Presentation is loading. Please wait.

Presentation is loading. Please wait.

Тромбофилия и планиране на бременност Катя Тодорова СБАЛАГ “Майчин дом” София.

Similar presentations


Presentation on theme: "Тромбофилия и планиране на бременност Катя Тодорова СБАЛАГ “Майчин дом” София."— Presentation transcript:

1 Тромбофилия и планиране на бременност Катя Тодорова СБАЛАГ “Майчин дом” София

2 Проблемът тромбофилия Вчера Днес Утре

3 Вчера Вродена  Антитромбин /1965/, протеин С/1981/, протеин S /1984/  Factor V Leiden /1984/  Factor ІІG20210A mutation / 1996/  MTHFR 677TT – мутация /1995/ Придобита  Антифосфолипидни антитела

4 Актуалност и значимост  Повторяема загуба на плода  Аборти и мъртвораждания  Прееклампсия  Интраутеринна ретардация и абрупция на плацентата

5 Коагулационна каскада 1. Mann KG. Thromb Haemost 1999;82: Weitz JI. N Engl J Med 1997;337: IXIXa X Xa II (протромбин)IIa (тромбин) I (фибриноген) Фибрин Тромб VIIa X TFPI Тъканен фактор Вътрешен механизъм Тъканна увреда TFPI vWF +VIII TFPI = инхибитор на тъканния фактор; vWF = фактор на von Willebrand

6 Процесът на коагулация е сложен с множество механизми участващи в образуването на тромб  Тромбоцитна активация  Хиперкоагулабилитет  Повишен fibrinogen  Нарастване на factor VIII и von Willebrand factor  Функционална резистентност към активирания protein C  Намаляване на antithrombin и protein S  Хипофибринолиза - увеличаване на PAI-1 и PAI-2

7 Каузален фактор  Аборти 1-ви триместър: смущения в имплантацията  Антифосфолипидни антитела  MTHFR мутация и хиперхомоцистeинемия  Мъртвораждания- 2-ри триместър: тромбози в плацентата  Антифосфолипидни антитела  MTHFR и хиперхомоцистеинемия  Вродена тромбофилия

8 Тромбофилия и рекурентна загуба на плода EPCOT (Preston et al. Lancet 1996:348:913-6)  Хиперхомоцистеинемия и MTHFR 677TT  Нарушена фибринолитична активност- PAI1- PAI2  Мъртвораждания: OR=3.6  Аборти: OR=1.3

9 Вродена тромбофилия и рекурентна загуба на плода Тип тромбофилия Брой бременостти Аборти (odds ratio 95%CI) Мъртвораждания (odds ratio 95% CI) АТ дефицит ( )5.2 ( ) РС дефицит ( )2.3 ( ) РS дефицит ( )3.3 ( ) Фактор V Leiden ( )2.0 ( ) Комбинирани дефекти ( )14.3 ( ) Контролна група 1019 бременностти Preston et al. Lancet 1996;348:913-6

10 Тромбофилия -тромбоза на плацентарните капиляри и тромбофилия  Риска от тромбоза на плацентарните капиляри през бременноста е повишен при наличие на вродена тромбофилия  Не всички жени с тромбофилия развиват тромбоза на плацентарните капиляри през бременноста Това зависи от:  Типа тромбофилия  Наличие на допълнителни и не проучени вродени или на средата рискови фактори

11 Тромбофилия – Патоморфолигични промени

12 Първична ендотелна дисфункция

13 Водещи патогенетични механизми

14 Моделиране на спиралните артерии

15 Придобита тромбофилия Честота на АPLА:  В нормалната акушерска популация: 2%  Сред популацията на жените с повторяеми аборти: между 5 и 50% Честота на РЗП без лечение : 90%

16

17 Днес Антитромботична стратегия

18 НФХ по време на бременност  Широко прилаган  Не преминава през плацентата  Не се секретира в млякото  Риск от алергия и ХИТ  Остеопороза  Необходим мониторинг  Понижен антитромбин Но

19 Потенциални предимства на НМХ пред НФХ  Подобрен фармакокинетичен профил: по-малко мониторинг  Удобен за приложение  Ефективен поне колкото НФХ  По-добра безопасност: алергии и ХИТ, кървене и остеопороза Както НФХ:  Не преминава през плацентата  Удобен за амбулаторно приложение Но също така

20 НФХ и кървене по време на бременност  Майката: голямо кървене при 2% (95% CI: %) сравнимо с нивото при не бременни (1.9%)  Няма фетално кървене (НФХ не преминава през плацентата) Ginsberg et al. Arch Intern Med 1989;149:2233-6

21 Enoxaparin не преминава през плацентата при животински модели  Плъхове:  Няма тератогенност и фетотоксичност, няма вреден ефект върху фертилитета в летални или сублетални дози  35 S -enoxaparin: нивата на радиоактивност са 10 до100- пъти по-ниски във феталните тъкани, в сравнение с майчините  При овце 125 I-enoxaparin: не се регистрира радиоактивност или anti-Xa активност във феталната кръв

22 Enoxaparin не преминава през плацентата при бременни жени  Единична доза от 75 mg s/c преди терапевтичен аборт при 5 жени (23 гестационна седмица): не се отчита anti-Xa активност във фетуса Forestier et al. Thromb Res 1984;34:  Единична доза от 20 mg s/c преди цезарово сечение при 24 жени: не се отчита anti-Xa активност в кръвта от пъпната връв Haas et al. Ann Hematol 1994;68 (suppl II):A91, abstr 190  Единична доза от 40 mg s/c преди терапевтичен аборт при 14 жени (между 16 и 27 гестационна седмица): не се отчита anti-IIa и anti-Xa активност във фетуса Dimitrikakis et al. Haemostasis 2000;30:243-8

