Presentation is loading. Please wait.

Presentation is loading. Please wait.

Anesthesiologie voor bariatrische heelkunde J P Mulier MD PhD Sint Jan Brugge-Oostende 1150 1850 1947 1977 2010.

Similar presentations


Presentation on theme: "Anesthesiologie voor bariatrische heelkunde J P Mulier MD PhD Sint Jan Brugge-Oostende 1150 1850 1947 1977 2010."— Presentation transcript:

1

2 Anesthesiologie voor bariatrische heelkunde J P Mulier MD PhD Sint Jan Brugge-Oostende

3 JPM Anesthesie voor bariatrische heelk 2 USA obesitas pandemie

4 JPM Anesthesie voor bariatrische heelk 3 The world problem of obesity

5 JPM Anesthesie voor bariatrische heelk 4 Overweight BMI Obesity BMI 30-40, Extreme obesity BMI >40

6 JPM Anesthesie voor bariatrische heelk 5

7 6 Waist to Hip ratio (WHR) Man normal WHR: 0,9 Man normal WHR: 0,9 Woman normal WHR: 0,7 Woman normal WHR: 0,7 Android fat distribution Android fat distribution WHR > 0,8 WHR > 0,8 Gynoid fat distribution Gynoid fat distribution WHR < 0,8 WHR < 0,8

8 JPM Anesthesie voor bariatrische heelk 7 What did man expect from woman: Attractiveness in WHR from 4000 BC until 2000 AC 1,5 1,1 1,5 0,5 0,7

9 JPM Anesthesie voor bariatrische heelk 8 Obesity type Android vsGynoid Android vsGynoid

10 JPM Anesthesie voor bariatrische heelk 9 Copyright ©2007 American College of Cardiology Foundation. Restrictions may apply. Gerber, Y. et al. J Am Coll Cardiol 2007;50: Coronary Revascularization vs bariatric surgery in USA

11 JPM Anesthesie voor bariatrische heelk 10 Bariatrische heelk explosie Zal meer dan coronary bypass worden! Zal meer dan coronary bypass worden! Een groei die veel sterker is Een groei die veel sterker is CABG daalt omdat cardiale stents stijgen CABG daalt omdat cardiale stents stijgen Morbide obese BMI > 40 Morbide obese BMI > 40 nog maar 1/10 geopereerd nog maar 1/10 geopereerd Patient populatie groeit nog ieder jaar Patient populatie groeit nog ieder jaar Groei sterker in de kinderen dan volw Groei sterker in de kinderen dan volw Chirurgie is significant beter dan elke andere therapie naar mortaliteit Chirurgie is significant beter dan elke andere therapie naar mortaliteit Echte preventieve geneeskunde! Echte preventieve geneeskunde! Minder diabetus, hypertensie, kankers Minder diabetus, hypertensie, kankers

12 JPM Anesthesie voor bariatrische heelk 11

13 JPM Anesthesie voor bariatrische heelk 12 Adjustable Gastric band Biliary pancreatic div DuodenalSwitch Jejuno ileal bypass Vertical banded gastroplasty Roux & Y Gastric bypass Sleeve Gastrectomy

14 JPM Anesthesie voor bariatrische heelk 13 INTRAGASTRIC BALLOON VAGAL NERVE BLOCKADE

15 JPM Anesthesie voor bariatrische heelk 14 NATURAL ORIFICE TRANS-ENDOLUMINAL SURGERY (NOTES)

16 JPM Anesthesie voor bariatrische heelk 15 EndoBarrierEndoBarrier positioned by gastroscope? An impermeable sleeve that lines the first 60 centimetres of the small intestine is inserted into the gut though the mouth.

17 JPM Anesthesie voor bariatrische heelk 16 SOS: Surgical versus non surgical treatment Study years of follow-up Cumulative mortality, % Unadjusted cumulative mortality Cases, n Control 129 Surgery 101 Hazard ratio = % CI: P = % Sjöström L et al NEJM 2007; 357: For all patients and all centers: For all patients and all centers: every surgical procedure is more efficient and mortality is lower Sjostrom every surgical procedure is more efficient and mortality is lower Sjostrom N Engl J Med 2007 There are not many surgical procedures that have such a clear preventive benefit. Percent weight change (%) Men ControlBandingVBG GBP Follow-up time, years Women

18 JPM Anesthesie voor bariatrische heelk 17 Bariatrische ingrepen in Belgie BMI > 40 Voor gans Belgie: BMI > 40 Voor gans Belgie: Vandaag 9000 operaties of 17 % van totaal Vandaag 9000 operaties of 17 % van totaal Plus: diabetus en BMI>35; heringreep; buitenlanders;… Plus: diabetus en BMI>35; heringreep; buitenlanders;… Effectief aantal ingrepen in Belgie

19 JPM Anesthesie voor bariatrische heelk 18 Activ in belgie 75 % van Belgische bariatrische heelk in West Vlaanderen. 75 % van Belgische bariatrische heelk in West Vlaanderen. Nochtans is obesitas frequenter in Wallonie. Nochtans is obesitas frequenter in Wallonie. Operaties bij BMI<35 is 15% van aantal ingrepen Operaties bij BMI<35 is 15% van aantal ingrepen

20 JPM Anesthesie voor bariatrische heelk 19 Aantal bariatische ingrepen bij pat van west vlaamse soc mut (17%)

21 JPM Anesthesie voor bariatrische heelk 20 Effect van bariatrische heelk in Belgie bevraging bij pat

22 JPM Anesthesie voor bariatrische heelk 21 Number of gastric bypass (RNY) and bariatric operations at St Jan Brugge *predicted on data jan-aug *predicted on data jan-aug

23 JPM Anesthesie voor bariatrische heelk 22 SOS: Complications measured in 1164 surgery patients % Postoperative complications:13 bleeding 0.5 thrombosis, embolism0.8 wound complications1.8 leakage, abscess2.1 pulmonary complications6.1 other complications4.8 Complications required reoperation in 2.2 % of the patients. Reoperations and conversions over 10 years: % Banding31 VBG21 Gastric bypass17

