1. Acetaminophen Intoxication
Department of Gastroenterology
R4 Joonbeom Shin
생활 주변에서 가장 흔하게 접하면서 막연히 안전하다고만 생각해왔던 tylenol 약제의 toxicity와 이에 대한 치료를 중심으로 빠르게 정리해보는 시간을 가지도록 하겠습니다.

2. Introduction Acetaminophen (N-acetyl-p-aminophenol; APAP; paracetamol)
: The most widely used analgesic-antipyretics worldwide
: The most common cause of acute liver failure in the United
States
Therapeutic dose
: 10 to 15 mg/kg per dose in children
: 325 to 1000 mg per dose in adults, given every 4 to 6 hours
: Maximum daily dose of 80 mg/kg in children or 4 g in adults
세계적으로 가장 많이 사용되어지고 있는 진통제, 해열제로서 우리나라도 비슷할 것으로 추정이 됩니다만 미국에서는 급성 간부전을 일으키는 가장 큰 원인으로 알려져 있습니다. 통상적인 치료용량을 사용했을 경우에는 굉장히 안전한 것으로 알려져 있습니다만 정상 용량을 벗어났을 경우에는 치명적인 간괴사를 일으킬 수 있는것으로 이미 1966년부터 알려져 왔습니다.

3. Preparations Preparation Strength Examples Extended release caplet
650 mg
Tylenol® Arthritis Pain
Extra strength tablets, capsules, caplets, gelcaps, geltabs
500 mg
Genapap® Extra Strength, Genebs® Extra Strength, Tylenol® Extra Strength,Medpap® Extra Strength, Aspirin Free Anacin® Maximum Strength, Cetafen Extra ®, Redutemp®, Valorin Extra
Tablets
325 mg
Cetafen®, Genapap®, Genebs® ,Tylenol®, Valorin®, Mapap®
160 mg
Mapap®
Chewable tablets
80 mg
Children's Genapap®, Children's Mapap®, Children's Tylenol®
Junior Strength Tylenol®
Liquid, syrup, elixir, suspension
160 mg/5 mL (32 mg/mL)
Redutemp®, Children's Genapap®, Children's Silapap®, Children's Mapap® Children's Tylenol ®
500 mg/15 mL (33.3 mg/mL)
Tylenol® Sore Throat
Drops
100mg/mL (80 mg/0.8 mL)
Infant Genapap®, Infantaire®, Infant's Silapap® Liquiprin® for Children,Infant's Mapap ® Infant's Tylenol®
Suppositories
120 mg, 325 mg, 650 mg 80 mg, 120 mg, 325 mg 120 mg, 650 mg
Acephen® Feverall® Mapap®
다음은 미국에서 유통되어지고 있는 대표적인 APAP의 제형으로서 국내에서 유통되어지고 있는 APAP 포함 의약품의 가지수도 86종에 이르는 것으로 알려져 있습니다.

4. Pharmacokinetics and Toxicity
Serum concentrations
: Peak between one-half and two hours
: Half-lives range from 2 to 4 hours
: Patients with hepatotoxicity > 4 hours of half-lives
Toxicity : single ingestion > 250 mg/kg or > 12 g/24 hours
> 350 mg/kg : severe liver toxicity (peak AST or ALT > 1,000 IU/L) unless appropriately treated.
혈중농도가 피크에 이르는 시간은 1시간 30분에서 2시간이 걸리는 것으로 알려져 있고 하프 라이프는 2내지 4시간이 걸립니다. 그러나 서방형의 제형으로 만들어진 약의 경우에 있어서는 더욱 딜레이될것으로 사료되어집니다. 소아에게 있어서 싱글 도즈로 kg당 150mg 이하로 복용하거나 성인에게 있어서 하루에 7.5내지는 10g이 넘지 않을 경우에는 톡시시티가 잘 나타나지 않으며 이 도즈를 넘어서 kg당 250mg 이상이거나 24시간 동안 복용한 총량이 12g을 넘으면 톡시시티가 나타나는 것으로 되어있습니다. 또한 kg당 350mg이 넘을 경우에는 피크 AST/ALT가 만을 넘는 시비어한 리버 톡시시티가 나타날 수 있습니다.

