10 anni Età ≤75 anni (?) Stadio cT1b-T2, N0, M0 T3a, GS>8, PSA<20ng/mL Prostatectomia retropubica“open” Prostatectomia videolaparoscopica Prostatectomia robotica">

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surgery as primary treatment in prostate cancer

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1 surgery as primary treatment in prostate cancer
Donata Villari Sod Urologia II Azienda Ospedaliera Universitaria Careggi Firenze

2 Prostatectomia radicale (PR)
Terapia "gold standard” del tumore prostatico localizzato mediante rimozione in blocco di prostata e vescicole seminali Life expectancy >10 anni Età ≤75 anni (?) Stadio cT1b-T2, N0, M0 T3a, GS>8, PSA<20ng/mL Prostatectomia retropubica“open” Prostatectomia videolaparoscopica Prostatectomia robotica

3 Importanza del couseling
3 Importanza del couseling Non sempre si presta troppa attenzione a quelle che sono le reali aspettative di vita . Importanza delle comorbidità. Stadiazione clinica accurata - il paziente ideale Età e performance status Familiarità ER PSA alla diagnosi Gleason score bioptico, numero e sede dei frustoli positivi T clinico IIEF-5

4 Fig. 4 Number of men aged ≥70 years and ≥80 years in more developed countries. Men over the age of 70 years are the fasted growing segment of the population. Data from 2010 to 2050 are projections <ce:cross-ref refid="bib8"> [8]</ce:cross-ref> . Jean-Pierre Droz , Lodovico Balducci , Michel Bolla , Mark Emberton , John M. Fitzpatrick , Steven Joniau , Michae... Background for the proposal of SIOG guidelines for the management of prostate cancer in senior adults Critical Reviews in Oncology/Hematology, Volume 73, Issue 1, 2010,

5 Fig. 6 Life expectancy in senior adults: a large variability reflecting health status variability. For a given age, a proportion of men in the top 25th percentile have a good health status and may have a longer life expectancy than men who are 5, 10 or eve... Jean-Pierre Droz , Lodovico Balducci , Michel Bolla , Mark Emberton , John M. Fitzpatrick , Steven Joniau , Michae... Background for the proposal of SIOG guidelines for the management of prostate cancer in senior adults Critical Reviews in Oncology/Hematology, Volume 73, Issue 1, 2010,

6 Fig. 7 General scheme for the treatment decision-making in senior adults with prostate cancer.
Jean-Pierre Droz , Lodovico Balducci , Michel Bolla , Mark Emberton , John M. Fitzpatrick , Steven Joniau , Michae... Background for the proposal of SIOG guidelines for the management of prostate cancer in senior adults Critical Reviews in Oncology/Hematology, Volume 73, Issue 1, 2010,

7 Fig. 7 General scheme for the treatment decision-making in senior adults with prostate cancer.
Jean-Pierre Droz , Lodovico Balducci , Michel Bolla , Mark Emberton , John M. Fitzpatrick , Steven Joniau , Michae... Background for the proposal of SIOG guidelines for the management of prostate cancer in senior adults Critical Reviews in Oncology/Hematology, Volume 73, Issue 1, 2010,

8

9 2014

10 Nuovi markers? Guardare in treno
1010

11 Low risk < 25% PSA failure
≤ T2a and Gleason ≤ 6 and PSA < 10 ng/ml Intermediate risk % PSA failure T2b or Gleason 7 or PSA ng/ml High risk > 50 % PSA failure T2c or Gleason 8-10 or PSA> 20 ng/ml

12 Contemporary Trends in Low Risk Prostate Cancer: Risk Assessment and Treatment
J Urol. 2007 Matthew R. Cooperberg,* Jeannette M. Broering,* Philip W. Kantoff† and Peter R. Carroll‡,§ 7 Biochemical survival among radical prostatectomy patients with low-risk prostate cancer. Kaplan-Meier curves for biochemical recurrence-free survival among patients with low-risk prostate cancer undergoing radical prostatectomy, stratified by Cancer of the Prostate Risk Assessment (CAPRA) score.

13 L’importanza delle categorie di rischio
J Clin Oncol 2011

14 1414 T1c clinico ha quasi il 30 % di probabilità di una sottostadiazione con stadio patologico ultimo pari a una malattia localmente avanzata Informazioni sulla biopsia: numero dei core coinvolti e percentuale di coinvolgimento dei core positivi alla biopsia . Tutto nel tentativo di cercare di individuare i carcinomi isignificanti. Se operati la LFND non e mandatoria perché abbiamo un rischio pari al 5% di coinvolgimento linfonodale Nelllo stadio 2° a con aspettativa superiore a 10 anni forse siamo di fronte alla condizione meno controversa perche a 5 anni se non trattati dal 35 al 55 % avranno un avanzamento di malattia La stadiazione clinica GLEASON + PSA = STADIO PRESUNTO VOLUME Partin AW Combination of Prostate-specific antigen,clinical stage, and Gleason score to predict pathological stage of localized prostate cancer :a multiisituzional update JAMA 1997

