1. Anamnéza a klinické vyšetření chirurgického nemocného
I. Chirurgická klinika LF UP a FNOL

2. Vyšetření chirurgického nemocného
Vyšetření chirurgického nemocného, terapeutická rozvaha a příprava nemocného k operaci představuje počátek kontinuální péče o nemocného a zraněného
Žádný z kroků předoperačního vyšetření a přípravy nesmí být opomenut, jinak by mohlo dojít ke špatnému zhodnocení stavu nemocného, stanovení špatné diagnózy nebo volbě nevhodného typu a načasování operačního výkonu vzhledem ke stavu nemocného.
Vyšetření pacienta spočívá v odběru anamnézy, fyzikálním vyšetření a souboru paraklinických vyšetření (laboratorní a zobrazovací metody).
Po vyšetření chirurgického nemocného provedeme terapeutickou rozvahu, která spočívá ve stanovení diagnózy základního a vedlejších onemocnění a zvolíme vhodný postup léčby.

3. Anamnéza Nynější onemocnění Osobní anamnéza Rodinná anamnéza
Farmakologická anamnéza
Alergická anamnéza

4. Nynější onemocnění
Při náhlých příhodách břišních zjišťujeme nejen den, ale i přesný čas vzniku potíží a první vyšetření lékařem.
Ptáme se na veškeré současné potíže neboli „to, s čím nemocný k lékaři přichází“. Musíme zhodnotit všechny příznaky související se vznikem onemocnění, jejich časovou posloupnost, vývoj a charakter.
Při vyšetřování malých dětí, pacientů v bezvědomí nebo psychiatrických nemocných jsme odkázáni na výpověď rodičů, příbuzných nebo ošetřovatelů, přičemž jak u dětí, tak i u dospělých musíme počítat s agravací i disimulací potíží.
Z diagnostického hlediska jsou důležité informace, jak choroba začala, jak se měnily příznaky v dalším průběhu a jaká byla dosavadní léčba. Při poraněních je třeba se zajímat o mechanismu úrazového děje, jakož i o funkci orgánů, které nemají přímou souvislost s uváděnými potížemi nemocného.

5. Nynější onemocnění – subjektivní příznaky
Bolest – její lokalizace, charakter, intenzita, propagace a doba trvání. Charakter bolesti může být buď tupý, kolikovitým bodavý, řezavý apod. Intenzita bolesti je od mírné až po nesnesitelnou, trvání krátkodobé (akutní bolest), dlouhodobé, intermitentní, záchvatovité nebo trvalé. Kromě toho zjišťujeme, zda je bolest přítomná jen při určitých pohybech, dýchání, námaze nebo v klidu.
Zvracení – je průvodním znakem mnoha chirurgických onemocnění. Vyskytuje se hlavně u akutních zánětů v dutině břišní a při střevní neprůchodnosti. Opakované déle trvající zvracení pozorujeme při chronických onemocněních žaludku, žlučníku a slinivky.
Zástava odchodu plynů a stolice je diagnosticky cenným příznakem náhlých příhod břišních (mechanický a paralytický ileus)
Nechutenství – vyskytuje se hlavně při onemocněních žaludku, karcinomech a onemocněních pankreatu

6. Nynější onemocnění – subjektivní příznaky
Pocit žízně – ukazuje na ztrátu tekutin z nejrůznějších příčin, především z důvodu zvracení a průjmů
Úbytek na váze – vyskytuje se hlavně při chronických onemocněních trávicího traktu a při maligních onemocněních
Potíže s močením – zjišťujeme údaje o množství a barvě moči, poruchách močení a doprovodných potížích při močení. Důležitým diagnostickým znakem je hlavně krvavé zbarvení moči (makroskopická hematurie) nebo mléčné zakalení (pyurie). Diuréza (množství moči za 24 hodin) může být zvýšená - polyurie (např. při diabetu), normální ( ml) s močením 4-5x denně nebo snížená – oligurie (méně než 300ml např. při renálním selhání, při dehydrataci v důsledku průjmů).

