1. surgery as primary treatment in prostate cancer
Donata Villari
Sod Urologia II
Azienda Ospedaliera Universitaria Careggi
Firenze

2. Prostatectomia radicale (PR)
Terapia "gold standard” del tumore prostatico localizzato mediante rimozione in blocco di prostata e vescicole seminali
Life expectancy >10 anni
Età ≤75 anni (?)
Stadio cT1b-T2, N0, M0
T3a, GS>8, PSA<20ng/mL
Prostatectomia retropubica“open”
Prostatectomia videolaparoscopica
Prostatectomia robotica

3. Importanza del couseling3
Importanza del couseling
Non sempre si presta troppa attenzione a quelle che sono le reali aspettative di vita .
Importanza delle comorbidità.
Stadiazione clinica accurata - il paziente ideale
Età e performance status
Familiarità ER
PSA alla diagnosi
Gleason score bioptico,
numero e sede dei frustoli positivi
T clinico
IIEF-5

4. Fig. 4 Number of men aged ≥70 years and ≥80 years in more developed countries. Men over the age of 70 years are the fasted growing segment of the population. Data from 2010 to 2050 are projections <ce:cross-ref refid="bib8"> [8]</ce:cross-ref> .
Jean-Pierre Droz , Lodovico Balducci , Michel Bolla , Mark Emberton , John M. Fitzpatrick , Steven Joniau , Michae...
Background for the proposal of SIOG guidelines for the management of prostate cancer in senior adults
Critical Reviews in Oncology/Hematology, Volume 73, Issue 1, 2010,

5. Fig. 6 Life expectancy in senior adults: a large variability reflecting health status variability. For a given age, a proportion of men in the top 25th percentile have a good health status and may have a longer life expectancy than men who are 5, 10 or eve...
Jean-Pierre Droz , Lodovico Balducci , Michel Bolla , Mark Emberton , John M. Fitzpatrick , Steven Joniau , Michae...
Background for the proposal of SIOG guidelines for the management of prostate cancer in senior adults
Critical Reviews in Oncology/Hematology, Volume 73, Issue 1, 2010,

6. Fig. 7 General scheme for the treatment decision-making in senior adults with prostate cancer.
Jean-Pierre Droz , Lodovico Balducci , Michel Bolla , Mark Emberton , John M. Fitzpatrick , Steven Joniau , Michae...
Background for the proposal of SIOG guidelines for the management of prostate cancer in senior adults
Critical Reviews in Oncology/Hematology, Volume 73, Issue 1, 2010,

7. Fig. 7 General scheme for the treatment decision-making in senior adults with prostate cancer.
Jean-Pierre Droz , Lodovico Balducci , Michel Bolla , Mark Emberton , John M. Fitzpatrick , Steven Joniau , Michae...
Background for the proposal of SIOG guidelines for the management of prostate cancer in senior adults
Critical Reviews in Oncology/Hematology, Volume 73, Issue 1, 2010,

9. 2014

10. Nuovi markers? Guardare in treno
1010

11. Low risk < 25% PSA failure
≤ T2a and Gleason ≤ 6 and PSA < 10 ng/ml
Intermediate risk % PSA failure
T2b or Gleason 7 or PSA ng/ml
High risk > 50 % PSA failure
T2c or Gleason 8-10 or PSA> 20 ng/ml

12. Contemporary Trends in Low Risk Prostate Cancer: Risk Assessment and Treatment
J Urol. 2007
Matthew R. Cooperberg,* Jeannette M. Broering,* Philip W. Kantoff† and Peter R. Carroll‡,§ 7
Biochemical survival among radical prostatectomy patients with low-risk prostate cancer. Kaplan-Meier curves for biochemical recurrence-free survival among patients with low-risk prostate cancer undergoing radical prostatectomy, stratified by Cancer of the Prostate Risk Assessment (CAPRA) score.

13. L’importanza delle categorie di rischio
J Clin Oncol 2011

14. 1414
T1c clinico ha quasi il 30 % di probabilità di una sottostadiazione con stadio patologico ultimo pari a una malattia localmente avanzata
Informazioni sulla biopsia: numero dei core coinvolti e percentuale di coinvolgimento dei core positivi alla biopsia . Tutto nel tentativo di cercare di individuare i carcinomi isignificanti.
Se operati la LFND non e mandatoria perché abbiamo un rischio pari al 5% di coinvolgimento linfonodale
Nelllo stadio 2° a con aspettativa superiore a 10 anni forse siamo di fronte alla condizione meno controversa perche a 5 anni se non trattati dal 35 al 55 % avranno un avanzamento di malattia
La stadiazione clinica
GLEASON +
PSA =
STADIO PRESUNTO
VOLUME
Partin AW Combination of Prostate-specific antigen,clinical stage, and Gleason score to predict pathological stage of localized prostate cancer :a multiisituzional update JAMA 1997

