1. Leczenie kanałów zainfekowanych

2. Głównym czynnikiem etiologicznym w powstawaniu zapaleń miazgi i chorób tkanek okołowierzchołkowych jest infekcja bakteryjna miazgi i kanałów korzeniowych, natomiast głównym celem leczenia endodontycznego zainfekowanych kanałów jest działanie antyseptyczne

3. Skąd zakażenie ? Od strony ubytku próchnicowego Przez obnażoną zębinę
Bezpośrednio do miazgi po jej urazowym obnażeniu
Przez kieszonkę patologiczną
Drogą krwiobiegu

4. Flora bakteryjna Drobnoustroje :
beztlenowe ( % ) -> Fusobacterium, Porphyromonas, Prevotella, Eubacterium oraz Peptostreptococcus
względnie beztlenowe
tlenowe

5. okres zakażenia = ilość bakterii beztlenowych
Środowisko kanałów korzeniowych sprzyja rozwojowi flory beztlenowej
płyn tkankowy oraz powstające wskutek rozpadu komórek tkanki łącznej produkty pokarmowe stanowią pożywkę dla mikroorganizmów
Przenikanie przez otwór wierzchołkowy antygenów w postaci toksyn bakteryjnych wywołuje określone reakcje immunologiczne w tkankach okołowierzchołkowych. Mimo iż mają one charakter obronny, to jednak w trakcie ich przebiegu dochodzi do reakcji zapalnych będących przyczyną destrukcji kości w okolicy okołowierzchołkowej.

6. Leczenie
Pierwszym etapem leczenia antyseptycznego jest : mechaniczno-chemiczne opracowanie kanału
W przypadku zainfekowanych kanałów polecane są metody Step-Down / Step Down – Step Back ( hybrydowa ) ponieważ stosowanie ich zmniejsza niebezpieczeństwo przepchnięcia zawartości z kanału poza otwór anatomiczny
Sukces leczenia endodontycznego bardziej zależy od tego, co zostanie usunięte z zainfekowanego kanału niż od tego, co zostanie wprowadzone do kanału jako wkładka antyseptyczna !!!!

7. Płukanie kanału
Ułatwia pracę pilników usuwając z kanału resztki zainfekowanej martwiczej miazgi, opiłki zębiny
Powoduje destrukcję większości mikroorganizmów, rozpuszczenie materii organicznej oraz usunięcie warstwy mazistej
NAJLEPSZY - > PODCHLORYN SODU
charakteryzujący się właściwościami bakteriobójczymi i zdolnością rozpuszczania tkanek
Skuteczność : tworzenie grup chlorowo-aminowych z białkami błony komórkowej bakterii, w wyniku czego błony te ulegają rozpuszczeniu powodując lizę i niszczenie drobnoustrojów.
Ponadto na skutek zastąpienia jonów H⎯ w grupie aminowej przez jony Cl⎯ powstają chloraminy, również działające bakteriobójczo.

8. Jako odpowiednik podchlorynu sodu do płukania kanałów korzeniowych stosuje się również roztwór glukonianu chlorheksydyny
Używany jest on w 0,2% i 2% roztworach i posiada szerokie spektrum działania przeciwbakteryjnego oraz przeciwgrzybiczego, a jego długotrwały efekt dezynfekujący utrzymuje się dzięki adsorbcji do tkanek zęba i stopniowemu uwalnianiu się
Mimo wielu zalet chlorheksydyna posiada wadę - nie rozpuszcza warstwy mazistej

9. Opatrunki kanałowe i odkażające
Wykazano, że stosowane w przeszłości opatrunki kanałowe takie jak: formokrezol, paraformaldehyd, glutaraldehyd charakteryzują się :
krótkim i niewystarczającym działaniem antybakteryjnym (paraformaldehyd w ciągu pierwszych 24 godzin traci około 90% swojej skuteczności antybakteryjnej),
są wysoce toksyczne dla komórek tkanki okołowierzchołkowej
posiadają właściwości alergizujące

