Presentation is loading. Please wait.

Presentation is loading. Please wait.

מקרה 1 בן 55 ברקע : IHD HTN מזה 6 שבועות חולשה, חום סובפיברילי, ירידה במשקל מציין שיעול בשכיבה וקוצ " נ במאמץ משמעותי.

Similar presentations


Presentation on theme: "מקרה 1 בן 55 ברקע : IHD HTN מזה 6 שבועות חולשה, חום סובפיברילי, ירידה במשקל מציין שיעול בשכיבה וקוצ " נ במאמץ משמעותי."— Presentation transcript:

1 מקרה 1 בן 55 ברקע : IHD HTN מזה 6 שבועות חולשה, חום סובפיברילי, ירידה במשקל מציין שיעול בשכיבה וקוצ " נ במאמץ משמעותי

2

3 Infective endocarditis ד " ר שרה ישראל

4 במי צריך לחשוד שיש לו IE? - חום בחולה עם מחלה מסתמית - חום במזריק סמים - FUO - הפרעה מתקדמת במהירות בתפקוד מסתמי - אמבוליות (CNS, עור, כליה, טחול )

5 מה חשוב לשאול : –משך המחלה והדינמיקה –פרה - דיספוזיציה : מחלה מסתמית, HOCM, IVDA, קוצב, IE בעבר –תלונות : אס " ל, הפרעות נוירולוגיות, פריחה, חשיפה לחיות, עדרים, צריכת חלב לא מפוסטר –טיפול : מתי וכמה אנטיביוטיקה בקהילה

6 Tables 124–2 Clinical Features of Infective Endocarditis FeatureFrequency, % Fever80–90 Chills and sweats40–75 Anorexia, weight loss, malaise25–50 Myalgias, arthralgias15–30 Back pain7–15 Harrison’s 18 th edition

7 בדיקה גופנית

8 סימנים נוירולוגים : אנצפלופטיה, סימנים פוקלים סימני אס " ל אוושה סימני אמבוליות

9 Petechiae Not specific for IE but common Splinter Hemorrhages –Linear, under nailbeds Conjunctival Petechiae –Hemorrhages on eversion of eyelid

10 10 Splinters in a guitar player

11 Osler Nodes ● Tender, subcutaneous nodules ● Pulp of the digits or thenar eminence 4 P’s: Pink Painful Pea-sized Pulp of fingers/toes

12 12 Osler's Nodes tender, raised, erythematous lesions in the finger’s pads marantic endocarditis, SLE, hemolytic anemia, gonorrhea

13 13 Nontender erythematous, hemorrhagic, or pustular lesions Janeway's lesions

14 14 Janeway lesion flat, painless, red to bluish-red spots on the palms and soles

15 15 Roth Spots Severe anemia Leukemia Candidemia Collagen disease Bacterial Sepsis Kala azar

16 Tables 124–2 Clinical and Laboratory Features of Infective Endocarditis FeatureFrequency, % Heart murmur80–85 New/worsened regurgitant murmur20–50 Arterial emboli20–50 Splenomegaly15–50 Clubbing10–20 Neurologic manifestations20–40 Peripheral manifestations (Osler's nodes, subungual hemorrhages, Janeway lesions, Roth's spots) 2–15 Petechiae10–40

17 מעבדה

18 ס " ד ביוכימיה : תפקודי כליות, כבד מדדי דלקת RF תרביות דם משקע שתן

19 Tables 124–2 Laboratory Features of Infective Endocarditis FeatureFrequency, % Laboratory manifestations Anemia70–90 Leukocytosis20–30 Microscopic hematuria30–50 Elevated erythrocyte sedimentation rate60–90 Elevated C-reactive protein level>90 Rheumatoid factor50 Circulating immune complexes65–100 Decreased serum complement5–40

20 אילו בדיקות עזר ?

21 אקו

22 מקרה 1 - המשך –אקג –אקו

23 TTE vs. TEE Sensitivity of high quality TTE: 2 mm TTE variable sensitivity: 90% mean 65% TEE has better acoustic window, sensitivity at least 95% Prosthetic AV: Need for TTE & TEE NPV depends upon clinical suspicion. In high risk patients repeat within 2 weeks

24 טיפול אמפירי ???

25 כעבור יומיים : –באקו MR עם עלים מעובים וממצא היפר - אקואי בקוטר 8 מ " מ על העלה הקדמי, לא מובילי –ב - 3 תרביות דם צמיחת Streptococcus gallolyticus –בדיקת עיניים : ללא ROTH SPOTS

26 Ratio of IE:Non-IE in Bacteremia OrganismEndocarditis/NonIE Streptococcus mutans14.2:1 Streptococcus bovis I5.9:1 Streptococcus sanguis3.0:1 Viridans streptococcus (NOS)1.4:1 Enterococcus faecalis1:1.2 Streptococcus bovis II1:1.7 Streptococcus anginosus1:2.6 Group G Streptococci1:2.9 Group B Streptococci1:7.4 Group A Streptococci1:32.0

27 מקרה 1 - המשך האם לחולה IE? איך מחליטים ?