24 JPM Anesthesie voor bariatrische heelk 23 Our Results in lap RNY

25 JPM Anesthesie voor bariatrische heelk 24 Complications Patient Characteristics Sint Jan Brugge Variable Demographics Mean Age, years39.2 ≥6084 patients Sex, F:M4:1 Mean body mass index (BMI)41.44 Country of origin Belgium1602 (61.47%) Great Britain358 (13.74%) Netherlands335 (12.85%) Denmark175 (6.72%) Norway35 (1.34%) Other countries101 (3.88%) Co-morbidities Hypertension745 (28.59%) GERD715 (27.44%) Hypercholesterolemia617 (23.68%) Diabetes type 2239 (9.17%) Sleep apnea102 (3.91%) Complications Sint Jan Brugge No. of cases Death1 (0.04%) Hemorrhage89 (3.42%) Blood transfusion46 (1.77%) Intestinal obstruction9 (0.35%) Pneumonia6 (0.23%) Pulmonary emboli and DVT5 (0.19%) Anastomotic leak5 (0.19%) Stenosis and food impaction4 (0.15%) Pancreatic injury2 (0.08%) Small bowel perforation1 (0.04%) Intra-abdominal abscess1 (0.04%)

26 JPM Anesthesie voor bariatrische heelk 25 in lap gastric bypass first+red Leakage Mortality Study or center, year No. of cases Mortality Dillemans (lap), ,04 % Flum (lap) ,2 % Zingmond ,33 % Nguyen ,4 % Fernandez (lap) ,7 % MacDonald (open) ,6 % Study or Center, year No. of cases Leakage rate Dillemans, ,19 % Durak, 20081,1331,5 % Gonzalez, 20073,0182,1 % Madan, ,0 % Lee, 20073,8283,9 % Hamilton, ,3 % Ballesta, 20081,2004,.9 % DeMaria, ,1 % Marshall, ,25 % Carucci, ,3 %

27 JPM Anesthesie voor bariatrische heelk 26 Hoe kan anesthesioloog de morbiditeit beperken in bariatrische heelkunde? post op lek voorkomen post op lek voorkomen lektest lektest post op bloeding voorkomen post op bloeding voorkomen SAP stijging SAP stijging post op pneumonie voorkomen post op pneumonie voorkomen Taperguard gel weaning snel Taperguard gel weaning snel Operatie tijd hoe verkorten? Operatie tijd hoe verkorten? Geef chirurg lap werkruimte Geef chirurg lap werkruimte Turnover tijd hoe verkorten? Turnover tijd hoe verkorten? Versnel ontwaken pat zonder complicaties Versnel ontwaken pat zonder complicaties Transdisciplinary work

28 JPM Anesthesie voor bariatrische heelk 27 Andere vragen in de anesthesie bij morbide obesitas Pre operatieve voorbereiding Pre operatieve voorbereiding Inductie en intubatie Inductie en intubatie Patient positionering Patient positionering Medicatie dosering Medicatie dosering Extubatie en postoperatief beleid Extubatie en postoperatief beleid Post op pijn behandeling Post op pijn behandeling Enkele items nu belichten

29 JPM Anesthesie voor bariatrische heelk 28 Can anesthesiology help to prevent leak? yes Visualize leak for the surgeon Visualize leak for the surgeon We use a high volume load test We use a high volume load test Occlusion distal by surgeon, rapid injecting 150 ml blue water till gastric pouch distend and fluid leaks out between staple lines. Rapid air injection with staple lines under water? Occlusion distal by surgeon, rapid injecting 150 ml blue water till gastric pouch distend and fluid leaks out between staple lines. Rapid air injection with staple lines under water? Ensure good gastric perfusion to visualize ischemia zones Ensure good gastric perfusion to visualize ischemia zones

30 JPM Anesthesie voor bariatrische heelk 29 Can anesthesiology help to prevent post op bleeding? yes 110/57 145/78 J.P.Mulier, B Dillemans, G Vandrogenbroek, F Akin The effect of systolic arterial pressure on bleeding of the gastric stapling during laparoscopic gastric bypass surgery. Obes Surg 2007; 17: 1051

31 JPM Anesthesie voor bariatrische heelk 30 Immediate post operative treatment of bleeding Most frequent complication: Most frequent complication: Bleeding intra-intestinal or extra-intestinal Bleeding intra-intestinal or extra-intestinal Control Hb Control Hb Know signs of hypovolemia: Know signs of hypovolemia: tachycardia tachycardia low diastolic pressure low diastolic pressure Blood pressure variation Blood pressure variation Diagnosis by suction catheter immediate before extubation Diagnosis by suction catheter immediate before extubation Rince Ice water through gastric tube for intra luminal bleeding Rince Ice water through gastric tube for intra luminal bleeding Plasma expanders - Transfusion of blood Plasma expanders - Transfusion of blood Gastroscopic coagulation of intra-intestinal bleeding Gastroscopic coagulation of intra-intestinal bleeding Laparoscopic re intervention for extra-intestinal bleeding Laparoscopic re intervention for extra-intestinal bleeding

32 JPM Anesthesie voor bariatrische heelk 31 Bleeding prevention Control of extra luminal bleeding Control of extra luminal bleeding Elevation of blood pressure at end of procedure > 140 SAP Elevation of blood pressure at end of procedure > 140 SAP Obes Surg 2007; 17: 1051 Control of Internal bleeding is difficult Control of Internal bleeding is difficult Post op gastric tube aspiration Post op gastric tube aspiration Ice water rinsing in gastric tube Ice water rinsing in gastric tube Elevation of blood pressure during stapling ? Elevation of blood pressure during stapling ? In 2008, 2009 number of reinterventions dropped. In 2008, 2009 number of reinterventions dropped.

