1. TREATMENT OF ANAL FISSURES

2. ANAL FISSURE - DEFINITION
“A crack or a tear in the vertical axis of the squamous lining of the anal canal between the anal verge and the dentate line “
Sentinel Skin Tag
Fissure
Anal Polyp
La ragade anale è una spaccatura o lacerazione lungo l’asse verticale del rivestimento squamocellulare del canale anale tra il margine anale e la linea dentata

3. ANAL FISSURE - CLASSIFICATION
ACUTE FISSURE
Painful cleft in the anoderm exposing submucosa and possibly the internal sphincter
CHRONIC FISSURE
Anodermal cleft with scarred base and surrounding inflammation. Frequentlly seen with hypetrophied anal papilla and “sentinel pile”
La ragade acuta è un solco doloroso nell’anoderma che espone la sottomucosa e a volte lo sfintere interno
La ragade cronica è un solco con la base fibrotico-cicatriziale circondata da tessuto infiammatorio. Frequentemente si associa a una papilla ipertrofica e a un polipo sentinella

4. ANAL FISSURE - PRESENTATION
CHRONIC FISSURE
Deep indurated anal ulcer
Elevated, overhanging edges
Associated scarring
“Sentinel pile”+hypertrophied papilla
Visibile sphincter fibers
Rarely lateral
Less pain at defecation with gradually decreasing intensity (lasts from minutes to several hours). No nocturnal
Pruritus
Blood on occasion
ACUTE FISSURE
Superficial without fibrosis
Flat edges
None (unless prior surgery)
None
Not always visible
May be lateral
Severe, sudden stinging sharp pain associated with defecation (lasts only a few minutes)
No pruritus
Blood usual, bright red, stains paper or drips into the toilet
Nella diagnosi differenziale da notare le caratteristiche del dolore: pungente e di rapida insorgenza alla defecazione, che dura qualche minuto nella acuta; di minore intensità, più un bruciore, che gradualmente diminuisce di intensità e che può perdurare per ore nella cronica.
Il sanguinamento, abituale, con sangue rosso vivo, del tipo ematochezia, nella acuta e solo occasionale nella cronica

5. ANAL FISSURE - ETIOLOGY
Associated with passage of hard stool
Associated with sphincteric hypertone
? Most common in posterior midline
? Some heal spontaneously vs. become chronic
Da sempre la ragade viene associata all’ipertono sfinterico.
Il trauma dovuto al passaggio di un bolo fecale particolarmente duro e voluminosoviene ritenuto il fattore iniziale scatenante che poi si automantiene.
E’ ancora non completamente chiaro perché le ragadi siano più frequenti nella commissura posteriore e perché alcune ragadi acute guariscano spontaneamente mentre altre diventano croniche

6. ANAL FISSURE - PATHOGENESIS
Abnormality of internal sphincter
High resting pressures
NO: Duthie & Bennet, 1964; Braun, Raguse & Dohrenbusch, 1986
YES: Northmann & Schuster, 1974; Hancock, 1977; Abcarian, 1982
DIGITAL EXAMINATION IS UNRELIABLE: Jones OM, Ramaligam T, Lindsey I, et al. Dis Colon Rectum 2005, 48:
Abnormal reflex relaxation
in response to rectal distention
Ischemia
Posterior commissure is less perfused
Klosterhalfen B, Vogel P, Rixen H, et al. Dis Colon Rectum 1989; 32:43-52
Schouten WR, Briel JW, Aurweda JJA. Dis Colon Rectum 1994; 37:664-9
Poi si è visto che l’ipertono sfinterico non è sempre presente. Uno studio recente ha dimostrato la non affidabilità del dito esploratore a valutare correttamnente la tonicità sfinterica.
Esiste invece un’anomalia del riflesso inibitorio alla distensione rettale con un aumento improvviso di tono dopo il rilassamento che viene chiamato overshooting e che è stato posto in relazione con l’insorgenza della ragade
Gli studi più recenti hanno individuato nell’ischemia tessutale secondaria all’ipertono uno dei fattori etiopatogenetici principali nella genesi della ragade, dovuto alla eccessiva compressione dei rami terminali dell’arteria emorroidaria inferiore che attraversano in modo perpendicolare le fibre dello sfintere

7. ANAL FISSURE - DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
Intersphincteric abscess
Pruritus ani
Crohn’s disease
Ulcerative Colitis
Tuberculous anal fissures
Syphilitic anal fissures
AIDS
Leukemia
Anal Malignancy
Previous surgery (hemorroidectomy, fistula-in-ano)
Childbirth
E’ importante la diagnosi differenziale con gli ascessi intersfinterici posteriori e il prurito anale.
Le ragadi possono essere anche secondarie a una serie di condizioni morbose, quali…
o a precedenti interventi chirurgici, o ancora a lesioni perineali da parto

