1. מקרה 1
בן 55
ברקע: IHD HTN
מזה 6 שבועות חולשה, חום סובפיברילי, ירידה במשקל
מציין שיעול בשכיבה וקוצ"נ במאמץ משמעותי

3. Infective endocarditis
ד"ר שרה ישראל

4. במי צריך לחשוד שיש לו IE?
- חום בחולה עם מחלה מסתמית - חום במזריק סמים - FUO - הפרעה מתקדמת במהירות בתפקוד מסתמי - אמבוליות (CNS, עור, כליה, טחול)

5. מה חשוב לשאול: משך המחלה והדינמיקה
פרה-דיספוזיציה: מחלה מסתמית, HOCM, IVDA, קוצב, IE בעבר
תלונות: אס"ל, הפרעות נוירולוגיות, פריחה, חשיפה לחיות, עדרים, צריכת חלב לא מפוסטר
טיפול: מתי וכמה אנטיביוטיקה בקהילה

6. Tables 124–2 Clinical Features of Infective Endocarditis
Frequency, %
Fever
80–90
Chills and sweats
40–75
Anorexia, weight loss, malaise
25–50
Myalgias, arthralgias
15–30
Back pain
7–15
Harrison’s 18th edition

7. בדיקה גופנית

8. סימנים נוירולוגים: אנצפלופטיה, סימנים פוקלים
סימני אס"ל
אוושה
סימני אמבוליות

9. Petechiae Not specific for IE but common Splinter Hemorrhages
Linear, under nailbeds
Conjunctival Petechiae
Hemorrhages on eversion of eyelid
Petechiae are not specific for IE but are its most common skin manifestation. They may be present on the skin, usually on the extremities, or on mucous membranes such as the palate or conjunctivae, the latter usually as hemorrhages best seen with eversion of either upper or lower eyelids.

10. Splinters in a guitar player

11. Osler Nodes Tender, subcutaneous nodules
Pulp of the digits or thenar eminence
4 P’s:
Pink
Painful
Pea-sized
Pulp of fingers/toes

12. Osler's Nodes marantic endocarditis, SLE, hemolytic anemia, gonorrhea
tender, raised, erythematous lesions in the finger’s pads

13. Nontender erythematous, hemorrhagic, or pustular lesions
Janeway's lesions
Nontender erythematous, hemorrhagic, or pustular lesions

14. flat, painless, red to bluish-red spots on the palms and soles
Janeway lesion
flat, painless, red to bluish-red spots on the palms and soles

15. Roth Spots Severe anemia Leukemia Candidemia Collagen disease
Bacterial Sepsis
Kala azar

16. Tables 124–2 Clinical and Laboratory Features of Infective Endocarditis
Frequency, %
Heart murmur
80–85
New/worsened regurgitant murmur
20–50
Arterial emboli
Splenomegaly
15–50
Clubbing
10–20
Neurologic manifestations
20–40
Peripheral manifestations (Osler's nodes, subungual hemorrhages, Janeway lesions, Roth's spots)
2–15
Petechiae
10–40

17. מעבדה

18. ס"ד
ביוכימיה: תפקודי כליות, כבד
מדדי דלקת RF
תרביות דם
משקע שתן

19. Tables 124–2 Laboratory Features of Infective Endocarditis
Frequency, %
Laboratory manifestations
  Anemia
70–90
  Leukocytosis
20–30
  Microscopic hematuria
30–50
  Elevated erythrocyte sedimentation rate
60–90
  Elevated C-reactive protein level
>90
  Rheumatoid factor 50
  Circulating immune complexes
65–100
  Decreased serum complement
5–40

20. אילו בדיקות עזר?

21. אקו

22. מקרה 1 - המשך
אקג
אקו

23. TTE vs. TEE Sensitivity of high quality TTE: 2 mm
TTE variable sensitivity: < >90% mean 65%
TEE has better acoustic window, sensitivity at least 95%
Prosthetic AV: Need for TTE & TEE
NPV depends upon clinical suspicion. In high risk patients repeat within 2 weeks

24. טיפול אמפירי ???

