Presentation is loading. Please wait.

Presentation is loading. Please wait.

What to leave out and what to put in ? Hugh Lofting That’s the problem.

Similar presentations


Presentation on theme: "What to leave out and what to put in ? Hugh Lofting That’s the problem."— Presentation transcript:

1 What to leave out and what to put in ? Hugh Lofting That’s the problem.

2 definiţie  asocierea cu o infecţie bacteriană care precede nefrita, (infecţia streptococică este cea mai frecventă) nefrita, (infecţia streptococică este cea mai frecventă)  nefrita urmează infecţiei după o perioadă de latenţă asimptomatică de latenţă asimptomatică  debut brusc clinico-biologic după perioada de latenţă glomerulonefrita acută difuză SINDROMUL NEFRITIC ACUT

3  hipertensiune arterială  hematurie microscopică, (ocazional macroscopică) (ocazional macroscopică)  proteinurie  retenţie hidro-salină  edem si complicaţii cardio-vasculare cardio-vasculare  ↓ FG  evoluţie favorabilă  remisiune spontană definiţie glomerulonefrita acută difuză

4 ■ streptococul β hemolitic grup A  alţi agenţi bacterieni  imunoterapia  infecţiile virale(Coxackie,ECHO,VHB, varicella,parotidita epidemica,influenza, varicella,parotidita epidemica,influenza, mononucleoza infectioasa,Epstein-Barr, mononucleoza infectioasa,Epstein-Barr, zona zoster) zona zoster)  infecţiile cu protozoare(plasmodium falciparum, toxoplasma gondi,histoplasma) toxoplasma gondi,histoplasma)  infestaţiile parazitare(trichinella spiralis) glomerulonefrita acută difuză

5 + BOLILE SISTEMICE LES, poliarterita nodoasă, granulomatoza Wegener, sindromul Goodpasture, purpura Henoch-Schönlein, sindromul hemolitic uremic, purpura trombotică trombocitopenică, crioglulinemia mixtă esenţială, vasculitele necrotizante, sindromul Alport  GLOMERULONEFRITELE PRIMITIVE GN proliferativa mezangiala cu depozite de IgA, GN proliferativă mezangială cu depozite de IgM, GN membrano-proliferativă, GNRP glomerulonefrita acută difuză SINDROMUL NEFRITIC ACUT

6  streptococul β hemolitic grup A  tipul 12 cel mai agresiv  streptococul grup C  sediul infecţiei – piele, faringe, dinţi  infecţia simptomatică este prezentă de regula  cazuri sporadice – izolate sau grupate în zone urbane periferice sau zone rurale  epidemii – comunităţi închise, zone suprapopulate glomerulonefrita acută poststreptococică

7 Boală glomerulară mediată imunologic în relaţie cu infecţia streptococică IMUNITATEA UMORALĂ IMUNITATEA UMORALĂ  complexele imune  sistemul complementar  antigenele streptococice nefritigene - endostreptozim - proteinaza cationică - antigene streptococice extracelulare - zymogenul - zymogenul - gliceraldehid - fosfat dehidrogenaza - gliceraldehid - fosfat dehidrogenaza patogenie glomerulonefrita acută poststreptococică

8  COMPLEXELE IMUNE CIRCULANTE (CIC)  depozite subepiteliale granulare de Ig şi C 3  depozite subepiteliale granulare de Ig şi C 3  depozite subepitelialeelectron-dense  depozite subepiteliale electron-dense  COMPLEXELE IMUNE FORMATE “IN SITU ” - antigenele streptococice nefritigene penetrează bariera de filtrare electronegativă  regiuni subepiteliale  antigenele fixate interacţionează cu anticorpii circulanţi  procesul inflamator patogenie glomerulonefrita acută poststreptococică

9  ANTICORPII REACŢIONEAZĂ cu antigenele streptococice -streptolizina O, DNA-aza B, hialuronidaza, streptokinaza streptokinaza  ANTICORPII ÎMPOTRIVA PROTEINELOR M - au specificitate de tip - conferă imunitate specifică de durată patogenie glomerulonefrita acută poststreptococică