8. Posterior fissure most common
Le ragadi idiopatiche sono più frequenti nel quadrante posteriore e, in minor misura in quello anteriore (1% dei maschi e 10% delle femmine). Nel 10% dei casi sono sia anteriori che posteriori. Le ragadi nei quadranti laterali sono generalmente secondarie
Men=Women
Posterior fissure most common
Anterior fissure most common in women (10%)
Both anterior and posterior (10%)

9. ANAL FISSURE - TREATMENT
ACUTE FISSURE
MEDICAL TREATMENT
CHRONIC FISSURE
SURGICAL TREATMENT
Fino a circa 15 anni fa l’approccio terapeutico alla ragade anale era semplice, consolidato e ben codificato. In presenza di una ragade acuta si procedeva con una terapia medica conservativa, mentre per una ragade cronica si ricorreva al trattamento chirurgico

10. CONSERVATIVE MEDICAL TREATMENT
Correct precipitating cause (constipation, diarrhea)
Increased fluid
Sitz baths, bran, bulk laxatives
Topical Steroids
Local anesthetics
(solcoderm, sodium tetradecyulfate, anal dilators)
Tradizionalmente la terapia medica conservativa consisteva nel correggere la cause favorenti, come una stipsi o una diarrea temporanea e nell’aumento dell’ingestione di liquidi. Ma soprattutto nell’ausilio di semicupi rigorosamente caldi (come dimostrato da Dodi), nell’assunzione di fibre e di mucillagini, associati all’uso topico di steroidi ed anestetici.Meno fortuna hanno incontrato altre terapie tra cui i dilatatori anali, soprattutto per la bassa compliance da parte dei pazienti
Effective in up to 50% of cases
(placebo in up to 35% of cases)

11. ANAL FISSURE - CONSERVATIVE TREATMENT
N = 103 patients
1 week
2 week
3 week
healing
Lidocaine + ++
60 %
Hydro-cortisone
82,4 %
Sitz baths
Bran
87 %
In uno studio prospettico su 103 pazienti divisi in tre gruppi, trattati rispettivamente con pomata alla lidocaina, pomata al cortisone e Semicupi + fibre,Jjensen ha osservato che l’ultimo gruppo aveva una risposta sintomatica più favorevole rispetto ai primi due nelle prime due settimane di trattamento. Alla terza i risultati erano sovrapponibili, ma la percentuale di guarigione della ragade era inferiore nei gruppi trattati con lidocaina e con il cortisone
Jensen SL. BMJ 1986; 292:

12. ANAL FISSURE - NEW MEDICAL TREATMENTS
Reduce MRP - Increase microcirculation
NO Donors
Glycerin trinitrate-GTN; Isosorbide dinitrate-ISDN
Calcium Channel Blockers
Nifedipine, Diltiazem
Botulinum Toxin
Gonyautoxin
Come conseguenza della scoperta dell’eziopatatogenesi ischemica della ragade, negli ultimi 15 anni sono stati impiegati in terapia una serie di farmaci che mirano a ridurre la pressione basale sfinterica, incrementando così la microcircolazione.
Si tratta dei…

13. MEDICAL TREATMENT - NO DONORS (Glycerin trinitrate - Isosorbide dinitrate)
Significant decrease in MRP
Effective at concentration from 0, 2% to 0, 5%
Immediate relief of pain that lasts for 2-6 hours
Healing 30% in 4-6 weeks, 86% in 3 months
Need for frequent application
Headache between 20 to 84% (commonly around 25%)
Discontinuation of therapy up to 20%
Recurrence rate up to 30%

14. MEDICAL TREATMENT CALCIUM CHANNEL BLOCKERS
Significant decrease in MRP
Healing from 65% to 95%
Side effects: headache (up to 25%), flushing, hypotension
Oral administration: lower healing rate, higher complications
Recurrence rate: up to 42 %

15. MEDICAL TREATMENT - BOTULIN TOXIN
Since 1993
Significant decrease in MRP (30%)
Two doses of 0,1 ml diluted toxin
Healing from 43% to 96%
Chemical denervation lasts 2 to 3 months
Transient incontinence: flatus 10-12%, stool 5%
Recurrence rate around 20%
Expensive