25. כעבור יומיים:
באקו MR עם עלים מעובים וממצא היפר-אקואי בקוטר 8 מ"מ על העלה הקדמי, לא מובילי
ב- 3 תרביות דם צמיחת Streptococcus gallolyticus
בדיקת עיניים: ללא ROTH SPOTS

26. Ratio of IE:Non-IE in Bacteremia
Organism Endocarditis/NonIE
Streptococcus mutans :1
Streptococcus bovis I 5.9:1
Streptococcus sanguis 3.0:1
Viridans streptococcus (NOS) 1.4:1
Enterococcus faecalis 1:1.2
Streptococcus bovis II 1:1.7
Streptococcus anginosus 1:2.6
Group G Streptococci 1:2.9
Group B Streptococci 1:7.4
Group A Streptococci 1:32.0

27. מקרה 1 - המשך
האם לחולה IE?
איך מחליטים?

28. DUKE
Definite endocarditis is defined by documentation of two major criteria, of one major criterion and three minor criteria, or of five minor criteria.

29. Possible IE: either one major criterion and one minor criterion or three minor criteria

30. DUKE

31. Tables 124–3 The Duke Criteria for the Clinical Diagnosis of Infective Endocarditisa
Major Criteria 
1. Positive blood culture
  Typical microorganism for infective endocarditis from two separate blood cultures
     Viridans streptococci, Streptococcus gallolyticus, HACEK group, Staphylococcus aureus, or
     Community-acquired enterococci in the absence of a primary focus, or
  Persistently positive blood culture, defined as recovery of a microorganism consistent with infective endocarditis from:
     Blood cultures drawn >12 h apart; or
     All of 3 or a majority of 4 separate blood cultures, with first and last drawn at least 1 h apart
  Single positive blood culture for Coxiella burnetii or phase I IgG antibody titer of >1:800
2. Evidence of endocardial involvement
  Positive echocardiogramb
     Oscillating intracardiac mass on valve or supporting structures or in the path of regurgitant jets or in implanted material, in the absence of an alternative anatomic explanation, or
     Abscess, or
     New partial dehiscence of prosthetic valve, or
  New valvular regurgitation (increase or change in preexisting murmur not sufficient)

32. Minor Criteria 
1. Predisposition: predisposing heart condition or injection drug use
2. Fever 38.0°C (100.4°F)
3. Vascular phenomena: major arterial emboli, septic pulmonary infarcts, mycotic aneurysm, intracranial hemorrhage, conjunctival hemorrhages, Janeway lesions
4. Immunologic phenomena: glomerulonephritis, Osler's nodes, Roth's spots, rheumatoid factor
5. Microbiologic evidence: positive blood culture but not meeting major criterion as noted previouslyc or serologic evidence of active infection with organism consistent with infective endocarditis

33. Tables 124–4 Antibiotic Treatment for Infective Endocarditis Caused by Common Organismsa
Streptococci
Can use ceftriaxone in patients with nonimmediate penicillin allergy
Use vancomycin in patients with severe or immediate -lactam allergy
Avoid 2-week regimen when risk of aminoglycoside toxicity is increased and in prosthetic valve or complicated endocarditis
Penicillin G (2–3 mU IV q4h for 4 weeks)
Ceftriaxone (2 g/d IV as a single dose for 4 weeks)
Vancomycinc (15 mg/kg IV q12h for 4 weeks)
Penicillin G (2–3 mU IV q4h) or ceftriaxone (2 g IV qd) for 2 weeks plus
Gentamicind (3 mg/kg qd IV or IM, as a single dosee or divided into equal doses q8h for 2 weeks)
Penicillin-susceptbleb streptococci, S. gallolyticus
b MIC, 0.1 g/mL.