5. Metabolism
Cytochrome P450 (CYP2E1, CYP1A2, CYP3A4 subfamilies) mixed function oxidase pathway into a toxic, highly reactive, electrophilic intermediate, N-acetyl-p-benzoquinoneimine (NAPQI)
다음은 APAP가 대사되어지는 과정으로서 정상적으로 90 퍼센트에 이르는 APAP는 설페이션이나 글루큐로니데이션을 통해서 콘쥬게이션이 이루어져서 유린으로 배출되어지며 나머지 10 퍼센트만이 대사과정을 거치는데 일부는 리날 익스크리션으로 그대로 배출되고 일부는 사이토크롬 피 450 패밀리에 의해서 대사되어져서 톡식하고 하일리 리액티브한 엔아세틸파라벤조퀴네이민으로 변하게 됩니다.

6. Factors influencing toxicity
Mechanism
1. Excessive intake of APAP
2. Excessive cytochrome P450 activity : chronic alcohol or other drug use
3. Decreased capacity for glucuronidation or sulfation
4. Depletion of glutathione stores : malnutrition
Acute alcohol ingestion : competing for CYP2E1
Chronic alcoholics : CYP2E1 induction, depleted glutathione
Chronic liver disease : low cytochrome P450 enzyme activity
Gilbert's syndrome : impaired glucuronidation
톡시시티에 영향을 주는 인자는 다음과 같은데 크로닉하게 알코올이나 다른 약제를 복용해서 이미 사이토크롬 피 450 활성도가 증가되어져 있는 사람에게 잘 나타나는 것으로 되어 있으나 급성 알코올 중독의 경우에는 오히려 사이토크롬 피2이원과 경쟁해서 리스크 팩터라기 보다는 오히려 톡시시티로부터 보호되어지는 효과가 있는것으로 되어있습니다. 만성 간질환이 있을 경우에는 사이토크롬피450엔자임 활성도가 감소되어져있어 톡시시티가 나타날 확률이 떨어지며 길버트 신드롬의 경우에는 글루큐로니데이션의 장애로 리스크가 올라갑니다.

7. Factors influencing toxicity
Drugs inducing CYP2E1 enzymes
1. Carbamazepine, Phenobarbital, Phenytoin
2. Isoniazid, Rifampin
3. Trimethoprim-sulfamethoxazole, Zidovudine : competing for glucuronidation pathways
4. Herbal supplements
Malnutrition and fasting : depleted hepatic carbohydrate, depleted glutathione stores
Genetic predisposition
또한 흔하게 사용되어지는 다음의 약제들에 의해서도 톡시시티가 증가할 가능성이 높아지는데 박트림이나 지도부딘의 경우에는 글루큐로니데이션 과정을 경쟁적으로 방해해서 오히려 사이토크롬 의존적인 메타볼리즘을 증가시켜 톡시시티 리스크를 증가시킵니다. 잘 알려져 있지않은 한약제 역시 리스크 팩터로 작용할 수 있으며 말뉴트리션의 경우에는 헤파틱 카보하이드레이트 스토리지와 글루타치온 스토리지가 감소되어 있는 관계로 역시 리스크가 증가합니다.

8. Clinical Manifestations
Stage I (0.5~24 hours)
: Non-specific symptoms - nausea, vomiting, diaphoresis, pallor, lethargy, and malaise or asymptomatic
: Lab. studies typically normal
: Coingestants effect
Stage II (24~72 hours)
: Evidence of hepatotoxicity and nephrotoxicity
: Aminotransferase elevation within 24~36 hours
: RUQ pain : liver enlargement and tenderness
: Prothrombin time↑, total bilirubin↑
: Acute pancreatitis
임상양상은 총 4단계로 나누어지는데 1단계에서는 특별한 증상이 나타나지 않는 경우가 많고 랩파인딩도 톡시시티를 뒷받침해주지 않는 경우가 많습니다. 따라서 같이 복용한 술이나 약등에 의해서 씨엔에스 디프레션이나 메타볼릭 애시도시스 등의 증상이 없는 경우에는 톡시시티를 간과하기 쉽기 때문에 병원에서 최소 24시간 이상을 입원관찰 및 랩 팔로우업할 것을 권하고 있습니다.
2단계로 진행했을 경우 본격적인 간독성과 신독성을 나타내는데 리버엔자임의 상승과 리버인라지먼트로 인한 알유큐 페인이 나타날 수 있으며 피타임과 토탈 빌리루빈 레벨이 증가하고 급성췌장염이 동반되는 경우도 있습니다.