10. Obecnie wiadomo że mechaniczne opracowanie i płukanie kanału jest ważniejsze niż stosowanie czasowych opatrunków przeciwbakteryjnych między wizytami
Dane środki powinny :
1.posiadać długi efekt bakteriobójczy
2.wnikać w głąb kanalików zębinowych
3.być nietoksyczne dla tkanek okołowierzch.
4.nie podlegać wpływom płynów tkankowych
5.być łatwe do umieszczenia i usuwania
6.nie wpływać na inne materiały
7.nie przebarwiać zęba
8.posiadać kontrast RTG

11. Obecnie stosowane środki przeciwbakteryjne
ZWIĄZKI FENOLOWE
FORMALDEHYD I JEGO POCHODNE
JOD I POCHODNE

12. PREPARATY ZAWIERAJĄCE METRONIDAZOL
PREP. ANTYBIOTYKOWO-KORTYKOSTEROIDOWE
PREPARATY Z WODOROTLENKIEM WAPNIA
CHLORHEXYDYNA

13. ZWIĄZKI FENOLOWE
PRZEDSTAWICIELE : eugenol, krezol, kreozot, tymol, paramonochlorfenol
STOSOWANE: Paramonochlorfenol + Kamfora , Kamfokrezol, Chlorkamfenol, Dikamfen, Krezofen
Silne antyseptyki
Denaturują białko bakteryjne i unieczynniają enzymy
Preparaty : Fenol + Kamfora ( łagodzi i przedłuża działanie fenolu )
Szybko stają się obojętne w kontakcie z płynami tkankowymi
Po 24h przestają być skuteczne
Związki lotne, krystalizując niszczą bezpośrednio toksyczne komórki bakteryjne
Mało szkodliwy dla tkanek okołowierzchołkowych
W kontakcie z martwą miazgą stają się antygenowo obce – mogą powodować powstanie przeciwciał i reakcji immunologicznych

14. Formaldehyd i pochodne
Formokrezol, Trójkrezoformalina, Glutaraldehyd
Szkodliwość glutaraldehydu niepotwierdzona ??
- Część autorów podaje możliwość występowania niewielkich reakcji zapalnych
- Właściwości utrwalające tkanki ( zamyka kanaliki zębinowe i otwór fizjologiczny tkankę i działanie antybakteryjne
- Potencjalne środki karcinogenne

15. Jod i pochodne
Mechanizm działania – działanie utleniające/ łączenie z białkami/ ?
Szybkie działanie bakteriobójcze
Działanie grzybobójcze, przeciwwirusowe, niszczy postacie wegetatywne oraz zarodniki
STOSOWANY : Płyn Lugola w postaci sączków dokanałowych
PREPARATY : Jodoform , Calcipast I
Minimalne właściwości podrażniające
!! Możliwa reakcja uczulająca pacjenta – objawy ostrego zapalenia tkanek okołowierzchołkowych
Możliwość przebarwienia koron leczonych zębów

16. Metronidazol i preparaty
Zastosowanie : zakażone, powikłane ropnym stanem zapalnym tkanek okołowierzchołkowych
Działa na BAKTERIE BEZTLENOWE – powoduje rozpad ich komórek
Zmienia pH na ZASADOWE
Brak reakcji alergicznych
Płyn 0,5% - płukanka do kanału
Pasta – wkładka antyseptyczna
Ostre stany zapalne – zmiana co 24 h

17. Preparaty antybiotykowo - kortykosteroidowe
Mechanizm : uszkadzanie ścian komórkowych bakterii powodując absorpcję H2O prowadzącą do rozpadu komórki bakteryjnej / działają na błonę kom. Powodując utratę niezbędnych do życia metabolitów
Antybiotyki – hamują ZASADOWĄ FOSFATAZĘ – enzym sprzyjający gojeniu i jest niezbędny w syntezie tkanek twardych
Miejscowo – powstawanie UCZULEŃ + SZCZEPÓW OPORNYCH

