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Quali sono gli elementi predittivi di recidiva? Gualtiero Palareti U.O. di Angiologia e Malattie della Coagulazione Marino Golinelli Policlinico S. Orsola-Malpighi.

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1 Quali sono gli elementi predittivi di recidiva? Gualtiero Palareti U.O. di Angiologia e Malattie della Coagulazione Marino Golinelli Policlinico S. Orsola-Malpighi Bologna

2 Recurrence after DVT and PE. A population based cohort study. Olmsted County, Minnesota, Missouri inhabitants Heit JA et al. Arch Intern Med 2000.

3 Prevalenza di recidive nel tempo 17,5% a 2 a 24,6% a 5 a Circa 30% a 10 a

4 Tipologia dei fattori di rischio di recidiva Intervallo dal primo evento Età e sesso Tipo del 1° evento (presentazione come TVP o EP, TVP prox o dist) Natura del 1° evento (idiopatico, secondario a causa rimuovibile o non) Adeguata terapia del 1° evento Patologia associata (cancro, pat. flogistica, ecc) Trombofilia (congenita, acquisita) Familiarità Persistenza residuo trombotico D-dimeri Altro

5 Lintervallo dal primo evento

6 (From Keeling, Blood Review 2006, 20: 174)

7 Età e incidenza di TEV (EPI-GETBO Study Group, Thromb Haemost, 2000)

8 (McRae et al. Lancet 2006)

9 Tipo del primo evento Embolia polmonare TVP prossimale TVP distale isolata

10 (from Eichinger S et al, Arch Intern Med 2004; 164: 94)

11 3 or 6 m. OAT after a first episode of proxymal DVT/PE 6 or 12 w. OAT after isolated calf DVT (DOTAVK; Pinede et al., Circulation 2001)

12 (from Schulman et al., NEJM 1997)

13 La natura del primo evento è predittiva del rischio di recidiva

14 (from Levine et al., Throm Haemost 1995)

15 VTE recurrences during follow-up (Palareti et al. T&H 2002) Type of index VTERate % pts% pt-y Idiopathic Permanent risk factor34 **24.7 *** Transient risk factor4.3 *2.6 *

16 La qualità del trattamento anticoagulante (specie nei primi 3 mesi) influenza il rischio di recidiva

17 Cumulative incidence of recurrence during follow-up according to the % of time spent at INR values <1.5 during the first 90 days of OAT course 5 th quintile = continuous line 1 st -4 th quintiles = dashed line HR = 2.77 (95%CI 1.75–8.40) (Palareti et al., J Thromb Haemost 2005)

18 TAO a bassa intensità (INR 1,5-1,9) o a normale intensità (INR 2,0-3,0)

19 LONG TERM LOW-INTENSITY WARFARIN TREATMENT (the ELATE study) (Kearon et al., NEJM 2003)

20 Trombofilia congenita e rischio di recidiva

21 From Baglin et al. Lancet 2003

22 Recurrence in subjects with/without thrombophilia (Palareti et al. Circulation 2003)

23 Ho et al, Arch Intern Med 2006 Risk of recurrence in common thrombophilia

24 Presenza di residuo trombotico e rischio di recidiva

25 Residual vein thrombosis (RVT) and risk of recurrences ( Prandoni et al., Ann Intern Med 2002) CUS normal if ø < 2.0 mm o < 3.0 mm in 2 visits CUS normal in: 38.8% at 6 m 58.1% 1 y 69.3% 2 y 73.8% 3 y 58 recurrences 41 in pts with RVT 17 in pts without RVT Cox proportional hazard model: 2.9 (95%CI ; p=0.001)

26 Residual Venous Thrombosis as a Predictive Factor of Recurrent Venous Thromboembolism Prandoni, Annals Intern Med, 2002.

27 D-Dimer test to predict the risk of VTE recurrence

28 Rate of abnormal D-d results in pts on AVK treatment, 1 m. and 3 m. after this was stopped (Palareti et al., T&H 2002)

29 Cumulative probability of recurrence hazard ratio= 2.45 ( ; p< 0.01) (Palareti et al. T&H 2002)

30 (from Eichinger et al., JAMA 2003)

31 (from Shrivastava et al, J Thromb Haem, 2006;4:1210)

32 D-d carried out 1 month after OAT interruption and recurrences (Palareti et al., Circulation 2003)

33 Cumulative recurrence in pts with idiopathic events according to combination of D-dimer and RVO (Cosmi et al., T&H 2005;94:969) A= normal D-dimer without RVO B= RVO and normal D-dimer C= abnormal D-dimer without RVO D= abnormal D-dimer and RVO

34 Può il D-dimero essere usato per determinare il rischio individuale di recidiva? Lo studio prospettico, randomizzato PROLONG

35

36 PROLONG: flow-chart of pts 627 enrolled pts in 30 Centres Excluded 3 pts no consensus 5 pts had VTE before inclusion 619 pts included 392 (63.3%) = normal D-d 227 (36.7%) = abnormal D-d yes VKA 103 (2 pts excluded for LA) randomized to no VKA 120 (2 pts excluded for LA) No VKA 385 (7 pts excluded for LA)

37 OutcomesNormal- Dd n 385 Abnormal- Dd No VKA n 120 Abnormal -Dd+VKA No. 103 n/n total n/100 person-yr 6.2% % % 2.0 Prolong: outcomes in 608 pts (during y follow up) (Palareti et al., NEJM 2006)

38 (Palareti et al., NEJM 2006;335:1780-9)

39 The Prolong study results in the subgroup of pts with P.E. 227 patients [105 males; 67 y (19-84)] Isolated PE n = 118 PE+DVT n = 109 Total follow-up period = y

40 The Prolong study outcomes in patients with P.E. Normal-Dd N=144 Abnormal-Dd No VKA N=47 Abnormal-Dd VKA N=36 No. (%) of VTE recurrence 5 (3.5%)8 (17.0%)1 (2.8%)# No./100 patient/yr # = major bleeding

41 The Prolong study cumulative incidence of outcomes in pts with P.E.


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