7. Osobní anamnéza
Po zjištění všech údajů vztahujících se k nynějšímu onemocnění pokračujeme ve zjišťování údajů o všech proběhlých a léčených chorobách, operacích a úrazech.
Řada z nich totiž může nynější onemocnění způsobit (kýla v jizvě, ileus ze srůstů, recidiva maligního onemocnění), výrazně modifikovat nebo komplikovat jeho průběh (diabetes mellitus, ischemická choroba srdeční, poruchy nutrice).
Naopak chirurgické onemocnění může ovlivňovat celkový stav a průběh ostatních akutních a chronických onemocnění (dekompenzace diabetu, rozvoj kardiálního selhání u ICHS).

8. Osobní anamnéza
Diabetes mellitus – cukrovka může modifikovat průběh chirurgických onemocnění a dekompenzace diabetu může být jejich průvodním znakem. Pacienti s diabetem mají sklon k horšímu hojení operační rány nebo ischemickým defektům na dolních končetinách než ostatní pacienti.
Ischemická choroba srdeční – představuje zvýšené riziko operace ve vztahu k pooperační morbiditě a mortalitě, zvlášť vysoké riziko je u nemocných po IM proběhlém v posledních 3 měsících. Těmto nemocných je třeba věnovat zvláštní pozornost v předoperačním vyšetření a předoperační přípravě
Chronická obstrukční choroba bronchopulmonální – pacienti jsou ohroženi akutní exacerbací potíží a dechovou insuficiencí v pooperačním období (nemožnost odkašlat, stagnace hlenu)
Hypertenze – nutná intenzivní pooperační monitorace nemocných a korekce tlaku v pooperačním období, hlavně v době nuceného přerušení dlouhodobé perorální léčby.

9. Osobní anamnéza
Onemocnění zažívacího traktu – vředová choroba gastroduodena, onemocnění žlučníku, pankreatu, střevní záněty – M.Crohn, ulcerozní kolitida.
Operace – cíleně se nemocného dotazujeme na veškeré proběhlé operace – důvod operace, rozsah operace, datum operace, zařízení, které operaci provádělo (pro event. vyžádání zdravotnické dokumentace)
Úrazy – rozsah poranění, léčba, následky úrazu.

10. Rodinná anamnéza
V této části anamnézy se zaměřujeme na onemocnění, u kterých je objasněna jejich dědičnost nebo byl prokázán vyšší rodinný výskyt. Kromě léčení vyšetřovaného nemocného při pozitivní rodinné anamnéze umožní o sledování a léčení rodinných příslušníků. U chirurgických nemocných se jedná zejména o následující choroby:
polypóza tlustého střeva
některé druhy maligních onemocnění – karcinom prsu, pankreatu, kolorektální karcinom a další
mnohočetné endokrinní neoplázie (MEN)
hemofilie

11. Farmakologická anamnéza
Dotazujeme se na veškeré léky, které nemocný užívá!
Zaznamenáváme přesný název, množství účinné dávky (např. Digoxin 0,125mg), lékovou formu (tablety, čípky,. injekce subkutánní, intramuskulární, intravenózní), dávkování (např ).
Cíleně pátráme po užívání antikoagulancií (např. Warfarin) nebo antiagregancií (např. Anopyrin).
Současné užívání některých léků může modifikovat průběh nebo příznaky chirurgických onemocnění (analgetika, kortikoidy), což je třeba zohlednit při klinickém vyšetření nemocného a stanovení diagnózy.

12. Alergická anamnéza
Velice důležité jsou údaje týkající se alergie na léky, antibiotika, dezinfekční prostředky, potraviny, pyly atd.
Při pozitivní alergologické anamnéze se ptáme nejen na vyvolávající agens, ale i na typ resp. závažnost alergické reakce (kožní exantém, dušnost, anafylaktický šok).
V léčbě nemocného nesmí být používány léky stejného nebo podobného složení (CAVE - zkřížená alergická reakce).
Údaje o alergiích viditelně uvádíme ve veškeré dokumentaci nemocného (přijímací zpráva, teplotky, záznam JIP, anesteziologický záznam atd.).