33 JPM Anesthesie voor bariatrische heelk 32 Post op gastric tube aspiration test Treat if new red blood detected Treat if new red blood detected Empty stomach pouch to prevent aspiration Empty stomach pouch to prevent aspiration

34 JPM Anesthesie voor bariatrische heelk 33 Can anesthesiology help to prevent post op pneumonia? yes Safe induction Safe induction Safe endotracheal tube Safe endotracheal tube Safe extubation Safe extubation ERAS: early recovery after surgery ERAS: early recovery after surgery Short awakening to full awake, Short awakening to full awake, Rapid decurarisation till full muscle force Rapid decurarisation till full muscle force

35 JPM Anesthesie voor bariatrische heelk 34 Safe induction Brodsky: obese patients: difficult in mask ventilation Brodsky: obese patients: difficult in mask ventilation No difference in difficult intubation if properly positioned. No difference in difficult intubation if properly positioned. Brodsky, J. B. et al. Anesth Analg 2003;96: a Figure 1. A morbidly obese patient will be in position for direct laryngoscopy when an imaginary horizontal line can be drawn from the sternal notch to the external auditory meatus

36 JPM Anesthesie voor bariatrische heelk 35 Copyright restrictions apply. Intubation is not difficult if… difficult mask ventilation = difficult intubation Proper positioning normalizes the risk of difficult intubation. ( Brodsky) Proper positioning normalizes the risk of difficult intubation. ( Brodsky) Trachea pharyngeal alignment by Trachea pharyngeal alignment by Head pillow Head pillow Thorax elevation Thorax elevation Use of an inflatable pillow, safety bird is simple and effective to rotate thoracic column. Use of an inflatable pillow, safety bird is simple and effective to rotate thoracic column. Mask ventilation is more difficult

37 JPM Anesthesie voor bariatrische heelk 36 intubation

38 JPM Anesthesie voor bariatrische heelk 37 Sterno mental distance without safety bird Sterno mental distance Normal position Use of inflatable pillow Mulier J.P., Dillemans B. Intubation time with and without inflatable intubation device Eur J Anesthesia 2007 Suppl

39 JPM Anesthesie voor bariatrische heelk 38 Effect of inflating safety bird on SM distance vs BMI Mulier J.P., Dillemans B. Sternomental distance with and without inflatable intubation device Am Soc Anesthesia 2006

40 JPM Anesthesie voor bariatrische heelk 39 Effect of safety bird Trachea – pharyngeal angle Trachea – pharyngeal angle > 30° 30°< 30° No safety birdwith safety bird No safety birdwith safety bird Mulier J.P., Dillemans B. CT analysis of the safety bird in mobid obese patients Obes Surg :444

41 JPM Anesthesie voor bariatrische heelk 40 Waist to Hip ratio or shoulders to waist ratio (SWR) ? Waist to Hip ratio or shoulders to waist ratio (SWR) ? Ideal Greek, Indian, Rubens, fighter or guard Ideal Greek, Indian, Rubens, fighter or guard A tapered body in the opposite direction of a woman! A tapered body in the opposite direction of a woman! What did woman expect from man?

42 JPM Anesthesie voor bariatrische heelk 41 Taperguard A conical cuff with a large diameter proximal and a small diameter distal A conical cuff with a large diameter proximal and a small diameter distal

43 JPM Anesthesie voor bariatrische heelk 42 Prevents aspiration pneumonia ?

44 JPM Anesthesie voor bariatrische heelk 43 A B C Runs throughstop on top runs & stop In vitro tests

45 JPM Anesthesie voor bariatrische heelk 44 In vivo Methylene blue test Group A: Group B: Hi contour Mallinckrodt TaperGuard Mallinckrodt vitro Under up view Bronchoscopic view

46 Human Methylene blue leak test Obese patients, CMV 5 peep after 5 minutes when blue is visible above cuff 9 patients excluded as no blue above cuff

47 JPM Anesthesie voor bariatrische heelk 46 Post extubation aspiration due to 1. Superficial breathing 1. Use pressure support during end of operation 2. Non invasive support ventilation 2. Insufficient decurarization 1. Use Brideon 3. Not fully awake 1. Use short acting desflurane, remifentanyl, pressure support,… 4. Stomach pouch not emptied 1. Suction stomach empty before extubation

48 JPM Anesthesie voor bariatrische heelk 47 OSA -> OHS -> Pickwick syndrome 5% of morbid obese persons have obstructive sleep apnoea (OSA): pharyngeal collapse 5% of morbid obese persons have obstructive sleep apnoea (OSA): pharyngeal collapse daytime somnolence, snoring, awaken from sleep choking, morning headaches. daytime somnolence, snoring, awaken from sleep choking, morning headaches. hypoxemia and desaturation during night. hypoxemia and desaturation during night. it progresses sometimes to obesity hypoventilation syndrome (OHS). it progresses sometimes to obesity hypoventilation syndrome (OHS). + Hypoxemia and hypercapnea during day + Hypoxemia and hypercapnea during day Further progress to Pickwick syndrome Further progress to Pickwick syndrome + policytemia and right heart failure + policytemia and right heart failure

49 JPM Anesthesie voor bariatrische heelk 48 Can anesthesiology help to facilitate laparoscopic surgery? Chirurgische opmerkingen Patient spant en toch beweert Anesthesist dat patient ontspannen is (TOF 0) ! Patient spant en toch beweert Anesthesist dat patient ontspannen is (TOF 0) ! Ik heb geen werkvolume laparoscopisch en anesthesist wil niets doen! Ik heb geen werkvolume laparoscopisch en anesthesist wil niets doen! Andere collega’s werken op lagere druk maar ik kan dat niet? Andere collega’s werken op lagere druk maar ik kan dat niet? Sommige anesthesisten ontspannen patient beter dan anderen. Waarom? Sommige anesthesisten ontspannen patient beter dan anderen. Waarom? Patient ademt en perst op einde ingreep terwijl ontwaak toch traag verloopt! Patient ademt en perst op einde ingreep terwijl ontwaak toch traag verloopt!

