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IL DIFETTO DI CRESCITA FETALE O IUGR (intrauterine growth restriction)

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1 IL DIFETTO DI CRESCITA FETALE O IUGR (intrauterine growth restriction)

2 Definizione IUGR STATISTICA: peso alla nascita < 2DS per l’epoca gestazionale CLINICA: peso alla nascita < 10° percentile

3 Limiti alla definizione di IUGR è correlata all’epoca gestazionale che deve essere certamente conosciuta le misure standard variano in relazione alla popolazione ed alla razza sono considerati normali gli IUGR che ancora sono nel range di normalità sono considerati IUGR alcuni feti normali, ma strutturalmente piccoli

4 Cause di IUGR FETALI PLACENTARI MATERNE

5 Cause di IUGR FETALI PLACENTARI MATERNE

6 Fattori fetali di IUGR ALTERAZIONI GENETICHE ANOMALIE CONGENITE GRAVIDANZA MULTIPLA

7 Fattori fetali di IUGR ALTERAZIONI GENETICHE ANOMALIE CONGENITE GRAVIDANZA MULTIPLA

8 Geni e crescita fetale E’ noto che i geni materni hanno una maggiore influenza sul peso fetale alla nascita rispetto a quelli paterni

9 Alterazioni genetiche e IUGR Le anomalie del cariotipo come la trisomia 21 o 18 contribuiscono per circa il 5% di tutti gli IUGR

10 Cause di IUGR FETALI PLACENTARI MATERNE

11 Fattore utero-placentare e IUGR Le anomalie primitive della placentazione sono la causa più frequente di IUGR

12 Fattori annessiali e IUGR arteria ombelicale unica inserzione velamentosa del funicolo placenta bilobata corioangioma placentare placenta previa

13 Cause di IUGR FETALI PLACENTARI MATERNE

14 FATTORI GENETICI La sorella di una donna che ha avuto uno IUGR ha un rischio aumentato dell’80%, il fratello del 30%. I fattori genetici possono influenzare per quasi il 50% il determinarsi di uno IUGR e sono causati principalmente da geni fetali Svensson AC, Am J Obstet Gynecol, 2006

15 Fattori materni e IUGR utero-placentari uterini infezioni nutrizionali malattie droghe altitudine farmaci

16 Fattori materni e IUGR utero-placentari uterini infezioni nutrizionali malattie droghe altitudine farmaci

17 Fattori uterini e IUGR alterato impianto (placenta previa, distacco di placenta) fibromi setti

18 Fattori materni e IUGR utero-placentari uterini infezioni nutrizionali malattie droghe altitudine farmaci

19 Infezioni e IUGR rosolia citomegalovirus varicella herpesvirus HIV toxoplasmosi micoplasma clamidia

20 Infezioni e IUGR E’ STATO STIMATO CHE LE INFEZIONI CAUSANO DAL 5% AL 10% DEI DIFETTI DI CRESCITA FETALI

21 Fattori materni e IUGR utero-placentari uterini infezioni nutrizionali malattie droghe altitudine farmaci

22 Fattori nutrizionali e IUGR E’ necessaria una grave malnutrizione materna nel III trimestre (carestie, guerre) perché si verifichi una riduzione del peso fetale del 10%

23 Fattori materni e IUGR utero-placentari uterini infezioni nutrizionali malattie droghe altitudine farmaci

24 Malattie materne e IUGR IPERTENSIONE GESTAZIONALE IPERTENSIONE CRONICA PREECLAMPSIA NEFROPATIE DIABETE INSULIN DIPENDENTE LUPUS ERITEMAT SISTEMICO ASMA GRAVE ANEMIA GRAVE

25 Fattori materni e IUGR utero-placentari uterini infezioni nutrizionali malattie droghe altitudine farmaci

26 Droghe e IUGR TABACCO ALCOOL OPPIACEI

27 Droghe e IUGR TABACCO ALCOOL OPPIACEI

28 Tabacco e IUGR la carbossiemoglobina riduce l’ossigenazione del sangue fetale la nicotina provoca riduzione del flusso placentare l’ossido di carbonio e la nicotina riducono la sintesi degli estrogeni

29 Tabacco e IUGR Fumare più di 10 sigarette in gravidanza provoca danni genetici al feto, che può sviluppare in giovane età, patologie neoplastiche come la leucemia o il linfoma De La Chica RA, JAMA, 2005

30 Droghe e IUGR TABACCO ALCOOL OPPIACEI

31 Fetal Alcohol Syndrome e IUGR L’alcool ed i suoi metaboliti interferiscono con la biologia dei fibroblasti e dei collageni e quindi con i processi morfogenetici e di crescita fetale.

