1. Management of Foreign Bodies of the Airway Dr. R.Bagheri Assistant professor of thoracic surgery MUMS

2. اپیدمیولوژی و اتیولوژی : 1. Older infant & Toddlers :  شایعترین گروه در خطر می باشند ( 75-85% )  علت تمایل بچه ها برای شناسایی همه چیزهای اطراف از طریق دهان می باشد.  دلیل دیگر : (A ) عدم وجود دندانهای خلفی (A ) عدم وجود دندانهای خلفی (B ) عدم تمایز کامل سیستم عصبی و عضلانی در حمایت راه هوایی هنگام بلع (B ) عدم تمایز کامل سیستم عصبی و عضلانی در حمایت راه هوایی هنگام بلع  M/F>1 با دلیل نامعلوم  اغلب حبوبات و سبزیجات ، peanuts ، raw carrot ، تکه سیب ، پاپ کورن ، تخمه آفتابگردان ،..... (بسته به محل زندگی در کشورهای صنعتی اجسام پلاستیک و در کشورهای در حال توسعه مواد غذایی ) 2. Adult : اغلب در زمینه اختلال نرولوژیک ، ترومای دندانی ، بلع غذای حجیم در یک لقمه می باشد استخوان ماهی و مرغ مواد شایع آسپیره شده هستند.

4. History : 1. Initial event : حمله ناگهانی سرفه و احساس خفگی و انسداد راه هوایی ( مشابه جسم خارجی داخل مری ) 2. Asymptomatic interval :بعد از جاگزینی معمولا علائم تحریکی از بین می رودکه منجر به اختلال در تشخیص می گردد. 3. Complication : به علت انسداد ، اروزیون یا عفونت بیمار علامتدار می گردد. - ( تب ، سرفه ، هموپتزی ) - ( تب ، سرفه ، هموپتزی ) - بافت گرانولاسیون ، آتلکتازی ، پنومونی ، آبسه ریه ، فیستول برونکوکوتانئوس - بافت گرانولاسیون ، آتلکتازی ، پنومونی ، آبسه ریه ، فیستول برونکوکوتانئوس 4. علائم شبیه آسم یا کروپ : اغلب به یک دوره کورتن تراپی پاسخ می دهد. ولی حتما اگر در بیماری که به صورت ناگهانی علائم آسم را پیدا کرده و در حین taper کردن کورتن عود کرد باید به فکر جسم خارجی بود.

5. زمان بروز علائم : 1- 24 h اول ( 35% ) 1- 24 h اول ( 35% ) 2- بعد از 24 h اول ( 50% ) 2- بعد از 24 h اول ( 50% ) 3- بعد از 1w ( 15% ) 3- بعد از 1w ( 15% )

6. معاینه بالینی : 1. Laryngeal Foreign body : گاهی جسم خارجی بین VC گیر می کند و منجر به آسفیکسی می گردد.( نیاز به اقدام اورژانس دارد ) 2. Tracheal Foreign body : با حملات تنگی نفس و استرایدور ( Biphasic ) یا تنفس صدا دار همراه است. 3. Bronchial Foreign body : با تریاد کلاسیک ( A ) سرفه ( B ) ویزینگ ( C ) کاهش ورود هوا ، مراجعه می کند ( 31 تا 47 % ) ( A ) سرفه ( B ) ویزینگ ( C ) کاهش ورود هوا ، مراجعه می کند ( 31 تا 47 % )

7. علائم رادیولوژیک : سئوال : چه رادیوگرافی جهت بررسی جسم خارجی توصیه می شود ؟ سئوال : چه رادیوگرافی جهت بررسی جسم خارجی توصیه می شود ؟ رخ و نیم رخ قفسه سینه در وضعیت دم و باز دم رخ و نیم رخ قفسه سینه در وضعیت دم و باز دم سئوال : چند درصد اجسام خارجی رادیواوپاک میباشند ؟ سئوال : چند درصد اجسام خارجی رادیواوپاک میباشند ؟ تنها 10% تنها 10% دقت تشخیصی CXR حدود 83% دقت تشخیصی CXR حدود 83%

8. مراحل تشخیص رادیوگرافیک جسم خارجی : 1) Bypass valve : 2) Check valve : 3) Stop valve :

10. سایر علائم رادیولوژیک : 1. رویت جسم خارجی در گردن 2. رویت پنومومدیاستن : بسیار کمک کننده می باشد ولی تنها در 7% بیماران دیده می شود. 3. استفاده از CT – MRI – برونکوگرافی

11. درمان : اغلب یک Acute emergency نمی باشد ولی باید حتما جسم خارجی در همان روز خارج گردد زیرا تاخیر در درمان می تواند با جابجایی جسم خارجی خطرات بالقوه ای داشته باشد. اغلب یک Acute emergency نمی باشد ولی باید حتما جسم خارجی در همان روز خارج گردد زیرا تاخیر در درمان می تواند با جابجایی جسم خارجی خطرات بالقوه ای داشته باشد. وسایل و تیم جراحی و بیهوشی مجرب وسایل و تیم جراحی و بیهوشی مجرب پلان مناسب جهت جراحی قبل از شروع جراحی ضروری است ( یافتن نیمه جسم خارجی – تمرین با وسایل ) پلان مناسب جهت جراحی قبل از شروع جراحی ضروری است ( یافتن نیمه جسم خارجی – تمرین با وسایل )

12. Acute airway obstruction Acute airway obstruction جدی ترین عارضه آسپراسیون جسم خارجی است. با علائمی مثل سرفه و خفگی همراه می باشد و عدم توانایی در تنفس می باشد. جدی ترین عارضه آسپراسیون جسم خارجی است. با علائمی مثل سرفه و خفگی همراه می باشد و عدم توانایی در تنفس می باشد.