15

16 VOLUME DELLA NEOPLASIA

17 PENETRAZIONE CAPSULARE
T2 (intra) T3(extra) T3(extra) T2 (intra)

18 Very promising technique
1818 Magnetic resonance spectroscopic imaging (MRSI) and diffusion weighted imaging (DWI) total choline (Cho), creatine (Cr), and citrate (Cit) in MRSI. Apparent diffusion coefficient (ADC) Very promising technique Useful in selected cases. Could suggest to perform first or repeated biopsy

19 Riguardo al significato dello stadio patologico come valore prognostico vorrei porre l’attenzione su questo consensus del 1919

20 2014

21 Fascio vasculo-nervoso
T1 T2

22

23 “Achieving the balance between preserving the neurovascular bundles and eliminating the entire tumour continues to be a difficult task.” The more the crucial structures are spared, the higher the chance that parts of the tumour will be left behind.

24 2424 2005 A due anni il 60% degli uomini sono continenti potenti e cancer free Trifecta outcomes in radical prostatectomy series according to the literature

25 2525 I singoli trattamenti sono correlati a diversi e preponderanti side effetti precoci e a distanza che influenzano la qualita della vita che però si dispiegano entro i primi due anni dal trattamento. . Dal terzo al 10 anno non ci sono grosse differenze. Quality of life Fig. 1 Patient flow chart. CaPSURE = Cancer of the Prostate Strategic Urologic Research Endeavor; QoL = quality of life. Sanoj Punnen , Janet E. Cowan , June M. Chan , Peter R. Carroll , Matthew R. Cooperberg Long-term Health-related Quality of Life After Primary Treatment for Localized Prostate Cancer: Results from the CaPSURE Registry European Urology, 2014 Median follow up:74 mo (50-102)

26 La Rt sulla funzione intestinale .
2626 860 pazienti hanno avuto una tecnica nerve soparing e 684 non nerve sparing Follow up medio 74 mesi (50-102)l . La chirurgia sembra avere il piu pesante impatto sulla attività sessuale e urinaria . La Rt sulla funzione intestinale . Attrito tra le coorti . 45 comunita urologiche , dal 1998 con arruolamento prospettico fino al2011 Gli effetti più significativi nel primo anno . Poi c’è un plateau . E poi i disturbi alla fine si attenuano( aging?)( non esiste un gruppo controllo) Sopra i 60 esiste una maggiore esperienza dei disturbi rispetto ai pazienti sotto i 60 anni Differenze con lo studio PCOS che anche lui descrive un profondo impatto sulla sfera sessuale . Forse qui nel Capsure in % ci sono casistiche chirurgiche più consistenti recenti.e anche + nerve sparing Adjusted mean summary scores for the Medical Outcomes Studies 36-item Short Form (a) physical function and (b) mental health, and for the University of California, Los Angeles, Prostate Cancer Index (c) sexual function, (d) sexual bother, (e) urinary function, (f) urinary bother, (g) bowel function, and (h) bowel bother are displayed over time by primary treatment type among 3294 men in the study cohort. BT = brachytherapy; EBRT = external beam radiotherapy; NSRP = nerve-sparing radicalprostatectomy;NonNSRP=non nerve sparing radical prostatectomy PADT = primary androgen deprivation therapy; PRE = before treatment; WW/AS = watchful waiting/active surveillance. Sanoj Punnen , Janet E. Cowan , June M. Chan , Peter R. Carroll , Matthew R. Cooperberg Eur Urol 2014 Long-term Health-related Quality of Life After Primary Treatment for Localized Prostate Cancer: Results from the CaPSURE Registry

27 ; SF-36 = Medical Outcomes Studies 36-item Short Form; UCLA PCI = University of California, Los Angeles, Prostate Cancer IMean health-related quality of life summary scores at baseline for 3294 men in the study cohort by primary treatment modality BT = brachytherapy; EBRT = external beam radiotherapy; NSRP = nerve-sparing radical prostatectomy; PADT = primary androgen deprivation therapy; SF-36 = Medical Outcomes Studies 36-item Short Form; UCLA PCI = University of California, Los Angeles, Prostate Cancer Index; WW/AS = watchful waiting/active surveillance. Data are shown as mean (standard deviation). ndex 2727 Mean health-related quality of life summary scores at baseline for 3294 men in the study cohort by primary treatment modality BT = brachytherapy; EBRT = external beam radiotherapy; NSRP = nerve-sparing radical prostatectomy; PADT = primary androgen deprivation therapy WW/AS = watchful waiting/active surveillance Health domain NSRP Non-NSRP BT EBRT PADT WW/AS SF-36  Physical function 93 (14) 88 (19) 82 (22) 78 (23) 74 (24) 71 (29)  Mental health 79 (16) 78 (16) 79 (15) 81 (15) 80 (16) 77 (19) UCLA PCI  Sexual function 65 (26) 54 (28) 43 (30) 35 (28) 32 (26) 32 (28)  Sexual bother 71 (34) 61 (37) 54 (39) 53 (40) 55 (41) 44 (41)  Urinary function 93 (12) 93 (13) 92 (13) 91 (14) 90 (16) 87 (22)  Urinary bother 89 (19) 85 (24) 83 (24) 81 (27) 79 (28) 77 (33)  Bowel function 90 (12) 88 (14) 87 (13) 84 (17) 86 (17)  Bowel bother 93 (16) 90 (20) 88 (21) 86 (23) 83 (25) Data are shown as mean (standard deviation).