9. Clinical Manifestations
Stage III (72~96 hours)
: Marked elevation in hepatic enzymes, hyperammonemia, bleeding diathesis, jaundice, hepatic encephalopathy
: AST/ALT > 10,000 IU/L, TB > 4.0 mg/dL, PT prolongation, hypoglycemia, lactic acidosis
: ARF - primarily due to ATN
: Death most commonly occurs
Stage IV (4 days~2 weeks)
: Recovery phase - when recovery occurs, it is complete
스테이지3에 도달하게 되면 심각한 리버엔자임의 상승과 하이퍼암모네미아와 출혈소인, 존디스, 헤파틱 인세팔로패띠 등의 간부전 증상이 나타나며 랩상에서는 AST/ALT가 만이상, 토탈빌리루빈 레벨이 4 이사으로 상승하고 피타임 프롤롱게이션 소견과 저혈당, 락틱애시도시스 등의 전격성 간염과 유사한 소견을 보이게 되고 또한 헤파틱 페일류어를 보이는 환자의 반수 이상에서 급성신분이 나타날 수 있습니다. 이 단계에서 환자가 사망하게되며 사망하지 않고 회복단계인 스테이지4에 도달할 경우에는 완전한 간기능의 회복이 가능하며 몇주가 걸릴 수 있고 조직학적인 회복까지는 3개월 이후에나 기대할 수 있습니다.

10. Diagnosis Clinical history
: Dose, intent, ingestion time, pattern (single or repeated), coingestants, comorbid conditions (alcohol use, Gilbert's disease, anticonvulsant, recent fasting)
Acetaminophen concentration : 4 hours and 24 hours
AST/ALT, TB, PT, Amylase, BUN, Cr, Electrolytes, UA
Intentional ingestions or unreliable histories
: Toxic screening for other drugs
진단은 약물복용력에 관한 자세한 문진을 바탕으로 이루어지게 되며 복용량과 복용한 의도, 복용시각, 복용패턴, 같이 복용한 약이 없는지 또는 간독성이 일어날 확률을 높이는 다른 메디칼 컨디션이 없는지에 관한 조사가 필요하며 시럼아세트아미노펜 레벨은 최소한 복용후 4시간과 24시간후의 2번을 측정하도록 되어있으며 기타 간기능 및 신기능 평가에 관한 다른 검사가 필요합니다.

11. Differential diagnosis
Acute onset, rapid progression
Hypovolemia, jaundice, coagulopathy, hypoglycemia, and ARF in greater than 50 %
aminotransferases elevation ( > 3000 IU/L), PT prolongation
TB >10 µg/mL : false positive for acetaminophen intoxication
Alcoholic hepatitis, other drug or toxin, viral hepatitis, hepatobiliary disease, Reye's syndrome, and ischemic hepatitis
감별진단의 포인트로서 생각해봐야할 것은 아세트아미노펜에 의한 톡시시티는 어큐트한 온셋을 보이며 빠르게 진행하고 플라즈마 아미노트랜스퍼레이즈 레벨이 삼천 이상으로 높게 증가한다는 특징과 여러 간부전과 신부전 소견을 동반한다는 특징이 있으나 토탈 빌리루빈 레벨은 10 이상 증가하기 힘든것으로 알려져 있습니다.

12. Evaluation after acute overdose
Serum APAP concentration check : 4 and 24 hours
Modified Rumack-Matthew nomogram : for NAC therapy
The thick diagonal line of possible hepatic toxicity represents a 25 percent likelihood of disease. A relatively low level (such as 10 µg/mL) is safe soon after ingestion, but associated with appreciable risk at 24 hours since it reflects a high initial load which has now distributed into the tissues. Adapted from Rumack, BH, Matthews, H, Pediatrics 1975; 55:873.
다음은 혈청내 아세트아미노펜 농도를 기준으로한 러맥 매튜 노모그램으로서 이는 엔아세틸투여 여부를 결정하는데 있어서 중요합니다. 밀리리터당 십마이크로그램 정도로 낮은 농도라 하더라도 인제스쳔으로부터 24시간 이상이 경과한 이후에는 헤파틱 톡시시티를 나타내는데 이는 이니셜 로드가 높아서 현재는 티슈내로 디스트리뷰션이 되었음에도 불구하고 아직 혈청내 농도가 높은것을 의미합니다.