18. Stosowanie miejscowe:
- Framycetyna, neomycyna, polimyksyna, stafylomycyna
WSKAZANIE : powikłania ropne, ostre, przewlekłe stany zapalne tkanek okołowierzchołkowych
Działają w bezpośrednim kontakcie z drobnoustrojami -> muszą być wprowadzone do kanału
***
Stosowanie ogólnoustrojowe -> ostre ropne zapalenia tkanek okołowierzchołkowych kiedy występuję podwyższona temperatura i złe samopoczucie
PROFILAKTYKA – tylko u pacjentów z grup podwyższonego ryzyka : zap. Mięśnia sercowego, wady zastawek, ostrą chorobą reumatyczną, ostrym zapaleniem kłębków nerkowych, niekontrolowaną cukrzycą, sterydoterapia i immunosupresja

19. Składniki kortykosteroidowe
Zmniejszają przepuszczalność naczyń krwionośnych, czyli ilość wysięku
Osłabiają reakcje zapalne
Znoszą dolegliwości bólowe
hamują mechanizmy obronne miazgi, ozębnej zaburzają metabolizm fibroblastów, kolagenu
Zaburzają procesy immunologiczne tkankowe – niekontrolowane namnażanie bakterii -> dlatego stosuje się sterydy w połączeniu z antybiotykiem np. preparat Ledermix/Dexadent – KORTYKOID + DIMETYLCHLORTETRACYKLINA

20. Stosowanie OD RAZU wkładki mieszanej
Niektóre prace polecają najpierw stosowanie past przez okres 7 dni a następnie wkładki zmieszanej z nietwardniejącego CaOH2 i Pasty
LUB
Stosowanie OD RAZU wkładki mieszanej
Mieszanki sterydów z lekami i CaOH2 są dyskusyjne ponieważ związki te w środowisku zasadowym są inaktywowane??

21. Stosowanie: jedynie CZASOWO w celu złagodzenia stanów zapalnych w tkankach okołowierzchołkowych i zmniejszenia podrażnień
Polecane są w przypadkach gdy lek ma kontakt z żywą miazgą- gdy nie ma możliwości usunięcia miazgi i natychmiastowego opracowania kanału
Pokrycie żywej miazgi daje możliwość odroczenia zabiegu pulpektomii – tkanka w kanale zabezpiecza przed rozprzestrzenianiem się bakterii w głąb kanału
Nie jesteśmy pewni czy miazga żywa – nie stosuje się preparatów kortykosteroidowych

22. WODOROTLENEK WAPNIA
najbardziej efektywna wkładka antyseptyczna
Zaletą preparatu, w porównaniu z innymi antyseptykami, jest długotrwały efekt bakteriobójczy, dzięki alkalizacji środowiska jonami hydroksylowymi ( pH 12,5- 13 )
Obniża pH i ciśnienie tlenu
Lek ten powoduje hydrolizę lipopolisacharydów błon cytoplazmatycznych komórek bakteryjnych i niszczy ich DNA

23. PREPARATY : 1 pasty nietwardniejące do rozrobienia 2 gotowe preparaty nietwardniejące : CALXYL , CALASEPT, HYPOCAL

24. Szczelnie skondensowana w kanale korzeniowym pasta z wodorotlenkiem wapnia ogranicza przestrzeń dla wzrostu bakterii
Związek ten wykazuje też zdolność denaturacji białek i eliminuje resztki martwej miazgi
Wykazuje długotrwałe działanie osuszające, zmniejszając wysięk zapalny
Stymuluje regenerację tkanek okołowierzchołkowych ( obniża pH, stymuluje fosfatazę )
Uwalniane jony hydroksylowe warunkują aktywację fosfatazy zasadowej, co prowadzi do neutralizacji kwaśnego środowiska.
W procesie mineralizacji tkanek okołowierzchołkowych obok jonów OH- uczestniczą także jony Ca+2 ( + obniżone ciśń tlenu )

25. Badania wykazały, że wodorotlenek powoduje efekt antybakteryjny nie tylko poprzez bezpośredni kontakt z bakteriami, ale również pośredni poprzez absorpcję dwutlenku węgla który jest potrzebny do przetrwania takim bakteriom jak Copnocytophaga i Actinomyces.
Niewielka toksyczność
Słabe właściwości alergiczne
Zbyt krótkie wypełnienie kanału może spowodować niedostateczne dyfundowanie do tkanek okołowierzchołkowych !!!