28

29 2929

30 3030

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33 2014

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35 CHIRURGIA ROBOT-ASSISTED IN ITALIA
L’Italia è il secondo paese in Europa e il quarto nel mondo per numero di robot «Da Vinci» attualmente in uso: U.S.A. (2000) Giappone (138) Francia (69) Italia (64) Oltre 9000 procedure robotiche eseguite in Italia nel 2013

36 Dept. Of Urology, AOUC Careggi, Florence
POLO DI CHIRURGIA ROBOTICA DELLA REGIONE TOSCANA 1361 procedure a Settembre2014 Dept. Of Urology, AOUC Careggi, Florence

37 Stratificazione per tipo di intervento
POLO DI CHIRURGIA ROBOTICA DELLA REGIONE TOSCANA Stratificazione per tipo di intervento Dept. Of Urology, AOUC Careggi, Florence

38 Miglioramento “outcomes” oncologici e funzionali e riduzione dei costi
POLO DI CHIRURGIA ROBOTICA DELLA REGIONE TOSCANA Vantaggi dell’impiego del sistema robotico monodisciplinare in struttura con alto volume operatorio Rapida acquisizione di casistica adeguata Riduzione della curva di apprendimento Formazione rapida di una equipe Miglioramento “outcomes” oncologici e funzionali e riduzione dei costi

39 Open VS. Simple Laparoscopic VS. Robot-assisted procedures
POLO DI CHIRURGIA ROBOTICA DELLA REGIONE TOSCANA RAPN Open VS. Simple Laparoscopic VS. Robot-assisted procedures Dept. Of Urology, AOUC Careggi, Florence

40 Clinica Urologica, AOUC Careggi
Dati intraoperatori Clinica Urologica, AOUC Careggi Procedure Radical (non-NS) (5,6%) NS Monolateral (18.3%) NS Bilateral (76.3%) Linfoadenectomy (8,9%) Operative time (min) mean (range) 208 (70-540) Consolle time (min) mean (range) 178 (40-510) Estimated Blood Loss (cc) mean (range) 240 (50-800)

41 Dati peri e postoperatori
Clinica Urologica, AOUC Careggi Open (1) Robot (2) P Catheter removal (day) 14 (10-21) 7 (6-12) 0.003 Drainage removal (day) 5.2 (3-34) 3 (2-14) 0.05 Length of hospitalization (days) 6.5 (4-36) 4 (2-16) 0.04 Positive surgical margins Open (1) Robot (2) P Overall 9.5% 16.1% <0.0001 Apex Lateral Posterior 4% 3.3% 2.1% 5.1% 6.4% 4.6% pT2a-b pT2c pT3a pT3b 5.9% 11.2% 23.4% 13.2% 34.6% 35.7%

42 Complicanze Clinica Urologica, AOUC Careggi
Perioperative complications (INTRA + POST) OPEN (1) ROBOT (2) P Conversion to open - Bleeding requiring transfusion 3,4% 0,8% 0.08 Bleeding requiring reintervention 0,6% Infections 5,2% 4,0% 0.55 Drain leakage for urine fistula * 4,6% 2,7% Reintervention for urine fistula Drain leakage for lymphorrea 7,6% Not applicable Thrombosis/Embolisms 2,1% 1,3% 0,74 Bowel lesions (suture) 1,2% 0,4% 0.65 Overall surgical complications 24% 9,1% 0,0001 Clavien grade 3-4 surgical complications 4,9% 0,0007 Cardiac/respiratory 3,5% 0,89 * Ratio drainage creatinine/serum creatinine ≥ 2

43 Clinica Urologica, AOUC Careggi
Continenza Clinica Urologica, AOUC Careggi URINARY CONTINENCE (zero pad) Open (1) Robot (2) P 1° month 46.8% 64.4 % 0.0046 3° month 79.5 % 82.7 % 0.0650 6° month 87.2 % 88.0 % 0.6117 12° month 92.3 % 94.1 % 0.559

44 Clinica Urologica, AOUC Careggi
Potenza Clinica Urologica, AOUC Careggi Open (1) RALP (2) P NS Bilateral 6 – months potency rate: 38.3% 77.7% 74.3% 79.5% 0.24 NS Monolateral 29% 43.0% 17.3% 62.5% 0.032 Non – NS 32.7% - 8.4%

45 UTILIZZO DEL SISTEMA ROBOTICO «MONODISCIPLINARE»
ANOMALIA??

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