13. G-I decontamination
Activated charcoal (a single oral dose of 1 g/kg body weight)
: Within 4 hours, may be useful beyond 4 hours
: Reducing absorption by 50~90 %
: More effective than gastric lavage or ipecac
Activated charcoal may adsorb N-acetylcysteine 8~39 %
: Not necessary to increase the NAC dose
지아이 디콘타미네이션을 위해 활성탄을 사용할 수 있으며 활성탄이 엔아세틸시스테인의 일정부분을 흡수할 수 있으나 엔에이씨 도즈를 증량할 필요는 없는것으로 되어있습니다.

14. N-acetylcysteine Glutathione precursor, the antidote of choice
Mechanism of action
1. Early after overdose - increases glutathione stores, combines with NAPQI (glutathione substitute), enhances sulfate conjugation
2. Later after overdose - anti-inflammatory and anti-oxidant effects (cytokine production modifier, free radical scavenger), inotropic and vasodilating effects, improve microcirculation and oxygen delivery
엔아세틸시스테인은 글루타치온 프리커서로서 복용후 이른 시기에는 글루타치온 스토리지를 증가시키고 엔에이피큐아이와 결합, 설페이트 콘쥬게이션을 증가시킵니다. 복용하고 나서 늦은 시기에는 항염증작용과 안티옥시던트로 효과가 있는것으로 알려져 있으며 바조딜레이팅 이펙트를 통해 각종 장기의 마이크로서큘레션을 증가시켜 옥시즌 딜리버리를 올립니다.

15. N-acetylcysteine
Paracetamol (acetaminophen) poisoning. National Poisons Information Service (Birmingham Centre), City Hospital. Lancet 1995 Aug 26;346(8974):547-52
: 1.6 to 10 % incidence of severe hepatotoxicity (serum ALT or AST > 1000 IU/L) when treatment was initiated within 10 hours
Intravenous acetylcysteine in paracetamol induced fulminant hepatic failure: a prospective controlled trial. Keays R; Harrison PM; Wendon JA; Forbes A; Gove C; Alexander GJ; Williams R. BMJ 1991 Oct 26;303(6809):1026-9
: Survival rate was significantly higher (48 versus 20 %)
Efficacy : serious hepatotoxicity is uncommon and death extremely rare if administered within 8~10 hours, regardless of the initial serum acetaminophen concentration
엔아세틸시스테인은 이니셜 혈청 농도에 상관 없이 복용후 여덟내지는 열시간내에 투여되었을시 심각한 간독성이 일어나는 것을 막아주는 효과가 있습니다. 다음의 두가지 논문에서 이를 증명하고 있습니다.

16. N-acetylcysteine Indications
1. Above the "possible hepatic toxicity" line of nomogram
2. Single ingestion > 150 mg/kg (or 7.5 g in adult), acetaminophen concentration will not be available within hours
3. Unknown ingestion time and acetaminophen >10 µg/mL
4. Lab evidence of hepatotoxicity and a history of excessive acetaminophen ingestion
5. Repeated excessive doses, hepatotoxicity risk factors, and acetaminophen >10 µg/mL
엔아세틸시스테인은 러맥매튜 노모그램에서 헤파틱 톡시시티가 가능한 실선 범위의 혈청 아세트아미노펜 농도를 넘어섰을 경우에는 투여되어져야하며 싱글도즈로 백오십 밀리그램 퍼 킬로그램 이상 또는 7.5그램 이상 복용한 히스토리가 있고 아세트아미노펜 농도를 8시간내에 알 수 없을 경우, 혈청 아세트아미노펜 농도가 10마이크로그램 퍼 밀리리터 이상이면서 복용시간을 알 수 없을때, 간부전의 랩 에비던스가 있을 경우 등에서 투여되어져야 합니다.