50 JPM Anesthesie voor bariatrische heelk 49 Waarom onvoldoende spierrelaxatie geven? Restcurarisatie is zeer beangstigend, slecht ademen post op, lage saturatie, hoge CO2 Restcurarisatie is zeer beangstigend, slecht ademen post op, lage saturatie, hoge CO2 Liever geen neostigmine gebruiken omdat Liever geen neostigmine gebruiken omdat Bradycardie tot totaal AV block Bradycardie tot totaal AV block Bronchospasme bij asthma patienten Bronchospasme bij asthma patienten Braken en onwel gevoel post op Braken en onwel gevoel post op Relaxatie moet voldoende uitgewerkt zijn om te decurariseren met neostigmine Relaxatie moet voldoende uitgewerkt zijn om te decurariseren met neostigmine TOF minimum één antwoord TOF minimum één antwoord

51 JPM Anesthesie voor bariatrische heelk 50 Volume dat op 15 mmHg ingeblazen kan worden met of zonder spierrelaxatie. Grote variatie in buikvolume Grote variatie in buikvolume Spierrelaxatie geeft wisselend volume stijging! Spierrelaxatie geeft wisselend volume stijging! JPMulier, B Dillemans 2007

52 JPM Anesthesie voor bariatrische heelk 51 Hoe buik gedrag beschrijven? Meet de druk volume relatie Meet de druk volume relatie Hoek is compliantie of elastantie Hoek is compliantie of elastantie Snijpunt met Y is PV0: druk aan zero vol Snijpunt met Y is PV0: druk aan zero vol P = 3,30 V + 8,40 mmHg Squared R = 0,96 E : 3,3 mmHg/L PV0 : 8,4 mmHg On the abdominal pressure volume relationship Mulier JP ISPUB 2009;21:1

53 JPM Anesthesie voor bariatrische heelk 52 Effect of valsalva: tegenademen Valsalva is an active muscle contraction different from breathing to increase the abdominal pressure Valsalva is an active muscle contraction different from breathing to increase the abdominal pressure Happens when patient reacts on Controlled Ventilation Happens when patient reacts on Controlled Ventilation

54 JPM Anesthesie voor bariatrische heelk 53 Waarom is relatie lineair ? Toevallig lineair ? Toevallig lineair ? Fysische (niet fysiologische) verklaring Fysische (niet fysiologische) verklaring Een ballon is nooit lineair Een ballon is nooit lineair Halve ballon waarbij de kromtestraal afneemt ipv toe te nemen bij stijgend volume Halve ballon waarbij de kromtestraal afneemt ipv toe te nemen bij stijgend volume

55 JPM Anesthesie voor bariatrische heelk 54 Diameter cirkel daalt bij opblazen buik Abdomen als vast onderstel met rekbaar vlies bedekt Mulier JP 2008

56 JPM Anesthesie voor bariatrische heelk 55 CT scan Mulier J.P., Coenegrachts CT analysis of the elastic deformation and elongation of the abdominal wall during colon inflation for virtual coloscopy Eur J Anesthesia 2008 Suppl

57 JPM Anesthesie voor bariatrische heelk 56 BMI effect on abdominal P/V relation J Mulier ISPUB 2009 J Mulier ISPUB 2009 Pressure volume relation is linear Pressure volume relation is linear PV0 and E define each patient PV0 and E define each patient J Mulier IFSO 2007 J Mulier IFSO 2007

58 JPM Anesthesie voor bariatrische heelk 57 Android versus Gynoid fat distribution has a different Elastance

59 JPM Anesthesie voor bariatrische heelk 58 Two types of android obesity Intra visceral adiposity Extra visceral adiposity Intra visceral adiposity Extra visceral adiposity Subcutaneus fat is scant and Subcutaneus fat is thick and Subcutaneus fat is scant and Subcutaneus fat is thick and intra abdominal fat is thick and intra abdominal fat is scant. intra abdominal fat is thick and intra abdominal fat is scant. Subcutaneus Fat Visceral fat

60 JPM Anesthesie voor bariatrische heelk 59 The obese patient is a challenge for anaesthesia if android shape with intra visceral fat.

61 JPM Anesthesie voor bariatrische heelk 60 Large intra visceral fat volume, or liver steatosis makes the relation non linear ! If the abdominal fascia is already circular instead of elliptic If the abdominal fascia is already circular instead of elliptic No deformation possible No deformation possible No radius decrease with increasing volume No radius decrease with increasing volume

62 JPM Anesthesie voor bariatrische heelk 61 E en PV0 bepaalt door ? factorsPV0P VO sigEE sig AgeNeg0.828Pos0.003* LengthNeg0.356Neg0.245 Body weigthPos0.012*Pos0.294 Bmineg0.054Neg0.272 SexNeg0.596Neg0.536 GravidityNeg0.305Neg0.049* Prev abd operationNeg0.191Neg0.009* Muscle relaxationNeg0.001*Neg0.376 * Sig p<0.05 Mulier determinats of abdominal compliance ESA 2006

63 JPM Anesthesie voor bariatrische heelk 62 Spierrelaxatie effect op PV0 E of Compliantie onveranderd E of Compliantie onveranderd E is door fascia, grootte en vorm bepaald E is door fascia, grootte en vorm bepaald PV0 daalt =extra volume voor zelfde druk zonder dat stijfheid veranderd PV0 daalt =extra volume voor zelfde druk zonder dat stijfheid veranderd

64 JPM Anesthesie voor bariatrische heelk 63 Effect of deep muscle relaxation on abdominal PV loop TOF > 90% TOF > 90% TOF = ¼ TOF = ¼ TOF 0/4 TOF 0/4 and PTC < 5 and PTC < 5

65 JPM Anesthesie voor bariatrische heelk 64 Waarom relaxatie geen invloed op E en wel op PV0? Hypothese Mulier Bij Actieve spiercontractie verkort de spier en wordt de buikspanning volledig door de spier gedragen (parallel schakeling) Bij Actieve spiercontractie verkort de spier en wordt de buikspanning volledig door de spier gedragen (parallel schakeling) Dit veranderd de E (zie meting) Dit veranderd de E (zie meting) In rust wordt de buikspanning volledig door de fascia opgevangen In rust wordt de buikspanning volledig door de fascia opgevangen Verdere spierontspanning wijzigt E niet Verdere spierontspanning wijzigt E niet De spierdikte neemt af en de fascia errond wordt langer in transversale richting. Dit wijzigt de lengte zonder de elasticiteit te wijzigen: PV0 verandert. De spierdikte neemt af en de fascia errond wordt langer in transversale richting. Dit wijzigt de lengte zonder de elasticiteit te wijzigen: PV0 verandert.