32 Droghe e IUGR TABACCO ALCOOL OPPIACEI

33 Oppiacei e IUGR L’eroina ed il metadone hanno un effetto diretto sul metabolismo dei carboidrati e sui livelli ematici del GH, causando IUGR nel 20% delle gravidanze

34 Fattori materni e IUGR utero-placentari uterini infezioni nutrizionali malattie droghe altitudine farmaci

35 Fattori materni e IUGR utero-placentari uterini infezioni nutrizionali malattie droghe altitudine farmaci

36 Farmaci e IUGR warfarina anticonvulsivanti antineoplastici antagonisti dell’ac. folico

37 Placenta E IUGR

38 Placenta e crescita fetale Studi su animali hanno dimostrato che la crescita fetale non è alterata finchè non viene rimossa metà della placenta Alexander G, 1974

39 Placentazione Già all’8° settimana la parete dei vasi spirali della decidua è composta da uno strato fibrinoide, per cui è evidente che l’invasione trofoblastica inizia subito dopo l’impianto per poi fermarsi alla giunzione deciduo-miometriale Pijnenborg R., 1980

40 Placentazione Soltanto dopo la 14°-15° settimana l’invasione trofoblastica endovascolare procede nel segmento intramiometriale delle arterie spirali

41 Placentazione Presso il termine di una gravidanza normale più del 90% dei vasi ha subito le fisiologiche modificazioni, laddove a settimane solo 1/3 delle arterie spirali sono state invase dal trofoblasto Brosens I., 1988

42 Lesioni vascolari utero-placentari Incompleto o assente adattamento vascolare utero-placentare necrosi fibrinoide e aterosi del vaso trombosi dei vasi utero-placentari vasculite (sindrome da anticorpi antifosfolipidi)

43 Lesioni vascolari utero-placentari Incompleto o assente adattamento vascolare utero-placentare necrosi fibrinoide e aterosi del vaso trombosi dei vasi utero-placentari vasculite (sindrome da anticorpi antifosfolipidi)

44 Mancato adattamento vascolare E’ caratterizzato dalla permanenza della lamina elastica e muscolare delle arterie spirali. Studi col Doppler hanno dimostrato che ciò può determinare una riduzione del flusso dal 50% al 70% Trudinger, 1985

45 Trombosi vasi utero-placentari I vasi utero-placentari sono particolarmente suscettibili alle trombosi perché l’endotelio viene eroso dall’invasione trofoblastica e quindi la membrana basale è esposta alle piastrine per più di metà della gravidanza Salafia CM, 1992

46 Trombosi vasi utero-placentari L’occlusione di un’arteria per meno del 50% del suo calibro è un reperto frequente a termine di gravidanza: non determina danno ai villi e prepara al parto, in quanto protegge la madre dall’eccessiva perdita di sangue Salafia CM, 1992

47 Trombosi vasi utero-placentari Quando le arterie utero-placentari si occludono cessa il flusso nello spazio intervilloso, che si collassa, per cui i villi, compressi, vanno incontro a necrosi ischemica

48 Trombosi vasi utero-placentari La singola trombosi di un vaso utero- placentare non può provocare un infarto, poiché vi è un ricco circolo collaterale. Per cui, quando si verifica, deve esserci una tale ipoperfusione da far fallire il circolo collaterale

49 Lesioni vascolari placentari La distruzione dei capillari del villo provoca una situazione analoga all’enfisema polmonare, con un aumento delle resistenze placentari. Ne consegue un aumentato lavoro cardiaco fetale

50 Lesioni vascolari placentari Perché si verifichi un’assenza del flusso in diastole o un “reverse flow” è necessario che il letto capillare placentari sia ridotto più del 50% Gileswb, 1985

51 Vasculite utero-placentare La villite cronica, che è comunemente associata alla vasculite feto-placentare, viene considerata una caratteristica dell’infezione da TORCH. Ricorre anche nelle sindromi autoimmuni, come da anticorpi antifosfolipidi

52 Fisiopatologia DEGLI IUGR

53 Adattamento fetale all’ipossia La centralizzazione del circolo che si osserva nei difetti di crescita fetali si caratterizza per una riduzione delle resistenze a livello dell’arteria cerebrale ed un aumento a livello dell’aorta addominale; di conseguenza si verifica ipoperfusione renale e quindi l’oliguria, che determina oligoidramnios

54 L’attività cardiaca nello IUGR La lesione placentare è responsabile dell’incremento delle resistenze nell’arteria ombelicale e conseguentemente del carico ventricolare sinistro. Il peggioramento di questa condizione, come l’assenza di flusso in diastole, può determinare una dilatazione del ventricolo sinistro fino allo scompenso

55 Condizione ematologica nello IUGR I feti IUGR presentano una elevata concentrazione di emoglobina con macrocitosi ed eritroblastemia, situazione che potrebbe essere mediata dalla eritropoietina, in risposta all’ipossia

