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Anemia in Chronic Kidney Disease 2011.06.08 이완수 K-DOQI Guidelies for CKD care

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Presentation on theme: "Anemia in Chronic Kidney Disease 2011.06.08 이완수 K-DOQI Guidelies for CKD care"— Presentation transcript:

1 Anemia in Chronic Kidney Disease 이완수 K-DOQI Guidelies for CKD care

2 Anemia of CKD: pathgenesis

3 Relationship of GFR and Hb

4 Frequency of pts with anemia

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6  K-DOQI anemia guidelines 2000  European Best practices guidelines (EBPGs) for anemia “K-DOQI anemia guidelines 2006”

7 KEY difference ★ Life quality not mortality

8 1. CLINICAL PRACTICE GUIDELINES AND CLINICAL PRACTICE RECOMMENDATIONS FOR ANEMIA IN CHRONIC KIDNEY DISEASE IN ADULTS 2. CLINICAL PRACTICE RECOMMENDATIONS FOR ANEMIA IN CHRONIC KIDNEY DISEASE IN CHILDREN 3. CLINICAL PRACTICE RECOMMENDATIONS FOR ANEMIA IN CHRONIC KIDNEY DISEASE IN TRANSPLANT RECIPIENTS

9 1. CLINICAL PRACTICE GUIDELINES AND CLINICAL PRACTICE RECOMMENDATIONS FOR ANEMIA IN CHRONIC KIDNEY DISEASE IN ADULTS 1.1. Identifying Patients and Initiating Evaluation 1.2. Evaluation of Anemia in CKD 2.1. Hb Range 3.1. Using ESAs 3.2. Using Iron Agents 3.3. Using Pharmacological and Nonpharmacological Adjuvants to ESA Treatment in HD-CKD 3.4. Transfusion Therapy 3.5. Evaluating and Correcting Persistent Failure To Reach or Maintain Intended Hb

10 1.1. Identifying Patients and Initiating Evaluation Hb testing should be carried out in all CKD? –should be done in all CKD pt., regardless of stage or cause Frequency of testing for anemia –measured at least annually Diagnosis of anemia: –Adule male <13.5 g/dL –Adult woman <12.0 g/dL

11 Altitude  direct impact on red blood cell number, mass, and volume d/t increased erythropoietin production (at least in part) Altitude ↑ (1,000m) Hb concentration ↑ (0.6 g/dL (women), 0.9 g/dL (men))

12 Pregnant women –1st, 2nd trimester - 정상적으로 Hb 감소 d/t dilutional effect –3rd trimester - 철분을 먹지 않으면 떨어지기 때문에 보정 필요

13 Smoker –Carboxyhemoglobin 이 상승  Compensatory 하게 Hb 이 상승 – 특히, CKD 환자의 20-40% 가 smoker –Anemia 진단 못하는 경우 많음 –detection 위해 Smoker 나 nonsmoker 사이의 보정 필요

14 1.2. EVALUATION OF ANEMIA IN CKD Initial assessment of anemia should include the following test –CBC(Hb, MCH, MCV, MCHC), WBC with differential, PLT –Absolute reticulocyte count –Ferritin : iron store 확인 –TSAT(transferrin saturation) or content of Hb in reticulocyte(CHr) : Erythropoiesis 를 하는데 Iron 이 적절한지 확인

15 특히 Differential diagnosis 이 필요한 경우 (Anemia in CKD 가 단순히 erythropoiesis 문제가 아닌 경우 ) (1) Renal insufficiency 보다 Anemia 가 훨씬 심한 경우 (2) Iron deficiency 증거 (+) (3) Leukopenia, Thrombocytopenia 동반

16 MCV check?  Macrocytosis or Microcytosis 확인 MacrocytosisMicrocytosis Vit B12 deficiencyIron deficiency Folate deficiency Hb chain 생성의 장애 - Thalassemia Aluminum excess if “Macrocytosis” + “Leukopenia” + “Thrombocytopenia” ? (1) Toxin(Alcohol)  Hematopoiesis 의 장애 (2) Vit B12 나 Folate deficiency  Hematopoiesis 의 장애 (3) Myelodysplasia