34. מקרה 2
בת 59, ברקע מצב לאחר MVR ו- AVR, קוצב ידוע על CRF עם קראטינין סביב 120 שבוע חום , חולשה ושיעול ליחתי בחשד לדלקת ריאות טופלה בקהילה בזינט במשך 3ימים. הופנתה למיון בשאלה של אנדוקרדיטיס שוללת תלונות נוספות

35. בבדיקה: חום 38, נינוחה נשימתית
צוואר גודש וריד צווארי בינוני
לב קולות סדירים א"ס
חזה מיטת הקוצב ללא רגישות או נפיחות
ריאות כניסת אוויר טובה דו"צ ללא חרחורים או צפצופים
פריפריה ללא סימני IE
צל"ח ללא תסנין ברור

36. מקרה 2 - המשך נלקחו 3 תרביות דם אושפזה בפנימית תחת טיפול בצפטריאקסון
תחת הטיפול תוך יומיים שיפור בהרגשתה וירידת החום
ש"ד ו- CRP שהיו מוגברים ירדו
בדיקת רופא עיניים: ללא ROTH SPOTS
TTE ללא וגטציות
RF חיובי

37. מקרה 2 - המשך
מה יש לחולה?
מה לעשות עם החולה?

38. מקרה 2 - המשך
האם אפשר לשלול אנדוקרדיטיס?

39. מקרה 2 - המשך
למה לא היתה צמיחה בתרביות?

40. סיבות לתרביות דם ללא צמיחה:
טיפול אנטיביוטי קודם
מחולל מפונק \שלא צומח:
HACEK
nutritionally variant Strep
ברטונלה, ברוצלה, לגיונלה
Chlamydia psittaci
Coxiella
אנדוקרדיטיס לא זיהומית

41. Agents of Culture Negative IE
Agent Diagnosis Underlying state
Coxiella burnetii serology prosthetic valve
Mycoplasma culture, serology prosthesis, steroid
Bartonella spp. serology, culture
B. quintana homeless
B. henselae previous valve injury
Mycobacteria culture
Non TB prosthetic valve
TB miliary TB
Chlamydia serology, IHC pneumonia
Legionella serology, culture prosthetic valve
Tropheryma whippelii PCR ???

42. שיעור CN: סביב 10%, 1/3-1/2 מתוכם בגלל טיפול אנטיביוטי קודם
טיפול אמפירי ב- culture negative IE

43. מקרה 2 - המשך החולה שוחררה לביתה
הוזמנה לאשפוז יום כעבור שבוע ללקיחת תרביות דם
בתרביות חוזרות צמיחת אנטרוקוקוס פקליס
ב- TEE חשד לוגטציה מובילית ע"פ קצה אלקטרודה

44. מקרה 3
בת 40, ברקע מצב לאחר MVR בשל מחלת לב ראומטית. באיזה מהמצבים הבאים יש אינדיקציה לאנטיביוטיקה פרופילקטית?
קולונוסקופיה
ניקוי אבנית בשיניים
ציסטוסקופיה עם ביופסיות
כריתת כיס מרה

47. Organisms causing prosthetic valve IE
Percentage of Cases
Native Valve Endocarditis
Prosthetic Valve Endocarditis at Indicated Time of Onset (Months) after Valve Surgery
Endocarditis in Injection Drug Users
Community-Acquired (n =1718) 
Health Care–Associated (n =788) 
<2 (n = 144) 
2–12 (n = 31) 
>12 (n = 194)
Right-Sided (n = 346) 
Left-Sided (n = 204) 
Total (n = 675)a 
Streptococcib  40 9 1 31 5 15 12
Pneumococci 2 —
Enterococci 13 8 11 24
Staphylococcus aureus  28
53c  22 18 77 23 57
Coagulase-negative staphylococci 33 32
Fastidious gram-negative coccobacilli (HACEK group)d  3 6
Gram-negative bacilli 7
Candida spp. 
<1 4
Polymicrobial/miscellaneous 10
Diphtheroids
0.1
Culture-negative
Table 124–1 Organisms Causing Major Clinical Forms of Endocarditis