16. MEDICAL TREATMENT - GONYAUTOXIN
Phytotoxin produced by microscopic planctonic algae
Stored in filter feeders like bivalves
Blocks the voltage-gated sodium channels in a reversible way
Two doses of 100 units (second one after 7 days)
Reduces both and MRP and MVCP
Immediate post injection sphincter relaxation and relief of pain
Healing rate: 98% in 28 days
Recurrence rate: ???
Further studies needed
Garrido R, Lagos N, Lattes K et al. Gonyautoxin: new treatmentfor healing acute and chronic anal fissures. Dis Colon Rectum 2005, 48:

17. ANAL FISSURE - SURGICAL TREATMENT HISTORY
1838 Recamier - Anal stretch
1835 Brodie
1892 Goodsall
1930 Gabriel
1934 Milligan & Morgan
1939 Miles - “pectenotomy” (division of “pecten band”)
Eisenhammer - open lateral internal sphincterotomy
Notaras - closed lateral subcutaneous internal sphincterotomy
sphincterotomy
fissurectomy
La storia della chirurgia per la cura delle ragadi anali risale alla prima metà dell’800, quando, più o meno in contemporanea, il francese Recamier e l’inglese Brodie proposero, rispettivamente, la divulsione anale e la sfinterotomia interna che, a quei tempi, era posteriore.Gabriel, insieme a Milligan e Morgan propose l’escissione della ragade. Miles diffuse il concetto della sezione della banda pettina, che altro non era se non uno sfintere ipetrofico…Eisenhammer introdusse per primo nel 1951il concetto di sfinteromia laterale interna aperta come la intendiamo oggi. Infine Notaras nel 1969 propose la tecnica di sfinterotomia laterale interna a cielo chiuso

18. ANAL FISSURE - SURGICAL TREATMENT
Anal Dilatation
Fissurectomy and Posterior Sphincterotomy
Open Lateral Internal Sphincterotomy
Closed lateral Internal Sphincterotomy
Anoplasty (advancement flap, V-Y flap, rotational flap, etc.)
Gli interventi a disposizione nell’armamentario del chirurgo sono la…

19. ANAL DILATATION Still popular in the UK (36% of surgeons)
Sphincter damage in > 50% of patients
Incontinence to flatus 12, %
Major incontinence 2 - 7,1%
Soiling up to 39.3%
4 fingers x 4 minutes
Parks retractor at 4.8 cm
Healing rates from 43/ to 94%
Recurrence rate:10 to 30%
L’escissione della ragade associata alla sfinterotomia interna posteriore come proposta da Gabriel, ottiene un buona percentuale di guarigione, ma può essere seguita dalla comparsa della temuta deformità a buco di serratura. Cosa che però, vedete, non si verifica con grande frequenza. Anche in questo caso le incidenze di incontinenza a gas, feci e il soiling hanno frequenze variabili ma comunque elevate. Inoltra residua una ferita posteriore piuttosto ampia che condiziona un tempo prolungato di guarigione. Per qustsi motivi anche questa tecnica è caduta progressivamente in disuso.

20. FISSURECTOMY-POSTERIOR SPHINCTEROTOMY
Cure rate : 93%
“Keyhole” deformity: 5%
Incontinence to flatus: 17-34%
Incontinence to feces: 3 -15%
Soiling up to 41%
Large external wound
Prolonged time for healing
Recurrence rate: 1,3 %
L’escissione della ragade associata alla sfinterotomia interna posteriore come proposta da Gabriel, ottiene un buona percentuale di guarigione, ma può essere seguita dalla comparsa della temuta deformità a buco di serratura. Cosa che però, vedete, non si verifica con grande frequenza. Anche in questo caso le incidenze di incontinenza a gas, feci e il soiling hanno frequenze variabili ma comunque elevate. Inoltra residua una ferita posteriore piuttosto ampia che condiziona un tempo prolungato di guarigione. Perquesti motivi anche questa tecnica è caduta progressivamente in disuso.
Gabriel WB , 1930

21. LATERAL INTERNAL SPHINCTEROTOMY
La sfinterotomia laterale interna rappresenta oggi il gold standard per il trattamento chirurgico delle ragadi, nelle sue varianti aperta e chiusa. L’intervento è sostanzialmente lo stesso, praticato nel primo caso a cielo aperto dopo aver identificato il margine inferiore del m. sfintere interno, praticando una incisione trasversale o, meglio, longitudinale della mucosa e procedendo alla sezione diretta delle fibre muscolari fino all’altezza della linea dentata. Nella tecnica chiusa si utilizza un bisturi lanceolato da oculista, o una lama dell’11, inserendo la lama nello spazio intersfinterico laterale e incidendo il muscolo avanzando la lama verso il lume rettale. Le fibre vengono definitivamente rotte dalla digitopressione dell’operatore.
OPEN - Eisenhammer S, 1951
CLOSED - Notaras MJ, 1969