13. Fyzikální vyšetřovací metody
Při zjišťování objektivních nálezů volíme ze začátku jednoduché vyšetřovací postupy, které si nevyžadují zvláštní pomocné prostředky.
Diagnostikujeme odchylky od normy, jejichž přítomnost můžeme dokázat smyslovými orgány tj. zrakem (aspekcí), sluchem (auskultace), hmatem (palpace) a poklepem (perkuse).
Zkoumáme objektivní příznaky, normální a patologické jevy, přičemž odchylky na nemocné nebo raněné části těla (respektive v jeho nejbližším okolí) označujeme jako objektivně lokální příznaky a jejich souhrn jako lokální nález (status localis).
Při pátrání po odchylkách a poruchách se zaměřujeme nejprve na celkový vzhled pacienta, jeho chování a stavbu těla. Nevyhnutelnou součásti základního vyšetření je měření tepové a dechové frekvence, krevního tlaku, tělesné teploty.

14. Pohled (aspekce) vzhled a chování nemocného držení těla stav výživy
barva kůže
poruchy tvaru a objemu rozličných částí těla
délka a osa končetin a chůze
vzhled jazyka (suchý jazyk – příznak dehydratace nebo intoxikace)

15. Barva kůže
Odchylky od normálního zbarvení se mohou projevit buď na kůži celého těla nebo lokálně.
Celkové poruchy
Anémie
ikterus (hodnota bilirubinu nad 35μml/hod).
Lokální odchylky
poruchy prokrvení – ischémie nebo hyperémie (zánět)
poruchy pigmentace
krvácení (petechie, sufůze, hematom)

16. Hematom po operaci varixů

17. Sufůze – pacient po založení A-V spojky

18. Flegmóna v okolí operační rány

19. Poklep (perkuse)
touto metodou zjišťujeme akustické poměry v příslušné oblasti, stupeň odporu, jaký klade vyšetřovaná tkáň a její bolestivost.
Při akustickém vnímání poklepu rozlišujeme tři základní zvuky – jasný, temný, bubínkový.
Kvalita zvuku závisí na způsobu poklepu a na vzdušnosti, napětí i pružnosti příslušného orgánu.
Jasný je poklep nad zdravými plícemi.
Temný poklep se vyskytuje nad bezvzdušnými orgány, jako jsou například srdce, játra, svaly apod.
Bubínkový zvuk se za normálních podmínek vyvolává při poklepu nad většími dutinami vyplněnými vzduchem – fyziologicky nad žaludkem a střevními kličkami.

20. Poklep (perkuse)
Zjišťování poklepových poměrů na břiše je velmi důležité hlavně při diagnostice ileosních stavů.
Lokalizovaný vysoký bubínkový poklep svědčí pro velmi roztaženou, napjatou a uskřinutou střevní kličku (Wahlovo znamení).
Při poklepu je třeba vždy pozorně sledovat, zda pacient reaguje na vyšetření bolestivě. Přítomnost bolesti je zpravidla důkazem zánětlivého procesu v oblasti nebo v okolí tkáně nad kterou klepeme. Diagnosticky je tento příznak mimořádně důležitý zejména při vyšetření břicha, kde nám umožňuje rozpoznat podráždění nástěnné pobřišnice (Pléniésovo znamení).

21. Pohmat (palpace)
Při povrchové palpaci odhalujeme vlastnosti kůže a jejich vztah k hlouběji uloženým tkáním. Diagnosticky je důležité zejména zjištění lokálního zvýšení nebo snížení teploty, tuhosti a pohyblivosti kůže, vyšetření kožní citlivost a kožních reflexů, důkaz edému, fluktuace, undulace a všech jiných odchylek, které se projevují při palpaci na kůži nebo tkáni ležící pod ní. Kromě toho nám palpace umožňuje posoudit stav svalstva, anatomické poměry kostí, náplň kloubů, stav kloubního pouzdra a vazů, povrchovou bolestivost a jiné nálezy na měkkých částech a na kostře.
Cílem hluboké palpace je rozpoznání odchylek v poloze, velikosti, tvaru, povrchu, pohyblivosti a konzistenci orgánů, které jsou přístupné pohmatu. Zvýšenou pozornost věnujeme vyhledávání patologických a bolestivých rezistencí. Při zjištění patologického útvaru si je třeba si všimnout především jeho polohy a pohyblivosti vůči okolí. Pro diagnostiku je důležité, zde je útvar dobře ohraničený nebo jsou jeho hranice neurčité. Současně odhadneme jeho velikost.