10  IMUNITATEA CELULARĂ  leucocitele polimorfonucleare  enzime lizozomale  monocitele  citokine, factori de creştere, enzime   proliferarea celulelor mezangiale şi endoteliale  proliferarea celulelor mezangiale şi endoteliale  limfocitele  mare afiniate pentru antigenele streptococice, antigene provenind din MBG modificate  MECANISMELE AUTOIMUNE  anticorpi anti-colagen, anti-laminină, anti-heparan sulfat, factor reumatoid patogenie glomerulonefrita acută poststreptococică

11  apare sporadic sau epidemic  prevalenţă mai mare la copii comparativ cu adulţii  incidenţa maximă ani  raportul bărbaţi/femei pentru formele clinic manifeste 4-10/1 TABLOU CLINIC glomerulonefrita acută poststreptococică

12 PERIOADE EVOLUTIVE infecţia peroada de latenţăperoada de latenţă peroada de stare- sindromul nefritic acutperoada de stare- sindromul nefritic acut SEDIUL INFECŢIEI -piele, faringe, intertrigo, abcese dentare, focare piogene - faringita streptococică, febră, exudatul faringian pozitiv, adenopatia cervicală TABLOU CLINIC glomerulonefrita acută poststreptococică

13 PERIOADA DE LATENŢĂ - urmează faringitei la 1-3 săptămâni, iar infecţiilor cutanate la 3-6 săptămâni - formarea complexelor imune prin interacţiunea antigen-anticorp prin interacţiunea antigen-anticorp glomerulonefrita acută poststreptococică TABLOU CLINIC

14 tablou clinic sindromul nefritic acut  simptomele infecţiei sunt absente sau subclinice sau subclinice +edemul – apare brusc, faţă, membre inferioare + generalizat  anasarca + retenţie hidro-salină glomerulonefrita acută poststreptococică

15 glomerulonefrita acută poststreptococică tablou clinic sindromul n e f r i t i c a c u t

16 INFLAMAŢIE GLOMERULARĂ ↓ Aria de filtrare ↓ FG Shuntarea circulaţiei in capilarele glomerulare PIERDEREAECHILIBRULUI GLOMERULO-TUBULAR ↓ ebitul urinar ↓ D ebitul urinar Reabsorbţia tubulara inadecvată ↓ cantităţii de filtrat glomerular spre tubii distali ↑ reabsorbţia tubulară distală Retenţie de fluide + Na EDEM

17 COMPLICAŢII CARDIO-VASCULARE  insuficienţa cardiacă  edemul pulmonar acut  encefalopatia hipertensivă  convulsii tablou clinic sindromul nefritic acut glomerulonefrita acută poststreptococică

18 tablou clinic sindromul nefritic acut glomerulonefrita acută poststreptococică HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ - > 80% din pacienţi (50% necesită tratament antihipertensiv) tratament antihipertensiv) - retenţie hidro-salină - expansiunea compartimentului extracelular -  activitatea factorului natriuretic atrial - ↓ RAA

19 OLIGURIA - urina tulbure  proteinuria - urina roşie  hematuria DISURIA DUREREA LOMBARĂ - distensia capsulei renale prin edemul parenchimului renal SIMPTOME GENERALE - anorexie, astenie, greţuri, vărsături tablou clinic sindromul nefritic acut glomerulonefrita acută poststreptococică

20 INFECŢIA STREPTOCOCICĂ  streptococul β hemolytic grup A - exudat faringian, tegument, focare piogene - exudat faringian, tegument, focare piogene  anticorpi împotriva antigenelor extracelulare streptococice - testul antistreptozim - pozitiv la 95% din pacienţii cu faringită, 80% din pacienţii cu infecţii cutanate cu faringită, 80% din pacienţii cu infecţii cutanate INVESTIGAŢII DE LABORATOR glomerulonefrita acută poststreptococică