23 Enoxaparin при жени с рекурентна загуба на плода и мутация на Factor V  Пациенти: 7 жени с анамнеза за  2 неизяснени загуби на плода и мутация на factor V  Профилактика: Enoxaparin 40 mg/ден + Аspirin 100 mg/ден през цялата бременност с начало ранен първи триместър  Резултати:  Нормален неонатален изход: 5 бременности  Ранен аборт: 2 бременности Younis et al. Br J Obstet Gynaecol 2000;107:415-9

24 Enoxaparin при жени с рекурентна загуба на плода и тромбофилия  50 жени с единичен (27) или множествени (23) дефекти  61 бременности  Еnoxaparin  40 mg/ден при 1 дефект  80 mg/ден при множествени дефекти  120 mg/ден при 3 комплицирани случая  Аspirin  75 mg при наличие на антифосфолипидни антитела Brenner et al. Thromb Haemost 2000;83:693-7

25 Резултати *Бременност преди диагноза тромбофилия ** р< 0=0005 спрямо без лечение Brenner et al. Thromb Haemost 2000;83:693-7 БременносттиЖиви раждания Без лечение *19338 (20%) Enoxaparin6146 (75%) Общо 40 mg/ден 3524 (69%) 80 mg/ден 2319 (83%) 120mg/ден 33(100%)

26 Аспирин и тромбофилия  202 бременни с APLA и RPL >2  Aspirin (100 mg/дневно) + prednisone (n=101)  Плацебо (n=101)  Живородени:  66 със aspirin и prednisone  56 placebo p=0.19 Laskin et al. N Engl J Med 1997;337:148-53

27  Безопасен за майката и плода, ако дозата е <150 mg/дн през 2-ри и 3-ти триместър  1-ви триместър?  По високи дози? Безопасност на Аспирин през бремеността

28 От настоящето към бъдещето Първичен ентусиазъм Вторичен скептицизъм

29 Планирана бpеменност и рекурентна загуба на плода 1 Thromb Haemost 1995;73:362-7; 2 Thromb Haemost 1997 (suppl):Abstr OC783 Авторбременно сти (n) анамнезаДоза/ден (mg) раждания (n) Gris et al. 1 20RPL нарушена фибринолитичн а активност 2013 full-term (65%) Jabareen et al (22 жени) 7 VTE 8 RPL 7 VTE+RPL Не е уточнен22 (81%) 19 full-term (70%) RPL рекурентна загуба на плода; VTE=венозен тромбоемболизъм

30 Планирана бременност - Изход на бременността •Gris JC, Neveu S, Tailland ML, Courtieu C, Mares P, Schved JF. Use of a low-molecular-weight heparin (enoxaparin) or of a phenformin-like substance (moroxydine chloride) in primary early recurrent aborters with an impaired fibrinolytic capacity. Thromb Haemost 1995; 73: •2. Jabareen A, Blumenfeld Z, Younis J, Brenner B. Prevention of recurrent fetal loss and gestational thromboembolism by enoxaparin. Thromb Haemost 1997(suppl):abstr OC-783.

31 Къде сме ние?

32 Репродуктивна характеристика ИЗСЛЕДВАНИ ПОКАЗАТЕЛИ Планирана бременност g1=7 Непланирана бременност g2=8 възраст – (год. )26.33 ± 5.22 (Р=0.04 между g1и g2 ) ± 4.25 образование (год.)11.75 ± 2.34 (Р=0.05 между g1и g2) ± 2.14 предшестващи раждания ± 1.09 (Р=0.14 между g1иg2) 0.35 ± 0.65 предшестващи бременности 1.73 ± 1.05 (Р=0.02 между g1и g2) 2.57 ± 1.72 предшестващи аборти0. 81 ± 1.25 (Р=0.145 между g1иg2) 0.47 ± 0.89

33 Акушерска анамнеза на предишни бременностти Планирана бременност- предшестващи бременности (n=9) •Ранни аборти (missed abortion) n=3 •Късни аборти ( аномалии в умбиликалните съдове) n=2 •Тежка прееклампсия n=3 •Плацентарна абрубция n=1 •Живородени деца n=2 Непланирана бременност предшестващи бременности (n=13) •Ранни аборти (missed abortion) n=3 •Късни аборти ( аномалии в умбиликалните съдове) n=2 •Тежка прееклампсия n=5 •Плацентарна абрубция n=3 •Живородени деца n=3

34 Характеристика на тромбофилията •Честота на factor V Leiden планирана -1(14.3%) непланирана -2(25%) »Protrombin планирана - 1(14.3%) непланирана -1(12.5%) • MTHFR планирана - 2(28.5%) непланирана – 2 (25%) • PAI планирана – 1(14.3%) непланирана –1(12.5%) Комб. планирана - 2(28.5%) непланирана – 2 (25%)

35 Начин на лечение

36 Изход на бременността

37 Нерешени въпроси Ранен скрининг за тромбофилия? (след една неуспешна бременност) Кога да започнем профилактиката ? Спонтанно забременяване Асистирана репродукция Правилен избор на терапия? Вродена тромбофилия и стерилитет?

38 Трябва ли ? Трябва!

39


Download ppt "Тромбофилия и планиране на бременност Катя Тодорова СБАЛАГ “Майчин дом” София."

Similar presentations


Ads by Google