22. Pohmat (palpace)
Při povrchové palpaci odhalujeme vlastnosti kůže a jejich vztah k hlouběji uloženým tkáním. Diagnosticky je důležité zejména zjištění lokálního zvýšení nebo snížení teploty, tuhosti a pohyblivosti kůže, vyšetření kožní citlivost a kožních reflexů, důkaz edému, fluktuace, undulace a všech jiných odchylek, které se projevují při palpaci na kůži nebo tkáni ležící pod ní. Kromě toho nám palpace umožňuje posoudit stav svalstva, anatomické poměry kostí, náplň kloubů, stav kloubního pouzdra a vazů, povrchovou bolestivost a jiné nálezy na měkkých částech a na kostře.
Cílem hluboké palpace je rozpoznání odchylek v poloze, velikosti, tvaru, povrchu, pohyblivosti a konzistenci orgánů, které jsou přístupné pohmatu. Zvýšenou pozornost věnujeme vyhledávání patologických a bolestivých rezistencí. Při zjištění patologického útvaru si je třeba si všimnout především jeho polohy a pohyblivosti vůči okolí. Pro diagnostiku je důležité, zde je útvar dobře ohraničený nebo jsou jeho hranice neurčité. Současně odhadneme jeho velikost.

23. Vyšetření per rectum
Přínosem je zejména pro diagnostiku náhlých břišních příhod, tumorů konečníku, jiných proktologických a urologických onemocnění.
Pacienta je možné vyšetřit v různých polohách
v poloze na kolenou a loktech (a la vache),
poloze na boku,
na zádech s ohnutými stehny a bérci resp. v gynekologické poloze.
Lokalizace patologických odchylek v oblasti anorekta se analogicky označují čísly jako na ciferníku hodin, přičemž se vychází z polohy na zádech, takže číslo 6 je pod kostrčí, číslo 1-5 na levé straně pacienta a 7-11 na jeho pravé straně.

24. Vyšetření per rectum Zaznamenáváme bolestivost, fluktuace, stenozy.
Tonus svěračů
- zvýšený (např. akutní fissura)
- snížený (např. při pánevním abscesu)
Patologický nález se definuje kromě čísla na ciferníku i vzdáleností od anu, který odhadujeme podle délky zavedeného prstu.
U mužů při tomto vyšetření ventrálně vyšetřujeme prostatu
Po vytažení prstu z konečníku se přesvědčíme, zda na rukavici nejsou stopy krve nebo hnisu.

25. Příznaky onemocnění gastrointestinálního traktu
Mezi nejčastější projevy postižení gastrointestinálního ústrojí patří bolest, dyspepsie a motorické poruchy.
Břišní bolest - rozdělujeme ji na:
somatickou (parietální) - vznikající podrážděním stěny břišní, pobřišnice, radixu mezenteria a bránice; je ostrá, ohraničená, lokalizovaná, často provázená reflexním stahem svalstva (défense musculaire); vedou ji senzitivní větve míšních nervů,
viscerální - způsobenou podrážděním vnitřních orgánů (napětím pouzdra nebo svalové stěny orgánů); bolest je tupá, hůře hodnotitelná, obvykle ve střední čáře, její lokalizace neodpovídá orgánovému uložení; probíhá nervy sympatiku,
přenesenou (vystřelující) - vyvolanou silným podnětem nebo anatomickým poškozením orgánů (průchod kaménku, uskřinutí střeva); bolest vystřeluje na povrch těla do míst inervovaných míšními nervy ze stejných kořenů, které zásobují postižený orgán; typický směr bolesti pomáhá určit její původ

26. Hodnocení břišní bolesti
charakter - tupá, tlaková, palčivá a křečovitá,
lokalizace - umístění nemusí odpovídat uložení orgánu,
iradiace (vyzařování) - má větší význam než lokalizace, umožňuje soudit na postižený orgán.
Nejčastější směry iradiace jsou:
vzhůru z epigastria - afekce dolního jícnu, kardie a horní části žaludku (dif. dg nutno odlišit stenokardie),
do pravého podžebří - gastroduodenální vřed, žlučové cesty, hlava pankreatu,
pod pravou lopatku - onemocnění žlučníku,
do levého podžebří a pod levou lopatku - tělo a kauda pankreatu, žaludek, karcinom tračníku,
mezi lopatky - zánět a vřed jícnu, onemocnění žlučníku, penetrace gastroduodenálního vředu,
do ramene - afekce bránice a podbráničního prostoru (subfrenický absces, infarkt sleziny, perforace gastroduodenálního vředu),
do třísel – onemocnění ledviny, močovodu (urolitiáza).