17. Oral N-acetylcysteine
72-hour course, 140 mg/kg loading dose followed by 17 doses of 70 mg/kg every 4 hours (total dose 1330 mg/kg)
More effective than the 20-hour IV regimen when treatment is delayed > 10 hours
Mucomyst : 10 or 20 % (10 or 20 g/100 mL) solution - “rotten egg” taste and odor, nausea and vomiting, diluting with soda or fruit juice to 5 % solution
“Vomiting” is common !!!
: Chilling, closing the nostrils, through a straw or via nasogastric tube
: Antiemetic drugs (eg. metoclopramide, ondansetron)
오랄제제는 칠십이시간 코스로 케이지당 백사십 밀리그램을 로딩도즈로 투여하고 케이지당 칠십밀리그램을 열일곱번 더 투여해서 토탈 케이지당 천삼백삼십 밀리그램을 투여하며 치료가 10시간 이상 늦어진 경우에 20시간 스케쥴의 정맥 엔에시 치료보다 효과적인 것으로 되어있습니다.
썪은 달걀맛과 냄새로 복용하기 힘들고 보미팅이 잘 일어나므로 안티에메틱스를 동반 투여해야할 경우도 있습니다.

18. IV N-acetylcysteine Indications 1. Can’t tolerate oral NAC
2. Medical condition precludes enteral use of NAC (corrosive ingestion, gastrointestinal bleeding or obstruction)
3. Fulminant hepatic failure
4. Pregnant woman
정맥투여가 필요한 경우는 오랄제제가 톨러러블하지 않은 경우, 오랄제제를 사용한 치료에 적합하지 않은 메디칼 컨디션이 있을 경우에 사용가능하고 전격성 간염의 경우에는 정맥제제가 높은 엔에시 농도를 유지하는데 더 유리하기 때문에 사용하며, 임신한 여성의 경우에는 혈중농도를 높여서 트랜스플래센탈 딜리버리를 높이려는 목적으로 사용합니다.

19. IV N-acetylcysteine
Intravenous administration over 20 hours (total 300 mg/kg)
: 150 mg/kg loading dose over 15 minutes
50 mg/kg infusion over 4 hours
100 mg/kg infusion over 16 hours
Intravenous administration over 48 hours (total 980 mg/kg)
: 140 mg/kg loading dose over 60 minutes
70 mg/kg infusion over 60 minutes q 4 hours x 12
정맥 투여하는 방법에는 20시간 동안 컨티뉴어스 인퓨전하는 방법과 48시간 동안 4시간 간격으로 볼루스로 투여하면서 혈중 농도를 유지하는 2가지 방법이 있습니다.

20. Indications and procedure for intravenous administration of oral N-acetylcysteine (NAC)
Recommended indications
Oral NAC cannot be tolerated
Coingestant with potential for morbidity and mortality necessitating ongoing gastrointestinal decontamination
Gastrointestinal bleeding or obstruction
Medical or surgical conditions precluding oral NAC administration
Acetaminophen toxicity presenting as encephalopathy
Neonatal acetaminophen toxicity from maternal overdose
Recommended procedure
Obtain informed consent
Dilute 20 percent NAC solution to 3 percent solution with 5 percent dextrose in water
Administer loading dose of NAC: 140 mg/kg infused through a peripheral intravenous catheter over 1 hour using an in-line 0.2 micron millipore filter
Administer maintenance doses of NAC (first maintenance dose 4 hours after the initiation of the loading dose): 70 mg/kg per dose every four hours, each infused over 1 hour through an in-line 0.2 micron millipore filter
정맥 엔에이시 사용을 위한 인디케이션입니다.

21. Oral NAC results
Smilkstein MJ, Knapp GL, Kulig KW, Rumack BH: Efficacy of oral Nacetylcysteine in the treatment of acetaminophen overdose. NEJM (24):
Multicenter observational study
Time to NAC
Deaths
AST or ALT > 1,000
< 10 hours
N = 733
6.6 %
10-24 hours
N = 1513 9
30 %
스밀크스타인 등에 의해 연구되어진 바에 따르면 아세트아미노펜 중독에 있어서 오랄 엔에시 제제를 사용하는 것은 복용후 10시간 이내에 투여하는 것이 좋은것으로 되어 있습니다.