48. אינד' לניתוח

49. Acute, Subacute IE classification time to death typical pathogen
Acute weeks S. aureus
Subacute 3 months viridans strep
Chronic > 3 months Coxiella burnetii
ABE: Hectic fever, rapid cardiac damage, hematogenously seeding extracardiac sites
SBE: Indolent course, slow structural cardiac damage, rare metastatic infection

50. בן 30, נ+2, שב משהות בת 4 חודשים בקנדה ובזימבבואה
בן 30, נ+2, שב משהות בת 4 חודשים בקנדה ובזימבבואה. לקראת חזרתו הופעה של חום עד 37.5 מדי יום, הזעות לילה, כאבי גרון, הופעה של אפטות בחלל הפה הפין והאשכים, פריחה מקולופפולרית על החזה, בטן, גב וירכיים. ללא מעורבות כפות הידיים. בבדיקה קשריות מוגדלות בצוואר, ובאקסילות. במעבדה WBC-3100 Hb-13, Plt-65,000.

51. EBC/CMV Toxoplasmosis HIV Syphilis Gonorrhea
אבחנה מבדלת
EBC/CMV Toxoplasmosis HIV Syphilis Gonorrhea

54. Stages of HIV infection
Viral transmission
Primary HIV infection (also called acute HIV infection)
Seroconversion
Clinical latent period with or without persistent generalized lymphadenopathy (PGL)
Early symptomatic HIV infection
AIDS (include a CD4 cell count below 200/mm3 regardless of the presence or absence of symptoms)
Advanced HIV infection characterized by a CD4 cell count below 50/mm3
 Most patients seroconvert to positive HIV serology within 4 to 10 weeks after exposure using newer diagnostic tests, and 95 percent seroconvert within six months . 54

55. -Oral hairy leukoplakia
Early symptomatic HIV infection
-Thrush
-Vaginal candidiasis that is persistent, frequent, or difficult to manage
-Oral hairy leukoplakia
-Herpes zoster involving two episodes or more than one dermatome
-Peripheral neuropathy
-Bacillary angiomatosis
-Cervical dysplasia
-Cervical carcinoma in situ
-Constitutional symptoms such as fever (38.5°C) or diarrhea for more than one month
-Idiopathic thrombocytopenic purpura
-Pelvic inflammatory disease, especially if complicated by a -tubo-ovarian abscess
-Listeriosis
Early symptomatic 55

58. לאחר חודשיים מהאבחנה החולה עדיין סימפטומטי, שלשולים מרובים, ירידה במשקל של כ 10 ק"ג.
CD4- 200
VL-3600
ART

59. נדקרת הבוקר בזמן לקיחת דם מה לעשות ???
נדקרת הבוקר בזמן לקיחת דם מה לעשות ???

60. PEP Post Exposure Prophylaxis

61. Treatment of HIV exposure

62. Risk of HIV acquisition

63. Substantial vs negligible risk

64. When is PEP indicated ? Evaluation of exposure risk:
Needle stick
Sexual assault
Evaluation of source of exposure:
Known HIV
Belonging to risk group

65. Disadvantages of PEP Not enough evidence (no randomised trials)
Side effects:
Nausea, diarrhea, fatigue
Severe rash
Hepatotoxicity – 1 liver transplant due to PEP

66. How is PEP given ? למשך 28 יום מעקב ספירת דם ותפקודי כבד
Combivir (Lamivudine 150mg + Zidovudine 300mg)
1TAB x 2
With
Kaletra (Lopinavir + Ritonavir) 2TAB x 2
למשך 28 יום
מעקב ספירת דם ותפקודי כבד