21 + ANTISTREPTOLIZINA O (ASO) + ANTIHIALURONIDAZA (Ahase) + ANTISTREPTOKINAZA (ASKase) + ANTINICOTINAMID ADENIN-DINUCLEOTIDAZA (anti-NAD) (anti-NAD) + ANTI-DNAaza B + anticorpi împotriva proteinelor M + anticorpi împotriva proteinazei cationice + anticorpi fata de gliceraldehid-fosfat dehidrogenaza Titrul ASLO  la 3 săptămâni de la debutul infecţiei şi se normalizează după 6 luni INVESTIGAŢII DE LABORATOR glomerulonefrita acută poststreptococică

22  SINDROMUL INFLAMATOR   VSH,  fibrinogen,  proteina C reactivă  SINDROMUL IMUNOLOGIC  CIC  sistemulcomplement  sistemul complement  C 3, C 4, CH 50, C 2, C 1q, properdina  C 3, C 4, CH 50, C 2, C 1q, properdina glomerulonefrita acută poststreptococică INVESTIGAŢII DE LABORATOR

23 ! ↓ C % din pacienţi; prognosticul şi monitorizarea bolii ! ↓ C % din pacienţi; prognosticul şi monitorizarea bolii - revine la normal < 2 luni – 96% din pacienţii cu GNA necomplicată  ↑ crioglobuline (IgG, IgM- 75% din pacienţi)  hipergamaglobulinemia- 90% din pacienţi  factor reumatoid – 1/3 din pacienţi glomerulonefrita acută poststreptococică INVESTIGAŢII DE LABORATOR

24  Tulburări de coagulare ↑ fibrinogen ↑ produşii de degradare ai fibrinei  Anemia -moderată  hemodiluţie  Semne biologice de sindrom nefrotic hipoproteinemia, hipoalbuminemia, hiper  2 globulinemia, ↑colesterol, ↑trigliceride ↑ trigliceride  Electroliţii serici hiponatremia; hiperkaliemia  Acidoză metabolică glomerulonefrita acută poststreptococică INVESTIGAŢII DE LABORATOR

25 EXAMENUL DE URINĂ hematuria (micro/macroscopică) hematuria (micro/macroscopică) - > 80% eritrocite dismorfe  hematurie glomerulară proteinuria= markerul de boală glomerulară proteinuria= markerul de boală glomerulară - rezultat al alterării barierei de filtrare electronegative glomerulare glomerulare - uzual 2g/24h - >3,5g/24h  sindrom nefrotic (5% din pacienţi) - > 3,5g/24h  sindrom nefrotic (5% din pacienţi) glomerulonefrita acută poststreptococică INVESTIGAŢII DE LABORATOR

26 EXAMENUL DE URINĂ  produşi de degradare ai fibrinei  cilindri hialini şi hematici  leucociturie + funcţia renală : ↓FG, FPR = N, capacitatea de concentrare = N, IRA concentrare = N, IRA  R- grafia renală simplă  Urografie I.V.  Ecografie renală :  dimensiuni renale,  grosime parenchim renal  grosime parenchim renal dimensiuni renale crescute glomerulonefrita acută poststreptococică INVESTIGAŢII DE LABORATOR

27 morfopatologie MACROSCOPIC +  dimensiuni renale + suprafaţă netedă MICROSCOPIC + MO glomerulonefrită acută proliferativă difuzăglomerulonefrită acută proliferativă difuză (proliferarea celulelor mezangiale şi endoteliale, (proliferarea celulelor mezangiale şi endoteliale, extensia matricei mezangiale, reducerea lumenului extensia matricei mezangiale, reducerea lumenului capilar) capilar) glomerulită exudativă (infiltrate glomerulare cu PMN, eozinofile, monocite)glomerulită exudativă (infiltrate glomerulare cu PMN, eozinofile, monocite) vase renale normalevase renale normale tubi normalitubi normali edem interstiţial, infiltrate interstiţiale mononucleare moderateedem interstiţial, infiltrate interstiţiale mononucleare moderate glomerulonefrita acută poststreptococică