66 JPM Anesthesie voor bariatrische heelk 65 Hoe kan ik PV0 wijzigen? Spierrelaxatie Spierrelaxatie Inhalatie anesthesie 2 MAC sevoflurane of desflurane Inhalatie anesthesie 2 MAC sevoflurane of desflurane Tafel inclinatie Tafel inclinatie Minder groot tidal volume Minder groot tidal volume Lagere peep Lagere peep

67 JPM Anesthesie voor bariatrische heelk 66 Hoe kan ik E wijzigen? Zwangerschap Zwangerschap Heup flexie Heup flexie Nieuwe technieken in onderzoek Nieuwe technieken in onderzoek

68 JPM Anesthesie voor bariatrische heelk 67

69 JPM Anesthesie voor bariatrische heelk 68 Verschil tussen TOF en rustspanning TOF meet de actieve spiercontractie TOF meet de actieve spiercontractie Meet niet de rustspanning Meet niet de rustspanning Meten hoe sterk spier samentrekt Meten hoe sterk spier samentrekt Vergelijken tussen 4 opeenvolgende prikkels. Afzwakking vierde toont tekort aan neurotransmitter en dus voldoende spierrelaxatie Vergelijken tussen 4 opeenvolgende prikkels. Afzwakking vierde toont tekort aan neurotransmitter en dus voldoende spierrelaxatie Abd PV bepaalt door passieve rustspanning Abd PV bepaalt door passieve rustspanning Rusttonus nooit gemeten? Rusttonus nooit gemeten?

70 JPM Anesthesie voor bariatrische heelk 69 Waarom spierontspanners soms geen effect hebben op abd PV Spier reeds volledig ontspannen voor toediening spierrelaxatie Spier reeds volledig ontspannen voor toediening spierrelaxatie Spier extra dun en onbepaald Spier extra dun en onbepaald Geen spier aanwezig Geen spier aanwezig Parallel schakeling spier fascia Parallel schakeling spier fascia Uitrekking buikwand of vormverandering buikwand? Uitrekking buikwand of vormverandering buikwand?

71 JPM Anesthesie voor bariatrische heelk 70 Altijd voldoende werkvolume? Garantie nog niet mogelijk Garantie nog niet mogelijk kies druk om bepaald volume te halen kies druk om bepaald volume te halen Maximale spierontspanning Maximale spierontspanning Benen flexie en antitrendelenburg Benen flexie en antitrendelenburg 2 MAC Sevofl inhalatie anesthesie op einde 2 MAC Sevofl inhalatie anesthesie op einde Assist beademing op einde ingreep Assist beademing op einde ingreep Voorkomt buikspannen tegen foutieve timing inademing Voorkomt buikspannen tegen foutieve timing inademing Lagere tidal volumes nodig, hypercapnie, hoger hartdebiet Lagere tidal volumes nodig, hypercapnie, hoger hartdebiet

72 JPM Anesthesie voor bariatrische heelk 71 Volume ipv Druk Dikwijls veel lagere druk nodig Dikwijls veel lagere druk nodig Hoeveel volume heb je nodig om te werken? Hoeveel volume heb je nodig om te werken? Soort ingreep Soort ingreep Chirurg en plaats? Chirurg en plaats?

73 JPM Anesthesie voor bariatrische heelk 72 Begin - Einde laparoscopy Abd compliantie wijzigt tijdens pneumoperitoneum Abd compliantie wijzigt tijdens pneumoperitoneum Inflatie volume stijgt met 2 l Inflatie volume stijgt met 2 l Geen spierrelaxantie meer nodig op einde ingreep ? Geen spierrelaxantie meer nodig op einde ingreep ? PSV mogelijk op einde pneumoperitoneum ? PSV mogelijk op einde pneumoperitoneum ? Ademhalingsfreq door morfine bepaald Ademhalingsfreq door morfine bepaald Tidal volume door support level – relaxatie mogelijk? Tidal volume door support level – relaxatie mogelijk? One Hour Laparoscopy at 15 mmHg Elongates the Abdominal Wall J P Mulier IFSO Paris 2009

74 JPM Anesthesie voor bariatrische heelk 73 Laparoscopy without muscle relaxants Laparoscopie kan zonder spierrelaxatie indien Laparoscopie kan zonder spierrelaxatie indien De adominale compliantie > 0,5 L/mmHg De adominale compliantie > 0,5 L/mmHg IAV > 4 L aan 15 mmHg bij begin laparoscopie IAV > 4 L aan 15 mmHg bij begin laparoscopie Graviditeit > 3 Graviditeit > 3 Vroegere multipele laparoscopies/laparatomies Vroegere multipele laparoscopies/laparatomies > 10 kg gewichtsverlies > 10 kg gewichtsverlies Geen man met intra abdominale obesitas Geen man met intra abdominale obesitasen Voldoende diep slaapt Voldoende diep slaapt Zodat patient niet tegenademt. Zodat patient niet tegenademt. Pressure support ventilatie Pressure support ventilatie Zodat patient niet tegenademt Zodat patient niet tegenademt

75 JPM Anesthesie voor bariatrische heelk 74 Pig: High dose desfl sevo Zelfde spier relaxatie effect sevo en desfl Zelfde spier relaxatie effect sevo en desfl data JPMulier 2009 data JPMulier 2009

76 JPM Anesthesie voor bariatrische heelk 75 Wat Chirurg antwoorden? Patient spant en toch beweert Anesthesist dat patient ontspannen is ! Fascia ontspan je niet met spierverslappers! Fascia ontspan je niet met spierverslappers! kleine buikcompliantie is mogelijk kleine buikcompliantie is mogelijk Flexie van heup vergroot compliantie Flexie van heup vergroot compliantie Beperk TV ventilatie, geen hoge peep Beperk TV ventilatie, geen hoge peep Hoge dosis inhalatie (dubbel) zelfde effect als spierontspanners Hoge dosis inhalatie (dubbel) zelfde effect als spierontspanners Laat pat spontaan ademen onder spierrelaxatie en hoge inhalatie conc met support dan perst hij nooit tegen! Laat pat spontaan ademen onder spierrelaxatie en hoge inhalatie conc met support dan perst hij nooit tegen! Maximale curarisatie met continu infuus tot einde en Bridion geven bij kleine buiken. Maximale curarisatie met continu infuus tot einde en Bridion geven bij kleine buiken.