17 Anemia in CKD pt.? – 대부분 normocytic, normochromic anemia  anemia of chronic disease 와 감별 안됨  But, –CKD 의 경우 erythropoietin 이 잘 안 만들어져서 발생 – 특징적으로 hypoprolieferative 하고 erythropoietic index 가 감소

18 확인 방법 (1) Absolute reticulocyte count : 정상은 40,000 ~ 50,000 cell/uL (2) Reticulocyte index = [Observed absolute reticulocyte count] ÷ [Normal absolute reticulocyte count] (3) Reticulocyte production index (RPI) = [reticulocyte index] ÷ [expected maturation time] HgMaturation time 정상 1일1일 일 일2일 일

19 In CKD pt. –RPI > 3  anemia 에 대해 normal proliferative response –RPI < 2  hypoproliferative response

20 2.1. HB RANGE 1. Hb target? –11.0 g/dL 이상 ( 투석을 하는 사람이나 안하는 사람이나 ) 2. ESA(Erythropoiesis stimulating agent) therapy 시작 ?  Benefit 과 Harm 에 따라 Individual 하게 결정되어야 한다. 3. ESA therapy 치료중 Hb 은 13 이상을 넘기지 않음

21 3.1. USING ESAs 1. ESA 를 사용 중, 얼마나 자주 Hb 을 체크 ?? –At least monthly ESA Benefits: –Regression of LVH / Improved CV Function –Decreased hospitalization rate –Improved survival –Improved exercise capacity –Improved cognition –Improved sexual function –Improved quality of life –Decreased transfusion requirements

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23 2. ESA 의 dose? –Patient 의 Hb level 과 target Hb level 에 맞춰서 결정 –Hb level 을 낮게 조절할시  ESA d/c 하기 보다는 “ 용량을 감량 ” –ESA 가 투여가 miss 되었다면 가급적 빨리 다시 이전 용량으로 replace – 만약 입원을 했다면 ESA 는 계속 주던대로 투여 – 고혈압, Vascular access occlusion, Inadequate dialysis, Seizure history, Nutrition 의 부족 등은 ESA 투여의 Contraindication 이 아님

24 3. ESA 투여 route? –No HD pt  SC –HD pt  IV 4. How frequent? –CKD stage, Tx setting, 효율성, ESA 의 class 등을 감아내야 하지 만 정확히 제시 되지 않음 – 자주 투여 하지 않는게 추천. (esp, ND-HD pt.)

25 ESA –Erythropoietin receptor 에 어떤 방식으로든 작동을 해서 (Direct 건 Indirect 건 ) Erythropoiesis 를 일으키는 것을 뜻함 ESA 종류 –Epoetin alpha (Epogen®) –Epoetin beta (Recormon®) –Darbepoetin (Aranesp®, Nesp®) Epoetin alpha 와 beta : endogenous molecule 과 거의 비슷, 약리도 거의 비슷, short-acting Darbepoetin : half-life 를 길게 만든 long-acting 의 2nd generation molecule

26 3.2. USING IRON AGENTS 1. Iron status 는 측정 간격 ? – 처음 ESA tx. 시  every month –ESA tx. 가 stable 해질 경우  at least every 3 months –ESA 를 사용하지 않는 HD-CKD 환자  at least every 3 months 2. Iron status 의 해석 ? –Iron status test 와 Hb, ESA dose 를 함께 보고 해석해야 함 3. Iron therapy 의 target 은 ? HD-CKD : Serum ferritin >200 ng/mL & TSAT >20%, or CHr >29 pg/cell ND-CKD and PD-CKD : Serum ferritin >100 ng/mL AND TSAT >20%

27 4. Ferritin 의 upper level? –Iron 의 과도한 투여  Ferritin> 500 은 의미 없음 –If, Ferritin>500  ESA responsiveness, Hb, TSAT level, patient's clinical status 평가  IV iron 을 계속 사용할지 결정 5. 철분 투여 route? –HD-CKD : IV –ND-CKD or PD-CKD : IV or oral 6. Hypersensitivity reaction –Anaphylaxis 와 같은 반응이 일어날 경우 대비 – 훈련받은 사람 or 적절한 약물의 준비