28  ME depozite electron- dense subepiteliale - humpsdepozite electron- dense subepiteliale - humps  IF - aspecte ale depozitelor imune glomerulare granular fingranular fin tipul “cer înstelat” în pereţii capilaritipul “cer înstelat” în pereţii capilari tipul “mezangial” depozite granulare mari C 3tipul “mezangial” depozite granulare mari C 3 tipul “ghirlandă” IgG + C 3 de-a lungultipul “ghirlandă” IgG + C 3 de-a lungul capilarelor capilarelor morfopatologie glomerulonefrita acută poststreptococică

29 morfopatologie glomerulonefrita acută poststreptococică

30 morfopatologie glomerulonefrita acută poststreptococică

31 morfopatologie glomerulonefrita acută poststreptococică

32 morfopatologie glomerulonefrita acută poststreptococică

33 morfopatologie glomerulonefrita acută poststreptococică

34 Diagnostic glomerulonefrita acută poststreptococică  sindromul nefritic acut  absenţa istoricului de boală glomerulară  debut brusc  faringita, infecţia cutanată preced cu zile sindromul nefritic acut sindromul nefritic acut  argumente pentru infecţia streptococică :  exudat f aringian, ↑ ASLO, testul antistreptozim

35  sindromul inflamator :  VSH,  fibrinogen, ↑ CRP  modificări imunologice :  C 3,  CH 50,  CIC +  FG + rinichi de dimensiuni crescute (radiologie, ecografie) ecografie) + absenţa semnelor de boală sistemică + biopsia renală Diagnostic glomerulonefrita acută poststreptococică

36  GNA cu oligurie sau anurie  FG > 4 săptămâni  HTA > 4 săptămâni  sindrom nefrotic > 4 săptămâni  C 3 >8 săptămâni  C 3 > 8 săptămâni INDICAŢIILE BIOPSIEI RENALE ÎN GNA (Cameron) glomerulonefrita acută poststreptococică

37  semnele GNA +  complementul seric valori normale  anticorpii antistreptococici  manifestari extrarenale-boala sistemica  hematurie microscopica si/sau proteinurie persistenta peste 18 luni peste 18 luni INDICAŢIILE BIOPSIEI RENALE ÎN GNA (Cameron) glomerulonefrita acută poststreptococică

38  faza acută a glomerulonefritelor cronice: istoric de nefropatie glomerulară, perioadă de istoric de nefropatie glomerulară, perioadă de latenţă scurtă, complicaţiile HTA pe organele latenţă scurtă, complicaţiile HTA pe organele ţintă, dimensiuni renale reduse ţintă, dimensiuni renale reduse + nefropatia glomerulară cu depozite mezangiale de IgA de IgA + scleroza şi hialinoza glomerulară segmentală si focala  glomerulonefrita rapid progresivă Diagnostic diferenţial glomerulonefrita acută poststreptococică

39 +nefropatia lupică +purpura Henoch - Schönlein +endocardita bacteriană +poliarterita nodoasă +simptome izolate de sindrom nefritic acut (edeme, HTA, proteinurie, hematurie) (edeme, HTA, proteinurie, hematurie) +proteinuria indusă de febră +proteinuria ortostatică Diagnostic diferenţial glomerulonefrita acută poststreptococică

40 + forma comună cu sindrom nefritic acut + formele monosimptomatice – HTA, edeme, hematurie izolată + GNA fără proteinurie şi hematurie, dar cu semne clinico-biologice de boală glomerulară + GNA cu sindrom nefrotic + forme moderate şi severe + insuficienţa renală acută + GNA la copii / tineri + GNA la adulţi Forme clinice glomerulonefrita acută poststreptococică

41  insuficienţa renală acută  edemul pulmonar acut, insuficienţa cardiacă, encefalopatia hipertensivă, accidentele vasculare cerebrale  infecţiile tractului urinar  infecţiile respiratorii complicaţii glomerulonefrita acută poststreptococică