77 JPM Anesthesie voor bariatrische heelk 76 Gastric Bypass Anesthesie Inductie Inductie DHB 1,25 mg DHB 1,25 mg Sufentanil 25 ug Sufentanil 25 ug Propofol 200 tot 300 mg Propofol 200 tot 300 mg Esmeron 50 mg Esmeron 50 mg Onderhoud Onderhoud Remifentanil 5/50 3ml/h tot 20 ml/h Remifentanil 5/50 3ml/h tot 20 ml/h Esmeron infuus 3 ml/h tot 6 ml/h Esmeron infuus 3 ml/h tot 6 ml/h Inhalatie 1 mac Sevo of Desfl Inhalatie 1 mac Sevo of Desfl N20 is mogelijk ( maagsonde) N20 is mogelijk ( maagsonde) Perfusalgan 2 gr daarna 1 gr alle 4u Perfusalgan 2 gr daarna 1 gr alle 4u

78 JPM Anesthesie voor bariatrische heelk 77 Farmacokinetiek Dosering op basis van ? TBW total body weigth ( gewicht ) TBW total body weigth ( gewicht ) IBW ideal body weigth ( cm-105 F/100M) IBW ideal body weigth ( cm-105 F/100M) LBM lean body mass () LBM lean body mass ( 1,07xkg-148x(kg/length)^2 ) no dose calculation is perfect no dose calculation is perfect Propofol induction dose IBW Maintenance ? Between TBW - IBW Propofol induction dose IBW Maintenance ? Between TBW - IBW Sufenta between TBW - IBW Sufenta between TBW - IBW Ultiva IBW Ultiva IBW Rocuronium intubation TBW or IBW maintenance IBW Rocuronium intubation TBW or IBW maintenance IBW Sugammadex TBW IBW? Sugammadex TBW IBW? Sevo/Desfl easy no difference Sevo/Desfl easy no difference Cefazoline 2 gr ipv 1 gr Cefazoline 2 gr ipv 1 gr Perfusalgan 2 gr loading maintenance every 4 h 1 gr 2 gr 2 h? Perfusalgan 2 gr loading maintenance every 4 h 1 gr 2 gr 2 h? Meet effect en pas aan!

79 JPM Anesthesie voor bariatrische heelk 78 2 gr paracetamol every 2 hours ! M Margarson 2009 M Margarson 2009

80 JPM Anesthesie voor bariatrische heelk 79 The wash-in (A) and wash-out of sevoflurane in obese and non- obese (casati et al.EJA2004;21:243-5)

81 JPM Anesthesie voor bariatrische heelk 80 ERAS 1 (early recovery after surgery) Halfweg operatie Halfweg operatie Grote buik stop esmeron infuus, Grote buik stop esmeron infuus, Kleine buik houd esmeron infuus aan tot einde laparascopie Kleine buik houd esmeron infuus aan tot einde laparascopie Laatste stapler Laatste stapler Verminder/stop remifentanyl infuus Verminder/stop remifentanyl infuus Start pressure support ventilatie Start pressure support ventilatie Hypercapnic PSV increases CO and BP Hypercapnic PSV increases CO and BP Houd inhalatie conc hoog bij kleine buiken tot einde pneumoperitoneum. Houd inhalatie conc hoog bij kleine buiken tot einde pneumoperitoneum.

82 JPM Anesthesie voor bariatrische heelk 81 PSV voorkomt tegenademen bij onvoldoende relaxatie PSV is not a valsalva effect: IAV is not changing. PSV is not a valsalva effect: IAV is not changing. PSV is possible during deep muscle relaxation. PSV is possible during deep muscle relaxation. PROFOUND MUSCLE RELAXATION DOES NOT DISTURB PRESSURE SUPPORT VENTILATION. Mulier J, Blacoe D PGA 2009

83 JPM Anesthesie voor bariatrische heelk 82 Hypercapnia / Pressure support Tablenormocapnyhypercapny Minute vol * L/min 11,6 +/- 1,7 7,1 +/- 1,1 Airw pres * cmH / /- 3 Et PCO2 * mmHg 38 +/ /- 8 O2 sat % 96 +/ /- 2 Ephedrine * mg 30 +/ /- 8 Breathing * min 4 +/ /- 4 Extubation * min 8 +/ /- 5 TablePCVPSV Number of TOF * 0,61,4 Cisatracurium mg * 32 +/ /-2 etPCO2mmHg 44 +/ /- 10 Extubationmin 5 +/ /- 2 J P Mulier, B Dillemans, Use of pressure support ventilation during laparoscopic bariatric surgery is possible and facilitates weaning and extubation. In:Obes Surg 2008; 18:444 J P Mulier, B Dillemans, Hypercapnic lung ventilation reduces airway pressure during laparoscopic surgery. In:Eur J Anesth 2008; 25, S44:78

84 JPM Anesthesie voor bariatrische heelk 83 ERAS 2 Lektest Lektest Hoog volume load Hoog volume load SAP > 140 mmHg SAP > 140 mmHg Et CO2 tot 60; PSV geef extra suf zo tachypnoe Et CO2 tot 60; PSV geef extra suf zo tachypnoe Ephedrine/phenylephrine bolus Ephedrine/phenylephrine bolus Doseer sufenta bij tot RR < 16 Doseer sufenta bij tot RR < 16 Laatste chir steek Laatste chir steek Verminder verder PS, behoud peep Verminder verder PS, behoud peep Stop inhalatie Stop inhalatie TOF 4/4 <50% neostigmine TOF 4/4 <50% neostigmine TOF < 2/4bridion dosis volgens TOF en IBW TOF < 2/4bridion dosis volgens TOF en IBW Geef bridion nadat patient op tafel vastgebonden is Geef bridion nadat patient op tafel vastgebonden is

85 JPM Anesthesie voor bariatrische heelk 84 Hypercapnic pressure support: easier SAP rise TableNormocapnicHypercapnic SAP mmHg 143 +/ /- 13 Et P CO2 mmHg 39 +/ * +/-6 CO L/min 6,2 +/- 1,8 14,3 * +/- 2,9 Min Vol L:min 9 +/- 1,3 7,6 *+/- 1,2 Ephedrine mg 11 +/- 7 3 * +/- 3 J P Mulier (2008) Hypercapnic support ventilation during laparoscopic gastric bypass increases the cardiac output. Anesthesiology 2008 A174