15. نباید هیچگاه اقدام به Probing نمود زیرا می تواند منجر به مرگ بیمار گردد. نباید هیچگاه اقدام به Probing نمود زیرا می تواند منجر به مرگ بیمار گردد. مانور Heimlich مانور Heimlich در صورت عدم خروج عملیات CPR و انجام لارنکوسکوپی و خروج جسم خارجی در صورت عدم خروج عملیات CPR و انجام لارنکوسکوپی و خروج جسم خارجی

16. انواع اجسام خارجی : 1. بلع حبوبات : با تجمع آب ظرف 24 h می توان انسداد پارسیل را به کامل تبدیل کند.(مشابه قرص سوکرالفیت ) 2. Disc Battery : باید به صورت urgent خارج شود ( ریسک بالای پرفوراسیون ) ولی اغلب در مری آسپیره می گردد.

17. ارزیابی قبل از عمل : 1) حدس در مورد شکل و اندازه جسم خارجی : ( a ) به کمک والدین ( b ) به کمک کودک ( a ) به کمک والدین ( b ) به کمک کودک 2) تمرین با Forceps نکته : اگر دو ساعت ظرف آماده کردن بیمار و اطلاعات وقت صرف کنیم با آندوسکوپی ظرف دو دقیقه جسم خارجی خارج می شود ولی اگر دو دقیقه صرف آماده سازی شود باید ظرف چندین ساعت جسم خارجی خارج شود. نکته : اگر دو ساعت ظرف آماده کردن بیمار و اطلاعات وقت صرف کنیم با آندوسکوپی ظرف دو دقیقه جسم خارجی خارج می شود ولی اگر دو دقیقه صرف آماده سازی شود باید ظرف چندین ساعت جسم خارجی خارج شود. 3) توصیه به والدین : الف) احتمال نیاز تراکئوستومی موقت ( انسداد کامل ) ب) احتمال پارگی تراشه با برونش ب) احتمال پارگی تراشه با برونش ج) عدم توانایی در خروج جسم خارجی ج) عدم توانایی در خروج جسم خارجی د) عدم تاخیر در انجام جراحی د) عدم تاخیر در انجام جراحی

18. Child medical condition : 1) ارزیابی آزمایشگاهی 2) اصلاح دز هیدراتاسیون 3) کنترل علائم آسم بیمار 4) در اجسام خارجی Sharp یا آلوده پروفیلاکسی تتانوس

19. Instrument : وسیله انتخابی جهت خروج جسم خارجی برونکوسکوپی رژید می باشد زیرا در زمان انجام راه هوایی و ونتیلاسیون کنترل شده است و جسم خارجی از طریق Sheat خارج می شود. وسیله انتخابی جهت خروج جسم خارجی برونکوسکوپی رژید می باشد زیرا در زمان انجام راه هوایی و ونتیلاسیون کنترل شده است و جسم خارجی از طریق Sheat خارج می شود. سئوال : چه زمانی از نوع Flexible سود می بریم ؟ الف) ضایعه آسپیره شده در نواحی پریفرال الف) ضایعه آسپیره شده در نواحی پریفرال ب) عدم توانایی در اکستانسیون گردن بیمار ب) عدم توانایی در اکستانسیون گردن بیمار

22. تیم جراحی : 1. آنستزیست 2. پرستار 3. آندوسکوپیست

23. Anesthesia : روش ترجیحی بیهوشی عمومی است و حتما باید تنفس خود بخودی بیمار حفظ گردد و نباید از فشار مثبت تنفسی سود برد. روش ترجیحی بیهوشی عمومی است و حتما باید تنفس خود بخودی بیمار حفظ گردد و نباید از فشار مثبت تنفسی سود برد. تجویز هالوتان از طریق برونکوسکوپ یا استفاده از داروهای تزریقی بیهوشی تجویز هالوتان از طریق برونکوسکوپ یا استفاده از داروهای تزریقی بیهوشی

24. Post operative : 1) بستری برای همان شب 2) ضرورت استفاده از آنتی بیوتیک تنها زمانی است که قبل از عمل بیمار پنومونی داشته باشد. 3) فیزیوتراپی تنفس زمان ترخیص : در بیمار بدون تب و سمع ریه های نرمال می توان حتی بدون CXR بیمار را ترخیص نمود. زمان ترخیص : در بیمار بدون تب و سمع ریه های نرمال می توان حتی بدون CXR بیمار را ترخیص نمود.

25. عوارض : 1. Immediate : a) پنومومدیاستن b) Laryngeal impaction c) عدم توانایی در خروج جسم خارجی 2. Recovery Room : اسپاسم برونش و ادم لارنکس 3. Late : a) پنومونی b) اتلکتازی c) گرانولوما

26. درمان عوارض : 1) ادم لارنکس یا لارنژیت تروماتیک : درمان نگه دارنده (بخور ، کورتن ) 2) عدم توانایی در خروج جسم خارجی : بهتر است عمل مجدد و تا فروکش کردن ادم لارنکس به تاخیر افتد (حدود 7 تا 3 روز ) مگر اینکه علائم انسداد شدید تنفسی پیدا کند. 3) عدم توانایی خروج جسم خارجی به علت خونریزی از نسوج گرانولاسیون یا ترشح چرکی : تجویز 3 روز آنتی بیوتیک سپس عمل مجدد.