28 3.3. USING PHARMACOLOGICAL AND NONPHARMACOLOGICAL ADJUVANTS TO ESA TREATMENT IN HD-CKD 1. L-carnitine : Insufficient evidence 2. Vitamin C : Insufficient evidence 3. Androgen –Should not be used as an adjuvant to ESA tx in anemic pts with CKD –Side effect? acne, virilization, priapism, liver dysfunction, injection-site pain, peliosis hepatis, hepatocellular carcinoma. –ESA 사용되기 전, Androgen 을 renal, non-renal erythropoiesis 를 자극유도 목적으로 사용. But, S/E 가 심하여 사용하지 않도록 권 고

29  addressed but not detail d/t insufficient data!! Statins Pentoxifylline Very high doses of dialysis Ultrapure dialysate

30 3.4 TRANSFUSION THERAPY K-DOQI guideline  “transfusion” 에 대해 ' 회의적 ‘ ( 신중하게, 사려깊게 ) – 단순히 Hb 이 낫다고 해서 Transfusion 해서는 안됨 –Target Hb level 을 맞추기 위해 Transfusion 을 시행해서는 안됨 Ex) S : Weakness, Dyspnea on exertion O : Hb 6~7 A : Sx. Persist ?  Heart failure 가능성 P : Transfusion !!  but, “K-DOQI guideline suggest!!” ‘ 이런 상황에서도 Transfusion 은 급하게 결정하지 마라." ' 원인을 찾아보고 Transfusion 말고 다른 걸로 해결가능한지 검토 " 꼭 transfusion 이 필요하다면  Risk-benefit 을 잘 평가 후 시행 “Transfusion Should be judiciously used”

31 Transfusion 에 회의적인 이유 ? –1. 추후 Transplantation 시 문제 발생 가능성 (HLA 에 대한 antibody 가 만들어져 transplantation 의 성공률이 저조 ) –2. Acute coronary syndrome 에서의 사망률을 높일 가능성 –3. Chronic anemia 가 있는 old age 에게 transfusion 시 오히려 CHF 가 올 가능성 ( 이럴 때는 slowly 하게 투여 ) –4. prolonged transfusion  iron overload 유발 –5. 현재 ESA 치료가 활성화

32 Transfusion 이 꼭 필요한 상황 1. acute bleeding (usually GI) 2. acute hemolysis 3. severe inflammation 4. blood loss through surgery 5. an emergency or if the patient exhibits a rapid decline in condition

33 3.5. EVALUATING AND CORRECTING PERSISTENT FAILURE TO REACH OR MAINTAIN INTENDED HB 1. ESA 나 iron therapy 에 반응이 없는 경우 ? : target Hb level 을 유지하기 위해서 너무 많은 ESA 가 필요한 경우 : 지속적인 ESA 를 사용하여도 Hb 이 떨어지는 경우 : Epoetin 500IU/kg/wk 이상 들어가는데도 Hb 가 11 이상 안 오르는 경우  ESA hyporesponse 에 대한 evaluation 필요 2. PRCA(pure red cell aplasia) evaluation? - ESA 치료를 4 주 이상 받고, 다음과 같은 경우에는 evaluation 필요 : Hb 이 1 주에 정도의 속도로 감소 : RBC transfusion 이 1-2 주에 1 번 정도 필요한 경우 : PLT, WBC 정상 : Absolute reticulocyte count 가 미만

34 6 개월 이상 ESA therapy 에도 Hb 이 오르지 않는 경우 –Inflammatory disease –Malnutrition –Infection –Iron defeciency – 투석중 loss (dialyzer, dialysis tubing, venipuncture) – Losses of 3-9 mL of blood / 3-9 mg of iron/day –Chronic blood loss, GI bleeding –Cancer, Chemotherapy, radiotherapy –Hemolyic anemia –Pancytopenia/aplastic anemia –Anti erythropoeitin Ab –Aluminum toxiticy –Acquired immune deficiency syndrome Ofen called the malnutrition inflammation anemia syndrome  Anemia = metabolic disturbances marker 하지만 특별한 치료가 쉽지 않음

35 Conclusion Anemia is predictable and it's a serious consequence of CKD. Initiating treatment principally to improve quality of life when the hemoglobin falls below 11 is entirely reasonable.


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