22. LATERAL INTERNAL SPHINCTEROTOMY
No difference for persistence of symptoms, fissure recurrence or need for reoperation between open and close. Statistical significant difference for soiling of underwear (26,7% vs. 16,1%) and stool incontinence (11,8% vs. 3,1%). Almost significant for flatus incontinence (30,3% vs. 23,6%).
Garcia-Aguilar et al., 1996
No difference between the two methods.
Nelson RL, 1999
Boulous PB et al., 1984
Kortbeek JB et al., 1992
Non è necessario asportare la ragade, a meno che non coesista una consistente fibrosi o una voluminosa papilla ipertrofica o ancora un grosso polipo sentinella.
Nonostante uno studio del gruppo di Minneapolis abbia dimostrato una superiorità statiticamente significativa della tecnica chiusa rispetto a quella aperta per quanto riguarda il soiling e l’incontinenza alle feci, tale dato non è stato confermato in altri studi

23. LATERAL INTERNAL SPHINCTEROTOMY
Anche in questo caso la frequenza di diminuito controllo dei gas e delle feci, come pure di soiling e di recidive variano ampiamente secondo le casistiche, ma la media dei valori è nettamente inferiore a quelli delle tecniche descritte in precedenza.

24. LATERAL INTERNAL SPHINCTEROTOMY
Anche in questo caso la frequenza di diminuito controllo dei gas e delle feci, come pure di soiling e di recidive variano ampiamente secondo le casistiche, ma la media dei valori è nettamente inferiore a quelli descritti in precedenza.

25. ANAL FISSURE - TREATMENT
“…Fully 45% of patients had some degree of fecal incontinence at some point after LIS. However, by one month after surgery, only 6% were incontinent to flatus. More importantly, 98% of patients were satisfied with the outcome of surgery, and < 1% of patients had their life affected by incontinence…”
Nyam DC, Pemberton JH, Dis Colon Rectum1999; 42:
Pemberton della sezione di chirurgia colorettale della Mayo ha sottolineato nel 99 che un buon 45% dei pazienti presenta qualche grado di incontinenza fecale dopo sfinterotomia interna laterale. Tuttavia, dopo un mese dall’intervento solo il 6% dei pazienti sono ancora incontinenti ai gas. Ma ancora più importante è l’osservazione che il 98% dei pazienti si dichiara soddisfatto della risucita dell’intervento e meno dell’1 % dei pazienti ha una qualità di vita peggiorata dall’incontinenza

26. LATERAL INTERNAL SPHINCTEROTOMY
Forceful anal dilatation is inferior to LIS owing to a higher recurrence rate with higher rates of incontinence
Olsen J et al., 1987
Weaver RM et al., 1987
LIS is superior to fissurectomy and posterior midline sphincterotomy owing to faster healing rates, less pain and less postoperative incontinence
Abcarian H, 1980
Saad AM et al., 1992
LIS is superior to anal dilatation and posterior midline sphincterotomy
Nelson R, 2004
In studi clinici controllati la dilatazione anale è risultata inferiore alla sfinterotomia laterale interna perché gravata da un più alto tasso di recidive e di incontinenza. La sfinterotomia laterale interna è risultata migliore anche in confronto a quella posteriore grazie a una guarigione più rapida, meno dolore e minor incontinenza postoperatoria

27. ANOPLASTY Advancement Flap V-Y Flap Rotational Flap
L’anoplastica può essere eseguita con lembi cutanei di avanzamento, di scivolamento a V-Y o di rotazione…
Advancement
Flap
V-Y Flap
Rotational Flap

28. ANOPLASTY Associated stenosis (mild, moderate, severe)
Usually postoperative (hemorrhoidectomy, fistulotomy)
In patients with normal or low MRP
In recurrences
V-Y flaps: 60-70% of donor sites break down and median healing time of 4 months (2 - 6)
Rotational flap: lower break down rate
No incontinence
A viable alternative to LIS
Leong AF, Seow-Choen F. Dis Colon Rectum 1995;38:69-71
Kenefick NJ, Gee AS, Durdey P. Colorectal Dis 2002; 4:463
Singh M et al. Int J Colorectal Dis 2005; 20:339-42
Ed è indicata per i casi in cui alla ragade si associa una stenosi, in genere quando la ragade insorge dopo un intervento di emorroidectomia o una fistulotomia, oppure nei pazienti con una pressione sfinterica massima a riposo normale o inferiore al normale e nelle recidive.
Nei lembi a V-Y è frequente la deiescenza della ferita nel sito donatore, ma questo non compromette in genere il buon esito dell’intervento. In questo caso l’incidenza di incontinenza è minima o assente. Da molti l’anoplastica è considerata una valida alternativa alla sfinterotomia laterale interna