26. Ostatnio pojawił się nowy lek wodorotlenkowo - wapniowy w postaci kalibrowanych ćwieków gutaperkowych
Wygodne w użyciu , łatwe do wprowadzenia ze względu na giętkość
Grubość ćwieka = rozmiar ostatniego narzędzia użytego w kanale
Jeśli zachodzi konieczność stosujemy dodatkowe ćwieki oprócz MAF
Nie rozpadają więc można z łatwością usunąć je pęsetą lub p.Hedstroma
Usuwają się w całości dzięki czemu nie ma konieczności czyszczenia ścian z resztek materiału
- Nie dają kontrastu RTG

27. JAK STOSOWAĆ ?? ? A – 1-2 tygodnie , preparat pozostawiony w jamie zęba ( np. w przypadku stanów zapalnych tkanek okołowierzchołkowych B- wypełnienie kanałów na okres 3 miesięcy ( torbiele, apeksyfikacja ---- Zmiana i ponowne założenie opatrunku Zdjęcie RTG WYGOJENIE = wypełnienie ostateczne

28. CaOH2 + CHX ( 2% ) CaOH2 + paramonochlorfenol Najskuteczniejsza eliminacja E.faecalis Bardzo ważne jest założenie szczelnego wypełnienia czasowego ze względu na możliwość przenikania bakterii - TLENEK CYNKU Z EUGENOLEM/ CEMENTY SZKLANO JONOMEROWE/ GOTOWE PREPARATY ( CAVIT / IRM )

29. CHLORHEKSYDYNA
Środek bardzo skuteczny przeciw BAKTERIOM, DROŻDZOM, GRZYBOM
Działa skutecznie jeśli pozostaje w kanale przez okres 7 DNI
Dostępne ćwieku z CHX - łatwe w u życiu, dają kontrast RTG ( 1-3 tygodnie )
Kationy łączą się z anionami bakterii powodując zaburzenie ścian
Niszczy E.faecalis !!!

30. W leczeniu zainfekowanych kanałów ze zmianami w tkankach okołowierzchołkowych wykorzystuje się również leczenie wspomagające stosując :
jonoforezę
biostymulację laserową
działanie pola elektromagnetycznego
Laser jest wykorzystywany jako czynnik biostymulacyjny (efekt przeciwbólowy i przeciwzapalny) oraz używany jest do bezpośredniego odkażania kanałów korzeniowych
Biostymulacja laserowa wpływa korzystnie na zmniejszenie negatywnych doznań pacjenta po leczeniu, jednak nie wykazano różnicy w szybkości gojenia się zmian patologicznych poddanych i niepoddanych działaniu lasera

31. Stosowanie lasera może powodować uszkodzenie termiczne tkanek otaczających ząb w wyniku wydzielanego w czasie pracy ciepła
Nowa technika – PAD ( z wykorzystaniem światła lasera ) :
roztwór chlorku toluenu aktywowany jest światłem lasera i uwalnia on RODNIKI TLENOWE które niszczą błonę komórkową bakterii
Po pracy kanał dokładnie przepłukać i osuszyć

32. OZON Stosowany do dezynfekcji jamy zęba
Związany z wielokierunkowym bójczym działaniem na bakterie grzyby i wirusy
Zabieg ozonowania jest szybki i bezpieczny
Stosuje się mieszanki czystego Tlenu oraz Ozonu
Tlen zostaje zamieniony w Ozon który aplikowany jest rękawem i zamknięty na koronie zęba kapturkiem
Warunkiem pracy jest idealna SZCZELNOŚĆ kapturka!!!!!
Ozon zabija 99,9% bakterii - bakterie posiadające LPS G- są mniej wrażliwe na działanie ozonu
Mechanizm : silne działanie utleniające powoduje uszkodzenie ścian komórkowych i błon cytoplazmatycznych drobnoustrojów