86 JPM Anesthesie voor bariatrische heelk 85 Hypercapnic pressure support ventilation Increases cardiac output Increases cardiac output Less wound infections Less wound infections Lowers airway pressures Lowers airway pressures Resp freq: morfine if too low stop PSV Resp freq: morfine if too low stop PSV TV: curarisation corrected by support level TV: curarisation corrected by support level Improves saturation per op if low Improves saturation per op if low Rapid awakening and spontaneous breathing Rapid awakening and spontaneous breathing Non surgical time between OP < 20 min Non surgical time between OP < 20 min Less pain when awakening Less pain when awakening Extra doses given during end of surgery Extra doses given during end of surgery Better post op breathing Better post op breathing less post ventilation less post ventilation

87 JPM Anesthesie voor bariatrische heelk 86 ERAS 3 Reversed induction technique Reversed induction technique 50 à 100 mg propofol in bolus 50 à 100 mg propofol in bolus Maag leeg zuigen, mond leegzuigen Maag leeg zuigen, mond leegzuigen PSV naar Spont, TV > 200 ml PSV naar Spont, TV > 200 ml Extubatie halfzittend indien mogelijk Extubatie halfzittend indien mogelijk Diep ademen, benen bewegen Diep ademen, benen bewegen Nooit sedativa, benzodiazepines,… Nooit sedativa, benzodiazepines,… Voldoende pijn medicatie perop starten Voldoende pijn medicatie perop starten Test: patient moet zich zelf verbedden 3 minuten na extubatie! Test: patient moet zich zelf verbedden 3 minuten na extubatie! Turnover tijd tussen einde ingreep - incisie volgende patient < 20 minuten. Turnover tijd tussen einde ingreep - incisie volgende patient < 20 minuten.

88 JPM Anesthesie voor bariatrische heelk 87 Schema RNY jpm 1. klaar leggen vooraf in de zaal: 1. klaar leggen vooraf in de zaal: Spuitpomp met Esmeron (Rocuronium) 20 ml (aan 5 ml/h starten bij installatie in zaal) Spuitpomp met Esmeron (Rocuronium) 20 ml (aan 5 ml/h starten bij installatie in zaal) Spuitpomp met Ultiva (Remifentanyl) 5 op 50 ml in OP zaal (aan 5 ml/h starten bij binnenrijden zaal) Spuitpomp met Ultiva (Remifentanyl) 5 op 50 ml in OP zaal (aan 5 ml/h starten bij binnenrijden zaal) 3 way TIVA set verbinden op spuitpompen en perfusalgan op zijlijn via infuusset flushen. (driewegkraan dicht in perfusalgan fles steken en luchtledig laten zuigen, klem sluiten, luchtklep openen en druppelkamer vullen, klem terug openen en leiding vol laten zuigen, driewegkraan openen en verder lijn laten vullen.) 3 way TIVA set verbinden op spuitpompen en perfusalgan op zijlijn via infuusset flushen. (driewegkraan dicht in perfusalgan fles steken en luchtledig laten zuigen, klem sluiten, luchtklep openen en druppelkamer vullen, klem terug openen en leiding vol laten zuigen, driewegkraan openen en verder lijn laten vullen.) Ephedrine 1/10 in 10ml spuit ‘markeren met zwarte lijn Ephedrine 1/10 in 10ml spuit ‘markeren met zwarte lijn Neosynephrine 1/100 in 10 ml spuit (markeren met onderbroken zwarte lijn) Neosynephrine 1/100 in 10 ml spuit (markeren met onderbroken zwarte lijn) Methyleenblauw minimum 4 ampoullen in 1000 ml oplossen. Methyleenblauw minimum 4 ampoullen in 1000 ml oplossen. 2. Klaar legggen vooraf in pre anesthesie: 2. Klaar legggen vooraf in pre anesthesie: DHB 1 ml in 2 ml spuit DHB 1 ml in 2 ml spuit Esmeron 5 ml in 5 ml spuit Esmeron 5 ml in 5 ml spuit Diprivan 20 ml ( tweede extra bij mannen met hoog BMI) Diprivan 20 ml ( tweede extra bij mannen met hoog BMI) Sufentanil 5 ml in 5 ml spuit ( tweede extra voor binnen) Sufentanil 5 ml in 5 ml spuit ( tweede extra voor binnen) Dikke maagsonde 34 met opvangzak (swifel verpakking bewaren) en 150 ml spuit. Plooi zak met papier langs buiten en schuif afsluitklem over papier dat hier juist over past. Dikke maagsonde 34 met opvangzak (swifel verpakking bewaren) en 150 ml spuit. Plooi zak met papier langs buiten en schuif afsluitklem over papier dat hier juist over past. Cefazoline 2 gr BMI > 40 anders 1 gr. Bij allergie peni Vanco 1 gr in 50 ml NaCl met debiet regelaar laten lopen over 1 h Cefazoline 2 gr BMI > 40 anders 1 gr. Bij allergie peni Vanco 1 gr in 50 ml NaCl met debiet regelaar laten lopen over 1 h brede riemen aanwezig? Twee paar per zaal. Hextril voor mondspoeling brede riemen aanwezig? Twee paar per zaal. Hextril voor mondspoeling KY gel op cuff ETT ( nooit silcospray wordt afgeraden door Mallinckrodt), mandrin beschikbaar, Cuff controller met connectielijn KY gel op cuff ETT ( nooit silcospray wordt afgeraden door Mallinckrodt), mandrin beschikbaar, Cuff controller met connectielijn Mac 3 laryngoscoop blad, videolaryngoscoop klaar of weten waar. Mac 3 laryngoscoop blad, videolaryngoscoop klaar of weten waar.