22. IV NAC (20 hours regimen) results
Prescott LF, Illingworth RN, Critchley JJ, Stewart MJ, Adam RD, Proudfoot AT:Intravenous N-acetylcysteine: the treatment of choice for paracetamol poisoning. BMJ 1979;2:
100 episodes of APAP overdose in 87 patients
Time to NAC
Deaths
AST or ALT > 1,000
< 8 hours
N = 40
8-10 hours
N= 22
4.5% (1 patient)
> 10 hours 2
53%
프레스캇등의 연구결과에 따르면 복용후 팔에서 열시간 이상이 지난 환자에게 있어서는 그 효과가가 떨어지는 것으로 보여지며

23. IV NAC (48 hours regimen) results
Smilkstein MJ, Bronstein AC, Linden C, et al. Acetaminophen overdose:A 48-hour intravenous N-acetylcysteine treatment protocol. Ann Emer Med (10):
Multicenter prospective observational study
Time to NAC
Deaths
AST or ALT > 1,000
< 10 hours
N = 73
8 %
10-24 hours
N = 106 2
23 %
1991년에 스밀크스타인 등에 의해 발표되어진 논문에 의하면 48시간 레지멘의 경우 복용 10시간이 넘은 경우에는 약 23퍼센트의 리버엔자임 상승이 나타나는 것으로 되어 있으며

24. Comparison of Studies Incidence of ALT or AST >1,000 Time to NAC
72 hour oral
48 hour IV
20 hour IV
0 – 10
hours
7 %
8 %
3 %
10 – 24
31%
23%
56%
이러한 스터디를 비교해볼때 복용후 20시간이 지난 환자에 대해서는 20시간 레지멘 사용에도 불구하고 56퍼센트의 심각한 간부전 증상을 보이는 환자가 나타났으며 이는 72시간 경구 복용시 및 48시간 레지멘에 비해 효과가 떨어지는 것으로 보여집니다.

25. Other Treatment Modalities
Cimetidine : inhibitor of CYP isoenzymes
Hemodialysis and hemoperfusion : have not been shown to prevent hepatotoxicity
Liver transplantation : fulminant hepatic failure
Experimental therapies : bioartificial livers in the treatment of acetaminophen-induced fulminant hepatic failure
엔에시 투여 이외에도 다음과 같은 치료 모달리티가 있으나 현재는 보조적인 역할에 그치고 있고 전격성 간염으로 나타난 환자의 경우에는 간이식을 고려할 수 있으며 현재는 실험적인 치료로서 인공간을 사용하여 치료하는 것에 대한 연구가 진행중입니다.
Cimetidine : inhibitor of CYP isoenzymes, does not reduce peak aminotransferase levels when given eight hours after ingestion. its use in acetaminophen overdose is not recommended.
Hemodialysis and hemoperfusion : although hemodialysis and hemoperfusion can remove acetaminophen from plasma, they have not been shown to prevent hepatotoxicity following acetaminophen overdose. As a result, these modalities are not recommended in the management of acetaminophen intoxication. It is possible that the liver dialysis system is of some benefit in patients who present more than 10 hours after ingestion.

26. Acetaminophen-induced disease
King's College Hospital criteria for liver transplantation in fulminant hepatic failure
Acetaminophen-induced disease
Arterial pH <7.3 (irrespective of the grade of encephalopathy) OR
Grade III or IV encephalopathy AND
Prothrombin time >100 seconds AND
Serum creatinine >3.4mg/dL (301 µmol/L)
All other causes of fulminant hepatic failure
Prothrombin time >100 seconds (irrespective of the grade of encephalopathy)
Any three of the following variables (irrespective of the grade of encephalopathy)
1. Age <10 years or >40 years
2. Etiology: non-A, non-B hepatitis, halothane hepatitis, idiosyncratic drug reactions
3. Duration of jaundice before onset of encephalopathy >7 days
4. Prothrombin time >50 seconds
5. Serum bilirubin >18 mg/dL (308 µmol/L)
다음은 전격성 간부전이 나타날 경우 엘티를 시행하는 인디케이션에 관련된 표로서 아세트아미노펜 복용후 오는 간부전의 경우에는 동맥혈 피에이치가 칠점삼 이하이거나 깊은 간성혼수가 나타날 경우, 피타임 프롤롱게이션 백초 이상, 크레아티닌 수치가 3.4 이상으로 증가시에 간이식을 고려하는 것으로 되어있습니다.