27. Hodnocení břišní bolesti
"Kolika" (kolikovitá bolest) - je rytmicky se opakující, opětovně ustupující břišní bolest, různé délky trvání, způsobená peristaltikou dutých orgánů (spazmy a uvolnění hladké svaloviny) usilující o překonání překážky průchodnosti (biliární - kamínek ve žlučovodu, renální - kamínek v močovodu, střevní - ileus, dyskineze).
Vyvolávající a ulevující vlivy:
příjem potravy - může tlumit i vyvolávat bolest (duodenální vs. žaludeční vřed),
defekace - obvykle provokuje bolest u onemocnění konečníku (karcinom, proktokolitida) a řitního kanálu (fissura, hemoroidy),
vhodná poloha - přináší úlevu u refluxní choroby jícnu (elevace hrudníku), karcinomu pankreatu ("na všech čtyřech").

28. Dyspepsie
Dyspepsie je obtížně definovatelný pojem. Používá se pro sumární vyjádření "nevůle" v zažívacím ústrojí funkčního nebo organického původu, případně extragastrointestinální povahy (metabolizmus, léky).
Horní (žaludeční) dyspepsie - představuje:
nauzeu (pocit na zvracení),
zvracení,
říhání,
pyrózu (pálení žáhy).
Dolní (střevní) dyspepsie - v popředí jsou:
poruchy vyprazdňování stolice,
flatulence (odchod plynů),
meteorizmus (nahromadění plynu v trávicí trubici).

29. Motorické poruchy GIT
Zvracení má komplexní reflektorickou povahu, vzniká podrážděním centra pro zvracení.
Podle příčiny se dělí na:
centrální - vlivy toxické (acidóza, urémie), léky (digoxin, morfin), psychogenní (odpor), nitrolební hypertenze (zvracení bez nauzey),
periferní - u onemocnění gastroduodenálních, biliárních, ale i otogenních a v graviditě.
Zácpa znamená obtížné vyprazdňování tuhé stolice.
Průjem se projevuje vyprazdňováním řídké nebo vodnaté stolice, Hodnocení ze strany pacienta je v obou případech subjektivní, což ztěžuje diagnózu. Hodnotí se počet stolic, množství, konzistence, příměs, vztah k příjmu potravy. Posuzuje se pocit nutkání na stolici - tenezmus.

30. Krvácení do GIT
Meléna znamená odchod řídké stolice černé barvy, dehtovitého vzhledu. Vzniká při krvácení v horní části trávicí trubice (jícen, žaludek, doudenum). Hodnocení černě zbarvené stolice může ztížit předchozí požití jídel ze zvířecí krve, některé léky (s obsahem železa nebo vizmutu, živočišné uhlí).
Krvácení z dolní části gastrointestinálního traktu se projevuje enteroragií (krev není natrávená). Její nejčastější příčinou bývá kolorektální karcinom, vnitřní hemoroidy a idiopatická proktokolitida.
Hematemeza představuje zvracení čerstvé nebo natrávené krve.. Zabarvení závisí nejen na intenzitě krvácení, ale i na rychlosti evakuace žaludku a přítomnosti HCl. Pomalé vyprazdňování a působení kyseliny solné vyvolává hnědočerné zbarvení, jako kávová sedlina.
Zdrojem krvácení bývají nejčastěji jícnové varixy, duodenální a žaludeční vředy, hemoragická gastropatie a nádory. Výskyt příměsi krve při opakovaném, namáhavém zvracení svědčí s vysokou pravděpodobností pro Mallory-Weissův syndrom (lacerace - slizniční trhlinky ezofagokardiální junkce).
Hodnocení hematemezy vyžaduje vyloučení krvácení z jiného zdroje (epistaxe, hemoptýza), případně záměnu s přijímanou potravou (borůvky, červená řepa) nebo léky (živočišné uhlí).