56 Condizione ematologica nello IUGR Studi eseguiti mediante funicolocentesi hanno dimostrato che nei feti IUGR vi è una riduzione del globuli bianchi, dei linfociti T e delle piastrine Weiner, 1989 Thileganethan, 1993

57 Metabolismo e IUGR Nei feti IUGR il GH e la prolattina sono aumentati, mentre l’IGF-1 è diminuito rispetto ai feti normali Arosio M., 1995

58 IUGR DIAGNOSTICA

59 CTG e IUGR Un tracciato cardiotocografico non reattivo non è, di solito, predittivo di ipossia, che è invece resa evidente da ripetute decelerazioni o da una riduzione della variabilità (tracciato ristretto). In assenza, quindi, di alterazioni della CTG, si può adottare un atteggiamento di vigile attesa

60 CTG e IUGR Le alterazioni della CTG si verificano quando l’arteria cerebrale media ha perso la vasodilatazione compensatoria Forouzan I., 1996

61 Profilo biofisico nello IUGR riduzione/assenza dei movimenti respiratori riduzione/assenza dei movimenti fetali oligoidramnios

62 IUGR In caso di IUGR precoce, specie se simmetrico, e se l’esame Doppler segnala resistenze normali, devono essere presi in considerazione come cause di IUGR: le anomalie cromosomiche e le infezioni

63 IUGR E MORTALITA’ NEONATALE Tra i feti con ritardo di crescita, il rischio di mortalità neonatale è aumentato del doppio in caso di reverse flow sull’a. ombelicale e del quadruplo sul dotto venoso Cosmi E, Obstet Gynecol, 2005

64 Funicolocentesi e IUGR La funicolocentesi consente la valutazione del cariotipo fetale e la diagnosi di infezione: globuli bianchi aumentati LDH “ yGT “ AST “

65 Fattori influenzanti il timing del parto nello IUGR Epoca gestazionale etiologia esame Doppler profilo biofisico CTG presenza di terapia intensiva neonatale

66 IUGR TRATTAMENTO

67 Bed rest e IUGR In uno studio eseguito su 107 pazienti con IUGR alla 32° settimana, avviati o al bed rest o ai controlli ambulatoriali, non fu evidenziata alcuna differenza in relazione al peso o all’outcome neonatale Laurin J., 1987

68 Dieta e IUGR E’ stato ipotizzato che una dieta ricca di olio di pesce, contenente acidi grassi polinsaturi omega 3, possa ridurre la sintesi di trombossano ed aumentare quella di prostaciclina; modificazioni che migliorerebbero il flusso placentare e la crescita fetale Andersen HJ, 1989

69 Dieta e IUGR In una review relativa a 6 trials, per un totale di 1647 donne trattate, l’olio di pesce ha ridotto l’incidenza di parti pre-termine, ma non ha avuto alcun effetto sulla prevalenza di IUGR e pre-eclampsia Olsen SF, 2000 BJOG

70 Ossigeno terapia e IUGR I DATI A RIGUARDO SONO CONTROVERSI

71 Ossigeno terapia e IUGR Nel gruppo IUGR trattato non furono riscontrate significative differenze del peso alla nascita rispetto al gruppo IUGR non trattato. Differenze significative furono invece riscontrate nel tasso di mortalità perinatale Battaglia C., 1993

72 Ossigeno terapia e IUGR Studi eseguiti su animali hanno dimostrato che la discontinuità nell’iperossigenazione determina, nei periodi di sospensione del trattamento, una ossigenazione peggiore rispetto al periodo pre-trattamento Harding JE, 1992

73 Trattamento sperimentale nello IUGR TRH migliorerebbe la funzione cardiaca AMNIOINFUSIONE in caso di grave e precoce oligoamnios Rizzo G., 1995 Sarno AP, 1995

74 IUGR PREVENZIONE

75 Aspirina e IUGR Una riduzione nell’incidenza di IUGR fu dimostrata somministrando, dopo il 1° trimestre, aspirina a basse dosi (1-2 mg/Kg/die). Si verificherebbe una inibizione della cicloossigenasi piastrinica e quindi del trombossano, senza alterare la sintesi di prostaciclina Wallemburg HCS, 1987

76 Aspirina e IUGR In un ampio studio multicentrico (9364 pazienti), eseguito su di un campione a rischio, nel gruppo trattato con aspirina 60 mg/die, la prevalenza di IUGR fu del 24.6% rispetto al 33.8% del placebo. Tale differenza non era statisticamente significativa Studio Clasp, 1994 _ Lancet

77 Aspirina e IUGR In una metanalisi comprendente 42 trials per pazienti, si ebbero i seguenti risultati nel gruppo trattato: PREECLAMPSIA - 15% PARTO PRE-TERMINE - 8% IUGR - 9% MORTALITA’ PERINATALE - 14% Cochrane Library, 2000


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