27. Acute acetaminophen (APAP) intoxication in adults
Clinical presentation
Nausea and vomiting are common early symptoms
Patients that subsequently develop hepatic injury and death may be asymptomatic for HOURS after an acute ingestion
Diagnostic evaluation
In all patients with suspected acetaminophen toxicity, obtain the following: serum acetaminophen level, baseline liver function tests (AST, ALT, total bilirubin), PT and INR, and basic chemistry panel (electrolytes, BUN, creatinine)
In all patients with a suspected intentional overdose, obtain serum salicylate concentration, fingerstick glucose, ECG, and qualitative pregnancy test in women of childbearing age
Treatment
Secure airway, breathing, and circulation
Give activated charcoal (AC) 50 g to all adult patients presenting within 4 hours of ingestion; AC may be useful for coingestants beyond 4 hours
Treat with N-acetylcysteine (NAC) if:
Serum APAP concentration drawn at 4 hours or more after a single acute ingestion is above the "possible hepatic toxicity" line of the Rumack-Matthew nomogram
Serum APAP concentration is unavailable or will not return within 8 hours of time of ingestion and APAP ingestion suspected
Time of ingestion is unknown and serum APAP level is greater than 10 micrograms/ml
There is evidence of ANY hepatotoxicity with a history of APAP ingestion
Patient reports or clinician suspects repeated excessive APAP ingestions, patient has risk factors for APAP-induced hepatotoxicity, and the serum APAP level is greater than 10 micrograms/mL
Oral dosing of NAC:
Oral dosing is acceptable for non-pregnant patients with a functional GI tract and no evidence of hepatotoxicity
Dose 140 mg/kg loading dose, followed by 17 doses of 70 mg/kg every 4 hours
If vomiting occurs within 1 hour of NAC dosing, a full NAC dose should be repeated as rapidly as possible
Therapy may be terminated by 36 hours after ingestion if the acetaminophen level is below 10 micrograms/ml, and patient does not develop evidence of hepatotoxicity, and patient remains clinically well
Intravenous (IV) dosing of NAC:
In patients with no biochemical evidence of hepatic failure (ie, those with INR <2.0), use 20 hour protocol: 150 mg/kg loading dose over 15 minutes, followed by 50 mg/kg infusion over 4 hours, with the final 100 mg/kg infused over the remaining 16 hours
In patients with biochemical evidence of hepatic failure (ie, those with INR >2.0), administer 150 mg/kg IV every 4 hours until INR <2.0
IV dosing is acceptable in all cases of acetaminophen toxicity, but should be used INSTEAD of oral dosing in patients unable to tolerate oral NAC (eg, intractable vomiting), patients with a medical condition precluding administration of oral NAC (eg, corrosive ingestion, GI bleed), patients with significant hepatotoxicity (INR >2.0), and pregnant patients
Antiemetic therapy:
May give 5-HT3 receptor antagonist (eg, ondansetron) or metoclopromide
Consultation
다음표는 성인에게서 나타난 아세트아미노펜 중독의 치료에 대해 정리한 것입니다.

28. Prognosis
Nearly always good if the antidote, N-acetylcysteine (NAC), is administered in a timely fashion.
No deaths have been reported in any of the large studies of acetaminophen overdose provided NAC was given within 10 hours of ingestion, regardless of the initial serum acetaminophen concentration.
When fulminant hepatic failure and death occur, they result from a delay in seeking medical attention, in recognition of poisoning, or in the institution of appropriate therapy.
엔아세틸시스테인을 사용해서 치료를 받았을 경우에는 예후는 좋으며 여러 멀티센터 애널라이시스에서 복용후 열시간 이내에 엔에이씨를 사용하였을 경우 사망한 환자는 없었으며 전격성 간부전이 있을 경우, 메디칼 서포트를 빨리 이용하지 못해서 환자가 사망하는 경우가 없도록 해야하겠습니다.