31. Vyšetření břicha
K vyšetření břicha se používají všechny fyzikální vyšetřovací metody - pohled (inspekce), poklep (perkuse), pohmat (palpace) a poslech (auskultace).
Pro orientaci na břiše slouží topografické rozdělení pomocí čar:
horizontálních, vedených pod oblouky žeberními a čarou spojující lopaty kyčelních kostí,
vertikálních, podél zevních okrajů přímých břišních svalů.
Vzniklé oblasti se označují
v horní části: epigastrium, pravé a levé hypochondriím
ve střední části: pravé a levé mezogastrium a periumbilikální krajina,
v dolní části: pravé a levé hypogastrium a suprapubická krajina.
Další možností je rozdělení břicha do kvadrantů pomocí vertikální a  horizontální čáry procházející pupkem na pravý horní a dolní, levý horní a dolní kvadrant.
Vyšetření břicha se provádí u ležícího pacienta s pokrčenými dolními končetinami v kolenou, v klidném prostředí. Vyšetřující osoba přistupuje zprava, při vyšetření může sedět.

32. Vyšetření břicha - pohled
Posuzuje úroveň břicha ve vztahu k hrudníku, souměrnost, postup dechové vlny. Fyziologicky, podle stupně výživy, je břicho v úrovni, nad či pod úrovní hrudníku, souměrného tvaru. Dechová vlna postupuje oboustranně do třísel.
Z hlediska úrovně břišní stěny vůči hrudníku můžeme pozorovat tyto patologické nálezy stěny:
nad úrovní hrudníku je při obezitě, meteorizmu, graviditě, ascitu, kdy se tvarově mění podle polohy,
dýchací pohyby nepostupují břišní stěnou při ohraničené nebo difúzní peritonitidě,
viditelná pulzace břišní aorty je patrná u hubených lidí nebo při jejím aneurysmatickém rozšíření.

33. Vyšetření břicha - pohled
Barva kůže
žlutá - difúzně při ikteru, ústup zabarvení je pomalejší ve srovnání s plazmatickou hladinou bilirubinu
fialová paraumbilikálně (Cullenovo znamení) - vzniká šířením retroperitoneálního hematomu u těžkých akutních pankreatitid,
modrá - hematomy různého stáří při hemoragické diatéze, v souvislosti s aplikací heparinu či inzulinu do podkoží,
"Caput medusae" je označení pro žíly sbíhající se radiálně k pupku nebo patrné v laterálních částech břicha. Oba nálezy jsou při portální hypertenzi.

34. Vyšetření břicha - pohled
Pooperační jizvy mívají typickou lokalizaci podle druhu operace:
horní střední laparotomie (operace žaludku a duodena, žlučníku a žlučových cest),
dolní střední laparotomie (operace tlustého střeva a konečníku, gynekologické a porodnické, urologické),
příčná laparotomie (operace pankreatu, žaludku)
subkostální řez vpravo (operace žlučníku, žlučových cest),
střídavý řez v pravém hypogastriu (appendektomie),
suprapubicky (operace gynekologické),
pravostranná a levostranná lumbotomie (operace ledvin),
kombinace uvedených jizev s jizvami malými nepravidelného tvaru (operace spojené s drenáží),
krátké jizvy v různých lokalizacích po diagnostických či terapeutických laparoskopiích.

35. Dolní střední laparotomie

36. Subkostální řez (+ incize v pupku po laparoskopii)

37. Příčná laparotomie

38. Střídavý řez v pravém hypogastriu

39. Vyšetření břicha - pohled
Břicho je za fyziologických okolností symetrické. Patologicky lze pozorovat:
celkové vyklenutí - u obezních osob, při meteorizmu, ileózním stavu a u ascitu (břicho se tvarově mění v závislosti na poloze),
místní vyklenutí - způsobené cystami, kýlami, diastázou přímých břišních svalů, nádory, hepatomegalií, splenomegalií, distendovaným naplněným žaludkem, střevem, močovým měchýřem,
kýly (hernie) - nejčastěji vznikají v pupku, tříslech a pooperačních jizvách (velikost kolísá v závislosti na nitrobřišním tlaku),
peristaltika žaludku a střeva bývá patrna při ileozních stavech