89 JPM Anesthesie voor bariatrische heelk 88 Inductie schema jpm 3. Wanneer patient in pre anesthesie is: 3. Wanneer patient in pre anesthesie is: Hextril mondspoeling (20 ml) rechtzittend en uitspuwen in nierbekken. Hextril mondspoeling (20 ml) rechtzittend en uitspuwen in nierbekken. Intussen Safety bird onder alle lakens op zwarte tafelblad leggen. Breed gedeelte onder abdomen en smal gedeelte met tube aansluiting tussen schouderbladen. Niet onder hals, mooi in het midden. Intussen Safety bird onder alle lakens op zwarte tafelblad leggen. Breed gedeelte onder abdomen en smal gedeelte met tube aansluiting tussen schouderbladen. Niet onder hals, mooi in het midden. Crush inductie (zonder cricoid druk) overwegen bij BMI boven 50, bij vroegere bariatrische ingreep met obstructie, reflux, hernia, zwangerschap…. Crush inductie (zonder cricoid druk) overwegen bij BMI boven 50, bij vroegere bariatrische ingreep met obstructie, reflux, hernia, zwangerschap…. Blaassonde klaar leggen bij vrouw met BMI boven 50 Blaassonde klaar leggen bij vrouw met BMI boven 50 Gynoide of androide lichaamsbouw? Gynoide of androide lichaamsbouw? Hoeveel kinderen? Hoeveel kinderen? Vroegere Abdominal ingrepen? Vroegere Abdominal ingrepen? kussen onder hoofd, deken om patient warm te houden kussen onder hoofd, deken om patient warm te houden 4. Anesthesie Inductie: 4. Anesthesie Inductie: Klassieke inductiedosis: DHB 0,5 ml, Sufentanil 25 ug, Diprivan 200 mg, Esmeron 50 mg. Klassieke inductiedosis: DHB 0,5 ml, Sufentanil 25 ug, Diprivan 200 mg, Esmeron 50 mg. Blaas safety bird op tot sternomandibulaire afstand meer dan 15 cm wordt, behoud het hoofdkussen voor de sniffing positie. Mandrin klaar houden. Videolaryngocoop McGrath steeds mandrin met sterke kromming tip. Kom vanuit mond hoek. Moeilijkste moment bij doorschuiven voorbij de stembanden, kromming dan te sterk en zou verminderd moeten worden. Bij crush niet drukken op strottenhoofd. Blaas safety bird op tot sternomandibulaire afstand meer dan 15 cm wordt, behoud het hoofdkussen voor de sniffing positie. Mandrin klaar houden. Videolaryngocoop McGrath steeds mandrin met sterke kromming tip. Kom vanuit mond hoek. Moeilijkste moment bij doorschuiven voorbij de stembanden, kromming dan te sterk en zou verminderd moeten worden. Bij crush niet drukken op strottenhoofd. Geef masker ventilatie met kleine volumes, voorkom maag inflatie en risico op overloop. Indien moeilijke intubatie met mogelijks lucht in de maag geblazen, zo snel mogelijk na intubatie maagsonde plaatsen en lucht evacueren en geen lachgas gebruiken bij deze patiënt. Geef masker ventilatie met kleine volumes, voorkom maag inflatie en risico op overloop. Indien moeilijke intubatie met mogelijks lucht in de maag geblazen, zo snel mogelijk na intubatie maagsonde plaatsen en lucht evacueren en geen lachgas gebruiken bij deze patiënt. Maagsonde nooit afsluiten bij op en neer schuiven wegens risico op mucosa trauma. Laat maagsonde steeds open in drainage en laten afhangen vanaf het begin. Maagsonde nooit afsluiten bij op en neer schuiven wegens risico op mucosa trauma. Laat maagsonde steeds open in drainage en laten afhangen vanaf het begin. Na intubatie direct peep geven. CMV 500 ml 14 x peep5 Na intubatie direct peep geven. CMV 500 ml 14 x peep5

90 JPM Anesthesie voor bariatrische heelk 89 President Jan P Mulier Vice-President Yigal Leykin Secretary Luc De baerdemaeker Treasurer Nick Kennedy Become member ESPCOP

91 JPM Anesthesie voor bariatrische heelk 90 Second ESPCOP Scientific meeting Multidisciplinarity Pordenone, Italy 18 sept 2010

92 JPM Anesthesie voor bariatrische heelk 91 Become member of ESPCOP And he will ask you what he can do for you to imrpve the surgical outcome! And he will ask you what he can do for you to imrpve the surgical outcome!

93 JPM Anesthesie voor bariatrische heelk 92 Remember:Patient type with a high mortality risk Elderly male diabetes patient with hypertension and being super obese, no weigth loss. Elderly male diabetes patient with hypertension and being super obese, no weigth loss. Buchwald 2007 Buchwald 2007 Central abdominal fat, not stopped smoking, alcoholic Central abdominal fat, not stopped smoking, alcoholic General risk General risk Asthma and coronary artery disease Asthma and coronary artery disease Cardio pulmonary risks Cardio pulmonary risks

94 JPM Anesthesie voor bariatrische heelk 93 Our turn over time is very short ASA 2008 JPMulier A: induction next pat before awakening prev A: induction next pat before awakening prev B: use pre induction room without anesthesia B: use pre induction room without anesthesia C: no use of pre induction room C: no use of pre induction room Multifactorial Multifactorial Pre induction room? Pre induction room? Rapid awakening techniques Rapid awakening techniques Active management, supporting all team members to improve quality results in time gain! Active management, supporting all team members to improve quality results in time gain! Know what you do, simplify Know what you do, simplify Do it right from the first time Do it right from the first time

95 JPM Anesthesie voor bariatrische heelk 94 Conclusion: Be a transdisciplinary team

96 JPM Anesthesie voor bariatrische heelk 95 Same question to the surgeons J F Kennedy: J F Kennedy: Inventor of the transdisciplinarity Inventor of the transdisciplinarity ‘Ask not only what the anaesthesiologist can do for you, ask also what you can do for the anaesthesiologist.’ ‘Ask not only what the anaesthesiologist can do for you, ask also what you can do for the anaesthesiologist.’


Download ppt "Anesthesiologie voor bariatrische heelkunde J P Mulier MD PhD Sint Jan Brugge-Oostende 1150 1850 1947 1977 2010."

Similar presentations


Ads by Google