28 DUKE Definite endocarditis is defined by documentation of two major criteria, of one major criterion and three minor criteria, or of five minor criteria.

29 Possible IE: either one major criterion and one minor criterion or three minor criteria

30 DUKE

31 Tables 124–3 The Duke Criteria for the Clinical Diagnosis of Infective Endocarditis a Major Criteria 1. Positive blood culture Typical microorganism for infective endocarditis from two separate blood cultures Viridans streptococci, Streptococcus gallolyticus, HACEK group, Staphylococcus aureus, or Community-acquired enterococci in the absence of a primary focus, or Persistently positive blood culture, defined as recovery of a microorganism consistent with infective endocarditis from: Blood cultures drawn >12 h apart; or All of 3 or a majority of 4 separate blood cultures, with first and last drawn at least 1 h apart Single positive blood culture for Coxiella burnetii or phase I IgG antibody titer of >1: Evidence of endocardial involvement Positive echocardiogram b Oscillating intracardiac mass on valve or supporting structures or in the path of regurgitant jets or in implanted material, in the absence of an alternative anatomic explanation, or Abscess, or New partial dehiscence of prosthetic valve, or New valvular regurgitation (increase or change in preexisting murmur not sufficient)

32 Minor Criteria 1. Predisposition: predisposing heart condition or injection drug use 2. Fever 38.0°C (100.4°F) 3. Vascular phenomena: major arterial emboli, septic pulmonary infarcts, mycotic aneurysm, intracranial hemorrhage, conjunctival hemorrhages, Janeway lesions 4. Immunologic phenomena: glomerulonephritis, Osler's nodes, Roth's spots, rheumatoid factor 5. Microbiologic evidence: positive blood culture but not meeting major criterion as noted previously c or serologic evidence of active infection with organism consistent with infective endocarditis

33 Tables 124–4 Antibiotic Treatment for Infective Endocarditis Caused by Common Organisms a Streptococci Can use ceftriaxone in patients with nonimmediate penicillin allergy Use vancomycin in patients with severe or immediate - lactam allergy Avoid 2-week regimen when risk of aminoglycoside toxicity is increased and in prosthetic valve or complicated endocarditis Penicillin G (2–3 mU IV q4h for 4 weeks) Ceftriaxone (2 g/d IV as a single dose for 4 weeks) Vancomycin c (15 mg/kg IV q12h for 4 weeks) Penicillin G (2–3 mU IV q4h) or ceftriaxone (2 g IV qd) for 2 weeks plus Gentamicin d (3 mg/kg qd IV or IM, as a single dose e or divided into equal doses q8h for 2 weeks) Penicillin- susceptble b streptococci, S. gallolyticus b MIC, 0.1 g/mL.

34 מקרה 2 בת 59, ברקע מצב לאחר MVR ו - AVR, קוצב ידוע על CRF עם קראטינין סביב 120 שבוע חום , חולשה ושיעול ליחתי בחשד לדלקת ריאות טופלה בקהילה בזינט במשך 3 ימים. הופנתה למיון בשאלה של אנדוקרדיטיס שוללת תלונות נוספות

35 בבדיקה : חום 38, נינוחה נשימתית צוואר גודש וריד צווארי בינוני לב קולות סדירים א " ס חזה מיטת הקוצב ללא רגישות או נפיחות ריאות כניסת אוויר טובה דו " צ ללא חרחורים או צפצופים פריפריה ללא סימני IE צל " ח ללא תסנין ברור

36 מקרה 2 - המשך נלקחו 3 תרביות דם אושפזה בפנימית תחת טיפול בצפטריאקסון תחת הטיפול תוך יומיים שיפור בהרגשתה וירידת החום ש " ד ו - CRP שהיו מוגברים ירדו בדיקת רופא עיניים : ללא ROTH SPOTS TTE ללא וגטציות RF חיובי

37 מקרה 2 - המשך מה יש לחולה ? מה לעשות עם החולה ?

38 מקרה 2 - המשך האם אפשר לשלול אנדוקרדיטיס ?

39 מקרה 2 - המשך למה לא היתה צמיחה בתרביות ?

40 סיבות לתרביות דם ללא צמיחה : –טיפול אנטיביוטי קודם –מחולל מפונק \ שלא צומח : HACEK nutritionally variant Strep ברטונלה, ברוצלה, לגיונלה Chlamydia psittaci Coxiella –אנדוקרדיטיס לא זיהומית

41 41 Agents of Culture Negative IE AgentDiagnosisUnderlying state Coxiella burnetiiserologyprosthetic valve Mycoplasmaculture, serologyprosthesis, steroid Bartonella spp.serology, culture B. quintanahomeless B. henselaeprevious valve injury Mycobacteriaculture Non TBprosthetic valve TBmiliary TB Chlamydiaserology, IHCpneumonia Legionellaserology, cultureprosthetic valve Tropheryma whippeliiPCR???

