

168 Strategic Mobbing Precise strategy intentionally adopted by the company and/or company management towards one worker (individual mobbing) or a group of workers (collective mobbing)‏ (Gilioli R et al. Documento di Consenso. Un nuovo rischio all’attenzione della medicina del lavoro: le molestie morali (mobbing). Med Lav 2001; 92: 61-69)‏ It is more frequent in private companies Vertical Mobbing Con tale azione premeditata e programmata l’azienda intende realizzare un ridimensionamento delle attività di un determinato lavoratore o il suo allontanamento dal lavoro. Questo fenomeno è frequente nelle imprese, soprattutto private, che hanno subito ristrutturazioni, fusioni, cambiamenti che abbiano comportato un surplus di personale. Si tratta per lo più di lavoratori: assunti dalla precedente gestione e/o assegnati a reparti da dismettere e/o da riqualificare professionalmente e/o divenuti troppo costosi (seniores) e/o che non corrispondono più alle attese dell’organizzazione del lavoro adottata dall’azienda (es. lunghe assenze per congedi parentali o per malattie rare, portatori di handicap, ecc.)‏ Il mobbing strategico è più frequentemente di tipo verticale (cioè messo in atto da un superiore; si parla anche di bossing), ma può essere anche di tipo orizzontale o trasversale (cioè messo in atto da un gruppo di colleghi). 168

169 Emotional Mobbing It stems from a dramatic change in the interpersonal relations between employer and employee (vertical mobbing or bossing) or, more often, among colleagues (horizontal mobbing)‏ (Gilioli R et al. Documento di Consenso. Un nuovo rischio all’attenzione della medicina del lavoro: le molestie morali (mobbing). Med Lav 2001; 92: 61-69)‏ Prevalent in the civil service Il bossing è un fenomeno prevalente nella pubblica amministrazione; l’obiettivo del mobber (colui che attua il mobbing) è quello di isolare la persona che si ritiene rappresenti un pericolo o un minaccia, in modo da: bloccargli la carriera, toglierli il potere, renderlo innocuo. Il conflitto iniziale può nascere anche da banali divergenze di opinione, da gelosie o rivalse, da differenze di razza, religione o cultura o, ancor più semplicemente, da diversi stili di abbigliamento o di acconciatura (cioè dall’esaltazione ed esasperazione dei comuni sentimenti di ciascun individuo come la rivalità, la gelosia, l’antipatia, la diffidenza, la paura, ecc.). Nel bossing la competenza sociale e le caratteristiche di personalità del mobber e del mobbizzato giocano un ruolo senz’altro importante. I colleghi (gli spettatori) in genere prendono le distanze dal malcapitato, nel timore di compromettere i loro rapporti col capo che potrebbe attivare forme di rappresaglia contro di loro e privarli dei piccoli benefici di cui possono godere. Il mobbing orizzontale in Italia, a differenza di altri Paesi come gli USA, è meno frequente, anche se si incominciano a registrare i primi segnali di cambiamento, forse perché le difficoltà del mercato del lavoro, gli esiti lavorativi incerti dei contratti atipici, favoriscono una forte competizione, in grado di attivare alti livelli di aggressività e destrutturare i rapporti interpersonali. Esiste anche un mobbing dal basso, quando viene messa in discussione l’autorità di un superiore. 169

170 Non-intentional Mobbing
The company management has no precise strategic intention to eliminate or to adversely affect a worker through acts of psychological violence (Gilioli R et al. Documento di Consenso. Un nuovo rischio all’attenzione della medicina del lavoro: le molestie morali (mobbing). Med Lav 2001; 92: 61-69)‏ Although there is no malice, the company management is guilty of nonfeasance Il mobbing non intenzionale può essere di tipo verticale od orizzontale; l’azienda è responsabile in quanto non in grado sia di individuare tempestivamente tale condizione, che una volta resasi palese, è incapace di arginare e sanare efficacemente. Pertanto, da parte del management aziendale non vi è dolo, ma colpa di omissione. 170

171 Affected Subjects (targets)‏
Workers highly involved in their job or creative and innovative workers Subjects with disabilities or subjects with reduced working capacity compulsorily placed in a job, but thwarted by employers, superiors or co-workers Subjects considered “different” for various reasons (e.g., geographical provenance, religion, lifestyle, sexual orientation, etc.)‏ Workers deliberately taking no part in their colleagues'/superiors' illicit practices Ogni lavoratore, indipendentemente dalle caratteristiche della propria personalità e del proprio carattere, può essere oggetto di mobbing. I lavoratori che non intervengono in difesa del collega mobbizzato vengono chiamati side-mobbers (fiancheggiatori); quelli che invece hanno il coraggio di denunciare la situazione sono detti Whistleblower (“suonatori del fischietto d’allarme”)‏ 171

172 Mobber's Behaviours Harassment directed at the individual
continuous humiliations continuous offences (also concerning private and familial life)‏ Harassment directed at the activity continuous contempt for the activity performed continuous criticism of the activity performed acts of sabotage (tampering and falsification of documents)‏ 172

173 Mobber's Behaviours Harassment concerning the worker's role
strong reduction in the worker's role downgrading of duties unjustified transfers to distant sites Harassment concerning the worker's status Empty desk syndrome (the subject is deprived of the tools needed to carry out his activity and is completely shut out with no explanations and no assignments)‏ Stacked desk syndrome (quantitative and/or qualitative overload)‏ 173

174 Consequences of Health
Early Warning Signs Psychosomatic disorders Emotional disorders Behavioural disorders (Gilioli R et al. Documento di Consenso. Un nuovo rischio all’attenzione della medicina del lavoro: le molestie morali (mobbing). Med Lav 2001; 92: 61-69)‏ Manifestazioni di tipo psicosomatico Palpitazioni Xerostomia e sudorazioni profuse Acne, eczema, afte Nausea, vomito, epigastralgia, pirosi Inappetenza o bulimia Cefalea e disturbi del sonno Frigidità, impotenza, calo del desiderio Alvo irregolare (stipsi o diarrea), ecc Manifestazioni di tipo emozionale Ansia o depressione Facile irritabilità o apatia Disturbi del sonno Attacchi di panico, ecc. Manifestazioni di tipo comportamentale abuso di sigarette abuso di alcolici abuso di cibo abuso di psicofarmaci abuso di droghe 174

175 Consequences of Health
“Reactions and Events” Adaptation Disorder (AD)‏ Post-traumatic Stress Disorder (PTSD)‏ (Gilioli R et al. Documento di Consenso. Un nuovo rischio all’attenzione della medicina del lavoro: le molestie morali (mobbing). Med Lav 2001; 92: 61-69)‏ The symptoms described can organize into the two main syndromic pictures, which represent the psychiatric responses to stressing conditioning or situations Se la situazione mobbizzante persiste, oltre al possibile concorso nello sviluppo di patologie d’organo stress correlate, i sintomi descritti possono organizzarsi nei due quadri sindromici principali che rappresentano le risposte psichiatriche a condizionamenti o situazioni stressogene; tenendo conto della sistematizzazione nosografica del DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), le conseguenze sulla salute che possono derivare da una condizione di mobbing dovrebbero essere comprese nell’insieme definito “Reazioni ad Eventi”, che includono: il DA il DPTS Tali reazioni, identificabili come malattie professionali o malattie correlate al lavoro(work-related), possono realizzarsi in ambito lavorativo, anche senza alcun elemento di intenzionale violenza psicologica (es. licenziamento duvuto a cause strutturali di crisi aziendale), cioè non sono specifiche della sindrome provocata da una condizione di mobbing. 175

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