33. Inną formą leczenia kanałów korzeniowych z zainfekowaną miazgą jest leczenie jednowizytowe
Cała procedura mechaniczno-chemicznego opracowywania oraz ostatecznego wypełnienia kanału przeprowadzana jest podczas jednej wizyty
Leczenie jednoseansowe redukuje liczbę wizyt, eliminuje możliwość zakażenia bakteryjnego powstałego w wyniku namnażania bakterii, do którego może dojść między wizytami, wyklucza możliwość mikroprzecieku poprzez opatrunek tymczasowy, eliminuje lęk i niepokój przed następną wizytą oraz umożliwia natychmiastową odbudowę części koronowej

34. Oczyszczanie mechaniczne wsparte obfitym przepłukiwaniem podchlorynem sodu znacząco redukuje ilość bakterii, jednak przy zastosowaniu tylko tej metody kanał nie jest nigdy całkowicie wolny od bakterii !!!!!!
Właściwości antybakteryjne materiałów do wypełnień ostatecznych, szczelność wypełnienia oraz brak substratów odżywczych przyczyniają się do tego, że wiele z nich obumiera, jednak częściowe i nieszczelne wypełnienie kanału dające możliwość ponownego wzrostu i rozwoju bakterii jest najczęstszą przyczyną niepowodzenia w leczeniu endodontycznym.

35. Wypełnienie kanału
Na ostateczny wynik duży wpływ ma jakość, szczelność oraz zakres wypełnienia kanału korzeniowego.
Prawidłowe wypełnienie kanału blokuje komunikację pomiędzy jamą ustną, a okolicą okołowierzchołkową, szczelnie zamyka przetrwałe bakterie, odcinając im dostęp do pożywki, jaką jest płyn tkankowy oraz blokuje okolicę okołowierzchołkową uniemożliwiając przesączanie płynu tkankowego.
Należy zwrócić uwagę, że dodatkowo materiał wypełniający powinien posiadać właściwości antybakteryjne

36. Opierając się na literaturze można stwierdzić, że najlepsze wyniki leczenia zarówno, bezpośrednie jak i odległe, osiągamy wtedy, kiedy kanał opracowujemy i wypełniamy szczelnie do przewężenia okołowierzchołkowego, zaś gorszych wyników możemy spodziewać się jeżeli kanał jest opracowywany i wypełniony poza wierzchołek lub kiedy wypełnienie sięga krócej niż 2 mm od wierzchołka.

37. Antybiotyk : Za czy Przeciw
Zastosowanie ogólne antybiotyku u pacjentów ogólnie zdrowych nie jest wskazane
Powinny być podane tylko u tych ze stwierdzonymi objawami ogólnymi : GORĄCZKA, NARASTAJĄCY OBRZĘK TWARZY, SZCZĘKOŚCISK, BRAK POPRAWY, ZAJĘCIE POWIERZCHNI POWIĘZI, ZAPALENIE KOŚCI I SZPIKU, OBNIŻENIE ODPORNOŚCI
Jaki antybiotyk ? : uwzględniamy spektrum działania, alergie pacjenta, odpowiedni czas i dawka kuracji

38. Brak poprawy 24/48h – Zmiana antybiotyku
Jeśli istnieje możliwość powinno pobrać się materiał na posiew już na pierwszej wizycie
Pacjenci wymagający profilaktyki antybiotykowej :
-sztuczne zastawki serca, choroba reumatyczna serca, wady wrodzone serca, serce płucne, nabyta wada zastawkowa, kardiomiopatia, niekontrolowana cukrzyca, immunosupresja, endoprotezy