16. VOLUME DELLA NEOPLASIA

17. PENETRAZIONE CAPSULARE
T2 (intra)
T3(extra)
T3(extra)
T2 (intra)

18. Very promising technique
1818
Magnetic resonance spectroscopic imaging (MRSI) and diffusion weighted imaging (DWI)
total choline (Cho), creatine (Cr), and citrate (Cit) in MRSI. Apparent diffusion coefficient (ADC)
Very promising technique
Useful in selected cases. Could suggest to perform first or repeated biopsy

19. Riguardo al significato dello stadio patologico come valore prognostico vorrei porre l’attenzione su questo consensus del
1919

20. 2014

21. Fascio vasculo-nervosoT1 T2

23. “Achieving the balance between preserving the neurovascular bundles and eliminating the entire tumour continues to be a difficult task.”
The more the crucial structures are spared, the higher the chance that parts of the tumour will be left behind.

24. 2424
2005 A due anni il 60% degli uomini sono continenti potenti e cancer free
Trifecta outcomes in radical prostatectomy series according to the literature

25. 2525
I singoli trattamenti sono correlati a diversi e preponderanti side effetti precoci e a distanza che influenzano la qualita della vita che però si dispiegano entro i primi due anni dal trattamento. . Dal terzo al 10 anno non ci sono grosse differenze.
Quality of life
Fig. 1 Patient flow chart. CaPSURE = Cancer of the Prostate Strategic Urologic Research Endeavor; QoL = quality of life.
Sanoj Punnen , Janet E. Cowan , June M. Chan , Peter R. Carroll , Matthew R. Cooperberg
Long-term Health-related Quality of Life After Primary Treatment for Localized Prostate Cancer: Results from the CaPSURE Registry
European Urology, 2014
Median follow up:74 mo (50-102)

26. La Rt sulla funzione intestinale .
2626
860 pazienti hanno avuto una tecnica nerve soparing e 684 non nerve sparing
Follow up medio 74 mesi (50-102)l . La chirurgia sembra avere il piu pesante impatto sulla attività sessuale e urinaria .
La Rt sulla funzione intestinale .
Attrito tra le coorti .
45 comunita urologiche , dal 1998 con arruolamento prospettico fino al2011
Gli effetti più significativi nel primo anno . Poi c’è un plateau . E poi i disturbi alla fine si attenuano( aging?)( non esiste un gruppo controllo)
Sopra i 60 esiste una maggiore esperienza dei disturbi rispetto ai pazienti sotto i 60 anni
Differenze con lo studio PCOS che anche lui descrive un profondo impatto sulla sfera sessuale . Forse qui nel Capsure in % ci sono casistiche chirurgiche più consistenti recenti.e anche + nerve sparing
Adjusted mean summary scores for the Medical Outcomes Studies 36-item Short Form (a) physical function and (b) mental health, and for the University of California, Los Angeles, Prostate Cancer Index (c) sexual function, (d) sexual bother, (e) urinary function, (f) urinary bother, (g) bowel function, and (h) bowel bother are displayed over time by primary treatment type among 3294 men in the study cohort.
BT = brachytherapy; EBRT = external beam radiotherapy; NSRP = nerve-sparing radicalprostatectomy;NonNSRP=non nerve sparing radical prostatectomy PADT = primary androgen deprivation therapy; PRE = before treatment; WW/AS = watchful waiting/active surveillance.
Sanoj Punnen , Janet E. Cowan , June M. Chan , Peter R. Carroll , Matthew R. Cooperberg Eur Urol 2014
Long-term Health-related Quality of Life After Primary Treatment for Localized Prostate Cancer: Results from the CaPSURE Registry

27. ; SF-36 = Medical Outcomes Studies 36-item Short Form; UCLA PCI = University of California, Los Angeles, Prostate Cancer IMean health-related quality of life summary scores at baseline for 3294 men in the study cohort by primary treatment modality
BT = brachytherapy; EBRT = external beam radiotherapy; NSRP = nerve-sparing radical prostatectomy; PADT = primary androgen deprivation therapy; SF-36 = Medical Outcomes Studies 36-item Short Form; UCLA PCI = University of California, Los Angeles, Prostate Cancer Index; WW/AS = watchful waiting/active surveillance.
Data are shown as mean (standard deviation).
ndex
2727
Mean health-related quality of life summary scores at baseline for 3294 men in the study cohort by primary treatment modality
BT = brachytherapy; EBRT = external beam radiotherapy; NSRP = nerve-sparing radical prostatectomy; PADT = primary androgen deprivation therapy WW/AS = watchful waiting/active surveillance
Health domain
NSRP
Non-NSRP BT
EBRT
PADT
WW/AS
SF-36
 Physical function
93 (14)
88 (19)
82 (22)
78 (23)
74 (24)
71 (29)
 Mental health
79 (16)
78 (16)
79 (15)
81 (15)
80 (16)
77 (19)
UCLA PCI
 Sexual function
65 (26)
54 (28)
43 (30)
35 (28)
32 (26)
32 (28)
 Sexual bother
71 (34)
61 (37)
54 (39)
53 (40)
55 (41)
44 (41)
 Urinary function
93 (12)
93 (13)
92 (13)
91 (14)
90 (16)
87 (22)
 Urinary bother
89 (19)
85 (24)
83 (24)
81 (27)
79 (28)
77 (33)
 Bowel function
90 (12)
88 (14)
87 (13)
84 (17)
86 (17)
 Bowel bother
93 (16)
90 (20)
88 (21)
86 (23)
83 (25)
Data are shown as mean (standard deviation).