29. ANAL FISSURE PERSONAL SURVEY (1993-2004)
295 Pts Male:151 Female: 144
Mean FU: 96 mths (18-150)
Post.: 255 (87,5%) Ant.: 40 (13%) Both: 31(10%)
274 (93%) operated on under local anesthesia
Open LIS: (81%)
Post. IS+Fissurectomy (1,6%)
Advancement flap 27 (9%)
V-Y flap (8%)
Rotation Anoplasty 1 (0, 4%)
Associated Excision (50%)
Associated pathologies 211 (70%)
(hemorrhoids 62%; mucosal prolapse 19%; hemorrhoids+mucosal prolapse 11%; fistula-in-ano 1%)
Questa è la mia casistica personale di 295 pazienti trattai nell’arco di 11 anni, con una netta prevalenza di…

30. ANAL FISSURE PERSONAL SURVEY (1993-2004)
LIS
Incont. Flatus: 21 (8,7%) Soiling: 11 (4,5%) Recurrence: 2 (0,6%)
Hematoma: 8 (3%) ; Perianal abscess: 1 (0,4%) ;
Thrombosed Hemorrhoids: 1 (0,4%) ; Hemorrage: 2 (0,8%)
Post. IS
1/5 not healed at 3 months (DTC); 1/5 Incont. Flatus+Soiling
Advancement Flap
6/27(22%) Ant.+Post. - 3/27 (11%) Breakdown - Healing T: 7,7 wks (2-40)
V-Y Flap
1 deceased - 15/22 (68%) Breakdown - Healing T: 6,5 wks (3-12)

31. ANAL FISSURE-COMPARISON OF TREATMENT
Nelson scrisse in questo articolo che se questa tabella fosse stata presentata nel corso di un congresso medico avrebbe provocato non poca costernazione…
Vedete il numero imponente di studi che confrontano tra loro le varie terapie mediche, e poi queste con il placebo e con tecniche chirurgiche. Risulta difficile in questo intrico distinguere la strada migliore per procedere, anche perché…
Nelson R. Dis Colon Rectum 2004, 47 (4):

32. ANAL FISSURE - TREATMENT
“…first line use of medical therapy cures most chronic anal fissures cheaply and conveniently…”
Lindsey I, Jones OM, Cunningham C, Mortensen NJ. Br. J. Surg 2004;91:279-9
“…medical therapy for chronic anal fissure may be applied with a chance of cure that is only marginally better than placebo… [and] far less effective than surgery…”
Nelson R. Dis Colon Rectum 2004;47:422-31
non è difficile osservare affermazioni radicalmente opposte. Vedete da un lato Lindsey affermare che “l’impiego di prima linea della terapia medica cura la maggior parte delle ragadi croniche in modo economico e conveniente” e dall’altro Nelson che dice che “ la terapia medica può essere utilizzata per la ragade anale cronica con una possibilità di cura che è solo marginalmente migliore del placebo e molto meno efficace di quella chirurgica”…

33. ASCRS PRACTICE PARAMETERS
Conservative therapy is safe, has few side effects, and should usually be the first step
Anal fissures may be appropriately treated with topical nitrates because they can relieve pain; however, nitrates are only marginally associated with a healing rate superior to the placebo
Anal fissures may be appropriately treated with topical calcium channel blockers, which seem to have a lower incidence of adverse effects than nitrates. There is insufficient data to conclude whether they are superior to placebo in healing fissures
Botulinum toxin injections may be used for anal fissures that fail to respond to conservative measures and have been associated with a healing rate superior to placebo. There is inadequate consensus on dosage, precise site of administration, number of injections or efficacy
Ho quindi accolto con molto favore le recenti linee guida promulgate dalla American Society of Colorectal Surgery che forniscono una traccia precisa della strada da seguire:…

34. ASCRS PRACTICE PARAMETERS
Lateral internal sphincterotomy is the surgical treatment of choice for refractory anal fissures
Open and closed technique for LIS seem to yield similar results
Anal advancement flap is an alternative to LIS; further study is required
Surgery may be appropriately offered without a trial of pharmacologic treatment after failure of conservative therapy; patients should be informed about the potential complications of surgery

35. THANK YOU FOR YOUR ATTENTION!
“The one who knows much talks little. The one who talks much does not know”
Lao Tse
THANK YOU FOR YOUR ATTENTION!