42 PROGNOSTIC GENERAL BUN + mai bun la copii + semnele clinice (HTA, edemele) dispar în câteva săptămâni + proteinuria, hematuria dispar după câteva luni EVOLUŢIE. PROGNOSTIC GNAP glomerulonefrita acută poststreptococică

43 + remisiune completă luni + vindecare cu defect (persistă anomaliile urinare) urinare)  glomerulonefrita cronică la adulţi  evoluţie rapid progresivă - rar GNAP EVOLUŢIE. PROGNOSTIC glomerulonefrita acută poststreptococică

44  tratament profilactic la pacienţii cu risc crescut de GNA poststreptococică  penicilină sau eritromicină  eradicarea focarelor infecţioase (amigdalectomie, tratament stomatologic) glomerulonefrita acută poststreptococică t r a t a m e n t

45  TRATAMENTUL INFECŢIEI  Penicilina: UIx4/zi, zile, urmată de benzatin - benzil penicilină UI/săpt., 6-12 luni  Eritromicina- 250 mg x 4/ zi, zile  repaus la pat  dieta: normocalorică, hiposodată, hipoproteică  Vaccinările sunt interzise în faza acută a bolii şi doi ani după obţinerea remisiunii după obţinerea remisiunii t r a t a m e n t ! glomerulonefrita acută poststreptococică

46 +Corticosteroizii  nu sunt indicaţi de rutină  se recomandă în formele rapid progresive în puls terapie+imunosupresive, heparină, dipiridamol  Diuretice diuretice de ansă: furosemid, torasemid,diuretice de ansă: furosemid, torasemid, acid etacrinic acid etacrinic se vor evita diureticele care economisesc potasiulse vor evita diureticele care economisesc potasiul + Dializa - pacienţi hiperhidrataţi t r a t a m e n t glomerulonefrita acută poststreptococică

47  HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ diuretice de ansădiuretice de ansă vasodilatatoarevasodilatatoare blocanţi ai canalelor de calciublocanţi ai canalelor de calciu IECAIECA clonidinăclonidină t r a t a m e n t glomerulonefrita acută poststreptococică

48 encefalopatia hipertensivăencefalopatia hipertensivă nifedipină, diazoxid, hidralazină,nifedipină, diazoxid, hidralazină, nitroprusiat de sodiu, clonidină, nitroprusiat de sodiu, clonidină,  -metildopa, reserpină  -metildopa, reserpină insuficienţa cardiacăinsuficienţa cardiacă diureticediuretice digoxindigoxin edemul pulmonar acutedemul pulmonar acut morfină, oxigen, diuretice de ansămorfină, oxigen, diuretice de ansă tratamentul complicaţiilor glomerulonefrita acută poststreptococică

49 INSUFICIENŢA RENALĂ ACUTĂ diuretice de ansădiuretice de ansă aport redus de potasiuaport redus de potasiu dializa- formele rapid progresivedializa- formele rapid progresive eradicarea focarelor infecţioase trebuie evitată în faza acută a boliieradicarea focarelor infecţioase trebuie evitată în faza acută a bolii ! tratamentul complicaţiilor glomerulonefrita acută poststreptococică

50 -nefropatia lupică -purpura Henoch - Schönlein -endocardita bacteriană -alţi agenţi bacterieni -virusuri -spirochete -rickettsii -fungi -protozoare -trematode -nematode glomerulonefritele acute difuze nestreptococice

51 take-home messages  GNA poststreptococică este o boală glomerulară mediată imunologic, legată de infecţia streptococică  Afectează cu precădere copiii  Caracteristica clinică principală= sindromul nefritic acut

52 take-home messages  Diagnostic :- anticorpii împotriva antigenelor streptococice extracelulare, C 3, biopsie renală  prognostic bun  se impune tratamentul profilactic la persoane cu risc crescut  ATENŢIE la vaccinări şi eradicarea focarelor infecţioase!