42 שיעור CN: סביב 10%, 1/3-1/2 מתוכם בגלל טיפול אנטיביוטי קודם טיפול אמפירי ב - culture negative IE

43 מקרה 2 - המשך החולה שוחררה לביתה הוזמנה לאשפוז יום כעבור שבוע ללקיחת תרביות דם בתרביות חוזרות צמיחת אנטרוקוקוס פקליס ב - TEE חשד לוגטציה מובילית ע " פ קצה אלקטרודה

44 מקרה 3 בת 40, ברקע מצב לאחר MVR בשל מחלת לב ראומטית. באיזה מהמצבים הבאים יש אינדיקציה לאנטיביוטיקה פרופילקטית ? –קולונוסקופיה –ניקוי אבנית בשיניים –ציסטוסקופיה עם ביופסיות –כריתת כיס מרה

45

46

47 Organisms causing prosthetic valve IE Table 124–1 Organisms Causing Major Clinical Forms of Endocarditis Organism Percentage of Cases Native Valve Endocarditis Prosthetic Valve Endocarditis at Indicated Time of Onset (Months) after Valve Surgery Endocarditis in Injection Drug Users Community- Acquired (n =1718) Health Care– Associated (n =788) <2 (n = 144) 2–12 (n = 31) >12 (n = 194) Right-Sided (n = 346) Left-Sided (n = 204) Total (n = 675) a Streptococci b Pneumococci2——————— Enterococci Staphylococcus aureus 2853 c Coagulase-negative staphylococci ——— Fastidious gram-negative coccobacilli (HACEK group) d 3———6——— Gram-negative bacilli Candida spp. <128121— 4 Polymicrobial/miscellaneo us Diphtheroids—<16—3——0.1 Culture-negative

48 אינד ' לניתוח

49 49 Acute, Subacute IE classificationtime to deathtypical pathogen Acute 6 weeksS. aureus Subacute3 monthsviridans strep Chronic> 3 months Coxiella burnetii ABE: Hectic fever, rapid cardiac damage, hematogenously seeding extracardiac sites SBE: Indolent course, slow structural cardiac damage, rare metastatic infection

50 בן 30, נ +2, שב משהות בת 4 חודשים בקנדה ובזימבבואה. לקראת חזרתו הופעה של חום עד 37.5 מדי יום, הזעות לילה, כאבי גרון, הופעה של אפטות בחלל הפה הפין והאשכים, פריחה מקולופפולרית על החזה, בטן, גב וירכיים. ללא מעורבות כפות הידיים. בבדיקה קשריות מוגדלות בצוואר, ובאקסילות. במעבדה WBC-3100 Hb-13, Plt-65,000.

51 אבחנה מבדלת EBC/CMV Toxoplasmosis HIV Syphilis Gonorrhea

52

53

54 Stages of HIV infection Viral transmission Primary HIV infection (also called acute HIV infection) Seroconversion Clinical latent period with or without persistent generalized lymphadenopathy (PGL) Early symptomatic HIV infection AIDS (include a CD4 cell count below 200/mm3 regardless of the presence or absence of symptoms) Advanced HIV infection characterized by a CD4 cell count below 50/mm3

55 -Thrush -Vaginal candidiasis that is persistent, frequent, or difficult to manage -Oral hairy leukoplakia -Herpes zoster involving two episodes or more than one dermatome -Peripheral neuropathy -Bacillary angiomatosis -Cervical dysplasia -Cervical carcinoma in situ -Constitutional symptoms such as fever (38.5°C) or diarrhea for more than one month -Idiopathic thrombocytopenic purpura -Pelvic inflammatory disease, especially if complicated by a -tubo-ovarian abscess -Listeriosis Early symptomatic HIV infection

56

57

58 לאחר חודשיים מהאבחנה החולה עדיין סימפטומטי, שלשולים מרובים, ירידה במשקל של כ 10 ק " ג. CD VL-3600 ART

59 נדקרת הבוקר בזמן לקיחת דם מה לעשות ???

60 PEP Post Exposure Prophylaxis

61 Treatment of HIV exposure

62 Risk of HIV acquisition

63 Substantial vs negligible risk

64 When is PEP indicated ? Evaluation of exposure risk: Needle stick Sexual assault Evaluation of source of exposure: Known HIV Belonging to risk group

65 Disadvantages of PEP Not enough evidence (no randomised trials) Side effects: Nausea, diarrhea, fatigue Severe rash Hepatotoxicity – 1 liver transplant due to PEP

66 How is PEP given ? Combivir (Lamivudine 150mg + Zidovudine 300mg) 1TAB x 2 With Kaletra (Lopinavir + Ritonavir) 2TAB x 2 למשך 28 יום מעקב ספירת דם ותפקודי כבד

67

68


Download ppt "מקרה 1 בן 55 ברקע : IHD HTN מזה 6 שבועות חולשה, חום סובפיברילי, ירידה במשקל מציין שיעול בשכיבה וקוצ " נ במאמץ משמעותי."

Similar presentations


Ads by Google