29. 2929

30. 3030

33. 2014

35. CHIRURGIA ROBOT-ASSISTED IN ITALIA
L’Italia è il secondo paese in Europa e il quarto nel mondo per numero di robot «Da Vinci» attualmente in uso:
U.S.A. (2000)
Giappone (138)
Francia (69)
Italia (64)
Oltre 9000 procedure robotiche eseguite in Italia nel 2013

36. Dept. Of Urology, AOUC Careggi, Florence
POLO DI CHIRURGIA ROBOTICA
DELLA REGIONE TOSCANA
1361 procedure a Settembre2014
Dept. Of Urology, AOUC Careggi, Florence

37. Stratificazione per tipo di intervento
POLO DI CHIRURGIA ROBOTICA
DELLA REGIONE TOSCANA
Stratificazione per tipo di intervento
Dept. Of Urology, AOUC Careggi, Florence

38. Miglioramento “outcomes” oncologici e funzionali e riduzione dei costi
POLO DI CHIRURGIA ROBOTICA
DELLA REGIONE TOSCANA
Vantaggi dell’impiego del sistema robotico monodisciplinare in struttura con alto volume operatorio
Rapida acquisizione di casistica adeguata
Riduzione della curva di apprendimento
Formazione rapida di una equipe
Miglioramento “outcomes” oncologici e funzionali e riduzione dei costi

39. Open VS. Simple Laparoscopic VS. Robot-assisted procedures
POLO DI CHIRURGIA ROBOTICA
DELLA REGIONE TOSCANA
RAPN
Open VS. Simple Laparoscopic VS. Robot-assisted procedures
Dept. Of Urology, AOUC Careggi, Florence

40. Clinica Urologica, AOUC Careggi
Dati intraoperatori
Clinica Urologica, AOUC Careggi
Procedure
Radical (non-NS)
(5,6%)
NS Monolateral
(18.3%)
NS Bilateral
(76.3%)
Linfoadenectomy
(8,9%)
Operative time (min) mean (range)
208 (70-540)
Consolle time (min) mean (range)
178 (40-510)
Estimated Blood Loss (cc) mean (range)
240 (50-800)

41. Dati peri e postoperatori
Clinica Urologica, AOUC Careggi
Open (1)
Robot (2) P
Catheter removal (day)
14 (10-21)
7 (6-12)
0.003
Drainage removal (day)
5.2 (3-34)
3 (2-14)
0.05
Length of hospitalization (days)
6.5 (4-36)
4 (2-16)
0.04
Positive surgical margins
Open (1)
Robot (2) P
Overall
9.5%
16.1%
<0.0001
Apex
Lateral
Posterior 4%
3.3%
2.1%
5.1%
6.4%
4.6%
pT2a-b
pT2c
pT3a
pT3b
5.9%
11.2%
23.4%
13.2%
34.6%
35.7%

42. Complicanze Clinica Urologica, AOUC Careggi
Perioperative complications
(INTRA + POST)
OPEN (1)
ROBOT (2) P
Conversion to open -
Bleeding requiring transfusion
3,4%
0,8%
0.08
Bleeding requiring reintervention
0,6%
Infections
5,2%
4,0%
0.55
Drain leakage for urine fistula *
4,6%
2,7%
Reintervention for urine fistula
Drain leakage for lymphorrea
7,6%
Not applicable
Thrombosis/Embolisms
2,1%
1,3%
0,74
Bowel lesions (suture)
1,2%
0,4%
0.65
Overall surgical complications
24%
9,1%
0,0001
Clavien grade 3-4 surgical complications
4,9%
0,0007
Cardiac/respiratory
3,5%
0,89
* Ratio drainage creatinine/serum creatinine ≥ 2

43. Clinica Urologica, AOUC Careggi
Continenza
Clinica Urologica, AOUC Careggi
URINARY CONTINENCE
(zero pad)
Open (1)
Robot (2) P
1° month
46.8%
64.4 %
0.0046
3° month
79.5 %
82.7 %
0.0650
6° month
87.2 %
88.0 %
0.6117
12° month
92.3 %
94.1 %
0.559

44. Clinica Urologica, AOUC Careggi
Potenza
Clinica Urologica, AOUC Careggi
Open (1)
RALP (2) P
NS Bilateral
6 – months potency rate:
38.3%
77.7%
74.3%
79.5%
0.24
NS Monolateral
29%
43.0%
17.3%
62.5%
0.032
Non – NS
32.7% -
8.4%

45. UTILIZZO DEL SISTEMA ROBOTICO «MONODISCIPLINARE»
ANOMALIA??