53 GNRP este un sindrom reprezentat de deteriorarea bruscă şi continuă, rapid progresivă a funcţiei renale asociată cu formarea de semilune epiteliale glomerulare evidenţiate pe biopsiile renale glomerulonefrita rapid progresivă GNRP

54 CRITERII DEFINITORII  etiologie variată, asociere temporară cu infecţii bacteriene cu infecţii bacteriene  debut progresiv  semne clinice şi biologice de inflamaţie glomerulară  oliguria / anuria glomerulară  oliguria / anuria  progresie spre IRC în zile/săptămîni/luni

55 CRITERII DEFINITORII  morfopatologie  semilune epiteliale în capsula Bowman  proliferare endocapilară  glomerulităsclerozantă  glomerulită sclerozantă tratament  corticosteroizi  imunosupresoare  anticoagulante  hemodializă / plasmafereză

56 CLASIFICARE  tip I: Anticorpi anti-membrană bazală glomerulară  tip II: Complexe imune  tip III: Pauci-imună, anticorpi anti-citoplasmă polimorfonuclear neutrofil polimorfonuclear neutrofil  tip IV: Combinaţie tip I şi tip III  tip V: Pauci - imună, fără ANCA

57 GNRP PRIMITIVE etiologia este necunoscutăetiologia este necunoscută suprapusă pe alte nefropatii glomerulare primaresuprapusă pe alte nefropatii glomerulare primare - GN mezangio-capilară (tipul II) - GN membranoasă - nefropatia glomerulară cu depozite mezangiale de IgA - GN fibrilară sau GN imunotactoidă - scleroză glomerulară focală şi segmentală CLASIFICARE

58 GNRP SECUNDARĂ  GNRP asociată cu boli infecţioase - GNA poststreptococică - endocardita bacteriană - abcesele renale - hepatita virală B şi C - infecţiile cu mycoplasme - histoplasmoza - infecţiile cu virus influenza CLASIFICARE

59 GNRP ASOCIATĂ BOLILOR SISTEMICE +LES +sindromul Goodpasture +purpura Henoch-Schönlein +poliangiita microscopică (ANCA- pozitivă) +granulomatoza Wegener (ANCA- pozitivă) +sindromul Churg-Strauss +crioglobulinemia mixtă esenţială (IgG/IgM) +policondrita recidivantă +carcinoame (pulmonar, vezică urinară, prostată) +limfoame CLASIFICARE

60 GNRP ASOCIATĂ CU MEDICAMENTE +allopurinol +rifampicină +D-penicillamină +bucillamină +hidralazină

61 PATOGENIE GNRP MEDIATĂ PRIN ANTICORPI ANTI-MEMBRANĂ BAZALĂ GLOMERULARĂ ANTICORPII ANTI-MBG  evidenţiaţi în ser; pe biopsiile renale, prin imunofluorescenţă ca depozite liniare de-a lungul MBG  direcţionaţi împotriva unor antigene din structura MBG, care sunt expuşi şi devin ţinta anticorpilor - anti-colagen IV, anti-entactină

62 GNRP MEDIATĂ PRIN COMPLEXE IMUNE   CIC,  componentele complementului seric  tehnici de imunofluorescenţă - depozite granulare glomerulare de Ig şi complement GNRP PAUCI-IMUNĂ (anticorpi anti-citoplasmă polimorfonuclear neutrofil - ANCA) + fără depozite imune + 80% din pacienţi sunt ANCA - pozitivi PATOGENIE

63  găuri în MBG  permit trecerea proteinelor, inclusiv a fibrinogenului, spre spaţiul capilar  enzime proteolitice  eliberate de polimorfonuclearele şi monocitele care au aderat la endoteliul glomerular şi la celulele mezangiale prin intermediul moleculelor de adeziune