40. Vyšetření břicha - poklep
Poklepem (perkusí) se posuzuje odpor břišní stěny, její bolestivost, obsah břišní dutiny a velikost orgánů.
U zdravého člověka není břišní stěna bolestivá, poklep je diferencovaný bubínkový (tj. nad orgány dutiny břišní má bubínkový poklep různou výšku podle velikosti plynové náplně).
Bolestivý poklep na stěnu břišní - tzv. Pleniesův příznak, odpovídá lokalizované peritonitidě.
Poklep bubínkový vzniká:
při zvýšeném obsahu plynu v trávicí trubici (ileus tenkého a tlustého střeva)
za přítomnosti volného plynu v peritoneální dutině, (pneumoperitoneum) - perforace žaludku, duodena nebo střeva; arteficielně po laparoskopii.
Poklep zkrácený  je způsoben přítomností tekutiny nebo nevzdušné tkáně
u ascitu (proměnlivá hranice v závislosti na poloze těla),
nad velkými cystickými a tumorózními útvary nebo naplněným močovým měchýřem.

41. Pleniesův příznak

42. Vyšetření břicha - poslech
Za normální okolností můžeme na břiše slyšet škroukavé zvuky jako projev peristaltiky.
Diagnostický význam má „obleněná peristaltika“, které svědčí pro ochrnutí střeva jakéhokoli původu, stejně jako bouřlivá peristaltika (šplíchavé šelesty, škroukání, přelévání střevního obsahu), které jsou důkazem usilovné peristaltiky před překážkou.
Při ileózních stavech jsou někdy nad rozepjatými kličkami tenkého střeva již při prudším pohybu pacienta, zejména však při opakovaném stačení příslušné části plochou rukou, zřetelně slyšitelné šplíchoty.
Nad rozepjatým žaludkem, tenkým a tlustým střevem můžeme objevit zvuk „padající kapky“ nebo „prasknuté bubliny“.

43. Vyšetření břicha - pohmat
Pohmat je považován za nejdůležitější metodu vyšetření břicha.
Kvalitní vyšetření vyžaduje zkušenost, šetrný a systematický postup. Vychází z oblasti bez udávané bolesti, nejčastěji z levého podbřišku.
Dobrá spolupráce pacienta je nezbytným předpokladem vyšetření. U obézních osob bývá palpační vyšetření obtížné.
U zdravých osob je břišní stěna pevná, hladká, poddajná a nebolestivá. Palpačně dostupné orgány jsou přiměřeně velké a nejsou bolestivé. Patologické rezistence nejsou v břiše hmatné.

44. Vyšetření břicha – povrchní palpace
napjatá, bolestivě stažená břišní stěna (défense musculaire) - podle rozsahu odpovídá ohraničené nebo difúzní peritonitidě,
prosáknutí břišní stěny - při anasarce (závažná kardiální dekompenzace, septické stavy),
třáskání - podkožní emfyzém, plynatá sněť břišní stěny
vyklenutí – kýly (hernie) – jedná se buď o nebolestivé vyklenutí s možnou repozicí útvaru preformovaným otvorem do břišní dutiny (volná – reponibilní hernie) nebo o bolestivé, fixované vyklenutí, kde repozice není možná (akrétní – nereponibilní hernie).

45. Vyšetření břicha – hluboká palpace (orgánová lokalizace nálezů)
epigastrium - distální jícen, žaludek, duodenum, žlučové cesty, pankreas
pravé hypochondrium - játra, žlučník, žlučové cesty, transverzum (hepatální ohbí)
levé hypochondrium - slezina, transverzum (lienální ohbí), pankreas, levá ledvina
pravé mezogastrium - pravá ledvina, ascendens
levé mezogastrium - levá ledvina, descendens-sigma
periumbilikálně - tenké střevo, pankreas
pravé hypogastrium - appendix, cekum, terminální ileum, pravé ovarium
levé hypogastrium - rektum, levé ovarium
suprapubicky - močový měchýř, děloha

46. Blumbergův příznak

47. Rowsingův příznak

48. Murphyho příznak

49. Vyšetření ledvin - tapotement

50. Děkujeme za pozornost!