64 ■ proteinele prezente în spaţiul de filtrare iniţiază proliferarea celulelor epiteliale iniţiază proliferarea celulelor epiteliale parietale parietale ■ migrare de monocite ■ producere  de factor tisular al coagularii de catre celulele rezidente renale ■ IL-1, TNF  produse de monocite determina stimularea expresiei factorului tisular al coagularii in spatiul de filtrare ■ IL-1, TNF  produse de monocite determina stimularea expresiei factorului tisular al coagularii in spatiul de filtrare ■ s e produce activarea complexului protrombinic, care este insotita de fibrinoliza secundara deficitara - acumulare de fibrina in spatiul de filtrare ■ s e produce activarea complexului protrombinic, care este insotita de fibrinoliza secundara deficitara - acumulare de fibrina in spatiul de filtrare PATOGENIE

65 ■ celulele epiteliale ale capsulei Bowman+ macrofagele din spaţiul Bowman contribuie macrofagele din spaţiul Bowman contribuie la formarea leziunilor morfopatologice specifice : la formarea leziunilor morfopatologice specifice : SEMILUNELE EPITELIALE SEMILUNELE EPITELIALE ● citokine – IL-1, TNFα ● molecule de adeziune PATOGENIE

66 CELULELE EPITELIALE PARIETALE PROLIFEREAZĂ  semilune epiteliale  extensia semilunelor epiteliale - corelaţie pozitivă între procentul de glomeruli afectaţi şi severitatea alterării funcţiei renale PATOGENIE

67 50% DIN GLOMERULI PREZINTĂ SEMILUNE EPITELIALE - forme uşoare de GNRP < 50% din glomeruli=afectaţi - forme severe de GNRP > 80% din glomeruli=afectaţi +proliferare mezangială +necroza fibrinoidă a ghemului capilar +infiltrate interstiţiale severe +atrofii tubulare MORFOPATOLOGIE

68 FORMAREA SEMILUNELOR EPITELIALE + macrofage + celule epiteliale parietale proliferate  semilune epiteliale celulare + colagen (produs de celulele epiteliale parietale) + fibroblaştii interstiţiali  semilune fibro-celulare  stadiul evolutiv final  semilune fibroase care ocupă întreg spaţiul de filtrare care ocupă întreg spaţiul de filtrare

69 FORMAREA SEMILUNELOR EPITELIALE

70

71

72

73

74

75 GNRP PRIMITIVA IDIOPATICĂ mediată prin anticorpi anti-MBG  prevalenţă mare la pacienţii tineri şi adulţi de vârstă medie  sexul masculin  HLA – DR 2  mecanismpatogenic:anticorpii anti-MBG  mecanism patogenic:anticorpii anti-MBG tipul I

76 TABLOU CLINIC  debut progresiv, după o infecţie respiratorie sau expunere la solvenţi organici, hidrocarburi  astenie, anorexie, scădere ponderală  febră, artralgii, mialgii, greţuri, vărsături  edememoderate de tip renal  edeme moderate de tip renal + hipertensiune arterială moderată + absenţa hemoragiei pulmonare diferenţiază boala de sindromul Goodpasture boala de sindromul Goodpasture

77 INVESTIGAŢII DE LABORATOR  sindrom inflamator :  VSH,  fibrinogen,  proteina C reactivă  proteina C reactivă  anemiemoderată, uneori microangiopatică  anemie moderată, uneori microangiopatică  trombocitopenie (rar) anticorpiianti-MBG în ser   anticorpii anti-MBG în ser +  C 3 +CH 50, C 1q = N

78 INVESTIGAŢII DE LABORATOR  crioglobulinele, CIC şi anticorpii antinucleari nu sunt detectaţi nu sunt detectaţi  nu sunt semne de infecţie streptococică   produşii de degradare ai fibrinei în ser şi urină  proteinurie non-selectivă (1-2g/24h), rar nefrotică + hematuria microscopică - eritrocite dismorfe  deteriorarerapid progresivă a funcţiei renale  deteriorare rapid progresivă a funcţiei renale

79 morfopatologie

80 IF  depozite liniare de Ig IgG + C 3 sau IgM + C 3 de-a lungul MBG diagnostic diferenţial diagnostic diferenţial  sindromulGoodpasture  sindromul Goodpasture - anticorpii anti-MBG reacţionează cu MB pulmonară  hemoragie pulmonară pulmonară  hemoragie pulmonară

81  prevalenţă crescută la adulţi faţă de tineri  predispoziţie genetică - HLA-DR 2 patogenie  complexeimune  complexe imune  antigenebacteriene şi virale  antigene bacteriene şi virale tablou clinic  semnele clinice majore sunt comune cu cele din GNRP tipul I tipul Il GNRP mediată prin complexe imune

82 tipul Il ASPECTE DE IMUNOFLUORESCENŢĂ

83  depozite imune absente sau în cantitate foarte redusă (IF, EM)  cea mai frecventă formă de GNRP primitivă  prevalenţă crescutăla adulţi  prevalenţă crescută la adulţi şi varstnici şi varstnici tablou clinic  semnele clinice sunt similare cu cele din GNRP tipul I şi II  febră, artralgii, dureri abdominale tipul Ill GNRP PAUCI-IMUNA MEDIATĂ PRIN ANCA

84 Investigaţii de laborator  absenţa CIC  absenţa anticorpilor anti-MBG  ANCA - IgG (IgG 1, IgG 4 )  serice   Ig serice tipul Ill GNRP PAUCI-IMUNA MEDIATĂ PRIN ANCA

85 tipul Ill morfopatologie IF: depozite de IgG absente sau în cantitate foarte mică EM: absenţa depozitelor electron-dense patogenie  nu este complet elucidată  un tablou clinico-biologic similar a fost descris în vasculitele imune (granulomatoza descris în vasculitele imune (granulomatoza Wegener) Wegener) GNRP PAUCI-IMUNA MEDIATĂ PRIN ANCA

86  prevalenţă crescută la vârstnici  anticorpiianti-MBG şi ANCA pot coexista  anticorpii anti-MBG şi ANCA pot coexista sau se formează secvenţial  tabloul clinico-biologic asociază semnele din tipul I şi III  evoluţie mai severă decât în tipurile I şi III tipul IV

87  incidenţă redusă  ANCA şi anticorpii anti-MBG sunt absenţi  CIC = N morfopatologie + depozitele glomerulare de Ig sunt absente sau în cantitate mică tipul V

88 + severă şi rapid progresivă spre IRC + tipul II şi III RPGN – evoluţie mai severă + excepţional, remisiunea poate apărea fără tratament fără tratament e v o l u ţ i e

89 tratament + dieta : hiposodată, hipoproteică + corticosteroizi: -“puls-terapie”- metilprednisolon :1g/zi, I.V., 3 zile urmat de corticoterapie orală ● prednison- 1 mg/kg/zi-6 luni,  treptat doza la 0,2 g/kg/zi-inca 6 luni

90 tratament +imunosupresoare +ciclofosfamidă -2mg/kg/zi,oral-6-12 luni; mg/m 2 /luna,iv-6-12 luni mg/m 2 /luna,iv-6-12 luni +azatioprină - 2mg/kg/zi,oral-12luni +mycophenolat mofetil-nefropatia lupica

91 tratament + heparină + imunoglobuline-0,4mg/kg/zi-5 zile + hemodializă (IRC) + plasmafereză + steroizi + imunosupresoare+/-Ig

92  GNRP = deteriorare bruscă şi progresivă a funcţiei renale datorată unei boli glomerulare  Leziunea morfopatologică principală = semilunele epiteliale  PATOGENIE: anticorpi anti- MBG, CIC, ANCA  EVOLUŢIE = severă şi rapid progresivă spre IRC  TRATAMENT = steroizi + imunosupresoare +/- hemodializă, plasmafereză  GNRP poate recidiva pe rinichiul transplantat ! take-home messages


Download ppt "What to leave out and what to put in ? Hugh Lofting That’s the problem."

Similar presentations


Ads by Google